Mamilo Invertido

Um mamilo invertido é uma situação em que o mamilo está enrolado para dentro em vez de projetar para fora como deveria ser na anatomia normal. Pode afetar homens e mulheres, podendo estar presente ao nascer (congênito) ou adquirido durante a vida. Em contraste com a postura anatômica usual, onde o mamilo invertido se projeta além da linha da mama areolar, a saliência do mamilo invertido cai abaixo do plano areolar. A aparência pode ser angustiante emocionalmente, bem como uma preocupação durante a amamentação em mães lactantes. Cerca de 12 a 19% das mulheres nascem com um ou mais mamilos invertidos, que muitas vezes são assintomáticos até que estejam amamentando. A aparência pode ser pouco atraente e preocupante do ponto de vista estético. É importante distinguir entre um mamilo invertido benigno e câncer de mama primário.

Epidemiologia do Mamilo Invertido

Até 10% da população tem uma inversão congênita do mamilo. Homens e mulheres são afetados. As doenças bilaterais representam 87% dos casos, enquanto as doenças familiares representam 50%.

Fisiopatologia do Mamilo Invertido

Por volta do terceiro trimestre, o mamilo se forma no útero, com um bolso mamário formando-se na epiderme do broto mamário. Esta bolsa canaliza durante o nono mês, e a mesoderme subjacente continua a se espalhar para elevá-lo acima do nível da aréola, resultando na criação de um mamilo. Um mamilo invertido pode ocorrer a partir de padrões de desenvolvimento defeituosos na mesoderme que não conseguem levantar o mamilo acima do nível aréola.

Etiologia do Mamilo Invertido

Seios flácidos, necrose de gordura traumática, infecções como mastite aguda, ectasia do ducto, tuberculose, perda abrupta de peso, após cirurgias realizadas na mama e no câncer, e a doença de Paget da mama são todos exemplos de mamilos invertidos.

A invasão dos ductos lactíferos por tecidos tumorais causam a inversão do mamilo em malignidades. Estes devem ser precisamente reconhecidos com um exame físico minucioso e avaliação oncológica de uma paciente, uma vez que a mamilo-plastia ou outro tratamento cirúrgico é contraindicada nesses casos e pode retardar ou complicar um diagnóstico essencial do câncer de mama. Um mamilo invertido pode ser tratado cirurgicamente por razões congênitas e benignas.

Sintomas do mamilo invertido

À medida que o paciente atinge a puberdade, um psiquiatra ou clínico geral provavelmente identificaria a inversão congênita do mamilo durante um exame de bem-estar. Durante a puberdade, muitos mamilos invertidos que existem em pacientes pré-pubescentes estarão corretos por conta própria. Eles normalmente não criam nenhum problema naquela época, e geralmente são observados até a puberdade ou adolescência para ver se eles resolvem. Muitas vezes vão persistir se não desaparecerem com a puberdade, e a correção pode ser necessária para a idade adulta para preocupações com amamentação, psicológicas ou estéticas. Diante de problemas lactacionais, muitos pacientes buscam correção/tratamento. A intervenção digital é comumente usada para classificar a inversão.

Após a puberdade ou maturação da mama, a inversão patológica / adquirida do mamilo é mais preocupante para o câncer ou outros problemas. Isso geralmente está ligado a uma protuberância mamária, descarga do mamilo (grave/sangrenta) ou ulceração do mamilo. Tanto em pacientes do sexo masculino quanto do sexo feminino como qualquer carcinoma mamário, é fundamental obter um histórico pessoal e familiar completo, bem como qualquer história confusa de trauma no peito ou tórax, pois cicatrizes e necrose de gordura podem se assemelhar à malignidade. É improvável que este último resulte em descarga do mamilo.

Problemas psicológicos como desconforto psicossexual significativo podem ser causados por um mamilo invertido. Além disso, esse transtorno pode causar problemas estéticos e funcionais, bem como irritação e infecção localizadas, prevenindo o aleitamento materno ideal.

O mamilo e a aréola podem aparecer em uma variedade de tamanhos, cores e formas. A altura média e a cintura do mamilo são de cerca de 2 cm, enquanto o diâmetro médio das aréolas é de cerca de 4 cm.  Os mamilos vêm em cinco formas diferentes: retangular, ômega, circular, redondo e inclinado.

Diagnóstico do mamilo invertido

Um diagnóstico clínico é um mamilo invertido. Quando os mamilos invertidos estão ligados à alta, ectasia ou câncer, estudos como mamografia, ultrassonografia ou exame ductoscópico podem ser realizados. Podem ser descobertas razões tratáveis, como nódulos ou infecções subjacentes.

Ambos os tipos de mamilos invertidos podem ser congênitos ou adquiridos. Se eles foram invertidos ocasionalmente, eles são categorizados como umbilicados, e se eles foram invertidos continuamente, eles são descritos como invaginados.  Dois médicos descreveram um moderno sistema de classificação cirúrgica. De acordo com o nível de fibrose, a simplicidade da manipulação e o nível de dano aos ductos lactíferos, eles os dividiram em três grupos.

• Grau 1 mamilos invertidos tímidos.   Mesmo com a retração, os ductos lactíferos estão normais. Esses mamilos são fáceis de manipular e reter projeção por um longo período, permitindo uma amamentação fácil, embora a iniciação possa ser desafiadora.
• Mamilos invertidos grau 2 - Eles têm uma quantidade substancial de fibrose. Fibras musculares lisas podem ser detectadas envolvendo a matriz fibrosa no exame tecidual. Retração dos ductos de leite. Os mamilos podem ser esticados, mas se retraem rapidamente. É aceitável amamentar, no entanto, o bebê pode ter problemas para segurar o mamilo. A decisão de lise as camadas fibrosas que circundam os ductos lactíferos é tomada caso a caso. A maioria dos casos não necessita de intervenção cirúrgica.
• Mamilos invertidos grau 3 - Há muita fibrose e muita insuficiência de tecido mole. Os ductos lactíferos são pequenos, restritos e retraídos em grande grau. Os segmentos ductais terminais são fibrosos e atrofiados histopatológicos. Esses mamilos não podem ser retirados, assim, eles precisam ser removidos cirurgicamente. É praticamente impossível amamentar um bebê. Erupções cutâneas, mamilos dolorosos e mastite recorrente são problemas comuns para esses pacientes.

Tratamento do mamilo invertido

O grau de inversão tem um grande impacto no manejo. Houve uma diversidade de tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos utilizados para lidar com a inversão do mamilo ao longo do tempo, com desfechos bem sucedidos e mal sucedidos. Tratamentos não invasivos/conservadores foram utilizados para tratar com sucesso os mamilos invertidos de grau 1 e mamilos invertidos de grau 2 parcialmente. Inversões de grau 3 e recorrentes grau 2 são as razões mais comuns para operações invasivas/cirúrgicas. Como resultado, nenhum método uniforme foi usado.

Os tratamentos conservadores implicam principalmente no uso de equipamentos que fornecem sucção graduada/contínua no complexo mamilo-areolar, a fim de alongar o mamilo e mantê-lo prolongado.

Hoffman propôs uma técnica histórica que consistia em colocar polegares em lados opostos do mamilo sobre a aréola e aplicar pressão deflacionária dura no peito para evitar o mamilo enquanto se afastava progressivamente dele. Pensava-se que isso prolongava o mamilo se fosse realizado ao redor e várias vezes, porém um estudo de Alexander et al. descobriu que isso não só não é útil na enfermagem, mas também pode perturbar os ductos lactíferos, por isso foi descontinuado.

Método Retrátil e de Sutura do Mamilo

Yukun et al. usaram um afastador de mamilos construído a partir da extremidade oca de uma agulha de uso único para tratar todas as classes de inversão do mamilo por uma década. Oito furos foram perfurados para pontos que cruzam a base, e a altura do retrátil foi determinada pelo tamanho do complexo mamilo-aréola e capacidade mamária. O retrator oco foi posicionado na aréola com o mamilo e quatro extremidades dos pontos no meio, e dois pontos foram cruzados abaixo da base do mamilo para levantar o mamilo. Os pontos foram então colocados através dos orifícios pré-fabricados da base retrátil e fixados com nós e tensão apropriada. O retrator foi usado por 4-6 meses antes de ser retirado. As inversões do mamilo de grau 1 e 2 foram gerenciadas com maior sucesso do que o grau 3, no entanto, a prevenção da lesão do ducto lactífero e a continuação do aleitamento materno foram destacadas como benefícios substanciais.

Dispositivos de sucção e perfuração

Dispositivos de sucção, como conchas, copos, retratores de mamilos e extratores, foram vendidos para uso de roupas íntimas. Eles estimulam e estendem totalmente o mamilo puxando-o para um copo minúsculo. No entanto, nenhuma pesquisa ainda mostrou sua eficácia ou vantagens a longo prazo. O piercing, segundo Scholten, é uma forma de correção que retém a função mamária. Isso é feito perfurando a base do mamilo e inserindo uma barra de aço inoxidável semelhante à usada para piercing corporal decorativo. O local corrigido foi preservado por um ano após o piercing ser removido três meses depois.

Tratamento Cirúrgico

Inversões de graus 2 e 3 são geralmente tratadas cirurgicamente. Os muitos tratamentos cirúrgicos baseiam-se na premissa central de liberar bandas fibrosas e canais galactóforos, aumentar a massa sob o mamilo, e preencher o espaço morto formado dentro para dar estabilidade ao mamilo e prevenir a reinversão. A técnica ideal é uma operação simples e confiável que não envolve várias incisões ou ataduras volumosas, tem cicatrizes mínimas e tem uma baixa taxa de recorrência ou anormalidades sensoriais. A preservação do ducto lactífero e as operações destrutivas do ducto lactífero são dois tipos de procedimentos. A maioria dos tratamentos podem ser completados apenas com anestesia local e infiltração superficial e extensa do mamilo e do complexo areolar. A formação de dobras dérmicas e dermo-glandulares, relevo endoscópico, ponto interno e interposição de componentes aloplásticos e autoplásticos foram os procedimentos cirúrgicos mais utilizados.

Morris Ritz et al. propuseram um procedimento simples envolvendo dois retalhos dermo-glandulares. Um clipe de pele é usado para levantar o mamilo invertido. Uma rosquinha peri-mamilo de 3mm de largura de pele é desepitelizada. Conectados à base do mamilo estão dois retalhos dermo-fibrosos longitudinais . Para liberar o mamilo, os ductos e o tecido fibroso são retirados e o mamilo é levantado ao seu comprimento máximo. Dois orifícios são criados no tecido profundo abaixo do mamilo com um dissecador contundente, e os retalhos são costurados razoavelmente esticados na base do mamilo com suturas monocryl. Pontos meio enterrados são usados para selar a pele. Os mamilos de grau 3 não são selados e são deixados para se recuperar através da regeneração tecidual. Nos primeiros quatro dias, é aplicado um curativo de rosquinha com pomada antibiótica, com o novo mamilo preso ao curativo usando suturas de seda. Não houve complicações pós-operatórias sérias com este método, e resultou em um reparo satisfatório com um pouco, bem tolerado cicatrizes ao redor da nova base de mamilos. A simplicidade do ajuste de revisão em caso de falha é um benefício dessa estratégia.

Três Técnicas de Retalho Dermo-fibroso

De acordo com alguns médicos, as duas cirurgias de retalho podem causar uma inclinação progressiva para cima/para baixo. Como resultado, Huang sugeriu uma técnica que usou três retalhos dermo-fibrosos para dar massa ao reparo, fornecer um assoalho forte e manter a arquitetura circular do mamilo. Depois de liberar a fibrose e retrair ductos, três retalhos em forma de diamante são criados em três posições diferentes e, em seguida, transformados nos túneis, criando um espaço conjunto sob o mamilo. A única consequência cirúrgica em seis pacientes de pesquisa foi o corte da pele parcial sobre o capacete, que se curou sem contratempos devido à epitelização.

Dissecação no microscópio

Sowa et al. descobriram que o uso de um microscópio na dissecação foi útil ao tentar corrigir inversões de grau 3. No complexo mamilo-aréola, foram realizadas micro-incisões em forma de ziguezague, acompanhadas de contra-tração com pontos na aréola dividida. Os canais elásticos transparentes escondidos no tecido conjuntivo fibroso branco foram identificados por meio de um microscópio de dissecação cirúrgica. Os ductos foram retidos após a saliência adequada do mamilo por dissecção cuidadosa com tesoura cirúrgica minimamente invasiva. A base do mamilo foi apertada por dois retalhos dérmicos areolares em lados opostos. Eles também usaram um dispositivo de tração com duas seringas para aplicar uma força previamente focada para manter o mamilo na configuração super-corrigida. Porque um microscópio de dissecção permitiu dissecção precisa sem trauma e destruição injustificada de ductos lactíferos. A sensibilidade do mamilo e o funcionamento ductal foram mantidos.

Correção e Reabilitação da Deformidade Pós-Operatória

Lee et al. recomendam o uso de sutura interna para fechar o defeito do tecido mole que pode ocorrer após a correção. Um alto retalho de mamilo periareolar foi levantado após uma incisão periareolar inferior. Para auxiliar a dissecção do tecido fibroso e dos ductos, foi colocada uma sutura de tração no mamilo invertido. A deformidade foi obliterada após a liberação, suturando as paredes internas do mamilo em duas camadas, superior e inferior. Trata-se de um método prejudicial ao ducto, com alta satisfação do paciente e sem inversão persistente, mas tem preocupações com o aleitamento materno.

Para mamilos significativamente invertidos ou inversão recorrente do mamilo após o tratamento primário, a cartilagem das costelas tem sido usada para obliterar a deformidade. Depois que os ductos lactíferos e tecido fibroso foram liberados, suturas de nylon são usadas para construir uma base. Um transplante de cartilagem da parte de trás da orelha é cortado em dois discos, costurado novamente como um enxerto laminado, e depois inserido no bolso. Uma costura horizontal de colchão é usada para estabilizá-lo na base. Isso produz um mamilo projetado, mas tem uma sensação não natural sobre ele. Este é um método prejudicial ao ducto, e o sucesso dos cuidados é bastante raro. 

Curativos de gaze com creme antibacteriano tópico são usados como tratamento pós-operatório. Os pacientes devem evitar a manipulação digital até que estejam completamente curados.

Amamentação com Mamilo Invertido

Em vez de ficar para fora, os mamilos invertidos se enrolam para dentro. A amamentação ainda é possível para a maioria das mulheres com mamilos invertidos. Se seu bebê está tendo problemas para pegar o peito, procure assistência do médico, parteira ou consultor de lactação.

Para determinar se você tem mamilos achatados ou invertidos, faça o seguinte:

• Logo atrás do mamilo, coloque o polegar e os dedos nas margens da aréola (a região escura ao redor do mamilo).
• Aperte suavemente o mamilo.
• Em vez de ficar de fora, o mamilo vai achatar ou regredir no peito se for plano ou invertido.

Os mamilos invertidos às vezes são preparados para o aleitamento materno usando métodos especiais e capas de mama. No entanto, o quão bem eles operam é discutível. Depois que seu filho nasce, seus mamilos invertidos podem normalmente se tornar mais proeminentes. Se seus mamilos permanecerem invertidos, o médico ou um consultor de lactação podem normalmente ajudar você e seu bebê a começar a amamentar. Ele ou ela pode aconselhar a utilização de um escudo de mamilo em algumas circunstâncias.

Se você perceber que os mamilos mudaram de ereto para invertido, independentemente de você planejar amamentar, entre em contato com seu médico.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial é especialmente necessário em casos de inversão do mamilo que se desenvolveram ao longo do tempo. A inversão do mamilo pode ser acompanhada de sintomas clínicos como erosão, inflamação, vermelhidão, dermatite, corrimento com sangue do mamilo ou um nódulo subareolar detectável. Os principais diagnósticos diferenciais para etiologia adquirida são câncer de mama, doença de Paget da mama, adenomatose erosiva do mamilo, papilomatose florida, papilomatose ductal subareolar e dermatite mamária. Outras causas benignas incluem alterações pós-cirurgia, necrose de gordura traumática , doença fibrocística e doença de Mondor. Adenoma siringomatoso do mamilo, leiomioma do mamilo e linfocitoma associada a Borrelia são todas causas atípicas.

Plano de Tratamento

Para o manejo das inversões dos mamilos, Olivaz-Maneyo e Berniz criaram uma abordagem.  A abordagem leva em conta as preferências de cuidados do paciente, bem como o grau de inversão do mamilo. Como tratamentos prejudiciais ao ducto podem causar danos permanentes e levar a uma completa incapacidade de amamentar na mama danificada, os desejos de lactação devem ser cuidadosamente considerados.

Prognóstico do mamilo invertido

Na maioria dos casos, a inversão congênita do mamilo é uma desordem inofensiva. O prognóstico é determinado pela gravidade da inversão e da abordagem terapêutica selecionada. As inversões de grau 1 têm um excelente prognóstico quando tratadas conservadoramente usando abordagens não cirúrgicas. O reparo a longo prazo é geralmente assegurado pelo desenvolvimento de lactação bem sucedida. Com procedimentos cautelosos, inversões de grau 2 têm mostrado achados ambíguos. Após extensas discussões com o paciente sobre metas planejadas de lactação, o reparo cirúrgico pode ser realizado em casos de recidiva ou sem recuperação.

Complicações pós-operatórias

Na maioria dos casos, o reparo do mamilo invertido é uma técnica muito segura. Inchaço e sensibilidade são mais comuns no início do pós-operatório, mas geralmente desaparecem por conta própria. As consequências cirúrgicas mais frequentes são sangramento e infecção por feridas, enquanto ambas são incomuns. A complicação mais grave é a recidiva da inversão do mamilo, com maior risco de recidiva ocorrendo de 6 a 12 meses após a cirurgia.

Educação do Paciente

Além de permitir o aleitamento materno, os seios e os mamilos são um aspecto integral da descrição da feminilidade. A inversão do mamilo pode ter uma séria influência na confiança e autopercepção do paciente, além de ser um impedimento funcional. Por várias causas, isso pode afetar jovens adolescentes, adolescentes e adultos. As crianças percebem rapidamente que o mamilo difere dos de seus colegas de classe, e que eles também podem ser intimidados como resultado. Consequências significativas sobre a intimidade podem surgir à medida que adolescentes amadurecem e se tornam pessoas sexualmente ativas. Alguns pacientes estão cientes da doença, mas não estão preocupados com ela. Como resultado, determinar as motivações subjacentes para um paciente que busca reparação do mamilo é fundamental. É esse o desejo do paciente, ou é um problema que deve ser tentado resolver? O paciente está sob influência externa para suportar o tratamento que de outra forma não teria sido ensinado?

Conclusão

A inversão do mamilo é um transtorno que tem consequências estéticas e psicológicas para o paciente, sendo melhor tratada por uma equipe multidisciplinar. O médico que trata deve ter em mente o objetivo principal do reparo, seja para restaurar a função ou melhorar o olhar pessoal do paciente. A educação adequada do paciente sobre a condição, bem como as alternativas terapêuticas disponíveis, auxilia-os na tomada de uma decisão informada sobre seus cuidados. A diferenciação entre inócua, congênita, inversão do mamilo e câncer é a mais crucial. Para garantir que o câncer não seja ignorado, o cirurgião deve ter um limite baixo para a obtenção de uma biópsia ou outra ação.