Aneurisma cerebral

Visão geral

Um aneurisma cerebral é um balonamento que ocorre como resultado de um ponto fraco na parede de uma artéria sanguínea no cérebro. Se o aneurisma cerebral crescer em tamanho e a parede da artéria sanguínea ficar muito fina, o aneurisma se romperá e vazará para o espaço cerebral.

O que é aneurisma cerebral?

Os aneurismas cerebrais são dilatações que se formam em locais fracos na circulação da artéria cerebral. Eles podem variar em tamanho (pequeno menos de 0,5 mm, médio de 6 a 25 mm, e grande maior que 25 mm). A maioria são saculares (sacos), com uma túnica fina ou inexistente e uma lâmina elástica interna ausente ou gravemente fragmentada.

Aneurismas fusiformes (circunferenciais) e micóticos (infecciosos), por outro lado, são vistos em um número limitado de casos. A maioria dos aneurismas cerebrais são silenciosos e podem ser descobertos por acaso na neuroimagem ou na autópsia. Aproximadamente 85% dos aneurismas são encontrados na circulação anterior, principalmente em junções ou bifurcações no círculo de Willis. A hemorragia subaracnóide (HSA) é geralmente causada por uma ruptura e está ligada a uma taxa significativa de morbidade e fatalidade.

Epidemiologia

A prevalência global de aneurismas cerebrais é de cerca de 3,2%, com idade média de 50 anos e razão de gênero de 1:1. Após os 50 anos, essa proporção muda drasticamente, com uma predominância feminina crescente se aproximando de 2:1, o que se supõe ser devido à diminuição do estrogênio circulante, o que causa uma diminuição na composição do colágeno do tecido vascular. A taxa de ruptura que resulta em HSA é de cerca de 10 por 100.000.

Isso é mais prevalente entre alguns grupos, como o finlandês e o japonês. Isso não ocorre porque essas populações têm uma taxa maior de aneurismas. Estima-se que a mortalidade geral de HSA por aneurisma seja de 0,4 a 0,6% das mortes por todas as causas, com uma mortalidade estimada de 20% e uma morbidade adicional de 30% a 40% em pacientes com ruptura conhecida.

Etiologia 

A maioria dos aneurismas cerebrais são lesões adquiridas, com maior prevalência em indivíduos com fatores de risco como idade avançada, hipertensão, tabagismo, uso indevido de álcool e aterosclerose. O uso de cocaína, tumores, traumas e algumas doenças embólicas, como a endocardite, são outras causas.

Há também um componente hereditário substancial, com a incidência sendo muito maior em pessoas com forte histórico familiar de aneurismas (ou seja, mais de um membro da família afetado). Certos distúrbios genéticos estão ligados a uma maior taxa de ocorrência.

Doença renal policística dominante autossômica, síndrome de Ehlers-Danlos, displasia fibromuscular, esclerose tuberosa, malformações arteriovenosas (MAV) e coarctação aórtica são todos exemplos disso.

Fisiopatologia

Um aneurisma é um derramamento de sangue de uma parede de vasos sanguíneos. Aneurismas se formam em um ponto fraco na parede do vaso. Isso pode ser devido a uma doença adquirida ou a causas hereditárias. O estresse repetitivo do fluxo sanguíneo contra a parede do vaso pressiona contra o local da fraqueza, fazendo com que o aneurisma cresça em tamanho.

De acordo com Young-law, o aumento da área de Laplace aumenta o estresse contra as paredes dos aneurismas, resultando em alargamento. Uma combinação de dinâmica computacional de fluidos e indicadores morfológicos também tem sido apresentada como um bom preditor de ruptura do aneurisma cerebral.

O sangue que flui tanto com tensão de parede alta quanto baixa pode produzir aneurismas e rupturas. Pensa-se que o baixo esforço de ruptura causa o desenvolvimento de grandes aneurismas e a ruptura por uma reação inflamatória, enquanto o alto esforço de ruptura faz com que pequenos aneurismas cresçam e arrebentem através de uma resposta mural.

Tabagismo, hipertensão, sexo feminino, histórico familiar de aneurisma cerebral, infecção e trauma são todos fatores de risco para o desenvolvimento do aneurisma. Os danos causados pelo estresse da integridade estrutural da parede da artéria desencadeiam uma resposta inflamatória que inclui o recrutamento de células T, macrófagos e mastócitos. 

As células musculares lisas da camada média da túnica da artéria, por outro lado, migraram para a túnica íntima, onde seu papel mudou de contrátil para pró-inflamatório. Isso resulta na fibrose da parede arterial, com diminuição do número de células musculares lisas e produção de colágeno aberrante, culminando no afinamento da parede da artéria e no desenvolvimento de aneurismas e ruptura. Não há nenhum gene loci identificável que tenha sido ligado a aneurismas cerebrais.

Aneurismas maiores que 7 mm de diâmetro devem ser geralmente tratados, uma vez que são propensos à ruptura. Enquanto isso, aneurismas menores que 7 mm de diâmetro se formam nas artérias de conexão anterior e posterior e são mais facilmente estourados do que aneurismas formados em outros lugares.

Classificação 

Aneurismas cerebrais são categorizados de acordo com seu tamanho e forma. Aneurismas pequenos têm menos de 15 mm de diâmetro. Aneurismas grandes (15 a 25 mm), gigantescos (25 a 50 mm) e aneurismas super-gigantes são os maiores aneurismas (mais de 50 mm).

Aneurismas de sacos (saculares)

Aneurismas saculares, também conhecidos como aneurismas de sacos, são o tipo mais frequente de aneurisma cerebral e parecem uma bolsa esférica. Distúrbios do tecido conjuntivo, doença renal policística, malformações arteriovenosas, hipertensão não tratada, tabagismo, cocaína e anfetaminas, abuso intravenoso de drogas (podem causar aneurismas micóticos infecciosos), alcoolismo, consumo intenso de cafeína, traumatismo craniano e infecção por bacteremia na parede arterial são todas as causas possíveis (aneurismas micóticos).

Aneurismas fusiformes

Aneurismas dolico ectásicos fusiformes são um alargamento de uma porção de uma artéria que se estende ao redor de todo o vaso sanguíneo em vez de apenas se originar de um lado da parede da artéria. Eles têm um risco de ruptura anual estimado de 1,6-1,9 %.

Microaneurismas

Os microaneurismas, também conhecidos como aneurismas Charcot-Bouchard, são aneurismas de pequenos vasos sanguíneos (menos de 300 micrômetros de diâmetro), mais comumente nas artérias lenticulares dos gânglios basais, e estão ligados à hipertensão persistente. Aneurismas do tipo Charcot-Bouchard são uma fonte prevalente de hemorragia cerebral.

Sintomas de aneurisma cerebral

Aneurismas cerebrais não rompidos são assintomáticos e, portanto, não podem ser descobertos com base apenas na história e no exame físico. Quando eles explodem, no entanto, eles aparecem frequentemente com um início rápido, dor de cabeça severa. Isso é comumente referido como uma "dor de cabeça trovão" ou a "pior dor de cabeça da minha vida". O desconforto é lateralizado ao lado do aneurisma em 30% dos indivíduos.

Uma dor de cabeça pode ser seguida por uma perda momentânea de consciência, meningismo, náusea e vômito, ou outros sintomas. Convulsões são incomuns, ocorrendo em menos de 10% dos pacientes. Em 10 a 15% dos pacientes, pode ocorrer morte súbita. Surpreendentemente, 30 a 50% dos indivíduos com HAS grave descrevem uma dor de cabeça súbita e intensa de 6 a 20 dias antes do evento. Isso é conhecido como "dor de cabeça sentinela", porque indica uma pequena hemorragia ou "vazamento de alerta".  

Pressão arterial elevada, pupilas dilatadas, déficits visuais e/ou dos nervos cranianos, alterações no estado mental, como sonolência, fotofobia, déficits motores ou sensoriais, rigidez do pescoço e desconforto lombar com flexão do pescoço são todos resultados possíveis de exame físico. Os médicos podem utilizar o sistema de classificação Hunt and Hess para prever resultados baseados no estado neurológico da linha de base. Existem cinco classes baseadas na gravidade dos sintomas, que correspondem à taxa total de fatalidade.

Os sintomas de grau 1 incluem uma pequena dor de cabeça e uma leve rigidez nucal. Uma forte dor de cabeça com um pescoço duro, mas nenhum dano neurológico além da paralisia do nervo craniano é atribuída a um grau de 2. O paciente está cansado ou desorientado com uma pequena deficiência focal no grau 3. O paciente é estuporoso e tem hemiparesia moderada a grave no grau 4. Por fim, um coma com postura descerebrada é incluído no grau 5.

Diagnóstico

Estudos laboratoriais

Estudos de laboratório que podem ser úteis para o diagnóstico incluem o seguinte:

• Hemograma com plaquetas: Monitore a infecção, avalie a anemia e identifique o risco de sangramento.
• Tempo de protrombina (TP)/tempo parcial de tromboplastina ativado (aPTT): Identifique uma coagulopatia que aumente o risco de sangramento.
• Química sérica, incluindo eletrólitos e osmolaridade: Obter estudos básicos para monitorar hiponatremia, abordar anormalidades arritmogênicas, avaliar a glicemia e monitorar a terapia hiperosmolar para pressão intracraniana elevada.
• Testes de função hepática: Identifique disfunção hepática que possa complicar o curso clínico.
• Gasometria arterial: Avalie a oxigenação sanguínea.

Estudos de Imagem

A maioria dos aneurismas cerebrais não rompidos são descobertos por acaso quando um paciente realiza neuroimagem por outra razão. Indivíduos de alto risco, por outro lado, podem ser testados por meio de ressonância magnética (RM), angiografia com tomografia computada (TC) ou angiografia tradicional.

Uma tomografia sem contraste do cérebro, com ou sem punção lombar, é comumente usada para fazer o diagnóstico de uma suspeita de ruptura produzindo HSA (LP). Quando o paciente aparece cedo, a tomografia só é considerada extremamente sensível para a HSA, embora a sensibilidade caia com o tempo. De acordo com algumas pesquisas, a tomografia é 100% sensível se realizada dentro de 6 horas após o início dos sintomas, mas diminui para 92% após 24 horas e 58% após 5 dias (14 a 18).

Se a tomografia for negativa, mas ainda houver suspeita clínica de HSA, deve ser realizada uma tomografia. Os achados característicos do LP incluem um aumento da pressão de abertura e um aumento da contagem de glóbulos vermelhos que não diminui do tubo 1 para o tubo 4. A presença de xantocromia, um tom rosa ou amarelo ao líquido cefalorraquidiano (LCR) causado por produtos de quebra de hemoglobina, sugere fortemente a HSA.

A xantocromia pode ser diagnosticada visualmente ou através de espectrofotometria, que é mais de 95% sensível quando conduzida pelo menos 12 horas após o início da sangria. Uma vez diagnosticada a HSA, a causa do sangramento deve ser determinada. Isso pode ser feito com o uso de CTA, MRA ou angiografia de subtração digital (DSA). O DSA implica a introdução de um cateter na circulação arterial e a injeção de contraste sob orientação fluoroscópica. Este é considerado o "padrão-ouro" para detectar HSA por aneurisma.

Angiografia

A angiografia tradicional é o padrão-ouro para detectar e caracterizar aneurismas cerebrais. Esta técnica pode avaliar a localização, tamanho e forma do aneurisma em ambientes agudos e crônicos.

A angiografia de subtração digital com visões de ampliação biplanar fornece informações que podem auxiliar na identificação de um aneurisma agudamente rompido. A ruptura aguda pode ser acompanhada de irregularidade de aneurisma, a existência de um lóculo da filha ou espasmo localizado. O vasoespasmo pode ser consistentemente representado, e a circulação colateral pode ser demonstrada.

Realizar uma angiografia de quatro vasos para descartar o vasoespasmo distante e a existência de inúmeros aneurismas. A angiografia aguda ocasionalmente produz achados negativos (por exemplo, devido à trombose ou vasoespasmo), nesse caso o procedimento deve ser repetido 1-3 semanas depois. No entanto, dado os riscos e custos envolvidos, essa abordagem pode não ser apropriada para a triagem de pessoas de alto risco.

Em cerca de 5-10% dos indivíduos, é observada uma dilatação juncional da artéria carótida terminal perto da origem do PCoA. Menos de 3 mm infundibular ou alargamentos cônicos são improváveis de expandir ou romper. Aneurismas evidentes na confluência da artéria carótida terminal e uma estrutura PCoA persistente, por outro lado, podem ser mais propensos à ruptura.

Após o recente desenvolvimento da angiografia rotacional tridimensional, prevê-se mais avanços na caracterização dos aneurismas cerebrais. Pesquisas recentes sugerem que essa abordagem pode fornecer maior resolução e sensibilidade para detectar pequenos aneurismas.

Tratamento de aneurisma cerebral

A escolha para tratar é complexa e é influenciada pelo tamanho, localização, idade e comorbidades do paciente, bem como pela presença ou ausência de uma ruptura. Existem dois tipos de tratamento: cirúrgico e endovascular. Sob anestesia geral na sala de cirurgia, um pequeno clipe de metal é colocado sob o colo do aneurisma, impedindo que o sangue entre no saco do aneurisma e, portanto, eliminando o perigo de sangramento.

Usando um microscópio, o aneurisma é acessível removendo temporariamente uma pequena parte do crânio, dissecando a dura-máter, e separando-a de outras artérias sanguíneas. Depois de aplicar cuidadosamente o clipe, o crânio é mantido no lugar com minúsculas placas metálicas e parafusos, e a incisão está fechada. O aneurisma diminuirá e cicatrizará com o tempo, mas o clipe provavelmente ficará para sempre.

Enrolamento endovascular

O enrolamento endovascular é um procedimento menos invasivo que pode ser realizado em alguns casos. Tromboembolismo e ruptura de aneurisma intraprocedural também são riscos potenciais. A operação é realizada colocando um cateter na artéria femoral e até na artéria que abriga o aneurisma.

Depois disso, um segundo microcateter com a bobina de platina é colocado através do primeiro cateter. Para remover a bobina do cateter dentro do lúmen do aneurisma, uma corrente elétrica é empregada. Isso estimula a produção de coágulos locais e a obliteração do saco do aneurisma.

Em caso de ruptura, o cuidado também envolve o tratamento das consequências da HSA. Isso é feito com frequência em uma unidade de terapia intensiva (UTI) para buscar indicadores de piora clínica, como recapeamento, vasoespasmo sintomático, hidrocefalia, convulsões e hiponatremia. Nimodipina, um bloqueador de canais de cálcio, é amplamente utilizado para evitar isquemia cerebral após HSA devido ao vasoespasmo.

Diagnóstico Diferencial

• Malformações arteriovenosas
• Síndromes sinusais cavernosas
• Dissecção da artéria carótida/vertebral
• Trombose venosa cerebral
• Displasia fibromuscular
• Enxaqueca e dores de cabeça de cluster
• Doença de Moyamoya
• Apoplexia pituitária
• Acidente vascular cerebral - isquêmico ou hemorrágico
• Malformação da Veia de Galen

Prognóstico

O tamanho do aneurisma influencia o resultado. Pequenos aneurismas (menos de 7 mm de diâmetro) têm um risco mínimo de ruptura e crescem lentamente. Para aneurismas deste tamanho, a probabilidade de ruptura é inferior a 1%.

O prognóstico para um aneurisma cerebral rompido é determinado pelo tamanho e localização do aneurisma, bem como pela idade do paciente, saúde geral e estado neurológico. Algumas pessoas que têm um aneurisma cerebral estourado morrem como resultado da primeira hemorragia. Outras pessoas que tiveram um aneurisma cerebral se recuperam com pouco ou nenhum dano neurológico. A nota de Hunt e Hess, assim como a idade, são os determinantes mais importantes na previsão de resultado.

Indivíduos com hemorragia de Grau I e II de Hunt e Hess na internação no pronto-socorro, bem como pacientes mais jovens do que a faixa etária normal de suscetibilidade, geralmente devem esperar um prognóstico satisfatório, sem morte ou comprometimento duradouro. Pacientes acima de 65 anos, bem como aqueles com menores escores de Hunt e Hess no momento da internação, têm um prognóstico ruim. Aproximadamente dois terços dos pacientes têm um resultado negativo, como morte ou incapacidade ao longo da vida.

O aumento da disponibilidade e acessibilidade da imagem médica resultou em um aumento na frequência de aneurismas cerebrais assintomáticos e não rompidos detectados incidentalmente durante estudos de imagem médica. Isso pode resultar em cirurgia, incluindo cirurgia endovascular, ou simples monitoramento. Altura do aneurisma, proporção, relação altura/largura, ângulo de entrada, desvios de formas esféricas ou elípticas ideais, e traços morfológicos radiométricos foram recentemente estudados em sua capacidade de prever o estado de ruptura do aneurisma.

Aneurisma cerebral: como prevenir

Você nem sempre pode prevenir aneurismas cerebrais, mas pode reduzir o risco não fumando e reduzindo a pressão alta.

Tabagismo

Se você fumar, parar pode diminuir muito sua chance de ter um aneurisma cerebral. Se você está determinado a parar de fumar, mas não quer ser enviado para um programa de parar de fumar, seu médico deve ser capaz de prescrever medicamentos para aliviar qualquer sintoma de abstinência que você pode ter depois de parar.

Pressão alta

Pressão alta também pode aumentar suas chances de ter um aneurisma cerebral.

Você pode ajudar a reduzir a pressão alta por:

• Comer uma dieta saudável - especificamente, limitando a ingestão de sal e comendo muitas frutas e legumes
• Limitando o consumo de álcool - homens e mulheres são recomendados a não consumir mais de 14 unidades por semana regularmente.
• Manter um peso saudável - mesmo perder alguns quilos pode ter um impacto significativo na sua pressão arterial e na saúde geral.
• Exercitando-se regularmente —  Ser fisicamente ativo e se envolver em exercícios regulares reduz a pressão arterial mantendo seu coração e vasos sanguíneos em excelente ordem de trabalho.
• Redução da cafeína —  É bom tomar chá, café e outras bebidas ricas em cafeína como parte de uma dieta equilibrada, mas essas bebidas não devem ser sua principal fonte de líquido.

Complicações

• Sangramento recorrente
• Vasoespasmo
• Convulsões
• Síndrome de secreção hormonal antidiurética inadequada
• Hidrocefalia
• Arritmias. insuficiência cardíaca congestiva
• Hemorragia gastrointestinal
• Trombose venosa profunda
• Edema pulmonar neurogênico

Conclusão 

Um aneurisma intracraniano, também conhecido como aneurisma cerebral, é uma condição cerebrovascular que produz uma dilatação localizada ou balonamento de uma artéria cerebral ou veia. Aneurismas na circulação posterior (artérias de conexão basilar, vertebral e posterior) são mais propensos a romper. Embora os aneurismas da artéria basilar respondam por aproximadamente 3-5% de todos os aneurismas cerebrais, eles são os aneurismas mais prevalentes na circulação posterior.