Cirurgia de Fusão Espinhal

Visão geral

A fusão espinhal é um procedimento cirúrgico que une permanentemente duas ou mais vértebras na coluna para aumentar a estabilidade, reparar uma deformidade ou aliviar o desconforto. A fusão espinhal pode ser recomendada pelo seu médico para corrigir deformidades da coluna, como escoliose, fraqueza ou instabilidade espinhal e hérnia de disco.

Os procedimentos de fusão espinhal destinam-se a espelhar o processo natural de cura dos ossos danificados. Durante a fusão espinhal, o cirurgião insere osso ou uma substância semelhante ao osso entre duas vértebras espinhais. Placas metálicas, parafusos e hastes podem ser usados para manter as vértebras juntas até que se cicatrizem em uma unidade sólida.

Fusão espinhal é um tratamento relativamente livre de riscos. No entanto, como em qualquer cirurgia, há risco de problemas como infecção, cicatrização de feridas, sangramento, coágulos sanguíneos, lesão nos vasos sanguíneos ou nervos dentro e ao redor da coluna vertebral, e dor no local onde o transplante ósseo é extraído.

Mesmo que a fusão espinhal alivie seus sintomas, isso não impede que você tenha uma nova dor nas costas no futuro. A maioria dos distúrbios degenerativos da coluna vertebral são causados por artrite, e a cirurgia não curará seu corpo dessa doença.

A imobilização de um segmento da coluna adiciona estresse e pressão às áreas ao redor da seção fundida. Isso pode acelerar a degeneração de partes específicas da coluna vertebral, necessitando de mais cirurgias na coluna vertebral no futuro.

Fatos demográficos sobre a cirurgia de fusão espinhal

De acordo com a Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ), cerca de 488.000 fusões espinhais foram realizadas durante internações hospitalares nos Estados Unidos (a uma taxa de 15,7 estadias por 10.000 habitantes), representando 3,1% de todos os procedimentos da sala de cirurgia. Trata-se de um aumento de 70% nos procedimentos desde 2001. As fusões lombares são o tipo mais comum de fusão, com 210.000 realizados a cada ano. Todos os anos, são realizadas 24.000 fusões torácicas e 157.000 fusões cervicais.

Uma análise recente das fusões espinhais nos Estados Unidos relatou as seguintes características:

• A idade média para quem submete-se a uma fusão espinhal foi de 54,2 anos – 53,3 anos para fusões cervicais primárias, 42,7 anos para fusões torácicas primárias e 56,3 anos para fusões lombares primárias.
• 5% de todas as fusões espinhais foram em homens.
• 8% eram brancos, 7,5% negros, 5,1% hispânicos, 1,6% asiáticos ou das Ilhas do Pacífico, 0,4% nativos americanos.
• O tempo médio de internação foi de 3,7 dias – 2,7 dias para fusão cervical primária, 8,5 dias para fusão torácica primária e 3,9 dias para fusão lombar primária.
• A mortalidade hospitalar foi de 0,25%.

Por que a cirurgia de fusão espinhal é feita?

A fusão espinhal pode ser utilizada para tratar uma ampla gama de distúrbios que afetam a coluna vertebral em qualquer nível (por exemplo, lombar, cervical e torácica). A fusão espinhal é normalmente usada para descomprimir e estabilizar a coluna vertebral. O maior efeito parece estar na espondilolistese, enquanto as evidências para estenose espinhal são menos promissoras.

A doença degenerativa do disco é a fonte mais prevalente de pressão na medula espinhal/nervos. Hérnia de disco, estenose espinhal, trauma e malignidades espinhais também são causas prevalentes. A estenose espinhal é causada por crescimentos ósseos (osteófitos) ou ligamentos engrossados que fazem com que o canal espinhal se estreite ao longo do tempo. Isso resulta em dor na perna com aumento da atividade, que é conhecida como claudicação neurogênica.

A radiculopatia, ou pressão sobre os nervos quando saem da medula espinhal, causa desconforto no local onde os nervos se originaram (perna para patologia lombar, braço para patologia cervical). Essa pressão pode produzir prejuízos neurológicos como dormência, formigamento, mau funcionamento do intestino/bexiga e paralisia em casos graves.

Fusões torácicas da coluna vertebral são menos comuns do que fusões lombares e cervicais. Devido ao aumento do movimento e do estresse, a degeneração ocorre com mais frequência em níveis mais elevados. Como a coluna torácica é mais imóvel, a maioria das fusões são feitas como resultado de traumas ou anormalidades como escoliose, cifose e lordose.

As condições em que a fusão espinhal pode ser considerada incluem o seguinte:

• Doença degenerativa do disco.
• Hérnia de disco espinhal.
• Dor discogênica.
• Tumor espinhal.
• Fratura vertebral.
• Escoliose.
• Cifose (por exemplo, doença de Scheuermann).
• Lordose.
• Espondilolistese.
• Espondilose.
• Síndrome dos ramos dorsais.
• Outras condições degenerativas da coluna vertebral.
• Qualquer condição que cause instabilidade na coluna.

Existe alguma contraindicação para cirurgia de fusão espinhal?

Contraindicações absolutas para fusão são relativamente incomuns e incluem o seguinte:

1. Doença neoplásica multinível difusa de tal forma que não existem segmentos normais adjacentes para o acoplamento da instrumentação.
2. Osteoporose grave de tal forma que os ossos não suportariam instrumentação e fusão não é esperada que ocorra na ausência de instrumentação.
3. Infecção de tecidos moles adjacentes à coluna vertebral ou infecção peridural que não se espalhou para os ossos vertebrais ou discos, nesse caso o construto de fusão estaria em risco de infecção (veja abaixo para discite/osteomielite estabelecida).

Contraindicações relativas para fusão espinhal incluem o seguinte:

1. Osteoporose.
2. Tabagismo.
3. Desnutrição.
4. Infecção sistêmica.
5. Anemia.
6. Hipoxemia crônica.
7. Doença cardiopulmonar grave.
8. Depressão severa, problemas psicossociais e problemas secundários de ganho.

Em cada caso, os riscos de não fazer o procedimento devem ser avaliados contra os perigos da realização da operação. Por exemplo, enquanto o tabagismo e a depressão severa podem ser contraindicações para fusão em um paciente com desconforto nas costas e degeneração do disco, o cirurgião não deve ser desencorajado de fundir uma fratura instável da coluna cervical.

É crucial lembrar que uma infecção ativa da coluna vertebral (discite/osteomielite) nem sempre exclui a fusão e a instrumentação. Pelo contrário, infecções avançadas na coluna vertebral causam desestabilização substancial da coluna vertebral, necessitando frequentemente de estabilidade durante o debridamento e descompressão.

São necessários um acompanhamento clínico, laboratorial e radiográfico cuidadoso neste contexto, uma vez que o paciente recebe tratamento antibiótico intravenoso prolongado (IV) (por 6 semanas) para confirmar a erradicação da infecção. Uma infecção persistente é indicada pelo agravamento da dor ou déficit neurológico, febre persistente, leucocitose ou bacteremia, e taxa de sedimentação de eritrócito persistentemente alta (ESR).

Eficácia da Cirurgia de Fusão Espinhal

Embora a cirurgia de fusão espinhal seja comumente usada, não há provas suficientes de que ela é útil para uma variedade de distúrbios médicos comuns. Em um ensaio controlado randomizado de pacientes com estenose espinhal, por exemplo, não houve benefícios terapêuticos significativos da fusão lombar em combinação com cirurgia de descompressão em comparação com apenas a cirurgia de descompressão após 2 e 5 anos. Este estudo sueco, que incluiu 247 pacientes envolvidos de 2006 a 2012, descobriu que aqueles que fizeram cirurgia de fusão tiveram custos médicos mais altos como resultado do aumento do tempo de operação, duração da internação hospitalar e custo do implante.

Além disso, uma revisão sistemática de 2009 sobre a cirurgia para dor lombar descobriu que não houve benefício nos desfechos de saúde (melhora na dor ou função) da realização de cirurgia de fusão versus reabilitação intensiva, incluindo tratamento cognitivo-comportamental para dor lombar não radicular com doença degenerativa do disco.  Da mesma forma, pesquisadores do Estado de Washington encontraram que a cirurgia de fusão lombar forneceu valor médico incerto, maiores gastos e riscos aumentados quando comparados a regimes intensivos de controle de dor para dor lombar crônica com doença degenerativa do disco.

Como se preparar para a cirurgia?

Uma vez tomada a decisão de fundir uma seção específica da coluna vertebral, existem inúmeras abordagens cirúrgicas disponíveis para alcançar esse processo. Quando uma abordagem específica é escolhida, a etiologia da instabilidade torna-se irrelevante porque os processos técnicos são os mesmos. As seções seguintes discutem os procedimentos de fusão mais utilizados em vários locais da coluna vertebral.

Contagem total de sangue (CBC), eletrólitos, nitrogênio de ureia sanguínea (BUN), creatinina, glicose, tempo de protrombina (TP), tempo parcial de tromboplastina ativado (aPTT), razão normalizada internacional (INR), radiografia torácica e eletrocardiograma (ECG) são testes pré-operatórios comuns . O sangue é examinado e tipado. Se for esperada muita perda de sangue, uma ou duas unidades de glóbulos vermelhos embalados (RBCs) são testados para compatibilidade ou um cell-saver é utilizado. Alternativamente, se o procedimento for organizado voluntariamente, o paciente poderá doar sangue autólogo com várias semanas de antecedência.

Meias de compressão longas (meias TED) e dispositivos de compressão sequencial são usados para prevenir trombose venosa profunda (TVP) antes da cirurgia e não são removidos até que o paciente esteja móvel.

As injeções subcutâneas de heparina de baixo peso molecular (LMWH) podem começar antes da cirurgia em pacientes que estão em alto risco de TVP e embolia pulmonar (EP); por exemplo, aqueles que são paraplégicos, tetraplégicos ou acamados antes da cirurgia, com o risco de hematoma peridural pós-operatório ponderado cuidadosamente contra o risco de EP. Quando a heparina é dada, é necessária hemostasia meticulosa, uso liberal de drenagem de feridas fechadas e avaliação neurológica pós-operatória completa.

Um antibiótico antiestafilocóccico comumente uma cefalosporina de primeira geração, é administrado uma hora antes da incisão da pele e é continuado por três doses no pós-operatório.

O que acontece antes da cirurgia de fusão espinhal?

A seguir, os conceitos gerais relativos à gestão intraoperatória de todos os procedimentos de fusão. Detalhes intraoperatórios específicos para cada técnica de fusão são fornecidos em seções subsequentes.

• Posicionamento:
  

Uma posição de bruços é ideal para cirurgias cervicais posteriores. Embora alguns cirurgiões utilizem uma posição sentada para prevenir hemorragia peridural da veia, essa posição coloca o paciente em risco de hipotensão intraoperatória e embolia gasosa venosa. Todas as operações cervicais posteriores podem ser realizadas com segurança na posição de bruços com técnica cirúrgica cuidadosa, uso criterioso de coagulação bipolar e uso de um microscópio cirúrgico conforme apropriado.

A fixação esquelética de três pontos em um suporte de cabeça Mayfield pode imobilizar a cabeça do paciente, ao mesmo tempo em que permite um controle preciso da forma do pescoço. Se a cabeça for colocada sobre um suporte de espuma ou ferradura, deve-se tomar cuidado especial para minimizar a compressão ocular, o que pode resultar em aumento da pressão intraocular e isquemia da retina.

O paciente é posicionado de bruços sobre uma estrutura ou mesa que permite que o abdômen fique pendurado livremente para fusões lombares e toracolombares posteriores. Caso contrário, o aumento da pressão intra-abdominal pode obstruir o retorno venoso e piorar a hemorragia intraoperatória. Esse critério é atendido pelo Wilson frame, que fornece o método mais rápido e menos trabalhoso de posicionamento do paciente. Outros posicionamentos e mesas da coluna vertebral, como a mesa Andrews, permitem que o paciente seja posicionado de joelho a peito.

O aumento das distâncias interlaminar e intercorpo posteriores proporcionam um acesso mais fácil às áreas do canal espinhal e do disco como resultado da flexão lombar. Se o paciente for fundido nessa postura, a lordose lombar natural do paciente é perdida, resultando em síndrome das costas planas. Para cirurgias anteriores combinadas, outras mesas de coluna, como a mesa Jackson, que permite que o paciente seja trocado de supino para de bruços e vice-versa, são benéficas. Para evitar a neuropatia por compressão, todas as áreas de pressão devem ser cuidadosamente acolchoadas independentemente da posição ou suporte empregado.

• Fluoroscopia:
  

A fluoroscopia intraoperatória é necessária para instrumentação segura e precisa da coluna vertebral. Quando possível, uma estrutura radiolúcida deve ser usada para permitir fluoroscopia lateral e anteroposterior. O braço C deve ser drapeado e colocado de tal forma que possa ser facilmente manipulado dentro e fora da posição de imagem.

Alternativamente, a navegação estereotáxica baseada em fluoroscopia, que usa um computador com software estereotáxico avançado para fornecer navegação fluoroscópica virtual durante toda a cirurgia, pode ser usada. Depois que a coluna vertebral é exposta e uma estrutura estereotáxica montada nos ossos é instalada, imagens fluoroscópicas laterais e AP são adquiridas. Depois disso, o braço C é retirado, e a cirurgia é realizada usando navegação assistida por computador das imagens fluoroscópicas originais.

• Monitoramento neurofisiológico:
  

O monitoramento neurofisiológico intraoperatório para cirurgias na coluna inclui o uso de potenciais evocados somatossensoriais (SSEPs), potenciais motores evocados (MEPs) ou eletromiografia (EMG) para detectar e corrigir fatores que contribuem para o comprometimento neurológico durante o procedimento cirúrgico. A estimulação da sonda pedicular com um estimulador nervoso nas correntes de sublocação durante a colocação do parafuso pedicular resultaria em atividade EMG nas extremidades inferiores se a sonda entrasse em contato com a raiz nervosa, incitando seu reposicionamento.

• Microdissecção sob microscopia:
  

A microdissecção sob um microscópio cirúgico permite uma descompressão mais segura dos componentes neurais, o que é especialmente útil em situações em que a visibilidade é limitada (por exemplo, discectomia cervical anterior e ressecção de osteófito). Quando a parte mais delicada da cirurgia é concluída, o microscópio pode ser retirado do lugar antes de prosseguir com fusão e instrumentação.

• Anestesia:
  

Problemas anestésicos durante a cirurgia de fusão incluem manter pressão arterial adequada e relaxamento muscular de ajuste fino, preservando a profundidade anestésica. O relaxamento muscular ajuda na exposição inicial da coluna vertebral, mas deve ser evitado ou revertido se o MEP ou o EMG intraoperatório devem ser empregados. Quando não há relaxamento muscular, é crucial manter a anestesia profunda para evitar o movimento do paciente durante fases críticas da cirurgia, como a descompressão da medula espinhal.

Para evitar isquemia neural, que pode exacerbar lesões neurológicas existentes, a pressão arterial adequada deve ser mantida o tempo todo. Uma linha arterial pode ser colocada para monitoramento contínuo em pacientes com pressão arterial lábil ou fatores de risco cardiopulmonares. Uma linha central é colocada se o acesso venoso periférico apropriado não estiver disponível. Um cateter da bexiga é implantado se for provável que o tratamento dure mais de 2 horas.

O que acontece durante a cirurgia de fusão espinhal?

Existem inúmeros procedimentos de fusão espinhal. Dependendo do nível da coluna vertebral e da localização da medula espinhal compactada/nervos, cada técnica varia. Após a descompressão da coluna vertebral, enxerto ósseo ou substituto ósseo artificial é colocado entre as vértebras para ajudar na sua cicatrização. As fusões são tipicamente realizadas no lado anterior (estômago), posterior (costas) ou ambos os lados da coluna.

A maioria das fusões são agora acompanhadas de hardware (parafusos, placas e hastes) porque foi demonstrado que eles têm taxas de união mais altas do que fusões não instrumentadas. Procedimentos minimamente invasivos também estão se popularizando. Esses procedimentos empregam sistemas modernos de orientação de imagem para colocar hastes/parafusos na coluna através de incisões menores, resultando em redução de lesão muscular, perda de sangue, infecções, dor e internação hospitalar.

A lista a seguir dá exemplos de tipos comuns de técnicas de fusão realizadas em cada nível da coluna vertebral:

Coluna cervical:

1. Discectomia e fusão cervical anterior (ACDF): Discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é um procedimento do pescoço que remove uma hérnia ou disco degenerativo. Para alcançar e remover o disco, uma incisão é feita na garganta. Um enxerto é usado para unir os ossos acima e abaixo do disco. Se a fisioterapia e os medicamentos não aliviarem a dor no pescoço ou braço causada por nervos comprimidos, a cirurgia ACDF pode ser uma opção. Os pacientes geralmente recebem alta no mesmo dia.
2. Corpectomia e fusão cervical anterior:  Quando a doença cervical abrange mais do que apenas o espaço discal, o cirurgião da coluna vertebral pode recomendar a remoção do corpo vertebral, bem como os espaços discais em ambos os lados para descomprimir completamente o canal cervical. Este procedimento, uma corpectomia cervical, é frequentemente feito para estenose cervical multinível com compressão da medula espinhal causada pelo crescimento de esporão ósseo (osteófitos).
3. Descompressão e fusão cervical posterior: A principal vantagem da abordagem posterior é que uma fusão da coluna vertebral não precisa ser feita após a remoção do disco. A principal desvantagem é que o espaço do disco não pode ser aberto com um enxerto ósseo para dar mais espaço à raiz nervosa à medida que sai da coluna vertebral. Além disso, como a aproximação posterior deixa a maior parte do disco no lugar, há uma pequena chance (de 3% a 5%) de que uma hérnia de disco possa se repetir no futuro.

Coluna torácica:

1. Descompressão e fusão anteriores.
2. Instrumentação e fusão posterior: muitos tipos diferentes de hardware podem ser usados para ajudar a fundir a coluna torácica, incluindo fiação sublaminar, ganchos de processo pedicular e transversal, sistemas de haste de parafuso pedicular, sistemas de placas vertebrais.

Coluna lombar:

• A fusão posterolateral é um transplante ósseo entre os processos transversais na parte traseira da coluna vertebral. Estas vértebras são então presas no lugar com parafusos ou fios rosqueados através dos pedículos de cada vértebra e presos a uma haste de metal em cada lado das vértebras.

• A fusão intersomática é um enxerto no qual todo o disco intervertebral entre as vértebras é removido e um enxerto ósseo é implantado na lacuna entre as vértebras. Para preservar o alinhamento da coluna vertebral e a altura do disco, um dispositivo plástico ou titânio pode ser implantado entre as vértebras. Os tipos de fusão intersomática são:

1. Fusão intersomática lombar anterior (ALIF) – o disco é acessado a partir de uma incisão abdominal anterior.
2. Fusão intersomática lombar posterior (PLIF) – o disco é acessado a partir de uma incisão posterior.
3. Fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF) – o disco é acessado a partir de uma incisão posterior em um lado da coluna vertebral.
4. Fusão intersomática transpsoas (DLIF ou XLIF) – o disco é acessado a partir de uma incisão através do músculo psoas em um lado da coluna vertebral.
5. Fusão intersomática lombar lateral oblíqua (OLLIF) – o disco é acessado a partir de uma incisão através do músculo psoas obliquamente.

Complicações pós-operatórias da cirurgia de fusão espinhal

A fusão espinhal é geralmente um procedimento seguro. Mas como em qualquer cirurgia, a fusão espinhal traz o risco potencial de complicações.

As complicações potenciais incluem:

• Infecção.
• Má cicatrização de feridas.
• Hemorragia.
• Coágulos sanguíneos.
• Lesão nos vasos sanguíneos ou nervos dentro e ao redor da coluna.
• Dor no local de onde o enxerto ósseo é retirado.

Conclusão

Fusão espinhal, é uma técnica cirúrgica ortopédica ou neurocirúrgica que une duas ou mais vértebras. Este procedimento pode ser realizado em qualquer nível da coluna vertebral (cervical, torácica ou lombar) e previne qualquer movimento entre as vértebras fundidas. Existem muitos tipos de fusão espinhal e cada técnica envolve o uso de enxerto ósseo — seja do paciente (autoenxerto), doador (aloenxerto) ou substitutos ósseos artificiais, para ajudar os ossos a se curarem. Hardware adicional (parafusos, placas ou gaiolas) é frequentemente usado para manter os ossos no lugar enquanto o enxerto funde as duas vértebras. A colocação de hardware pode ser guiada por fluoroscopia, sistemas de navegação ou robótica.

A fusão espinhal é mais comumente realizada para aliviar a dor e pressão de origem mecânica das vértebras ou da medula espinhal que resulta quando um disco (cartilagem entre duas vértebras) se desgasta (doença degenerativa do disco). Outras condições patológicas comuns que são tratadas pela fusão espinhal incluem estenose espinhal, espondilolistese, espondilose, fraturas na coluna vertebral, escoliose e cifose.

Como qualquer cirurgia, complicações podem incluir infecção, perda de sangue e danos nos nervos. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e resulta em mais estresse nas vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos. Como resultado, complicações a longo prazo incluem degeneração nesses segmentos adjacentes da coluna vertebral.