Fratura do quadril

Visão geral

As fraturas de quadril são uma das fraturas mais comuns vistas no pronto-socorro e pelas equipes de trauma ortopédico. Os termos fratura do quadril e  fratura do pescoço do fêmur são intercambiáveis. Ambos os termos referem-se a uma fratura femoral proximal entre a cabeça femoral e 5 cm distal ao trocânter menor.

Elas são mais comumente causadas por uma queda. Os fatores de risco incluem osteoporose, tomar vários medicamentos, beber álcool e ter câncer metastático. Raios-X são comumente usados para fazer um diagnóstico. Ressonância magnética, tomografia computadorizada ou tomografia óssea podem ser necessárias para fazer o diagnóstico em alguns casos.

Opioides ou bloqueios nervosos podem ser usados para tratar a dor. A cirurgia geralmente é recomendada dentro de dois dias se a saúde do paciente permitir. As opções de cirurgia incluem a substituição total do quadril ou estabilização do parafuso da fratura. Após a cirurgia, é aconselhável o tratamento para prevenir coágulos sanguíneos.

Cerca de 15% das mulheres vão quebrar o quadril em algum momento de suas vidas; mulheres são mais propensas a serem afetadas do que os homens. Fraturas de quadril se tornam mais comuns à medida que as pessoas envelhecem. Em pessoas mais velhas, o risco de morte no ano seguinte a uma fratura é de cerca de 20%.

Quão comum é a fratura do quadril?

Globalmente, a incidência anual de fraturas de quadril foi de 1,3 milhão em 1990, e espera-se que esse número suba para 7 a 21 milhões até 2050. Nos Estados Unidos, a incidência anual por 100.000 pessoas é estimada entre 197 e 201 para homens e 511 a 553 para mulheres. A idade média dos pacientes com fratura de quadril é de 80 anos, e a incidência aumenta com a idade.

Estima-se que um paciente gaste US$40.000 no primeiro ano após uma fratura no quadril, e o custo anual dos cuidados com fraturas de quadril nos Estados Unidos excede US$ 7 bilhões.

Quem está mais em risco?

Todos os anos cerca de 300.000 americanos, a maioria deles com mais de 65 anos.

Acontece com as mulheres com mais frequência do que com os homens. Isso porque as mulheres caem mais frequentemente e são mais propensas a ter osteoporose, uma doença que deixa os ossos fracos.

Fratura de quadril após uma queda é provável que seja uma fratura patológica. As causas mais comuns de fraqueza no osso são:

• Outras doenças ósseas metabólicas, como a doença de Paget, osteomalacia, osteopetrose e osteogênese imperfeita. Fraturas por estresse podem ocorrer na região do quadril com doença óssea metabólica.
• Níveis elevados de homocisteína, um aminoácido tóxico 'natural'.
• Tumores ósseos primários benignos ou malignos são causas raras de fraturas de quadril.
• Depósitos de câncer metastático no fêmur proximal podem enfraquecer o osso e causar uma fratura patológica do quadril.
• A infecção no osso é uma causa rara de fratura do quadril.
• Tabagismo (associado à osteoporose).

Além disso, corredores de distância e bailarinos às vezes desenvolvem rachaduras finas chamadas fraturas por estresse em seus quadris. Elas podem crescer mais com o tempo se não forem tratadas.

Causas da fratura do quadril

A maioria das fraturas de quadril na população idosa é resultado de uma queda. Um histórico anterior de quedas, anormalidades de marcha, uso de auxílio-caminhada, vertigem, doença de Parkinson e medicamentos antiepilépticos são todos fatores de risco independentes para quedas na população idosa. Muitos pacientes têm múltiplos fatores de risco, e isso, juntamente com a diminuição da qualidade óssea relacionada à idade, é a causa principal da maioria das fraturas de quadril.

Fraturas de quadril em adultos jovens são frequentemente resultado de trauma de alta energia. Esses pacientes provavelmente têm múltiplas lesões e devem ser avaliados e gerenciados de acordo com as diretrizes locais de trauma.

Cerca de 5% das fraturas de quadril não têm histórico de trauma, e uma causa alternativa deve ser suspeita nesses casos. Uma fratura patológica é causada por um processo da doença e não por trauma. Malignidade e uso de bisfosfonato são as duas causas mais comuns de fraturas de quadril. Muitas outras fraturas de quadril poderiam ser classificadas como patológicas devido à osteoporose subjacente, mas esse grupo raramente é rotulado como tal.

Sinais e sintomas da Fratura do Quadril

A maioria das fraturas de quadril pode ser diagnosticada, ou pelo menos suspeita, baseada apenas na história. Uma queda, na maioria dos casos, resulta em um quadril doloroso e na incapacidade de andar. Os médicos devem investigar quaisquer causas potencialmente perigosas da queda, como síncope, derrame ou infarto do miocárdio. Como esses pacientes são frequentemente idosos e têm um histórico médico complexo, um histórico médico minucioso é essencial.

Isso deve incluir tanto um histórico da apresentação como uma avaliação minuciosa do histórico médico do paciente. Uma história social completa que proporciona mobilidade básica, bem como as circunstâncias domésticas do paciente também é extremamente valiosa e provavelmente guiará o planejamento de reabilitação e alta pós-operatória.

Recomenda-se que seja realizada uma avaliação cognitiva em todos os pacientes com fraturas de quadril. Idealmente, isso deve ser feito tanto na admissão quanto no pós-operatório. O objetivo é reconhecer pacientes com demência subjacente ou aqueles que estão desenvolvendo um delírio agudo, ambos associados a um prognóstico mais reservado.

O exame físico revelará dor, imobilidade e, possivelmente, um membro deformado. O grau de deformidade observado é determinado pela configuração anatômica da fratura, bem como pela quantidade de deslocamento. A descrição clássica é um membro encurtado e girado externamente causado pela atração sem oposição do músculo iliopsoas, que se prende ao trocânter menor. Reconhecendo isso, a deformidade levanta a possibilidade de uma fratura no quadril. Exames mais aprofundados frequentemente revelam dor em qualquer ou todos os seguintes: palpação da virilha ou trocânter maior, carregamento axial do quadril e "rolagem" da perna.

Para descartar outras lesões, deve ser realizada uma avaliação completa do trauma primário e secundário no paciente. Antes da cirurgia, é sempre uma boa ideia verificar o estado cardiovascular e respiratório do paciente. Testes específicos para determinar a causa da queda também devem ser considerados.

Avaliação do paciente com Fratura de Quadril

Radiografias de filmes simples podem ser usadas para diagnosticar a grande maioria das fraturas de quadril. Uma visão anteroposterior da pelve, bem como uma visão lateral do quadril afetado, deve ser obtida. Fraturas ocultas são aquelas que não são visíveis no raio-x e respondem por 2% a 10% das fraturas de quadril. A ressonância magnética mostrou ter 100% de sensibilidade e 93% a 100% de especificidade no diagnóstico de fraturas ocultas do quadril, tornando-se o padrão-ouro. Se a ressonância magnética não estiver disponível, a TC é uma opção viável; no entanto, tem o potencial de perder fraturas, particularmente aquelas que ocorrem no plano axial.

O padrão de fratura em imagens radiográficas deve ser reconhecido porque ditará o manejo cirúrgico. As fraturas de quadril são geralmente descritas comparando sua localização com a inserção da cápsula articular no pescoço femoral. A cápsula articular do quadril surge do acetábulo e abrange todo o pescoço femoral. A cápsula insere-se no fêmur anteriormente na linha intertrocantérica e posteriormente na crista intertrocantérica.

Três ligamentos sustentam a cápsula: os ligamentos iliofemoral e pubofemoral anteriormente, e o ligamento isquiofemoral posteriormente. Fraturas próximas à inserção capsular são chamadas de intracapsulares, enquanto as mais distantes são chamadas de extracapsulares.

As fraturas intracapsulares do quadril podem ser classificadas utilizando-se a classificação de Pauwel. Esta classificação divide fraturas em três grupos com base no ângulo da fratura do plano horizontal:

• Tipo 1: <30 graus.
• Tipo 2: 31-50 graus.
• Tipo 3: >50 graus.

Um ângulo aumentado está associado ao aumento das forças de corte e é, portanto, uma fratura mais instável com potencial de cicatrização reduzido. Esta classificação demonstra variação inter-observador marcada, particularmente em fraturas deslocadas.

A classificação garden é um sistema de classificação mais comumente reconhecido para fraturas intracapsulares do quadril. Descreve quatro padrões de fratura e os define com base na completude e deslocamento da fratura:

• Tipo 1: fratura incompleta e sem deslocamento.
• Tipo 2: fratura completa e sem deslocamento.
• Tipo 3: fratura completa e deslocamento parcial.
• Tipo 4: fratura completa e deslocamento completo.

Esta classificação é mais reprodutível do que a classificação de Pauwel, mas exibe variação intra-observador mais uma vez. Muitos médicos reduzem essa classificação para deslocados ou não colocados, pois é isso que orienta a gestão. Essas fraturas também podem ser classificadas com base em onde ocorrem no pescoço femoral. As fraturas subcapitais são as fraturas intracapsulares mais proximais, seguidas de fraturas transcervical e, finalmente, fraturas básicas na base do pescoço femoral.

As fraturas extracapsulares podem ser divididas em fraturas trocantéricas e subtrocantéricas. Fraturas trocantéricas são fraturas que ocorrem entre o maior e menor trocânter. Essas fraturas são historicamente classificadas com a classificação de Evan, que avalia a estabilidade da fratura. Na prática moderna, fraturas extracapsulares são tipicamente descritas usando a classificação AO:

• A1: fratura estável em duas partes
• A2: fratura fragmentada e instável
• A3: fratura reversa ou transversal e instável

Reconhecer os vários tipos de fratura é fundamental porque determina a terapia cirúrgica. Fraturas subtrocantéricas são aquelas que ocorrem entre o trocânter menor e 5 cm distal a ele. Estes foram categorizados anteriormente usando o sistema de classificação Russell-Taylor, mas agora são classificados usando o sistema de classificação AO revisado. Ambas as abordagens de categorização são frequentemente acadêmicas e têm pouco impacto na gestão.

Na admissão, todos os pacientes devem ser submetidos a exames de sangue para examinar anemia, função renal e perfil de coagulação como parte da avaliação clínica. Um escaneamento ósseo também pode ajudar no gerenciamento de osteoporose subjacente ou desequilíbrios de cálcio. Finalmente, como o tratamento operacional para quadris quebrados está ligado à perda de sangue severa, deve-se realizar um teste de compatibilidade.

A avaliação do paciente deve ser abordada de forma interdisciplinar, com as equipes cirúrgica, médica e anestésica, bem como fisioterapeutas, farmacêuticos e nutricionistas.. Essa abordagem multidisciplinar garante que o paciente seja minuciosamente analisado e otimizado antes da cirurgia. Aconselhável que os hospitais utilizem essa estratégia e criem um programa de fratura de quadril para melhorar os resultados pós-operatórios e minimizar a mortalidade.

Tratamento da Fratura do Quadril

O departamento de emergência é onde a primeira gestão começa. Os pacientes podem perder até 1 litro de sangue devido a fraturas femorais proximais, portanto a reposição de fluidos e a transfusão sanguínea devem ser consideradas imediatamente.

O jejum pré-operatório prolongado deve ser evitado, e os suplementos nutricionais devem ser disponibilizados até que o tempo previsto de intervenção operacional seja determinado. O jejum por um longo período de tempo está relacionado com o aumento do catabolismo, hipoglicemia, imunossupressão e desidratação. Os pacientes com fratura de quadril são mais vulneráveis a problemas de desidratação, portanto deve ser fornecida hidratação pré e peri-operatória suficiente. Os tempos de jejum antes da cirurgia diferem dependendo do hospital. A Sociedade Europeia de Anestesiologia recomenda um jejum de 2 horas de fluidos e um jejum de 6 horas de alimentos antes da cirurgia.

A analgesia oral ou intravenosa deve ser administrada, mas alcançar um controle adequado da dor pode ser desafiador. Recomenda-se agora que um bloqueio do nervo da fáscia ilíaca seja utilizado no período pré-operatório para reduzir os requisitos de analgesia e morbidade associada. Não é aconselhável aplicar tração de membros, ou tentar redução fechada no pronto-socorro.

O gerenciamento definitivo depende em grande parte da localização e configuração da fratura. Também são consideradas a função pré-mórbida e o histórico médico do paciente, bem como suas preferências pessoais. A abordagem, como na avaliação, deve envolver a equipe interprofissional mais ampla. O objetivo principal é restaurar o estado de mobilização do paciente o mais rápido possível e, portanto, a intervenção cirúrgica é normalmente preferida.

O tratamento conservador para quadris fraturados está associado a uma maior mortalidade de 30 dias e 1 ano e é frequentemente reservado para indivíduos que não são candidatos cirúrgicos. Como a cirurgia precoce está associada a melhores desfechos em pacientes com fratura de quadril, sugere-se que a cirurgia seja realizada dentro de 48 horas após a internação. A cirurgia hiper-aguda, definida como cirurgia realizada dentro de 6 horas, não diminuiu a mortalidade ou a taxa de complicações graves, mas também não aumenta o risco do paciente. A cirurgia hiper-aguda reduz a taxa de delírio e encurta a permanência hospitalar em um dia.

Fraturas intracapsulares:

O tratamento padrão para fraturas de baixo grau (tipos de Garden 1 e 2) é a fixação in situ da fratura com parafusos ou um sistema de parafuso/placa deslizante. Após a redução da fratura, essa técnica também pode ser usada para tratar fraturas deslocadas.

As fraturas de redução fechada podem ser tratadas com parafusos inseridos percutâneamente. Muitos cirurgiões optam por realizar hemiartroplastia em pacientes mais velhos com fraturas deslocadas ou intracapsulares, o que envolve a substituição do componente danificado do osso por um implante metálico. Uma substituição total do quadril pode ser indicada em idosos que são saudáveis em termos médicos e permanecem ativos. Idosos móveis independentes com fraturas de quadril podem se beneficiar da substituição total do quadril em vez de hemiartroplastia.

A tração é contraindicada em fraturas no pescoço do fêmur devido a afetar o fluxo sanguíneo para a cabeça do fêmur.

As evidências mais recentes sugerem que parafusos e placas de ângulo fixo podem ter pouca ou nenhuma diferença como implantes de fixação interna para fraturas intracapsulares de quadril em idosos. As conclusões baseiam-se em pesquisas de baixa qualidade que não podem estabelecer conclusivamente uma diferença significativa na função do quadril, qualidade de vida ou na necessidade de cirurgia subsequente.

Fratura trocantérica:

Uma fratura trocantérica, que ocorre abaixo do pescoço femoral, tem uma alta probabilidade de cicatrização. A redução fechada pode não ser suficiente, necessitando de redução aberta. A redução aberta foi relatada como sendo usada em 8-13% das fraturas pertrocantéricas e 52% das fraturas intertrocânicas. Um parafuso e placa dinâmica do quadril, ou uma haste intramedular, podem ser usados para tratar fraturas intertrocantéricas e pertrocantéricas.

A fratura geralmente cicatriza em 3-6 meses. Por ser prevalente apenas em idosos, a remoção do parafuso dinâmico do quadril geralmente não é aconselhada para evitar o risco desnecessário de uma segunda operação e o risco aumentado de nova fratura após a remoção do implante. A osteoporose é a causa mais prevalente de fraturas de quadril em idosos; se esse for o caso, o tratamento da osteoporose pode minimizar significativamente o risco de mais fraturas. Apenas pacientes jovens são propensos a considerar removê-lo; o implante pode atuar como um fator de estresse, aumentando a probabilidade de uma quebra se ocorrer outro acidente.

Fraturas subtrocantéricas:

Fraturas subtrocantéricas podem ser tratadas com um parafusoo intramedular ou uma estrutura de placa de parafuso, bem como tração pré-operatória, no entanto isso é incomum. É incerto se algum tipo de prego produz resultados diferentes de qualquer outro tipo de parafuso.

Uma incisão lateral é criada sobre o trocânter, e um fio de cerclagem é enrolado em torno da fratura para reduzi-la. Após a redução, um canal norteador para o parafuso é criado através do córtex proximal e medula. O parafuso é introduzido através do canal e parafusado no lugar proximalmente e distalmente. Os raios-X são feitos para confirmar que os parafusos são devidamente reduzidos e colocados.

Complicações do manejo cirúrgico da fratura do quadril.

A infecção por feridas profundas ou superficiais ocorre a uma taxa de cerca de 2%. É um grande problema, já que a infecção superficial pode evoluir para infecção profunda. Isso pode resultar em infecção do osso em cicatrização, bem como contaminação dos implantes. A infecção é difícil de erradicar na presença de corpos estranhos metálicos, como implantes. Bactérias dentro dos implantes são imunes ao mecanismo de defesa do corpo e antibióticos. O plano de tratamento é usar drenagem e antibióticos para tentar manter a infecção controlada até que o osso se cure.

O implante deve então ser removido, e a infecção deve desaparecer. Os parafusos metálicos e a placa podem quebrar, recuar ou cortar superiormente e entrar na articulação, resultando em falha no implante. Isso pode acontecer como resultado da colocação incorreta do implante ou se a fixação não se mantém em osso fraco e frágil.

Se a operação falhar, pode ser repetida ou substituída por uma substituição total do quadril. Mal-posicionamento: A fratura pode ser reparada e depois cicatrizada em uma posição imprópria, particularmente rotação. Isso pode não ser um problema sério, ou pode exigir que a cirurgia de osteotomia posterior seja corrigida.

Prognóstico da Fratura do Quadril

Fraturas de quadril são extremamente prejudiciais, especialmente no paciente idoso e frágil. Nos primeiros trinta dias, a chance de morte por estresse da cirurgia e lesões é de cerca de 10%. Isso pode chegar a 30% um ano após a fratura. Se a doença não for tratada, a dor e a imobilidade do paciente aumentam o risco. A imobilidade agrava problemas como feridas de pressão e infecções torácicas. Fraturas de quadril não tratadas têm um prognóstico muito ruim.

Conclusão

Uma fratura de quadril é uma fratura na parte superior do osso da coxa, que também é chamado de fêmur. Isso pode acontecer por muitas razões e de muitas maneiras. Quedas, especialmente as de lado estão entre as causas mais comuns. Algumas fraturas de quadril são mais graves do que outras, mas a maioria é tratada com cirurgia.

Se o seu médico suspeitar que você está com o quadril quebrado, ele ou ela perguntará sobre quaisquer ferimentos recentes ou quedas. Eles vão fazer um exame físico e obter raios-X.

Se a imagem de raio-X for indistinta, pode ser necessária uma ressonância magnética ou exame ósseo. Um escaneamento ósseo é realizado injetando uma quantidade muito pequena de corante radioativo em uma veia em seu braço. O corante passa pela corrente sanguínea e pelos ossos, revelando fraturas.

A gestão é determinada pelo tipo de fratura, sua idade e sua saúde geral. No entanto, seu médico provavelmente solicitará uma série de testes, incluindo exames de sangue e urina, raios-X do tórax e um eletrocardiograma (ECG).

A melhor maneira é garantir que seus ossos permaneçam fortes e saudáveis. Para isso, seu médico pode aconselhá-lo a experimentar um ou mais dos seguintes: suplementos de cálcio, suplementos de vitamina D, drogas de bisfosfonato, atividade física regular, cessação do uso de tabaco e álcool.