Prostatectomia Laparoscópica

Apesar de a prostatectomia retropúbica aberta (RRP) ser amplamente considerada o tratamento preferido para câncer de próstata confinado a órgãos, a prostatectomia radical laparoscópica (LRP) tornou-se terapia padrão para câncer de próstata confinado a órgãos e é cada vez mais conduzida em centros selecionados em todo o mundo.

Na década de 1990, Schuessler, um não acadêmico, realizou a primeira LRP com a ajuda de dois endourologistas com experiência em cirurgia renal laparoscópica. Esses pioneiros foram capazes de fazer nove cirurgias de LRP com sucesso, mas não descobriram nenhuma vantagem sobre a prostatectomia aberta. O procedimento foi longo e complicado, com um tempo de operação anormalmente longo. Em comparação com a RRP, os pesquisadores indicaram que a técnica não proporcionou nenhum benefício.

Guillonneau et al. publicaram uma técnica passo-a-passo para LRP transperitoneal em 1998. Guillonneau e seus colegas produziram uma série exibindo melhorias significativas na convalescença pós-operatória depois de refinarem significativamente os procedimentos em Montsouris, na França. A operação provou ser prática, mas o mais importante, apesar da dificuldade em ser aprendida.

Várias equipes europeias contribuíram para a experiência geral usando essa técnica desde então. Mesmo os laparoscopistas habilidosos nos Estados Unidos eram céticos em relação à LRP. Gill e Zippe, especializados em cirurgia laparoscópica renal na época, foram os primeiros a iniciar um programa de cirurgia pélvica laparoscópica.

A LRP ganhou popularidade após 1997 e, em algumas instalações, tornou-se a estratégia cirúrgica de escolha para o tratamento do câncer de próstata localizado devido aos seus benefícios. Os benefícios mais encorajadores observados parecem ser a menor taxa de perda de sangue e transfusão relacionada ao método laparoscópico, bem como uma menor internação hospitalar, menor tempo de cateterismo, melhor controle da dor e um retorno mais rápido às atividades diárias.

Prostatectomia Radical Laparoscópica

LRP significa prostatectomia radical laparoscópica, que é um tipo de prostatectomia para câncer de próstata. Ao contrário da cirurgia aberta original, ela não requer uma grande incisão e, em vez disso, faz uso de fibra óptica e downsizing.

A Prostatectomia Radical, tanto laparoscópica quanto aberta, remove toda a próstata e reconstrói a uretra para recolocar a bexiga. Os métodos de acesso à pelve profunda e produção de visões operacionais diferem entre a prostatectomia laparoscópica e a prostatectomia radical aberta. Ao contrário da prostatectomia aberta, a prostatectomia laparoscópica não requer o uso de retrações e não requer que a parede abdominal seja separada e esticada durante todo o procedimento.

Indicações de Prostatectomia Laparoscópica

Pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado (estágios T1 e T2), sem sinais de metástases clinicamente ou radiograficamente (Tomografia computadorizada e tomografia óssea), baixo nível de PSA (menos de 10 ng/mL), uma pontuação de Gleason de 7, e 70 anos ou mais jovens são elegíveis para LRP.

Contraindicações de Prostatectomia Laparoscópica

Procedimento cirúrgico abdominal e/ou perineal anterior (como ressecção transuretral da próstata (TURP), cirurgia pélvica, reparação de hérnia inguinal laparoscópica), histórico de irradiação da próstata, obesidade mórbida, grande tamanho da próstata (por exemplo, >100g), e/ou insuficiência androgênica pode complicar a ressecção cirúrgica do órgão e dificultar o procedimento, mas essas características não são contraindicações para prostatectomia laparoscópica.

Inflamação peritoneal ativa, tendência de sangramento não corretivo ou incapacidade de tolerar anestesia geral devido a prejuízo cardíaco significativo, semelhante à cirurgia aberta, são todas contraindicações específicas e absolutas à prostatectomia laparoscópica.

Preparação da prostatectomia laparoscópica

Preparação intestinal e profilaxia

Normalmente, não é fornecida preparação intestinal. Os pacientes não devem comer ou beber nada por pelo menos seis horas antes da cirurgia, porque estarão sob anestesia geral. O período de jejum começa à meia-noite da noite anterior à cirurgia. Boa hidratação, meias elásticas de compressão nos membros inferiores e heparina de baixo peso molecular são usadas em tromboprofilaxia. De plantão para a sala de operação, uma única dose intravenosa de cefalosporina de 3ª geração e heparina subcutânea de baixo peso molecular são administradas. Na noite anterior à cirurgia, os pacientes que são hospitalizados um dia antes da cirurgia recebem 4.000 unidades de heparina de baixo peso molecular, que é continuada todos os dias até que o paciente tenha alta hospitalar. Testes de compatibilidade e tipo sanguíneo são identificados.

Consentimento informado

A informação do paciente é a razão pela qual  consentimento informado é tão importante. Os pacientes submetidos à LRP devem ser informados da possibilidade de conversão para cirurgia aberta, bem como da possibilidade de sangramento, transfusão e infecção. A impotência, a incontinência e a hérnia incisional como consequências também devem ser discutidas com o paciente, bem como as complicações da anestesia geral.

Pessoal e Arranjos

A equipe de centro cirúrgico deve ter habilidades e treinamento específicos. Uma enfermeira, uma enfermeira circulante e uma assistente cirúrgica compõem a equipe de cirurgia. Um único cirurgião geralmente é suficiente, no entanto, um segundo assistente pode ajudar com a retração tecidual. Para completar este procedimento, o enfermeiro deve ser bem versado em cirurgia laparoscópica.

O cirurgião trabalha no lado esquerdo do paciente, enquanto o primeiro assistente está posicionado no lado direito do cirurgião. A mesa do equipamento e a unidade de coagulação estão situadas no lado esquerdo do paciente, enquanto o carrinho laparoscópico é colocado aos pés do paciente. A enfermeira é colocada ao lado da extremidade inferior esquerda do paciente. Entre os pés do paciente e ao nível do médico, o monitor de vídeo é colocado.

Equipamento de Prostatectomia Laparoscópica

Mesmo sendo mais caros, recomenda-se escolher o melhor equipamento. Um bom instrumento durará mais tempo e será mais eficaz. A lista a seguir reflete preferências e não se destina a ser abrangente.

Segue-se uma lista dos instrumentos necessários para uma prostatectomia laparoscópica:

• Cateter Foley
• Trocartes longos de 5 mm, incluindo um com insuflador
• Trocarte de 10-/12 mm
• Fórceps longos
• Par de fórceps unipolares
• Grandes fórceps bipolares
• Um pequeno fórceps bipolar
• Suportes de agulhas
• Compressas
• Bougie retal
• Aspirador-irrigador
• Materiais de sutura: devem ser sólidos e não devem formar laços espontaneamente
• Lactomer 9-1
• Poliglactina 910
• Equipamento de vídeo
• Câmera de vídeo e monitor
• Um insuflador rápido

Posicionamento do paciente

O paciente está em uma posição supina. As pernas são parcialmente abduzidas e inseridas em recipientes acolchoados. No estofamento do braço, os braços estão presos ao lado do tronco. Do xifoesterno ao períneo, incluindo a área genital, o abdômen está preparado. Com ambos os braços ao lado do tronco, o paciente é amarrado à mesa com fita adesiva. As extremidades inferiores e as coxas também estão presas. Com o 30-40°, a cinta deve ser garantida o suficiente para limitar o movimento do paciente. Durante a cirurgia, a postura de Trendelenburg é usada, embora a respiração não deva ser obstruída. Para evitar elevar o abdômen enquanto estiver na posição de Trendelenburg, a base da mesa deve ser colocada abaixo do quadril do paciente.

Para evitar úlceras de pressão, as almofadas de espuma são utilizadas para amortecer o paciente em todas as proeminências ósseas. Depois que as cortinas estéreis estiverem no lugar, um cateter uretral Foley com um balão de 10mL é inserido. Para descomprimir o estômago, é inserida uma sonda nasogástrica. A preparação da pele é feita no abdômen, pélvis e genitália no caso de uma cirurgia aberta ser indicada.

Anestesia

A LRP requer anestesia geral. Estabelecer a oximetria de pulso correta, o acesso intravenoso e a colocação do medidor de pressão arterial é necessário antes do posicionamento do paciente. Controlar as complicações de insuficiência de CO2 e pneumoperitoneum como oligúria e hipercapnia recebe atenção especial. O anestesista e o cirurgião podem precisar fazer modificações rápidas e contínuas.

Histórico de cirurgia cerebral ou malignidades intracranianas é uma contraindicação absoluta. Insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca grave e glaucoma são contraindicações relativas.

Procedimento de Prostatectomia Laparoscópica

Ao tentar o procedimento, é necessário um profundo conhecimento dos marcos anatômicos e suas consequências para a qualidade de vida futura do paciente. O umbigo, a espinha ilíaca ântero-superior, a sínfise púbica e o limite lateral da bainha do reto são todas as características anatômicas normais a serem consideradas ao colocar um trocarte durante qualquer um dos métodos minimamente invasivos. Essas operações são frequentemente realizadas com 4 a 6 trocartes dispostos em um  "W" ou ventilador invertido. A próstata é rotineiramente removida através de uma extensão do local da porta umbilical, e a anastomose vesicouretral é realizada usando uma abordagem de sutura contínua ou interrompida.

Foram relatadas técnicas transperitoneal (TP) ou Montsouris 1 e extraperitoneal (EP) ou Montsouris 2 de prostatectomia minimamente invasiva. Cada técnica tem seu próprio conjunto de benefícios e desvantagens. Com base em seus conhecimentos anteriores, cada operador deve selecionar sua técnica favorita.

O método extraperitoneal permite um acesso rápido ao espaço Retzius, reduzindo problemas intestinais e lesão de órgãos intra-abdominais. O RRP aberto é bastante semelhante à técnica extraperitoneal. Durante a laparoscopia, no entanto, a anatomia da pelve e da próstata é ampliada, permitindo a dissecção de estruturas vitais consideravelmente mais precisamente. O risco de ileus ou lesão é reduzido porque nenhum intestino é movido. Como o cólon não precisa ser retraído, é necessário menos posicionamento de Trendelenburg, o que pode resultar em fatores anestésicos e cardiovasculares aprimorados.  O maior problema é o espaço de trabalho limitado, no entanto, com a experiência, isso não parece ser uma desvantagem significativa. Pesquisas recentes comparando técnicas transperitoneais e extraperitoneais, por outro lado, não encontraram diferenças significativas. Em pacientes obesos, a técnica extraperitoneal pode ser vantajosa porque reduz a distância entre o local de inserção do trocarte e a área operativa, e em pacientes que fizeram cirurgia abdominal prévia porque evita a adesiólise demorada e reduz o risco de lesão intestinal.

Prostatectomia Laparoscópica Extraperitoneal

Os vários passos da operação são os seguintes:

• Acesso ao abdômen, insuflação e colocação da porta
• O espaço retropúbico é dissecado.
• De cada lado, a fáscia pélvica é aberta.
• Mobilização da bexiga
• As vesículas seminais são dissecadas.
• Feixes neurovasculares são dissecados.
• Hemostasia de vasos sanguíneos retropúbicos
• A ponta da uretra é dissecada e a uretra é seccionada.
• Anastomose vesicouretral
• A amostra cirúrgica é extraída e a parede abdominal é fechada.

Prostatectomia Laparoscópica Transperitoneal

Os vários passos do procedimento são os mesmos da prostatectomia extraperitoneal, embora sejam realizados em uma ordem diferente:

• Posicionamento do paciente, inserção de trocarte,insuflação
• Dissecção de linfonodos pélvicos
• Vesículas seminais e a área interprostatorecal são dissecadas.
• Dissecção da bexiga e dos lóbulos da próstata
• A bexiga é aberta e mobilizada.
• Feixes neurovasculares são dissecados.
• Hemostasia dos vasos retropúbicos
• O ápice da uretra é dissecado, e a uretra é seccionada. 
• Anastomose vesicouretral
• A próstata é removida e a incisão é fechada.

Guillonneau e Vallancien propuseram a técnica Montsouris 1, na qual a dissecção começa no cul-de-sac retovesical. O cólon sigmoide é puxado cefalicamente, e uma peritonectomia transversa é feita na dobra peritoneal (distal) do cul-de-sac (distal).

A cauterização bipolar é usada para mover circularmente as vesículas seminais e o ducto deferente. A fáscia de Denonvilliers é aberta para permitir o acesso ao plano pré-retal. A bexiga é então abaixada posteriormente, o espaço de Retzius é estabelecido, a veia dorsal é ligada, o colo da bexiga é seccionado, e os pedículos prostáticos são incisados enquanto o feixe neurovascular é poupado se necessário. A uretra é seccionada, a próstata é extirpada, e a anastomose vesicouretral é estabelecida.

Quando comparada ao método extraperitoneal, a prostatectomia radical laparoscópica transperitoneal tem o potencial de fornecer mais espaço de trabalho e menos tensão sobre a anastomose uretrovesical. Além disso, o procedimento transperitoneal é tecnicamente menos difícil do que o procedimento extraperitoneal ao realizar linfadenectomia pélvica estendida para pacientes com câncer de próstata de alto risco.

O que acontece durante a prostatectomia laparoscópica?

O cirurgião vai inserir uma pequena agulha na cavidade abdominal logo abaixo do umbigo. Um tubo curto conecta a agulha a um pequeno tubo que fornece dióxido de carbono ao abdômen. Uma vez que o laparoscópio está em posição, isso eleva a parede abdominal para oferecer ao cirurgião uma visão melhor.

Depois disso, um pequeno corte perto do umbigo será feito. O laparoscópio, que é anexado a uma câmera de vídeo, é inserido através desta incisão. A imagem produzida pelo laparoscópio é mostrada em monitores de vídeo ao lado da mesa de operação para o cirurgião ver.

O cirurgião examinará sua cavidade abdominal completamente antes da cirurgia para garantir que a técnica de laparoscopia seja segura para você. A operação será interrompida se o cirurgião notar tecido cicatricial, infecção ou doença abdominal.

Se o cirurgião determinar que o procedimento pode ser realizado com segurança, serão feitos cortes minúsculos adicionais para ter acesso à cavidade abdominal. Para remover os linfonodos pélvicos, uma dessas pequenas incisões pode ser expandida se necessário.

O que acontece depois da Prostatectomia Laparoscópica?

No início, você estará em uma dieta líquida, e mais tarde você será capaz de comer coisas sólidas. Quando você voltar para casa, você vai comer uma dieta macia que exclui frutas cruas e legumes. Um nutricionista pode fornecer orientações mais detalhadas.

Como os intestinos ficam momentaneamente paralisados após anestesia e cirurgia, náuseas e vômitos são frequentes. O médico pode prescrever medicamentos para aliviar esses sintomas, que devem diminuir dentro de alguns dias após a cirurgia.

A partir do primeiro dia após a cirurgia, você será aconselhado a sair da cama e caminhar o máximo possível. Depois de ir para casa, aumente gradualmente as atividades. Você não deve levantar ou empurrar nada mais pesado do que 13,5 kg para as primeiras 6 semanas após a cirurgia, e você deve evitar exercícios abdominais como fazer abdominais.

Recuperação da Prostatectomia Laparoscópica

Se informar sobre autocuidado básico que você pode realizar em casa pode ajudá-lo a curar mais rápido após uma prostatectomia laparoscópica. Tenha em mente que estes são princípios básicos que podem ou não se aplicar a cada paciente. Siga sempre as instruções particulares do médico pós-tratamento.

Se tiras esterilizadas forem utilizadas, elas podem permanecer no local da incisão por 9 a 15 dias após a cirurgia antes de serem removidas. Após a cirurgia, mantenha a ferida limpa e seca por uma semana. Consulte seu médico sobre quando você pode tomar banho de imersão ou chuveiro. Não vá nadar até falar com o médico sobre isso na sua visita de acompanhamento.

Após a cirurgia, você receberá uma receita de medicação para dor. Tylenol Extra Forte também pode ser tomado como prescrito pelo médico. Nos primeiros três dias após o procedimento, evite tomar aspirina ou produtos contendo aspirina.

Após o procedimento, a área pode parecer preta e azul. Em alguns dias, isso terá sumido. É comum sentir dormência, picada ou desconforto. Antes de iniciar qualquer atividade física, fale com seu médico.

Após a cirurgia, a maioria dos homens pode dirigir novamente em 9 a 15 dias. Consulte seu médico para recomendações específicas.

Complicações da prostatectomia laparoscópica

Tempo de operação

A prostatectomia radical laparoscópica tem a reputação de demorar muito tempo para ser realizada. No entanto, com a prática, os tempos têm reduzido. Guillonneau e colegas descobriram que os primeiros 50 casos levaram 4,5 horas, os 50 seguintes levaram 4 horas, e os últimos 140 casos levaram 3,3 horas. Atualmente, o tempo médio é entre 2 e 3 horas.

Taxas de Perda de Sangue e Transfusão

A cirurgia de próstata é conhecida por suas altas taxas de perda de sangue intraoperatória e transfusão. A perda de sangue de 500 mL, 1 L ou mais foi observada em séries abertas de prostatectomia. A excelente visão do complexo venoso dorsal e o efeito da pressão de 15 mm Hg de dióxido de carbono no pneumoperitônio limita a perda sanguínea durante a laparoscopia. Na série estudada, a necessidade de transfusão variou de 1,5 % a 30%.

Conversão para Cirurgia Aberta e Complicações Intraoperatórias

Embora a taxa de conversão da cirurgia laparoscópica para a aberta ainda seja baixa (0 a 3%), algumas instalações experimentaram uma alta taxa de conversão em seus primeiros anos. A introdução cuidadosa da LRP é mostrada nas baixas taxas de conversão em todas as principais séries. Mesmo condições difíceis, como as que seguem hernioplastia laparoscópica anterior, podem ser tratadas com experiência.

Podemos extrapolar da presente pesquisa que há 4% de problemas intraoperatórios (dano retal em 1,5%, lesão ileal ou sigmoide em 1%, lesão de artérias epigástricas em 0,3%, lesão na bexiga em 0,8%, lesão ureteral a 0,3%, lesão da veia ilíaca externa em 0,1%). Vazamentos anastomóticos (10%), complicações hemorrágicas (2%), retenções urinárias (2,5%) e ileus foram os problemas pós-operatórios mais comuns, representando 20% dos casos (1,5%). Restrição anastomótica, flebite, embolia, trombose, infecções do trato urinário, sequelas neurológicas, fístulas, linforreia e hérnia de trocarte, por outro lado, foram responsáveis por menos de 1% dos casos.

Comparação de Custos da Prostatectomia Laparoscópica e Prostatectomia Aberta

Apesar da natureza minimamente invasiva da LRP, as durações operacionais do procedimento têm sido consistentemente mais longas do que as da prostatectomia radical retropúbica, e o custo dos equipamentos descartáveis do centro cirúrgico tem sido maior, implicando que a LRP é mais cara que a RRP. Dado o enorme número de homens diagnosticados com câncer de próstata que provavelmente procuram tratamento, deseja-se que as escolhas de tratamento sejam não apenas bem sucedidas, mas também econômicas.

Conclusão

A LRP é um procedimento seguro que produz resultados precoces que são comparáveis à cirurgia aberta. A técnica, no entanto, requer habilidades laparoscópicas consideráveis e pode ser difícil de aprender. O método laparoscópico tem várias vantagens, incluindo redução da perda de sangue durante a cirurgia e provavelmente um período de recuperação mais rápido. Para ajudar a reduzir o tempo de operação durante a experiência inicial, as habilidades de sutura intracorpórea podem ser adquiridas e melhoradas no treinador pélvico.