Septoplastia

Visão geral

A septoplastia é o reparo cirúrgico de anormalidades e malformações do septo nasal (a divisória entre as narinas). O septo é uma estrutura óssea e cartilagem no meio do nariz que divide uma cavidade nasal da outra. Um septo desviado pode restringir um lado do nariz e interromper drasticamente o fluxo de ar.

Ao remover a seção desviada e reconstruir o osso e cartilagem restantes, a septoplastia busca endireitar o septo o máximo possível na posição média e abrir as vias aéreas.

Definição de septoplastia

A septoplastia é um tratamento de otorrinolaringologia frequente realizado para tratar o bloqueio nasal causado por um septo nasal desviado. A razão mais comum para esta cirurgia funcional (em vez de apenas estética) é o desvio septo, que causa obstrução substancial e sintomática das vias aéreas nasais.

Um desvio de septo, que é um deslocamento da parede entre as narinas, é frequentemente a origem dessas obstruções. As conchas nasais, que são formações ósseas aumentadas, também podem obstruir seções do nariz.

Muitas técnicas cirúrgicas e abordagens, incluindo procedimentos endonasais, endoscópicos e abertos, foram documentadas. Para aumentar a exposição cirúrgica e o acesso, a septoplastia pode ser feita com ou além de rinoplastia, turbinoplastia ou como parte da cirurgia endoscópica funcional do seio. A recuperação cirúrgica normalmente leva algumas semanas, e complicações maiores são incomuns. A seleção adequada do paciente é fundamental para alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente.

Anatomia e Fisiologia

Uma compreensão completa da anatomia do nariz, particularmente o septo nasal, é essencial para a realização de uma septoplastia bem sucedida. O septo é o componente estrutural primário do nariz externo, suportando o dorso nasal, columela e ponta nasal. Também divide a cavidade nasal em duas vias aéreas nasais diferentes, permitindo aquecimento, umidificação e fluxo de ar laminar.

Um desvio de septo pode diminuir a área transversal da válvula nasal, resultando em obstrução das vias aéreas. Isso pode causar obstrução nasal e, em alguns casos, agravar os sintomas da apneia obstrutiva do sono. Esporas ósseas causadas pelo desvio de septo podem causar epistaxe, dores de cabeça (também conhecidas como "síndrome de Sluder" ou dor de cabeça rinogênica), e desconforto facial.

Estruturas septais

O septo é composto por três partes primárias: membranosa, cartilaginosa e óssea. O septo membranoso é formado por tecido fibroso e compreende o componente mais anterior do septo cartilaginoso entre a extremidade caudal e a crura medial das cartilagens laterais inferiores. A cartilagem quadrangular, como o nome indica, é quadrangular na forma e está localizada posteriormente a esta parte membranosa.

Ele se conecta à crista maxilar posteriormente, as cartilagens laterais superiores na frente, e o septo ósseo na parte de trás. O vômer, que é inferior-posterior à cartilagem, e a placa perpendicular do etmóide (PPE), que é superior-posterior, compõem o septo ósseo. O osso etmóide se conecta à base do crânio e ao osso esfenóide. Os ossos nasais estão localizados no aspecto dorsal medial do nariz superior, superior à placa perpendicular.

Outra importante noção anatômica é a válvula nasal, às vezes conhecida como válvula nasal "interna", que é a região mais estreita do canal nasal - uma área triangular diretamente sob a porção central do compartimento nasal. A válvula nasal é definida pelo septo dorsal, o limite caudal da cartilagem lateral superior e a concha inferior.

O ângulo da válvula nasal descrito classicamente é de aproximadamente 15 graus, mas muitas vezes está mais próximo de 30 graus; em aproximadamente 50% das pessoas, também haverá um corpo de inchaço septal ou "concha septal", que parece ser uma porção mais ampla do septo dorsal ao nível da válvula nasal interna. A concha pode parecer uma distorção septal quando visto unilateralmente, porém geralmente é simétrico bilateralmente.

A conexão do septo com a coluna nasal anterior da maxila e a "região-chave" são os dois locais cirurgicamente cruciais de articulação. A região da pedra-chave está localizada na junção dos ossos nasais, cartilagem quadrangular, cartilagens laterais superiores e EPI; é um local importante para estabilidade e estrutura e deve ser tratado com cuidado durante a septoplastia para evitar apoio perturbador para o dorso do nariz. A região da pedra-chave está localizada logo abaixo da rinite, um ponto cefalométrico.

Os componentes cartilaginosos e ósseos do septo são cobertos com muco pericôndrio e mucoperiosteal, que dão inervação e um suprimento vascular abundante. Esta rede de artérias sanguíneas permite o aquecimento e umidificação do ar à medida que passa pela cavidade nasal. A mucosa superficial é composta principalmente de células epiteliais respiratórias pseudoestratificadas. O epitélio olfativo é colocado mais superiormente na cavidade nasal, perto da fissura olfativa.

Suprimento de Sangue

O suprimento de sangue para o septo nasal é fornecido por uma rede de artérias que se ramificam das artérias carótidas internas e externas. A artéria carótida interna dá origem às artérias etmoidais anterior e posterior, que fornecem a porção superior do septo (através da artéria oftálmica). A artéria carótida externa dá origem às artérias facial e maxilar, cujos ramos terminais alimentam o restante da oferta circulatória; os ramos da artéria facial formam a artéria labial superior, que serve a porção anterior do nariz.

Os ramos da artéria maxilar criam as artérias palatina e esfenopalatina maiores, que fornecem os septos inferiores e posteriores. Eles sofrem anastomose anteriormente para produzir o plexo de Kiesselbach, também conhecido como região de Little e a localização de epistaxe mais comum.

Inervação

O nariz interno e externo são inervados pelos ramos oftálmico (V1) e maxilar (V2) do nervo craniano trigêmeo (V). Os nervos etmoidais anteriores e posteriores fornecem as partes anterior-superior e superior do septo, respectivamente, do ramo nasociliar do nervo oftálmico (VI)

O ramo nasopalatina do nervo maxilar (V2) fornece o lado póstero inferior do septo. O septo anterior é fornecido pelo nervo alveolar superior, que também é um ramo do nervo maxilar. O nervo olfativo (I) transmite informações sensoriais do epitélio olfativo para as bulbos olfativos.

Indicações

Uma anormalidade septal nasal é a razão mais comum para uma septoplastia. Isso é frequentemente causado por um desvio das seções cartilaginosas e/ou ósseas do septo em uma ou ambas as passagens nasais, baixando a área transversal, obstruindo o fluxo de ar e gerando uma sensação de obstrução nasal. Os pacientes podem ter sinais de bloqueio durante o esforço ou ao se exercitar em particular. Trauma é a causa mais comum da anormalidade. Os pacientes devem ser sintomáticos com obstrução nasal para que a cirurgia funcional seja realizada.

Para classificar os sintomas obstrutivos nasais, vários métodos de classificação estão disponíveis. A escala de Avaliação de Sintomas de Obstrução Nasal (NOSE) é uma ferramenta bem validada para determinar o grau de obstrução. Aqueles que pontuam baixo são improváveis de se beneficiar da cirurgia. Um histórico detalhado é necessário para determinar se condições simultâneas, como trauma, rinosinusite, alergias, vasculite, uso ilegal de drogas, uso crônico de descongestionantes, doença autoimune ou câncer, podem contribuir ou causar bloqueio. Nestas circunstâncias, a terapia médica apropriada (por exemplo, corticosteróides intranasais para rinite alérgica persistente) deve ser administrada o mais rápido possível.

Epistaxes recorrentes, apneia obstrutiva do sono, sinusite e desconforto facial e/ou dores de cabeça causadas por esporas septais que tocam uma concha são todas razões para septoplastia. A septoplastia pode ser necessária em combinação com sinuscópio endoscópico, crânio ou cirurgia orbital para melhorar o acesso cirúrgico a tecidos pertinentes.  

Contra-indicações

Existem várias razões pelas quais a cirurgia não deve ser realizada. Distúrbios simultâneos como rinossinusite ou vasculite, bem como situações em que o cuidado médico adequado não foi realizado, se enquadram nessa categoria. Embora os sprays nasais não corrijam um septo desviado, a redução da inflamação crônica pode aliviar o bloqueio nasal sintomático o suficiente para evitar cirurgias. Além disso, se a terapia conservadora não foi esgotada, os contribuintes terceirizados são relutantes em aceitar uma cirurgia cirúrgica cara.

O uso atual de drogas recreativas, particularmente cocaína intranasal, é extremamente perigoso. Os efeitos danosos vasoconstritores e mucosos da cocaína podem resultar em problemas como perfuração septal, cicatrização retardada e, eventualmente, colapso dorsal com deformidade do nariz de sela.

Antes de operar, é prática padrão verificar se os pacientes estão abstinentes há pelo menos 6 a 12 meses, podendo ser necessário um exame toxicológico. Medidas semelhantes devem ser utilizadas com indivíduos que apresentam sintomas de rinite medicamentosa. Os sprays nasais descongestionantes vasoconstritores também devem ser evitados por um período substancial antes da cirurgia, porém podem ser eficazes na limitação da hemorragia intra e pós-operatória.

Pacientes que tenham expectativas irracionais para as consequências estéticas ou funcionais da septoplastia não devem ser oferecidos cirurgias a menos que seja fornecido um aconselhamento pré-operatório significativo. Isso é especialmente verdade para indivíduos que têm rinoplastia concomitante. O cirurgião e o paciente devem discutir expectativas realistas para aumentar a satisfação do paciente pós-operatório e cirurgião. Da mesma forma, pacientes com desvio de septo e deformidade, mas pequenos problemas funcionais podem ganhar pouco com a cirurgia.

Para avaliar se uma anestesia geral seria segura e se os pacientes seriam capazes de suportar a fase de recuperação pós-operatória, as cooperações do paciente, o estado funcional (grau ASA) e a idade devem ser todos abordados.

Preparação

• História

Deve-se coletar um histórico detalhado do tipo e grau dos sintomas nasais. Outras patologias sinonasal ou sistêmica, como alergias, devem ser investigadas. Os sintomas obstrutivos nasais podem ser classificados usando métodos de pontuação, como a escala NOSE. Uma história farmacológica completa deve ser coletada, com ênfase especial em descongestionantes intranasais e corticosteróides, bem como qualquer uso recreativo de drogas.

Se o paciente fuma, a desistência deve ser explorada, enquanto o tabagismo não tem sido comprovado que afeta negativamente os resultados na cirurgia nasoseptal. É importante notar se o paciente já fez cirurgia no nariz ou no seio, problemas com anestésicos anteriores ou preocupações com sangramento.

• Exame

No ambulatório, os pacientes devem ser cuidadosamente examinados. Deve ser realizado um exame completo de cabeça e pescoço, seguido de uma rinoscopia anterior utilizando um espéculo nasal. A nasoendoscopia flexível pode ser usada para detectar doença sinonasal ou massas no espaço nasal posterior. Ao examinar o septo nasal, o cirurgião deve verificar se há evidências de inflamação na mucosa, bem como o tamanho e o tipo das conchas, particularmente as conchas inferiores.

Uma turbinoplastia pode ser necessária se o acesso for restrito devido a conchas muito grandes. O septo deve ser palpado para avaliar o tamanho, posição e tipo do desvio, observando se parece cartilaginoso ou ósseo e se há perfurações septais, deslocamentos ou esporas ósseas.

A inspeção externa deve ser realizada, observando qualquer deformidade adicional e grau de suporte de ponta caudal. Por fim, o procedimento de Cottle deve ser utilizado para avaliar a estenose da válvula interna. Uma avaliação abrangente ajudará a estabelecer se a cirurgia é necessária, a quantidade de dificuldade e a melhor estratégia e método para o paciente.

Cirurgia de septoplastia

Preparação endonasal 

• O paciente está deitado de costas com a cabeça ligeiramente virada para o cirurgião.
• Os pelos nasais que se projetam do nariz são cortados.
• Alguns cirurgiões preferem usar xilometazolina ou a solução de Moffatt para descongestionar o nariz.
• O anestésico local é infundido bilateralmente no plano submucopericondrial com 1% de lidocaína misturada com adrenalina (1:100.000) até que a mucosa esteja totalmente branqueada. Isso auxilia na hidro-dissecção dos planos, bem como analgesia e hemostasia.

Encerramento

• As abas mucopericondriais são empurradas para trás em direção ao septo. Para selar a ferida, são utilizados pontos interrompidos feitos de material de sutura absorvível (por exemplo, intestino cromômico).
• Colchão, ou "acolchoamento", suturas são frequentemente usadas através do septo para cobrir qualquer espaço morto e reaproximar os retalhos para reduzir a coleta de hematoma pós-operatório. Se os retalhos mucopericondriais estiverem totalmente intactos na conclusão do procedimento, alguns cirurgiões farão uma pequena incisão inferiormente em um retalho para permitir que qualquer fluido que possa ter coletado dentro do septo escape.
• Às vezes, talas feitas de silicone são necessárias. Estes são aparados ao tamanho, suturados transeptalmente, e posicionados perto do septo para simples remoção no ambulatório. Se as conchas foram hipertrofiadas ou turbinoplastia foram feitas, as talas são projetadas para evitar aderências.
• Pode-se usar creme antibiótico intranasal.

Endoscópico

Os inúmeros processos e estratégias empregados são comparáveis à abordagem endonasal padrão. Para ver as estruturas nasais e o septo, um endoscópio de haste Hopkins de 0 graus é utilizado em vez de um espéculo nasal e iluminação. Para garantir uma ressecção eficaz, o endoscópio pode ser posicionado entre as abas da mucosa.

Este procedimento é mais tipicamente empregado em combinação com a cirurgia endoscópica funcional do seio (FESS), que já requer métodos endoscópicos. O acesso endoscópico a uma deformidade septal isolada é frequentemente obtido usando uma incisão killiana, que pode ser feita ligeiramente antes de um esporão ósseo para simplificar o acesso e minimizar a elevação de retalhos mucopericondriais inteiros todo o caminho de volta de uma incisão hemi-transfixante.

Procedimentos endoscópicos melhoram a visibilidade e fornecem um quadro ampliado da anatomia. Isso é muito útil para instruir mais cirurgiões novatos. Cirurgias endonasais são notoriamente difíceis de assistir, dificultando o treinamento. A visualização endoscópica também pode auxiliar na identificação dos planos de dissecção certos em situações de revisão onde cicatrizes ou aderências estão presentes.

Septoplastias endoscópicas, por outro lado, podem ser mais tecnicamente difíceis do que técnicas endonasais. Mesmo cirurgiões seniores habilitados em cirurgia endonasal e FESS podem precisar fazer 60 operações antes de atingir prazos operacionais aceitáveis e uma baixa taxa de complicações. A correção endoscopicamente de falhas anteriores pode ser especialmente difícil, uma vez que o cirurgião não pode estabilizar prontamente o endoscópio e pode ter que adotar um método de "mão livre".

Extracorpórea

Anormalidades septais complexas nos três locais (cartilagem quadrangular, EPI e vômer) ou fraturas cominutivas anteriores podem tornar os procedimentos acima mencionados difíceis ou impossíveis de implementar. Técnicas extracorpóreas, nas quais toda a cartilagem septal é removida, a distorção é corrigida, e o septo é posteriormente reinstalado, pode ser necessário neste cenário. Isso pode ser feito como uma operação aberta usando uma abordagem de rinoplastia, como parte de uma septorrinoplastia, ou como um tratamento fechado com uma incisão de hemi-transfixação estendida.

Depois que o septo foi removido, muitos tratamentos para endireitá-lo foram documentados. Fazer incisões de espessura parcial no lado côncavo do desvio, incisando linhas de fratura e ressutura de porções componentes, afixar enxertos para sobrepor e talar a cartilagem desviada, ou seções de perfuração/arquivamento do septo são exemplos desses procedimentos.

Suturar fragmentos de cartilagem septal removidos para uma placa de revestimento de polidioxanona é uma abordagem alternativa que é especialmente benéfica quando apenas uma pequena quantidade de cartilagem permanece dentro do septo. Se uma nova orientação dá melhor suporte estrutural, a cartilagem pode ser girada e substituída. As cartilagens laterais e a coluna nasal anterior devem então ser implantadas e suturadas.

Em circunstâncias em que há pouco septo cartilaginoso (devido a cirurgia anterior ou necrose), um neosepto pode ser criado usando pedaços de cartilagem septal existente ou material autólogo, como cartilagem costal. Enxertos homólogos (cartilagem costal homólogo retirada de doadores cadavéricos) são outra opção.

Cuidados pós-operatórios

• Pacientes são frequentemente autorizados a deixar o hospital no mesmo dia.
• Creme de Naseptin e comprimidos analgésicos são administrados.
• Durante a fase de cura, os sprays de oxetazolina e salina também podem ser benéficos para estabelecer um ambiente intranasal limpo.
• O paciente precisará ser visitado em 1 a 2 semanas para uma avaliação pós-operatória e remoção de quaisquer talas que foram utilizadas.
• Antibióticos raramente são necessários. Antibióticos para prevenir choque tóxico estafilocócico podem ser necessários se a embalagem de gaze for usada para suportar fragmentos ósseos cominutados.

Complicações

Uma variedade de problemas pode surgir como resultado de procedimentos de septoplastia; eles devem ser devidamente detalhados e explicados ao paciente durante a conversa de consentimento informado. Sangramento excessivo é o mais comum; algumas infiltrações são esperadas, mas sangramento mais grave é controlável com embalagem nasal e pode exigir um cautério em casos raros.

Hematomas septais formam-se quando o sangramento ocorre sob o muco pericôndrio e requerem drenagem ou aspiração para evitar a formação de um buraco no septo. Perfurações também podem ocorrer intraoperatoriamente como resultado de perfurações mucosas bilaterais e opostas; se uma perfuração se aproximar da região da pedra-chave, uma deformidade do nariz de sela pode surgir, necessitando de cirurgia de revisão.

Infecção, bloqueio nasal e cicatrização retardada podem ocorrer em certas pessoas. Infecções são incomuns e geralmente podem ser tratadas com antibióticos orais; a grande maioria dos pacientes se recuperam completamente dentro de algumas semanas.

A hiposmia tem sido observada em certas pessoas (particularmente frequentemente em pacientes submetidos a cirurgias concomitantes de turbinoplastia); isso normalmente desaparece dentro de seis meses. Aderências intranasais podem ocorrer, embora o uso de talas plásticas reduza a probabilidade desse problema. Finalmente, os pacientes podem desenvolver dormência ou sensibilidade dos dentes superiores ou lábios como resultado da manipulação intraoperatória do nervo nasopalatino; esta condição é geralmente temporária, e a sensibilidade normal se recupera dentro de alguns meses.

Custo da septoplastia

Seus custos com seguro dependerão do seu plano, mas podem incluir:

• um copagamento ou resseguro
• qualquer parte de sua dedutível que você tem restante
• quaisquer custos para serviços não cobertos

A maioria das apólices de seguro não financiará a septoplastia apenas por razões estéticas. Suas despesas serão determinadas por onde você tem seu tratamento realizado e o que a cirurgia implica. Ao procurar um cirurgião em sua região, você pode encontrar preços tão baixos quanto $6.000 ou até $30.000.

Conclusão 

A septoplastia é uma das operações otorrinolaringologistas mais comuns. Os desfechos de pacientes de longo prazo para a maioria dos pacientes com sintomas obstrutivos relacionados ao desvio de septo têm se mostrado satisfatórios em avaliações sistemáticas. Apesar disso, um número considerável de pacientes tem retorno pós-cirúrgico de sintomas obstrutivos, e as taxas de satisfação podem ser muito variadas .

A satisfação do paciente, a qualidade de vida e os questionários de melhoria dos sintomas são usados rotineiramente para medir os resultados pós-operatórios. É difícil avaliar a melhora dos sintomas, pois é normalmente subjetivo e mutável durante o dia, e testes objetivos, como rinometria acústica e rinomanometria, não correspondem necessariamente à impressão do paciente.

Os candidatos à cirurgia são avaliados clinicamente, e não está claro na literatura se os marcadores prognósticos influenciam resultados pós-operatórios satisfatórios. No futuro, uma mistura de métricas objetivas e subjetivas para selecionar pacientes em potencial pode ajudar a melhorar os resultados.