Transplante de fígado

Visão geral

Depois do rim, o fígado é o segundo órgão mais frequentemente transplantado. Em 2020, 8.425 indivíduos fizeram transplantes de fígado, enquanto 12.261 pacientes foram adicionados à lista de espera por transplante de fígado.

Nos Estados Unidos, a cirrose e a doença hepática descompensada foram a décima maior causa de morte para homens em 2016. O transplante de fígado é um presente que salva vidas e uma opção de tratamento testada e verdadeira para indivíduos com doença hepática aguda e crônica em estágio terminal. Restaura a saúde e o estilo de vida normais, além de prolongar a vida por 15 anos. Quando todas as outras abordagens médicas falharam, a introdução do transplante de fígado forneceu uma rede de segurança para o tratamento de inúmeras doenças hepáticas.

Definição de transplante de fígado

Para pacientes com doença hepática crônica em estágio terminal e insuficiência hepática abrupta, o transplante de fígado tornou-se um tratamento que salva vidas. Um transplante de fígado pode envolver todo o fígado, uma parte do fígado, ou um segmento do fígado. A maioria dos transplantes envolve todo o órgão, porém os transplantes segmentais estão se tornando mais comuns.

O transplante segmental permite que dois receptores recebam alusões de um único doador cadavérico ou doem fígado de doador vivo. Quando uma pessoa tem um transplante de fígado para aliviar uma condição médica (por exemplo, amiloidose familiar), mas o fígado é aceitável para transplante para outro candidato, isso é conhecido como uma doação do Dominó.

De acordo com estatísticas do Registro Científico de Transplantados, a sobrevida geral do paciente é alta, chegando a 90% um ano após o transplante de fígado de doador morto e 77% cinco anos depois. Desde a primeira tentativa de transplante de fígado, em 1963, houve desenvolvimentos contínuos e melhorias significativas na técnica cirúrgica, tipo de doação de órgãos com o crescimento do pool de doação de órgãos e forte ênfase na qualidade de vida de receptores e doadores. Ainda há problemas significativos, como a escassez de órgãos doadores, a identificação de candidatos a transplante hepático e a distribuição de órgãos. 

Anatomia e Fisiologia

O fígado é o maior órgão do corpo humano, e fica sob as costelas 8-12 do lado direito. É dividido em quatro lobos anatômicos: os lobos direito e esquerdo, que são separados pelo ligamento falciforme, o lobo quadrado e o lobo caudado. Estes quatro lóbulos hepáticos não funcionam corretamente. A linha Cantlie separa os lobos hepáticos de funcionamento genuíno, que são lóbulos direito e esquerdo.

À medida que percorre através do leito da vesícula biliar e do entalhe da veia cava inferior, a linha Cantlie divide o fígado quase ao meio. Cada um deles é dividido em dois segmentos, que são ainda separados em dois subsegmentos, dependendo da artéria hepática e do suprimento de sangue venoso portal, bem como fluxo venoso biliar e hepático. Os subsegmentos são numerados de 1 a 8, com o lobo caudado sendo o número um e os outros numerados no sentido horário, comumente conhecido como sistema Couinaud.

O fígado tem um suprimento sanguíneo duplo a partir das circulações sistêmicas e portal através da veia portal e artéria hepática. A unidade funcional do fígado é conhecida como hepatócito, e esses hepatócitos são classificados da seguinte forma:

• A Zona I é a zona periportal, que tem a maior perfusão devido à sua proximidade com o sangue oxigenado da veia portal. Funções principalmente no metabolismo que requer oxidação.
• A área pericentral é a Zona II.
• A zona III é a mais distante do suprimento de sangue e, portanto, recebe a menor quantidade de perfusão. Funciona como um desintoxicante para drogas e toxinas.

Critérios para um transplante de fígado

Quando a terapia médica falha em tratar doença hepática aguda ou crônica em estágio terminal, recomenda-se um transplante de fígado. Pacientes que desenvolvem descompensação hepática, como encefalopatia hepática, sangramento varicoso ou ascite, devem receber cuidados médicos, e possíveis candidatos a transplante de fígado devem ser submetidos a um exame completo de transplante de fígado.

A cirrose descompensada é responsável por até 80% dos transplantes de fígado. Pacientes cirróticos são frequentemente classificados usando a pontuação Child-Turcotte-Pugh (escore CTP). Essa pontuação foi estabelecida para avaliar o prognóstico por meio da integração de testes bioquímicos e informações clínicas (albumina sérica, bilirrubina sérica, razão normalizada internacional (INR), ascites e encefalopatia).

O Modelo de Doença Hepática Em Estágio Terminal (Escore MELD), que foi originalmente criado para prever a sobrevivência após uma cirurgia de shunt portossistêmico intra hepático transjugular (TIPS), foi descoberto para prever a sobrevivência em pacientes cirróticos. Foi amplamente reconhecida como uma estratégia útil para priorizar a alocação de órgãos para transplante de fígado. O escore meld avalia a taxa de mortalidade de 3 meses de um paciente usando estimativas matemáticas dos níveis de creatinina, bilirrubina e INR no soro.

Na população pediátrica, estabelece-se uma fórmula de pontuação meld alterada que substitui a creatinina por idade, albumina e falha em prosperar. A Política de Escore mescla da Rede de Aquisição de Órgãos e Transplantes foi alterada em 2016 para agregar valor de sódio sérico como contrapartida no cálculo do escore meld. A hiponatremia é uma condição prevalente em indivíduos cirróticos, e a gravidade da hiponatremia é uma medida de gravidade da cirrose.

Indivíduos cirróticos com ascite, varizes hemorrágicas, encefalopatia hepática ou disfunção hepatocelular que têm uma MELD maior que 15 têm uma forte indicação alta para investigação de transplante de fígado.

Indicações específicas para transplante de fígado

• Até 2015, a indicação mais prevalente para transplante de fígado era hepatite C crônica com cirrose. Desde 2016, a cirrose descompensada causada pela infecção crônica por hepatite C superou a doença hepática relacionada ao álcool e a esteatose não alcoólica como a terceira razão mais prevalente para o transplante hepático. Foi fundamental remover a infecção crônica por hepatite C antes do transplante hepático para evitar a reinfecção e falha no enxerto. Na última década, no entanto, desenvolveram-se medicamentos antivirais diretos inovadores, possibilitando o tratamento crônico de hepatite C após o transplante hepático .

• A infecção por hepatite B anteriormente liderou o aumento do número de doenças hepáticas crônicas; no entanto, com o uso de Imunoglobulinas de Hepatite B (HBIG) e o desenvolvimento de antivirais, a hepatite B resultou em uma queda no número de transplantes hepáticos. Além disso, o tratamento e controle da infecção é fundamental para a prevenção da reinfecção após o transplante. O carcinoma hepatocelular pode agravar a hepatite B, que é uma razão essencial para o transplante de fígado.

• Mesmo com corticosteróide de longo prazo e medicação imunossupressora, a hepatite autoimune (HAI) pode progredir para cirrose hepática e falha. O transplante de fígado é recomendado em situações de insuficiência hepática aguda causada por hepatite autoimune ou cirrose descompensada persistente causada por hepatite autoimune. Os desfechos ruins e a necessidade de um transplante de fígado podem ser antecipados pelos seguintes fatores: idade jovem, escore de MELD superior a 12, recaídas frequentes e uma inclinação para baixo retardada de aminotransferase após a terapia.

• Pacientes com cirrose biliar primária (CBP) que tenham cirrose descompensada ou prurite grave que seja resistente a várias terapias médicas requerem transplante hepático. O uso de ácido ursodeoxicólico para tratar a CBP, que atrasa o desenvolvimento da doença, reduziu a necessidade de transplante de fígado ao longo dos anos.

• Colangite esclerosante primária (CEP);  Como não há tratamento médico eficaz para CEP, o transplante hepático é considerado um método terapêutico eficaz em indivíduos com doença descompensada ou aqueles que desenvolvem colangiocarcinoma perihilar (dentro de critérios especificados) ou episódios repetidos de colangite bacteriana. Como o CEP está ligado à doença inflamatória intestinal (DII), as colonoscopias regulares são necessárias para verificar se há CRC antes e depois da doação hepática.

• A razão mais prevalente para o transplante hepático é o dano hepático relacionado ao álcool. Pacientes com transtorno de uso de álcool devem ser encaminhados para tratamento psicossocial e mental antes do transplante hepático para garantir pelo menos seis meses de abstinência e evitar recaídas, especialmente porque recaídas resultam na retirada do paciente da lista de espera. Em situações de hepatite alcoólica aguda que não respondem ao tratamento médico, o transplante de fígado pode ser necessário se menos de seis meses de abstinência for realizado.

• Pacientes que sofrem de insuficiência hepática aguda (IHA) pioram rapidamente, desenvolvendo disfunção hepática significativa, aumento da bilirrubina, aminotransferases, encefalopatia e coagulopatia (INR acima de 1,5). O acetaminofeno é responsável por cerca de metade de todos os casos de IHA nos Estados Unidos. A IHA é considerada uma forte indicação (1a) para transplante de fígado, uma vez que supera todas as outras causas de doença hepática crônica e tem precedência na lista de espera da UNOS (The United Network for Organ Sharing). Os seguintes requisitos devem ser preenchidos para obter precedência na lista de espera como no (1a) caso IHA:

1. Internação na UTI
2. Sob suporte ventilatório
3. Exigindo hemodiálise
4. INR elevado acima de 2
5. Desenvolvimento de encefalopatia hepática dentro de um período de 8 semanas a partir do início dos sintomas
6. É importante notar que , em comparação com o transplante de fígado devido a doença crônica, a sobrevida de um ano no transplante de fígado devido a IHA é pior, mas com maiores taxas de sobrevivência após o primeiro ano. 
7. Pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) 

• Esteatose não alcoólica (NASH) é uma das razões mais comuns para um transplante de fígado. A NASH faz parte do contínuo da doença hepática gordurosa não alcoólica, que inclui tudo, desde esteatose isolada até NASH com cirrose. Essas doenças hepáticas estão associadas à síndrome metabólica, ao alto índice de massa corporal (IMC) e à obesidade. Como atualmente não há terapia viável para NASH ou fibrose, o número de transplantes de fígado aumentou como resultado de NASH. Além disso, pessoas com NASH, com e sem cirrose, têm um risco aumentado de desenvolver CHC.

• O transplante de fígado é recomendado para pessoas que têm insuficiência hepática aguda devido à doença de Wilson ou que têm cirrose descompensada e falharam em todos os tratamentos medicinais. Mesmo em situações de problemas metabólicos como a insuficiência renal, que se recupera após o transplante de fígado, o transplante de fígado tem excelentes resultados na doença de Wilson. 

• Adultos sem histórico de doença hepática são frequentemente diagnosticados com deficiência de antitripsina alfa-1. O transplante de fígado é a principal e única opção terapêutica para doença hepática descompensada causada pela deficiência de antitripsina alfa-1. Não há perigo de recidiva após transplante hepático devido à expressão do gene de antitripsina alfa-1 do doador. Exames de imagem torácica e função pulmonar devem ser usados para triagem de pacientes para doenças pulmonares.

• O transplante de fígado é recomendado em indivíduos com cirrose descompensada ou CHC que tenham hemocromatose hereditária (HH).  A cirrose causada pelo HH tem a maior chance de desenvolver CHC quando comparada a todos os outros tipos de cirrose. O uso do tratamento de redução de ferro antes do transplante por flebotomia resultou em melhores resultados pós-transplante hepático.

Contra-indicações

Enquanto os critérios para transplante de fígado estão aumentando, as contraindicações estão se tornando menores à medida que os métodos de transplante de fígado melhoram. No entanto, existem várias contra indicações absolutas e relativas ao transplante de fígado.

Contraindicações absolutas  

• Pontuação meld inferior a 15
• Doença cardíaca ou pulmonar avançada
• Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
• Uso ativo de álcool ou substância ilícita
• CHC ou colangiocarcinoma perihilar com propagação metastática
• Choque séptico não tratado ou sepse
• Uma anormalidade anatômica que impede o transplante de fígado
• Colangiocarcinoma intra hepático
• Malignidade extra-hepática (fora do fígado), a menos que o paciente esteja livre de tumores por mais de dois anos com baixa probabilidade de recidiva.
• Hemangiossarcoma
• Falha hepática fulminante levando à pressão intracraniana sustentada (PIC) acima de 50 mmHg ou pressão de perfusão cerebral (PPC) inferior a 40 mmHg.
• Falta de apoio psicossocial e doença psicológica grave
• Hipertensão pulmonar grave

Apesar de a AIDS ser uma contra indicação inequívoca ao transplante de fígado, vários hospitais estão agora considerando pacientes hiv positivos como candidatos ao transplante de fígado.

Contraindicações relativas

• Debilidade geral
• Não conformidade persistente
• Idade avançada
• Extensa cirurgia abdominal anterior
• Portal extenso ou trombose mesentérica

Preparação

Muitas características essenciais e problemas de saúde em candidatos a transplante de fígado devem ser abordados durante o exame pré-transplante. Essa avaliação deve envolver um histórico completo e exame físico completo, testes laboratoriais e exames de imagem, a fim de realizar uma revisão sistemática completa e gerenciar adequadamente os pacientes. 

• Obesidade: Os pacientes devem ser avaliados para o aumento do IMC, uma vez que aumenta os riscos perioperatórios e reduz a sobrevida a longo prazo em pacientes transplantados de fígado. Indivíduos obesos com IMC de 30 kg/m2 ou superior devem ver um nutricionista, e um IMC de 40 kg/m2 ou mais é considerado uma contraindicação relativa para um transplante de fígado.

• Doença arterial coronariana: A avaliação do risco cardíaco perioperatório é crítica. Todos os pacientes devem fazer testes de estresse cardíaco, físicos ou químicos. Se a estenose for descoberta, a revascularização coronária deve ser realizada antes da doação hepática.

• Idade: Embora o prognóstico para transplante em pessoas com mais de 70 anos não seja tão excelente quanto em pacientes mais jovens, maior idade não é uma contraindicação ao transplante de fígado em pacientes que não têm ou têm comorbidades gerenciáveis. Recentemente foi demonstrado que candidatos a transplante de fígado idosos bem selecionados podem se beneficiar do transplante de fígado, recuperando assim sua longevidade prevista.

• Síndrome hepatopulmonar: É uma condição caracterizada pela falta de ar e hipoxemia em indivíduos que sofrem de doença hepática crônica, particularmente aqueles com portal HTN. Isso está relacionado com a dilatação microvascular do vaso pulmonar, que resulta em desvio intrapulmonar. A oximetria de pulso deve ser usada para triagem de pacientes antes do transplante de fígado. Dependendo da gravidade da síndrome hepatopulmonar, os pacientes podem exigir um período de recuperação prolongada e oxigênio suplementar a longo prazo após um transplante de fígado.

• Disfunção renal: Pacientes com doença renal devem ser detectados antes de receber um transplante de fígado, uma vez que o comprometimento renal aumenta drasticamente a mortalidade. Se a taxa de filtração glomerular de um paciente (TFG) for inferior a 30 mL/min, indica doença renal crônica ou insuficiência renal aguda que necessita de diálise por mais de oito semanas. Isso também é recomendado se houver glomerulosclerose significativa.

• Tabagismo: Aumenta o risco de morte entre pacientes transplantados de fígado devido a doenças cardíacas. Também aumenta a probabilidade de trombose hepática da artéria. O tabagismo deve ser proibido, e muitos hospitais consideram a cessação do tabagismo um pré-requisito para ser considerado para um transplante de fígado.

• Malignidade Extra Hepática: Antes de fazer o transplante de fígado, os pacientes devem ter todos os exames adequados à idade. Se eles tiverem algum fator de risco aumentado para um câncer específico, eles devem ser testados para esse tipo de câncer. Qualquer paciente que tenha sido diagnosticado com um câncer passado deve ser tratado e curado antes de se submeter a um transplante de fígado.

• Nutrição: Antes do transplante hepático, os pacientes devem ser avaliados por um nutricionista, uma vez que é fundamental tratar quaisquer déficits nutricionais associados à doença hepática crônica e má absorção de gordura. Deve-se enfatizar o manejo alimentar adequado em relação a outras comorbidades, como diabetes, hipertensão e hiperlipidemia.

• Avaliação Psicológica: É fundamental selecionar candidatos a transplante de fígado para quaisquer doenças psicológicas que possam impactar seu prognóstico, conformidade com medicamentos e orientações médicas. Também é fundamental avaliar as redes de apoio social e a disponibilidade do cuidador, especialmente em pacientes com encefalopatia.

Cirurgia de transplante de fígado

Há duas partes em cada procedimento de transplante de fígado: o doador e o receptor.

Após a dissecação dos ligamentos hepáticos e estruturas hilar, o fígado nativo do paciente é completamente removido. A veia cava inferior (VCI) deve ser circundada para garantir o controle sanguíneo adequado. Doadores podem estar mortos ou vivos.

Transplante de Fígados de Doadores Falecidos (TFDF): Transplantes de fígado inteiro estão se tornando mais prevalentes. O fígado do doador é frequentemente preparado em uma mesa separada, e uma vez que o corpo do receptor foi preparado, o fígado do doador é transportado para a mesa, e as anastomoses são estabelecidas conforme necessário.

A VCI supra hepática é ligada primeiro, depois a VCI intrahepática, e finalmente a veia portal. Depois que essas etapas são concluídas, os grampos são liberados, e a veia portal começa a extrair sangue para dentro do fígado para perfundi-lo. As artérias hepáticas do receptor e do doador são unidas nas anastomoses da artéria gastroduodenal, e o ducto biliar é então reparado.

Em contraste com o enxerto completo entregue por um doador falecido, um enxerto de doador vivo é parcial. Como um enxerto de doador vivo tem uma artéria hepática notavelmente menor, veia hepática e veia portal para o implante, o componente mais importante é abrir espaço, incisando a veia hepática ao longo das paredes laterais para garantir fontes adequadas para a reconstrução hepática, portal e reconstrução biliar.

A veia hepática é anastomosada primeiro, o que requer um comprimento adequado para a anastomose, seguido pela veia portal, e por último, a artéria hepática, que é problemática devido a muitos afluentes curtos. Finalmente, é feito anastomose duto para dutos para o ducto biliar.

Os enxertos de um doador vivo incluem o setor lateral esquerdo, que responde por 20% do volume hepático total, o lobo esquerdo, que responde por 40% do volume, e o lobo direito, que responde pelos 60% restantes da capacidade hepática. Um transplante duplo é ocasionalmente utilizado, no qual dois lóbulos esquerdos de dois doadores são implantados em um receptor.

Os doadores com hepatectomia têm uma incisão distinta na área subcostal direita que se estende até a linha média, impedindo a dissecção do músculo reto em ambos os lados. Antes do fechamento da ferida em situações de doação de lobos hepáticos direito, o lobo esquerdo deve ser conectado à parede abdominal anterior.

Complicações

As complicações são precoces ou tardias após o transplante de fígado:

Complicações Precoces

• Não-função primária do enxerto hepático
• Trombose da artéria hepática
• Rejeição celular aguda
• Complicações biliares
• Infeção

As enzimas hepáticas anormais normalmente voltam ao normal na primeira semana, e o enxerto hepático começa a se regenerar. A maior não-função do aerógrafo é a consequência mais significativa do transplante pós-fígado. Essa consequência imediata se manifesta como a falta de produção de bile ou a formação de bile clara, ambas ligadas à deterioração das enzimas hepáticas e aos níveis de bilirrubina. Essa consequência imediata requer o uso de um transplante fresco para que o paciente sobreviva.

As primeiras 48 a 72 horas após um transplante de fígado normalmente mostram enzimas hepáticas anormais, indicando danos causados pelo enxerto devido a isquemia fria e quente durante a remoção e implantação no receptor. No entanto, é fundamental descartar trombose hepática da artéria após um transplante de fígado, e uma ultrassonografia do Doppler deve ser realizada.

A trombose da artéria hepática é mais comum nos primeiros meses após um transplante de fígado, mas pode se desenvolver mais tarde. A manifestação clínica varia, e os indivíduos podem ser assintomáticos ou desenvolver febre e enzimas hepáticas elevadas. A isquemia hepática, necrose e colangiopatia isquêmica podem resultar disso. Os pacientes podem precisar de um novo transplante dependendo da gravidade do mau funcionamento do enxerto, especialmente se isso acontecer durante a primeira semana após o transplante de fígado.

A rejeição celular aguda é prevalente, afetando até 50% dos pacientes após um transplante de fígado. A maioria das ocorrências ocorre nos dois primeiros meses após um transplante de fígado, e a maioria dos pacientes reage a corticosteroides. A globulina anti-timócito é necessária no caso de rejeição resistente ao corticosteróide. Para um diagnóstico definitivo, uma biópsia hepática deve ser realizada. As perspectivas de longo prazo são promissoras.

As restrições biliares são mais comumente encontradas na anastomose biliar. Dilatação endoscópica, stent ou, menos normalmente, revisão cirúrgica podem ser usadas para tratar isso. As restrições não anastomóticas ou isquêmicas também podem ocorrer como resultado de trombose hepática da artéria, incompatibilidade da ABO, isquemia prolongada do enxerto (quente ou frio) ou enxertos doados após morte cardíaca.

A imunossupressão após o transplante de fígado aumenta o risco de infecções oportunistas como CMV (a infecção viral mais frequente), infecções por Candida (a infecção fúngica mais comum), Pneumocystis carinii, Aspergillus, Nocardia e Cryptococcus. Tacrolimus com ciclosporina pode causar comprometimento neurológico e renal, bem como o desenvolvimento de hiperglicemia.

Complicações tardias

• Complicações relacionadas à imunossupressão
• Doença recorrente pós-transplante hepático
• De nova malignidade

Os efeitos nocivos dos medicamentos imunossupressores são principalmente culpados por problemas tardios. Os mais prevalentes são doença renal crônica (DRC), hipertensão, diabetes e dislipidemia. Os inibidores da calcineurina, em conjunto com o CKD pré-transplante e o HTN, contribuem para o desenvolvimento da insuficiência renal após o transplante hepático. Trata-se de um gerenciamento rigoroso da pressão arterial e diminuição ou cessação de inibidores de calcineurina.

Os medicamentos imunossupressores aumentam o risco de doenças cardiovasculares aumentando fatores de risco como diabetes, hipertensão, obesidade e dislipidemia. Isso, juntamente com um estilo de vida de alto risco em pacientes, resulta em um aumento significativo da aterosclerose.

O uso de corticosteróides de longo prazo, a desnutrição e a insuficiência de vitamina D causada por doença hepática aumentam o risco de osteoporose. Este problema foi recentemente minimizado como resultado de uma terapia eficaz com bisfosfonatos e doses menores de corticosteróides.

Os inibidores da calcineurina causam déficits neurológicos, principalmente tremores, bem como insônia e parestesias. Infecções recorrentes de hepatite C ou B são exemplos de doenças recorrentes após o transplante de fígado. Ambos podem ser bem administrados depois de um transplante de fígado. Outras doenças hepáticas crônicas, como NASH, PBC, PSC, AIH e HCC, podem ocorrer de novo.

As malignidades se desenvolvem espontaneamente e são uma das principais causas de mortalidade em pacientes transplantados de fígado ao longo do tempo. Isso está relacionado a uma combinação de fatores de risco, incluindo imunossupressão, infecções virais, ingestão de álcool, tabagismo e idade avançada. Câncer de pele, doença linfoproliferativa (DLP) e cânceres cervicais, vulvar e anal são as malignidades mais comuns entre os receptores de transplante de fígado.

Custo de um transplante de fígado

Os custos de um transplante de fígado para indivíduos com seguro de saúde muitas vezes incluem visitas médicas, co-pagamentos de medicamentos de laboratório e prescrição, bem como cosseguro de 10% a 50% para cirurgia e outros procedimentos, que podem superar rapidamente o máximo anual. Um transplante de fígado é frequentemente coberto por seguro de saúde.

Um transplante de fígado pode custar até US $575.000 ou mais para pessoas que não têm plano de saúde, incluindo tratamento de acompanhamento e medicamentos nos primeiros seis meses após a operação.

Conclusão 

O transplante de fígado é um processo tremendamente difícil que requer um nível extraordinariamente alto de coordenação interprofissional entre todos os membros da equipe médica. Cirurgiões, hepatologistas, enfermeiros de sala de cirurgia ou ambulatoriais, nutricionistas, terapeutas e assistentes sociais são componentes importantes da equipe de saúde que contribuem significativamente para os resultados do transplante hepático.

Deve-se prestar atenção na prevenção e minimização das consequências a longo prazo da imunossupressão, bem como no gerenciamento de problemas precoces e tardios e na recidiva da doença, que levam à deterioração do paciente e podem exigir o retransplante. Com comunicação aberta e colaboração interdisciplinar, o transplante de fígado pode ter uma probabilidade muito melhor de sucesso com menos morbidade e morte.