Cirurgia da válvula cardíaca

Visão geral

A cirurgia da válvula cardíaca é uma solução para doenças da válvula cardíaca. A doença da válvula cardíaca ocorre quando pelo menos uma das quatro válvulas cardíacas não funciona corretamente. As válvulas cardíacas mantêm o sangue fluindo pelo coração da maneira correta.

A válvula mitral, válvula tricúspide, válvula pulmonar e válvula aórtica são as quatro válvulas cardíacas. Cada válvula possui retalhos, que são chamados de folhetos para as válvulas mitral e tricúspide e cúspides para as válvulas aórticas e pulmonares, respectivamente. Durante cada batimento cardíaco, esses retalhos devem abrir e fechar uma vez. O fluxo sanguíneo através do coração para o corpo é interrompido quando as válvulas não abrem ou fecham adequadamente.

Em um coração saudável, válvulas direcionam o fluxo de sangue em uma direção através do coração e do corpo. Se uma válvula não funcionar corretamente, o fluxo sanguíneo e a delicada rede de artérias sanguíneas que transportam oxigênio por todo o corpo são interrompidos.

Se o problema da válvula for discreto, seu médico pode ficar de olho nos sintomas ou prescrever medicamentos. Se o seu problema for mais grave, a cirurgia para reparar ou substituir a válvula é normalmente necessária para evitar danos a longo prazo à válvula cardíaca e ao coração.

Um cirurgião realiza cirurgia de válvula cardíaca para reparar ou substituir uma válvula cardíaca danificada ou doente. Muitos procedimentos cirúrgicos, incluindo cirurgia de coração aberto e cirurgia cardíaca minimamente invasiva, podem ser utilizados para reparar ou substituir válvulas cardíacas.

O tipo de cirurgia da válvula cardíaca necessária é determinado por uma série de variáveis, incluindo sua idade, saúde e o tipo e grau de doença da válvula cardíaca.

Epidemiologia da Cirurgia da Válvula Cardíaca

Todos os procedimentos de válvula cardíaca apresentaram incidência anual média de 4,75 por 100.000 pessoas. A incidência média anual de DRH, doença valvular degenerativa e endocardite não relacionada foi de 2,86, 0,73 e 0,21 ocorrências por 100.000 populações, respectivamente.

Durante o período de estudo de quatro anos, não foram identificadas alterações temporais na incidência anual específica ou etiologia da cirurgia da válvula cardíaca. No geral, a incidência média anual da cirurgia de válvula cardíaca estava relacionada à idade.

Indicações para cirurgia da válvula cardíaca

Reparo ou substituição da válvula aórtica:

A substituição da válvula aórtica é usada para tratar estenose aórtica, a fim de evitar angina, síncope ou insuficiência cardíaca congestiva. Indivíduos com estenose aórtica grave são candidatos à substituição da válvula aórtica quando os sintomas emergem ou sua função cardíaca é comprometida. 

Algumas pessoas com estenose aórtica assintomática podem potencialmente ser candidatas à substituição da válvula aórtica, principalmente se os sintomas surgirem durante o teste de atividade. Se a ecocardiografia revelar anormalidades cardíacas substanciais, pacientes com estenose da válvula aórtica leve que necessitam de outra forma de cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia de bypass da artéria coronária) também devem ter sua válvula tratada pela equipe cirúrgica.

A combinação de estenose aórtica de baixo gradiente e falha ventricular esquerda associada, levanta preocupações substanciais tanto para o anestesista quanto para o paciente. O ecocardiograma de estresse (usando infusão de dobutamina) pode ajudar a avaliar se o ventrículo é disfuncional devido à estenose aórtica ou porque o miocárdio perdeu sua capacidade de contração.

Muitas pessoas com insuficiência aórtica não experimentam sintomas até terem a condição há muito tempo. A substituição da válvula aórtica é recomendada para sintomas como falta de ar e quando o coração começa a crescer (dilatar) como resultado do bombeamento da quantidade crescente de sangue que vaza de volta através da válvula.

Substituição/reparo da válvula mitral:

A cirurgia da válvula mitral é recomendada para disfunção valvular grave que é geralmente sintomática, enquanto a cirurgia também é recomendada em certos casos silenciosos. A gravidade da doença valvular é determinada por critérios ecocardiográficos estabelecidos. A ressonância magnética cardíaca pode ser útil em situações específicas, como a regurgitação mitral isquêmica crônica, quando a perfusão e a viabilidade do miocárdio também devem ser avaliadas.

A indicação mais comum para cirurgia da válvula mitral é a regurgitação mitral primária crônica grave, geralmente devido à doença degenerativa da válvula, com uma fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) de >30%; a cirurgia da válvula mitral é indicada em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica VE grave (FEVE <30%, e/ou diâmetro da válvula terminativa ventricular esquerda [FEVE] >55 mm) refratário à terapia médica quando há baixa comensididade, de preferência reparação da válvula mitral embora a substituição da válvula mitral possa ser considerada nesses pacientes quando a probabilidade de reparo bem-sucedido for baixa.

Um estudo clínico controlado randomizado não foi realizado para explorar o papel da cirurgia contra o monitoramento ativo para regurgitação mitral primária grave assintomática com função VE intacta e nenhuma indicação adicional para cirurgia. Uma metanálise recente dos poucos estudos publicados comparando a cirurgia precoce com o monitoramento ativo descobriu que a cirurgia precoce apresentou melhor mortalidade a longo prazo, sem diferença na mortalidade operatória ou taxa de reparação entre cirurgia precoce e cirurgia "desencadeada" pelos critérios atuais.

A regurgitação mitral imediata causada por ruptura muscular papilar no cenário da região inferior (região da artéria coronária direita) ou posterior (área da artéria circunflexo) O STEMI é mal tolerado e frequentemente resulta em edema pulmonar agudo e choque cardiogênico. Após estabilidade e avaliação iniciais, é necessária a substituição da válvula mitral de emergência. A regurgitação mitral aguda causada por ruptura de corda ou endocardite pode causar edema pulmonar agudo, no entanto a cirurgia pode ser adiada por dias a semanas com insuficiência cardíaca adequada e/ou medicação antimicrobiana.

Substituição/reparo da válvula tricúspide:

O reparo isolado da válvula tricúspide é incomum, apesar do fato de que anormalidades na válvula tricúspide podem resultar em morbidade e mortalidade significativas. A maioria dos procedimentos da válvula tricúspide são realizados em segundo lugar com outros procedimentos cirúrgicos cardíacos primários. A indicação mais comum é realizar cirurgia de válvula tricúspide em pacientes que tenham regurgitação tricúspide primária grave sintomática. A seguir estão as indicações para reparo ou substituição da válvula tricúspide:

• Estenose tricúspide grave e sintomática.
• Estenose tricúspide grave sem sintomas quando o paciente está sendo submetido a cirurgia de válvula do lado esquerdo.
• Regurgitação tricúspide primária ou secundária severa sintomática.
• Regurgitação tricúspide primária ou secundária grave (sintomática ou assintomática) quando o paciente está sendo submetido a cirurgia de válvula do lado esquerdo.
• Regurgitação tricúspide primária moderada a grave quando o paciente está sendo submetido a cirurgia de válvula do lado esquerdo.
• Regurgitação tricúspide primária assintomática ou levemente sintomática com evidência de dilatação ventricular progressiva direita e disfunção.
• Regurgitação tricúspide progressiva funcional (secundária) leve ou moderada com anel dilatado (mais de 40 mm ou mais de 21 mm/m2) quando o paciente está sendo submetido a cirurgia valvar do lado esquerdo.
• Endocardite da válvula tricúspide.
• Envolvimento carcinoide da válvula tricúspide. 
• Malformações congênitas, por exemplo, anomalia de Ebstein.
• Lesões traumáticas ou iatrogênicas na válvula ao fazer biópsias ou de condutores de marca-passo.

Substituição/reparo da válvula pulmonar:

O PVR é agora usado para tratar indivíduos sintomáticos e assintomáticos que estão em alto risco de dilatação ventricular direita (VD), falha de VD, intolerância ao exercício, arritmia e morte cardíaca súbita. 

Tipos de Cirurgia da Válvula Cardíaca

Dependendo do problema, existem vários procedimentos diferentes para reparar ou substituir válvulas.

Reparo da válvula cirúrgica:

Os procedimentos cirúrgicos são geralmente usados para problemas com as válvulas mitral ou tricúspide.

1. Comissurotomia: é um tratamento para uma válvula apertada. Os retalhos da válvula (folhetos) são cortados para soltar ligeiramente a válvula, permitindo que o sangue passe facilmente.
2. Anuloplastia: é feito para uma válvula de vazamento. Há um anel de tecido fibroso na base da válvula cardíaca chamada annulus. Para reparar um anulo ampliado, as suturas são costuradas ao redor do anel para tornar a abertura menor. Ou, um dispositivo semelhante a um anel é anexado ao redor da abertura da válvula para suportar a válvula para que ela possa fechar mais fortemente.
3. Valvulotomia:  Valvulotomia, valvotomia, valvuloplastia ou valvoplastia é um procedimento utilizado na cirurgia da válvula cardíaca que consiste em fazer uma ou mais incisões nas bordas da comissura formada entre as duas (válvula mitral), ou três folhetos de válvula tricúspide. Isso alivia a constrição da estenose valvular (especialmente a estenose da válvula mitral).

Reparo da válvula não cirúrgica:

1. Procedimentos percutâneos ou baseados em cateter: são feitos sem incisões no peito ou parando o coração. Em vez disso, um tubo flexível fino chamado cateter é inserido em um vaso sanguíneo em sua virilha ou braço e, em seguida, enfiado através dos vasos sanguíneos em seu coração.
2. Valvuloplastia/valvotomia percutânea ou balão: é usado para válvulas pulmonares, mitral ou aórticas endurecidas ou estreitas (estenose). Uma ponta de balão na extremidade do cateter é posicionada na válvula estreita e inflada para ampliar a abertura.
3. Métodos percutâneos de reparo da válvula mitral: como o reparo de borda a borda - podem corrigir uma válvula mitral com vazamento em um paciente que é considerado de alto risco para cirurgia. Um cateter segurando um clipe é inserido na virilha e no lado esquerdo do coração. O clipe aberto é posicionado além da válvula de vazamento e, em seguida, puxado para trás para que ele pegue os retalhos (folhetos) da válvula mitral. Uma vez fechado, o clipe mantém os folhetos juntos e impede que a válvula vaze.

Substituição da válvula cardíaca:

Se sua válvula cardíaca estiver muito danificada para ser reparada, pode ser necessária uma cirurgia para substituí-la por uma nova válvula mecânica ou biológica. A idade é geralmente um fator na decisão de qual tipo usar – válvulas biológicas são geralmente preferidas para pessoas mais velhas. Você e seu médico discutirão as opções e decidirão qual é o melhor para você e suas circunstâncias.

1. Válvulas cardíacas mecânicas:

As válvulas cardíacas mecânicas são feitas de materiais como titânio e carbono. Eles geralmente consistem em dois folhetos e um anel de metal cercado por um anel de tecido de malha, que é costurado no coração no lugar da válvula original. Existem vários modelos diferentes disponíveis para cirurgias de substituição aórtica e mitral. 

As válvulas mecânicas têm o benefício de serem extremamente duráveis. Essas válvulas, no entanto, criam uma superfície na qual coágulos sanguíneos podem facilmente se desenvolver. Como resultado, todos que tiveram uma válvula mecânica implantada devem tomar medicação para diluir o sangue para o resto de suas vidas, como a varfarina, para evitar a formação de coágulos sanguíneos, que podem levar a um ataque cardíaco ou derrame. Essas válvulas devem ser evitadas em mulheres em idade fértil, uma vez que a varfarina não é recomendada para uso durante a gravidez, bem como aquelas que estão em alto risco de queda ou sangramento.

As válvulas mecânicas, ao contrário das válvulas teciduais, aumentam o risco de formação de coágulos sanguíneos, bem como sangramento severo de medicamentos anticoagulantes. Como resultado, para pacientes que estão em alto risco de coagulação ou sangramento, as válvulas teciduais são frequentemente preferíveis à válvulas mecânicas. Mulheres que querem ter filhos também estão incluídas nessa categoria, pois a varfarina não pode ser administrada durante a gravidez devido ao risco de anormalidades fetais. 

As válvulas mecânicas, por outro lado, são mais duráveis e, como resultado, são geralmente preferidas em pacientes mais jovens que, de outra forma, exigiria muitas reoperações para substituir uma válvula de tecido degenerada. Além dessas distinções, não há diferença perceptível na sobrevivência a longo prazo entre esses dois tipos de válvulas.

2. Válvulas biológicas (também chamadas de biopróteses) ou teciduais:

As válvulas teciduais são feitas de tecido animal ou humano e também são conhecidas como válvulas biológicas ou biopróteses. As válvulas são feitas de tecido suíno (porco), bovino (vaca) e equino (cavalo) e depois tratadas com uma solução de preservação antes de serem instaladas em uma estrutura flexível para auxiliar na implantação durante a cirurgia.

A parte inferior de uma válvula de tecido, como válvulas mecânicas, é frequentemente fechada com um anel de tecido de malha que é costurado no coração. Uma válvula de tecido humano de um coração humano doador, conhecida como aloenxerto ou homoenxerto, também pode ser utilizada como válvula de substituição, além de válvulas derivadas de animais. As válvulas teciduais podem ser utilizadas em cirurgia cardíaca aberta ou na implantação da válvula aórtica transcateter, um procedimento aórtico mínimamente invasivo (TAVI).

As válvulas teciduais oferecem várias vantagens sobre as válvulas mecânicas, incluindo a eliminação da necessidade de medicação de varfarina vitalícia para evitar a formação de coágulos sanguíneos. Uma desvantagem é que elas são menos duráveis que as válvulas mecânicas, com muitas necessitando de reoperação após 10 a 20 anos.

Reparo e substituição da válvula minimamente invasiva

A cirurgia minimamente invasiva, ao contrário da cirurgia tradicional, não requer cortar o osso do peito e abrir o peito. Não requer a parada do seu coração ou o uso de uma máquina coração-pulmão. O cirurgião opera com equipamento cirúrgico de longa duração colocado através de pequenas incisões enquanto observa seu coração em uma tela de televisão. Braços robóticos são empregados em várias circunstâncias. Embora o reparo e substituição de válvulas minimamente invasivas sejam apropriados para alguns tipos de doenças cardíacas valvulares, elas só são oferecidas em algumas instituições. Também é conhecida como cirurgia cardíaca endoscópica ou robótica.

TAVI (implantação da válvula aórtica transcateter) também é conhecido como substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR). A TAVI é uma técnica de substituição de válvula cirúrgica minimamente invasiva usada para tratar estenose da válvula aórtica sintomática. Difere da cirurgia típica de substituição da válvula de duas maneiras importantes. A TAVI é realizada através de pequenas incisões na virilha ou peito em vez de abrir o peito. Em vez de consertar ou substituir a válvula aórtica danificada, uma nova é implantada imediatamente em cima da danificada.

Através de pequenas incisões na virilha ou no peito, o cirurgião insere um cateter segurando uma válvula aórtica de substituição e dobrável. O cateter é direcionado para o local certo no coração usando ultrassom e raios-x do tórax, e a nova válvula é inserida e inflada. Quando a válvula de substituição é instalada, ela começa instantaneamente a regular o fluxo sanguíneo.

As pessoas que têm TAVI tendem a se recuperar mais rápido e permanecer no hospital por menos tempo (três a cinco dias em média) do que as pessoas que têm cirurgia de válvula cardíaca aberta. A TAVI é frequentemente recomendada para pacientes que estão em alto risco de complicações após cirurgia de coração aberto. Sua equipe de saúde avaliará seus sintomas e saúde geral para ver se a TAVI é um bom ajuste para você.

Como se preparar para a cirurgia?

Seu médico e sua equipe de tratamento vão passar por cima dos detalhes da cirurgia da válvula cardíaca com você e responder quaisquer perguntas que você possa ter. Antes de ser internado no hospital para cirurgia de válvula cardíaca, discuta sua estadia no hospital com sua família e a assistência que você precisará quando voltar para casa.

• Alimentos e medicamentos:

Antes de fazer uma cirurgia na válvula cardíaca, fale com seu médico sobre:

1. Quando você pode tomar seus medicamentos regulares e se você pode tomá-los antes de sua cirurgia.
2. Alergias ou reações que você teve a medicamentos.
3. Quando você deve parar de comer ou beber na noite anterior à cirurgia.

• Roupas e itens pessoais:

Se você está fazendo uma cirurgia na válvula cardíaca, sua equipe de tratamento pode recomendar que você leve vários itens para o hospital, incluindo:

1. Uma lista de seus medicamentos.
2. Óculos, aparelhos auditivos ou dentaduras.
3. Itens de cuidados pessoais, como uma escova, um pente, equipamento de barbear e uma escova de dentes.
4. Roupas soltas e confortáveis.
5. Uma cópia de sua declaração antecipada de vontade.

Durante a cirurgia da válvula cardíaca, não use:

• Joalheria
• Óculos
• Lentes de contato
• Dentadura
• Esmalte

Você pode precisar ter seu cabelo corporal raspado onde as incisões serão feitas. Um sabão especial pode ser usado para lavar a pele para ajudar a prevenir infecções.

O que acontece durante o procedimento?

Durante a operação, você será sedado com anestésicos para colocá-lo para dormir. Durante o tratamento, você será ligado a uma máquina de bypass coração-pulmão, que manterá o sangue fluindo através de seu corpo. A cirurgia padrão de coração aberto, que inclui perfurar o peito através do osso do peito, pode ser usada para substituir uma válvula cardíaca. Incisões menores são utilizadas em cirurgia cardíaca minimamente invasiva do que em cirurgia de coração aberto.

A cirurgia cardíaca minimamente invasiva envolve cirurgia com ferramentas longas introduzidas através de uma ou mais pequenas incisões no peito (cirurgia torácica), cirurgia com pequena incisão no peito, ou cirurgia conduzida por um cirurgião com a ajuda de um robô (cirurgia cardíaca assistida por robôs).

Uma cirurgia cardíaca minimamente invasiva pode envolver uma internação mais curta, recuperação mais rápida e menos dor do que você teria com uma cirurgia de coração aberto. A cirurgia cardíaca minimamente invasiva deve ser realizada em centros médicos com equipes médicas experientes na realização desses tipos de procedimentos.

• Reparo da válvula cardíaca:

O médico pode muitas vezes recomendar o reparo da válvula cardíaca quando possível, pois salva a válvula cardíaca e pode preservar a função cardíaca. A cirurgia de reparação da válvula cardíaca pode incluir:

• Furos de encaixe em uma válvula.
• Reconexão de abas de válvula (folhetos ou cúspides).
• Remoção do excesso de tecido da válvula para que os folhetos ou tricúspide possam fechar firmemente.
• Substituição de cabos que suportam a válvula para reparar o suporte estrutural.
• Separar as abas da válvula que fundiram.
• Apertar ou reforçar o anel ao redor da válvula (annulus).

Um tubo longo e fino (cateter) e clipes, plugues ou outros dispositivos são usados em várias operações de substituição da válvula cardíaca.

Um tratamento de cateter conhecido como valvuloplastia de balão pode ser usado para tratar uma válvula com abertura de válvula constrita. Um pequeno tubo flexível (cateter) com um balão na ponta é inserido em uma artéria no braço ou virilha e guiado à válvula danificada por um médico.

O balão é inflado, fazendo com que a abertura da válvula cardíaca se amplie. O balão é posteriormente esvaziado e o cateter e o balão são removidos pelos médicos.

• Substituição da válvula cardíaca:

Se a válvula cardíaca não puder ser reparada e uma cirurgia à base de cateter não for uma opção, pode ser necessário substituir a válvula. Seu médico removerá a válvula cardíaca e a substituirá por uma válvula mecânica ou uma válvula fabricada a partir de tecido cardíaco de vaca, porco ou humano (válvula de tecido biológico).

As válvulas biológicas frequentemente precisam ser mudadas, uma vez que se deterioram com o tempo. Se você tem uma válvula mecânica, você precisará tomar drogas para diluir o sangue para o resto de sua vida para manter coágulos sanguíneos à distância. Os médicos passarão os riscos e vantagens de cada tipo de válvula com você.

Certas válvulas cardíacas podem ser substituídas por uma cirurgia de cateter menos invasiva. Um método de cateter, por exemplo, pode ser usado para introduzir uma válvula de substituição em uma válvula de substituição biológica no coração que não está mais funcionando efetivamente.

O que acontece depois da cirurgia?

Você geralmente ficará um dia ou mais na unidade de terapia intensiva após a cirurgia da válvula cardíaca (UTI). Um acesso intravenoso será usado para fornecer fluidos e drogas para você. Outros tubos esvaziam a bexiga da urina e o peito de fluido e sangue. O oxigênio pode ser administrado a você através de uma máscara ou pinos nasais em seu nariz.

Depois do seu tempo na UTI, você provavelmente será transferido para outro quarto de hospital por alguns dias. A duração da sua internação é determinada pela sua saúde e procedimento.

Após a cirurgia da válvula cardíaca, sua equipe de tratamento irá monitorar sua condição e observar sinais de infecção nos locais de incisão. A equipe vai verificar sua pressão arterial, respiração e frequência cardíaca. A equipe também trabalhará com você para gerenciar qualquer dor que você tiver após a cirurgia.

Você provavelmente será solicitado a andar regularmente para aumentar gradualmente sua atividade, e tossir e fazer exercícios de respiração à medida que você se recupera.

Você receberá instruções a seguir durante sua recuperação, tais como:

• Observar sinais de infecção em suas incisões
• Tomar seus medicamentos
• Cuidar adequadamente das incisões
• Gerenciar a dor e outros efeitos colaterais após sua cirurgia

Após a cirurgia da válvula cardíaca, seu médico lhe dirá quando você pode voltar às atividades. Você precisará comparecer a consultas de acompanhamento regular com seu médico. Você pode fazer vários testes para avaliar e monitorar sua condição.

Seu médico pode recomendar fazer mudanças de estilo de vida saudáveis para manter seu coração funcionando bem. Exemplos de mudanças no estilo de vida saudável são:

• Comer uma dieta saudável.
• Fazer exercícios regulares.
• Controlar o estresse.
• Evitar o uso de tabaco.

Conclusão

Cirurgias e procedimentos da válvula cardíaca são usados para reparar ou substituir uma válvula cardíaca que não está funcionando corretamente devido a doença cardíaca valvular (também chamada de doença da válvula cardíaca). A cirurgia da válvula cardíaca é um procedimento de coração aberto que é realizado através do osso do peito no peito. É um procedimento importante que pode levar duas horas ou mais para ser concluído, e a recuperação pode levar várias semanas. Existem técnicas mais novas e menos invasivas disponíveis para formas específicas de doença cardíaca valvular, mas estas só estão disponíveis em algumas instalações.

A avaliação adequada do paciente com doença cardíaca valvular começa com um histórico completo e exame físico. Hoje, testes não invasivos sofisticados (especialmente ecocardiografia com imagem doppler de fluxo de cor) complementam as informações obtidas no cateterismo cardíaco. Informações anteriormente disponíveis apenas através de cateterismo cardíaco agora podem ser obtidas a partir dessas técnicas não invasivas. Podem ser realizadas avaliações seriais, importantes no gerenciamento de lesões de significância hemodinâmica limítrofe e na evitação da deterioração subclínica da contratilidade ventricular esquerda. 

A cirurgia da válvula cardíaca é feita para tratar a doença da válvula cardíaca. Existem dois tipos básicos de problemas de válvula cardíaca: um estreitamento de uma válvula (estenose), um vazamento em uma válvula que permite que o sangue flua para trás (regurgitação).

Às vezes, os médicos recomendam cirurgia de válvula cardíaca mesmo para aqueles que não têm sintomas. Se você precisar de cirurgia cardíaca para outra condição, os médicos podem realizar o reparo da válvula cardíaca ou a substituição ao mesmo tempo. Juntos, você e seu médico devem discutir se a cirurgia da válvula cardíaca é certa para você e se a cirurgia cardíaca minimamente invasiva é uma opção.