Artroplastia de cotovelo

Visão geral

A artroplastia total do cotovelo progrediu ao longo do tempo.  Implantes de cotovelo podem ser ligados ou não ligados. Implantes não ligados são atraentes para pacientes com estoque ósseo e ligamentos razoavelmente bem conservados, mas implantes ligados são preferidos por muitos porque minimizam a instabilidade e permitem a substituição para uma gama mais ampla de propósitos.

Artrite reumatoide e outras artropatias inflamatórias são as razões mais comuns para a artroplastia do cotovelo. Osteoartrite pós-traumática, fraturas agudas do úmero distal, pseudoartrose distal do úmero e reparo após a remoção de tumor estão agora entre as indicações.

A artroplastia do cotovelo é muito bem sucedida em termos de alívio da dor, movimento e função. No entanto, sua taxa de complicações permanece maior do que a artroplastia de outras articulações. A taxa de sucesso geral é melhor para pacientes com artrite inflamatória e pacientes idosos com fraturas agudas do úmero distal, pior para pacientes com osteoartrite pós-traumática.

As complicações mais comuns da artroplastia do cotovelo incluem infecção, afrouxamento, desgaste, fraqueza de tríceps e neuropatia ulnar. Quando a cirurgia de revisão se torna necessária, as técnicas de aumento ósseo proporcionam um resultado razoável.

De que consiste a articulação de cotovelo?

O cotovelo é uma articulação de dobradiça que é composta de três ossos:

• O úmero (osso do braço superior).
• A ulna (osso do antebraço no lado mindinho).
• O rádio (osso do antebraço no lado do polegar).

As superfícies dos ossos onde se encontram para criar a articulação do cotovelo são cobertas por cartilagem articular, um material liso que protege e permite que os ossos se movam livremente. Todas as superfícies remanescentes dentro da articulação do cotovelo são cobertas por um tecido fino e liso chamado membrana sinovial. Esta membrana produz um pouco de quantidade de fluido em um cotovelo saudável, que lubrifica a cartilagem e remove praticamente todo o atrito à medida que você dobra e gira o braço. Músculos, ligamentos e tendões mantêm a articulação do cotovelo unida.

Causas da dor no cotovelo que necessitam de artroplastia do cotovelo

Artropatias inflamatórias, como artrite reumatoide, são as razões mais comuns para a artroplastia do cotovelo.  Além disso, a natureza poliarticular desses transtornos, juntamente com uma taxa modesta de desgaste e afrouxamento, pode limitar o nível total de atividade desses indivíduos. Geralmente há estoque ósseo adequado e integridade ligamentar nos estágios iniciais da artrite reumatoide para permitir o uso de implantes não ligados.

O sucesso da artroplastia do cotovelo no tratamento de doenças inflamatórias inspirou seu uso no tratamento de condições adicionais. Uma das doenças mais desafiadoras para tratar é a osteoartrite pós-traumática do cotovelo. Métodos cirúrgicos alternativos, como a artroplastia de interposição, podem ajudar alguns indivíduos, embora o alívio da dor não seja totalmente reproduzível, e alguns pacientes podem desenvolver instabilidade pós-operatória. A artroplastia do cotovelo resulta em um resultado mais consistente, mas esses pacientes mais jovens e ativos são mais propensos a sofrer falhas mecânicas no início. A artroplastia do cotovelo é geralmente evitada em pessoas com menos de sessenta anos.

Várias condições podem causar dor no cotovelo e incapacidade, e levar os pacientes e seus médicos a considerar a cirurgia de substituição da articulação do cotovelo:

1. Artrite reumatoide:

A membrana sinovial que cobre a articulação fica inflamada e inchada nesta condição. A inflamação crônica pode prejudicar a cartilagem, resultando em perda de cartilagem, desconforto e rigidez. A artrite reumatoide é a forma mais comum de um grupo de distúrbios chamado "artrite inflamatória".

2. Osteoartrite (Doença Articular Degenerativa):

A osteoartrite é um tipo de artrite que se desenvolve com a idade e é caracterizada pelo "desgaste". Afeta principalmente pessoas com mais de 50 anos, embora também possa afetar pessoas mais jovens. A cartilagem que amortece os ossos do cotovelo encolhe e desgasta. Os ossos então raspam uns contra os outros. A articulação do cotovelo endurece e fica desconfortável com o tempo.

3. Artrite pós-traumática:

Este tipo de artrite pode desenvolver-se como resultado de uma grave lesão no cotovelo. Fraturas nos ossos que compõem o cotovelo, bem como lesões dos tendões e ligamentos circundantes, podem causar degradação da cartilagem articular ao longo do tempo. Isso gera desconforto e inibe a função do cotovelo.

4. Fraturas graves:

Outra razão típica para a substituição do cotovelo é uma fratura grave de um ou mais dos ossos que compõem o cotovelo. Se o cotovelo está quebrado, pode ser difícil para um médico recolocar os fragmentos ósseos. Além disso, o fluxo sanguíneo para os fragmentos ósseos pode ser interrompido. Neste cenário, um cirurgião pode aconselhar uma substituição do cotovelo. Os idosos com osteoporose (osso frágil) são os mais vulneráveis a fraturas graves no cotovelo. Além disso, algumas fraturas podem não cicatrizar adequadamente e podem exigir uma substituição do cotovelo para resolver problemas em andamento.

Em vários países, fraturas agudas de úmero distal em pacientes mais velhos ou com degeneração articular prévia emergiram como uma das razões mais prevalentes para a artroplastia do cotovelo. Nesses casos, a fixação interna estável é difícil de estabelecer, enquanto a artroplastia é utilizada efetivamente para outras fraturas (pescoço fêmur úmero proximal). É fundamental notar que se trata de uma indicação seletiva, pois a maioria dos pacientes com fraturas do úmero distal se beneficiam com redução aberta e fixação interna.

5. Instabilidade articular:

A instabilidade ocorre quando os ligamentos que mantêm a articulação do cotovelo juntos são danificados e não funcionam bem. O cotovelo é propenso à luxação. A instabilidade crônica é mais frequentemente causada por uma lesão.

Tipos de implante de cotovelo

Há um considerável equívoco sobre os muitos tipos de implantes disponíveis para substituir a articulação do cotovelo. Em geral, existem dois tipos de implantes que diferem pela presença ou ausência de um mecanismo que ligue os componentes umeral e ulnar. Um equívoco comum é equiparar a ligação com a restrição: alguns implantes não ligados são mais restritos do que seus homólogos ligados.

• Implantes ligados/acoplados:

A ligação física dos componentes umeral e ulnar durante a cirurgia para evitar eventos de subluxação ou luxação é a característica única desta forma de implante. Implantes ligados precoces tinham dobradiças restritas que só podiam dobrar e estender. Estes implantes têm uma taxa de falha significativa devido a pressões excessivas que estão sendo transmitidas ao contato implante-cimento-osso e outras falhas de design.

A maioria dos implantes ligados são agora semiconstritos: seu mecanismo de conexão age como uma dobradiça desleixada, permitindo algum movimento rotacional e varo-valgo. Acredita-se que implantes semiconstritos transmitam menos estresse às superfícies de implante, resultando em fixação mais confiável a longo prazo quando combinados com outros aprimoramentos de design.

A prótese Coonrad-Morrey é o implante semiconstrito mais usado hoje em dia. O componente umeral é revestido poroso distalmente e tem uma flange anterior, que aumenta a estabilidade rotacional do implante e neutraliza as forças de extensão transmitidas à interface do implante. A vantagem de uma flange anterior também tem sido estudada para outros implantes.

A parte proximal do componente ulnar apresenta uma cobertura metálica de plasma-spray. Polimetilmetacrilato é destinado a ser usado para corrigir ambos os componentes. Os componentes são unidos por um pino de eixo cobalto-cromo, que se articula com as buchas de polietileno dos componentes ulnar e umeral, permitindo cerca de 10 graus de varo-valgo e frouxidão rotacional.

• Implantes não ligados/desacoplados:

Os componentes deste tipo de artroplastia não estão ligados mecanicamente. O posicionamento adequado de cada componente, a integridade ligamentar e a influência estabilizadora dinâmica dos músculos contribuem para a manutenção da congruência da prótese. A maioria desses implantes fornece recapeamento anatômico do úmero distal e ulna proximal; poucos incluem um componente da cabeça radial. As próteses Souter-Strathclyde e Kudo são os implantes não ligados mais populares.

Vantagens e Desvantagens dos diferentes tipos de implantes de cotovelo

O desfecho clínico e a sobrevivência a longo prazo variam por implante, e os achados obtidos com um implante específico ligado ou não podem ser generalizados para outros membros da mesma família de implantes. No entanto, cada uma dessas duas abordagens de design tem suas vantagens e desvantagens.

Planejamento pré-operatório para artroplastia de cotovelo

1. Avaliação Médica:

Se você decidir fazer uma cirurgia de reposição de cotovelo, seu cirurgião ortopédico pode solicitar que você organize um exame físico completo com seu médico de atenção primária várias semanas antes do procedimento. Isso é necessário para garantir que você esteja bem de saúde para fazer uma cirurgia e se recuperar totalmente.

Antes da cirurgia, muitos pacientes com problemas médicos crônicos, como doenças cardíacas, devem ser avaliados por um especialista, como um cardiologista.

2. Medicamentos:

Certifique-se de informar seu cirurgião ortopédico sobre qualquer droga que você está tomando. Algumas drogas podem precisar ser descontinuadas antes da cirurgia. Medicamentos sem prescrição médica, por exemplo, podem causar hemorragia severa e devem ser descontinuados duas semanas antes da cirurgia:

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, como aspirina, ibuprofeno e naproxeno sódico
• A maioria dos medicamentos para artrite
• Se você tomar anticoagulantes, ou seu médico ou cardiologista de atenção primária irá aconselhá-lo sobre parar estes medicamentos antes da cirurgia.

3. Planejamento doméstico:

Fazer mudanças simples em sua casa antes da cirurgia pode ajudá-lo a se recuperar mais rapidamente.

Será difícil alcançar prateleiras altas e armários por várias semanas após sua operação. Antes do seu procedimento, caminhe pela sua casa e coloque todos os objetos que você possa precisar mais tarde em prateleiras baixas.

Quando você chegar em casa do hospital, você vai querer ajuda com tarefas diárias, como vestir, tomar banho, cozinhar e lavar roupa por algumas semanas. Se você não tiver nenhuma ajuda em casa logo após a cirurgia, você pode precisar de uma breve estadia em um centro de reabilitação até que você seja mais autossuficiente.

Como a Artroplastia de Cotovelo é realizada?

1. Exposição cirúrgica:

A maioria dos métodos cirúrgicos utilizados para implantação de artroplastia do cotovelo requer mobilização do mecanismo extensor do cotovelo. A maioria dos cirurgiões faz transposição do nervo ulnar subcutâneo regularmente. O método Bryan-Morrey que reflete tríceps é a exposição preferida do autor; alguns cirurgiões preferem dividir os tríceps ou empregar uma abordagem Köcher lateral estendida. Técnicas de preservação de tríceps são preferidas sempre que possível.

O método de Bryan e Morrey implica separar os tríceps do olécrano e refleti-lo de medial para  lateral, mantendo a continuidade com o ancôneo e a fáscia do antebraço. Este método expõe o poço articular e permite uma restauração estável do mecanismo extensor, embora seja acompanhado de risco de subluxação do tríceps lateral e fraqueza de extensão.

Uma boa exposição também pode ser obtida dividindo os tríceps na linha média e desprendendo suas porções medial e lateral do olécrano. A principal vantagem deste método é que o mecanismo extensor é mantido localizado sobre o olécrano, embora os procedimentos transmusculares sejam menos atraentes em geral, e a restauração da porção medial às vezes é inadequada.

Em casos raros, ele pode ser capaz de completar a substituição trabalhando em ambos os lados do tríceps. Este método é mais comumente utilizado quando há um defeito ósseo significativo no úmero distal (devido a trauma ou remoção de tumor), bem como em fraturas agudas do úmero distal e não-união do úmero distal, onde os fragmentos distais são removidos.

2. Preparação óssea e Inserção de componentes:

A preparação óssea varia dependendo do sistema. A maioria dos componentes são hasteados e devem ser preparados usando raspas e brochas nos canais umeral e ulnar. O canal umeral é descoberto e utilizado como um guia para cortar uma porção em forma de jugo do úmero distal para acomodar a metade distal do componente umeral.

O canal é então preparado para tomar a haste, e o córtex anterior do úmero distal é exposto para eventual contato com um enxerto ósseo implantado abaixo da flange anterior do componente umeral. O canal ulnar é aberto no meio do entalhe troclear e preparado com brochas dirieta ou esquerda. Os componentes são então cimentados juntos usando polimetilmetacrilato carregado com antibiótico, seguido pela colocação de um enxerto ósseo entre o córtex umeral anterior e a flange umeral. Depois disso, os componentes são unidos.

O que acontece depois da cirurgia?

Recuperação:

Sua equipe médica lhe dará várias doses de antibióticos para prevenir infecções. A maioria dos pacientes são capazes de comer alimentos sólidos e sair da cama no dia seguinte à cirurgia. Você provavelmente ficará no hospital 2 a 4 dias após sua cirurgia.

Gerenciamento da dor:

Você vai ter alguma dor após a cirurgia. Este é um componente normal do processo de recuperação. Seu médico e enfermeiros tentarão minimizar sua dor, o que permitirá que você se recupere da cirurgia mais rapidamente.

Medicamentos são frequentemente recomendados para o tratamento da dor a curto prazo após a cirurgia. Opioides, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e anestésicos locais são apenas alguns dos medicamentos disponíveis para ajudar no tratamento da dor. Seu médico pode prescrever uma combinação desses medicamentos para aliviar a dor e reduzir a necessidade de opioides.

Esteja ciente de que, embora os opioides possam ajudar com o alívio da dor após a cirurgia, eles são um narcótico e podem ser viciantes. O vício em opioides e a overdose tornaram-se grandes preocupações de saúde pública nos Estados Unidos. É fundamental utilizar opioides apenas conforme prescrito pelo seu médico. Pare de usar opioides assim que sua dor começar a melhorar. Consulte seu médico se sua dor não melhorar dentro de alguns dias após o seu procedimento.

Reabilitação:

Um programa de reabilitação bem planejado é essencial para o sucesso de uma substituição de cotovelo. Você receberá exercícios básicos para sua mão e pulso para ajudar a evitar rigidez e edema. À medida que a incisão cicatriza, você realizará exercícios modestos de amplitude de movimento. Seu médico pode prescrever tratamento ou instruí-lo sobre como realizar os exercícios por conta própria.

Você não será capaz de colocar qualquer peso em seu braço ou empurrar contra a resistência com a mão por pelo menos 6 semanas após a sua operação.

A artroplastia do Cotovelo é arriscada?

Seu cirurgião ortopédico descreverá os possíveis riscos e consequências da cirurgia de substituição da articulação do cotovelo, incluindo aqueles ligados à própria operação, bem como aqueles que podem se desenvolver a partir daí.

A maioria das questões pode ser efetivamente tratada. As seções a seguir discutem possíveis problemas.

• Infecção:

A infecção é um risco a cada operação. A infecção pode se formar na incisão ou nas profundezas dos componentes protéticos de uma substituição do cotovelo. Pode acontecer enquanto estiver no hospital ou depois de sair. Pode acontecer anos depois. Qualquer infecção em seu corpo tem o potencial de se espalhar para sua substituição articular.

Antibióticos são comumente usados para tratar pequenas infecções na área da ferida. Infecções graves ou profundas podem exigir cirurgia suplementar e remoção de componentes.

Ao ser submetido a uma operação invasiva, como cirurgia ou procedimentos odontológicos, consulte seu médico sobre como receber uma prescrição de antibiótico. Essas operações resultam na breve liberação de microrganismos em sua circulação, o que pode levar a uma infecção na articulação substituída.

• Problemas de implante:

Apesar dos avanços nos projetos e materiais dos implantes, bem como nos métodos cirúrgicos, o implante pode se desgastar e os componentes podem ficar soltos. O revestimento de plástico (conhecido como as buchas) pode se desgastar e deve ser substituído. O desgaste excessivo, o afrouxamento ou a fratura do implante podem exigir uma nova cirurgia (chamado de procedimento de revisão).

• Lesão nervosa:

Nervos próximos à substituição articular podem ser feridos durante a cirurgia, embora esta seja uma complicação incomum. Essas lesões nervosas geralmente se curam sozinhas ao longo do tempo, sem a necessidade de terapia.

• Cicatrização:

É importante proteger cuidadosamente sua incisão para evitar problemas de cicatrização de feridas.

Resultados a longo prazo da Artroplastia do Cotovelo

A maioria dos pacientes relatou melhora na qualidade de vida após cirurgia completa de substituição do cotovelo. Eles têm menor desconforto, melhor movimento e força, e melhor função.

Você deve se antecipar para realizar todas as atividades básicas diárias, como pegar um prato em um armário, fazer o jantar, levantar uma jarra de leite, pentear o cabelo, higiene básica e roupas. Discuta com seu médico quais atividades você deve evitar, como esportes de contato e atividades que têm um alto risco de queda (como cavalgar ou subir escadas), bem como levantar pesos. Esses fatores aumentam a probabilidade de as peças metálicas se soltarem ou fraturarem, bem como a quebra óssea.

Prepare-se para uma triagem extra de segurança durante a viagem. Durante o check-in de segurança, há um potencial de que seu implante de metal vá disparar o detector de metais.

Informe o oficial de segurança com antecedência que você tem uma substituição de cotovelo e tenha uma carteira de identidade médica para fazer o processo de check-in ir mais facilmente. Embora isso não altere as normas de triagem, ajudará o oficial de segurança a determinar a natureza do alerta. Espere que o oficial de segurança use um scanner de varinha e talvez verifique seu braço em um lugar privado para ver a cicatriz. Os novos scanners corporais podem detectar substituições articulares, eliminando a necessidade de triagem individual adicional.

Conclusão

A artroplastia de substituição de cotovelo está em constante evolução. Embora tenha sido usada principalmente em pacientes com artrite inflamatória, suas indicações foram ampliadas para incluir condições adicionais que colocam maiores demandas nos implantes e parecem resultar em taxas de falha mais altas. A artroplastia do cotovelo tem certas características distintas.

A articulação do cotovelo é pequena em comparação com as articulações do quadril e joelho, e sua estabilidade é fortemente dependente da integridade dos ligamentos. Nos Estados Unidos e na Europa Central, as artroplastias semiconstritas se tornaram populares; esses implantes intrinsecamente estáveis levantam preocupações sobre pressões de contato mais altas sobre o já fino polietileno. As artroplastias não ligadas, que são comuns no Reino Unido e na Ásia, podem ter qualidades tribológicas superiores, mas são propensas à instabilidade e extensão limitada do cotovelo.

A necessidade de violar o mecanismo extensor para exposição, o aumento do risco de infecção, o envolvimento da cabeça radial e possíveis complicações clínicas associadas ao nervo ulnar complicam a artroplastia do cotovelo. Implantes vinculáveis, superfícies de rolamento alternadas, fixação não articulada, hemiartroplastias do úmero distal, artroplastias unicompartimentais, implantação com sistemas de navegação computadorizados e métodos avançados de revisão são exemplos de desenvolvimentos atuais e futuros.