Cirurgia de ouvido endoscópica

Visão geral

Em contraste com a simplicidade com que o endoscópio tem sido adotado para a prática da cirurgia sinusal nas últimas décadas, o uso do endoscópio para cirurgia de ouvido médio tem sido um tema muito controverso no campo da otologia. Atualmente, microscópios cirúrgicos de operação são utilizados principalmente para examinar o ouvido.

No entanto, enquanto os equipamentos modernos fornecem imagens excepcionais do campo cirúrgico, permitindo tanto a visão binocular quanto deixando ambas as mãos do cirurgião livres, a visualização de cavidades localizadas muito abaixo do canal no ouvido médio é claramente limitada. 

Em contraste com o otomicroscópio, a fonte de luz do otoendoscópio está localizada na extremidade distal do instrumento, garantindo uma melhor visibilidade. As lentes angulares fornecem uma visão mais ampla da região de operação. O canal auditivo externo (CAE) foi transformado em portal operacional graças a procedimentos endoscópicos transcanais.

No entanto, como a ferramenta ocupa parte do canal auditivo, só é possível operar com uma mão, dificultando a dissecção, principalmente quando o campo cirúrgico fica inundado de sangue. Embora tenha sido criada uma variedade de detentores de endoscópios que deveriam permitir a cirurgia bimanual, os problemas tecnológicos no estabelecimento de um suporte com precisão adequada para uso na cirurgia do ouvido médio ainda não foram superados. Além disso, devido ao calor gerado pelo endoscópio ao operar no ouvido médio, foram levantadas preocupações em relação aos aspectos de segurança a longo prazo.

Inicialmente, foram utilizados endoscópios rígidos dentro do ouvido para auxiliar os microscópios na realização do diagnóstico. A clareza visual melhorada dos endoscópios, imagens de grande angular e maior iluminação tornaram as imagens da cavidade do ouvido médio razoavelmente fáceis de obter usando uma rota transmastóide, transtubal ou transtimpânica. Como resultado, estudos anteriores sobre o uso do endoscópio na cirurgia do ouvido médio focaram nas estruturas dentro do ouvido médio.

Seguindo essas investigações anatômicas, os cirurgiões investigaram o uso de endoscópios como assistentes experimentais na cirurgia de revisão de colesteatoma na década de 1990, com o objetivo de determinar sua utilidade na identificação de doenças remanescentes ou recorrentes.

No entanto, nos últimos 15 anos, tem havido uma tendência crescente de empregar o endoscópio como dispositivo de observação, bem como o único equipamento adequado para a imagem do ouvido médio e dissecção cirúrgica, semelhante à forma como as cirurgias sinusais paranasais são realizadas agora. Endoscópios são usados em cirurgia de ouvido para imagem, bem como procedimentos cirúrgicos.

Benefícios dos Procedimentos Endoscópicos do Ouvido

Existem várias vantagens do uso da endoscopia para cirurgias de ouvido. Estes incluem:

Sem incisão:  Geralmente há menos dor e um tempo de cura mais rápido porque não há corte atrás da orelha. Além disso, você não terá uma cicatriz.

Seu médico tem uma visão melhor: Como o endoscópio é flexível, seu médico pode ver o que está causando seus problemas auditivos mais claramente. Como um endoscópio normal não se dobra, os médicos só podem ver o que está em linha reta ao usar a técnica tradicional.

Seu médico pode tratar diferentes problemas:  Como o endoscópio pode entrar em todos os pequenos recessos do ouvido médio, os médicos são capazes de realizar cirurgias que não são possíveis com a abordagem tradicional.

Você pode ver o problema também. Seu médico captura fotos de alta definição do seu ouvido interno durante um tratamento endoscópico. Como consequência, seu médico pode usar as fotos para descrever o que eles observam dentro de seu ouvido, a terapia que eles propõem, ou os resultados cirúrgicos.

Aspectos de segurança da Cirurgia Endoscópica de Ouvido

Foi declarado que, dada a notável ausência de dados em contrário, o emprego de um endoscópio em pacientes de qualquer idade estabeleceu um perfil de segurança adequado. Da mesma forma, há um potencial inegável para que o endoscópio seja empregado na identificação da patologia do ouvido. Com base nas informações adquiridas até agora, é aceitável recomendar que o endoscópio seja utilizado com frequência para inspeção, tanto intra-operatória quanto na clínica.

Até agora, as revisões da cirurgia endoscópica no ouvido foram insuficientes. Este campo de estudo ainda está em seus estágios iniciais, e mais informações devem ser adquiridas antes que o endoscópio possa ser considerado uma alternativa viável para o microscópio. A cirurgia endoscópica no ouvido é agora realizada por um pequeno número de cirurgiões, presumivelmente após treinamento especializado. Com os potenciais benefícios em mente, ensaios experimentais de cirurgia auditiva endoscópica podem levar a uma maior variedade de usos para o procedimento, de preferência acompanhados de uma gama mais ampla de pesquisas publicadas.

A ponta do endoscópio tem o potencial de induzir danos ao tecido térmico, uma vez que a energia da luz é passada da fonte para o tecido. É altamente encorajado, de acordo com a diretriz do fabricante, a manter a intensidade da luz abaixo de 50%. 

Usos da Cirurgia Endoscópica de Ouvido

Especialistas experientes usam TEES para tratar crianças e adultos com condições como:

1. Neuroma acústico:  Este tumor não canceroso, também conhecido como schwannoma vestibular, desenvolve-se no nervo vestibular, que conecta o ouvido interno ao cérebro. Em algumas circunstâncias, o TEES pode ser utilizado para remover neuromas acústicos.
2. Vazamento do fluido cefalorraquidiano (LCR): O fluido que envolve e protege o cérebro e a medula espinhal pode vazar através de um buraco nas meninges, a membrana do cérebro. Vazamentos de LCR que produzem problemas de ouvido são mais comumente encontrados no osso temporal ao longo dos lados e base do crânio. Vazamentos de LCR podem ser falhas congênitas que existem desde o nascimento ou vazamentos adquiridos que ocorrem como resultado de trauma, cirurgia, infecção ou espontaneamente.
3. Colesteatoma: No ouvido médio, pode se formar um cisto benigno composto de pele e células mortas da pele. Os colesteatomas podem ser congênitos, ou podem se desenvolver como resultado de uma lesão no ouvido ou infecções persistentes no ouvido. O TEES é frequentemente usado para tratar colesteatomas precoces porque proporciona melhor visibilidade, elimina a necessidade de uma incisão atrás da orelha e permite uma recuperação mais rápida.
4. Granuloma de colesterol: Um cisto raro e benigno pode ocorrer no ápice do petroso, uma seção do osso do crânio perto da orelha média. Estes cistos contêm fluido, colesterol e outros lipídios.
5. Fixação ou descontinuidade da corrente ossicular congênita ou adquirida: O malleus (martelo), incus (bigorna) e estribo são três pequenos ossos no ouvido médio (os ossículos). Um ou mais ossículos podem ser reparados (fundidos, deformados ou ausentes quando uma pessoa nasce. Trauma, cirurgia, infecção ou malignidades podem resultar em doenças adquiridas. Como os ossículos carregam vibrações do tímpano para o ouvido interno, qualquer problema com eles pode resultar em perda auditiva.
6. Distúrbios do nervo facial: Esses problemas podem se desenvolver como resultado de uma infecção, um acidente ou outra condição, como um tumor. Tumores nervosos faciais, como schwannoma ou hemangioma, um aglomerado aberrante de vasos sanguíneos, podem pressionar os nervos faciais, causando sintomas como contração ou paralisia facial. O TEES pode ser usado para tratar problemas nervosos faciais de vez em quando.
7. Osteoma: Um tumor benigno e de crescimento lento pode se formar nos ossos ao redor do canal auditivo. Os osteomas podem resultar em dor, perda auditiva e infecções de ouvido recorrentes.
8. Otosclerose: Nesta doença hereditária, o osso do estribo fica fixo e não vibra mais para transmitir sons ao ouvido interno.
9. Paraganglioma: Este tumor incomum, também conhecido como tumor glomus, mais comumente se origina no osso temporal ou no ouvido médio e geralmente é benigno, apresentando pacientes sentindo seus batimentos cardíacos em seu ouvido. Muitos tumores glomus timpânicos podem ser removidos usando TEES.
10. Tímpano rompido:  Um buraco ou ruptura no tímpano, também conhecido como perfuração de membrana timpânica, pode ocorrer como resultado de um objeto estranho no ouvido, traumatismo craniano, uma infecção no ouvido médio ou flutuações de pressão rápida, como aquelas experimentadas durante viagens aéreas ou mergulho.
11. Encefalocele óssea temporal:  Uma encefalocele surge quando o tecido cerebral se projeta através de um buraco no crânio, o que pode acontecer como resultado de uma lesão, cirurgia ou uma infecção no ouvido. Uma encefalocele óssea temporal se desenvolve no osso do crânio ao longo dos lados e base da cabeça.
12. Timpanosclerose:  Infecções crônicas no ouvido podem causar tecido cicatricial, depósitos de cálcio ou tecido ósseo novo para se formar no ouvido médio. Quando a condição afeta apenas o tímpano, é chamada de miringoesclerose.

Cirurgia endoscópica de ouvido é difícil?

O cirurgião pode enfrentar alguns desafios da seguinte forma:

1. Má administração do sangramento: em casos iniciais, gastar tempo para controlar o sangramento é um dos fatores mais importantes para se sentir confortável com os métodos endoscópicos
2. Trauma no canal com endoscópio angular e movimento de instrumentos: no início com a inserção do endoscópio em ângulo, isso deve ser realizado com as duas mãos. Progredindo lentamente para uma só, certificando-se de identificar e tratar qualquer trauma do canal.
3. Entendendo as limitações do equipamento: o equipamento endoscópico otológico é ligeiramente diferente da plataforma otológica usual e leva tempo para entender suas limitações, como o alcance e angulação dos instrumentos de thomassin.
4. Retalho tímpano meatal curto: Devido à diminuição da percepção de profundidade no TEES, um otologista não treinado pode criar uma aba tímpano-meatal que é muito curta para a cirurgia desejada. Um comprimento de retalho suficiente é especialmente crucial ao fazer uma aticotomia extensa, por exemplo. No início do TEES, o diâmetro da faca redonda (cerca de 3 mm) pode ser utilizado como referência para obter um comprimento de retalho tímpano-meatal suficiente. Na maioria das circunstâncias, um retalho tímpano mental de 5-6 mm, aproximadamente o dobro do diâmetro da faca redonda, é suficiente.
5. Falhando em se converter anteriormente em uma mastoidectomia: Quando começou a técnica endoscópica, especialmente com doença sótica e antral, a tentação é passar muito tempo perseguindo o colesteatoma para evitar uma mastoidectomia. Considere introduzir uma "regra de 10 minutos pelo relógio". Se o cirurgião está perseguindo a mesma doença antral por mais de 10 minutos como monitorado pelo relógio da enfermeira, ele considera converter-se em mastoidectomia.
6. Exagerando na aticotomia:  normalmente, uma aticotomia menor combinada com endoscópios angulares fornece ao cirurgião endoscópico uma visão suficiente da doença. A tentação é continuar estendendo a aticotomia ao perseguir o sótão posterior e a doença antral. A questão é a reconstrução de grandes deformidades, que é difícil após extensas aticoses. Um pouco de aticotomia e parede do canal até mastoidectomia pode ser preferível em alguns casos.

Contraindicações para cirurgia de ouvido endoscópica

Extenso colesteatoma de ouvido médio envolvendo o mastoide, presença de obstrução e exostose no canal auditivo externo impedindo acesso endoscópico, disponibilidade insuficiente de equipamentos.

Como os desafios e limitações são superados?

Uma das maiores desvantagens da TEES, particularmente entre aqueles que preferem métodos microscópicos, é sua metodologia unitária. Semelhante à cirurgia sinuscópica endoscópica funcional (CEF), a mão não dominante segura o endoscópio enquanto a mão dominante realiza a operação, resultando em uma abordagem com uma mão. A cirurgia endoscópica é realizada transcanalmente, utilizando o canal auditivo externo como canal natural para o ouvido médio, reduzindo a perda de tecido saudável.

Na cirurgia microscópica do ouvido, a mão dominante aspira o campo de cirurgia do sangue, enquanto a mão não dominante conduz a grande maioria da dissecção cirúrgica crítica. Como resultado, a hemostase é crítica no contexto de procedimentos cirúrgicos com uma mão. A abordagem minimamente invasiva do TEES promove menos estresse tecidual local (menos dissecção, menos incisões necessárias) e, portanto, sangramento menos incômodo. Para minimizar o risco, o cirurgião pode:

1. Fazer um curso prático sobre TEES ou visitar um Grupo de Trabalho Internacional de Cirurgia de Ouvido Endoscópica (www.iwgees.org) para ganhar experiência.
2. Começar com uma abordagem classificada para a complexidade do caso (comece com debridamento de cerume, tubos, miringoplastia, e avance para a cirurgia de timpanoplastia e colesteatoma ao longo do tempo).
3. Os casos iniciais devem ser selecionados com anatomia favorável (ou seja, canal auditivo amplamente patenteado, ausência de tecido de infecção/granulação).
4. Comece com um endoscópio de grau zero e avance para endoscópios angulares à medida que a experiência aumenta.
5. Posicionamento operacional adequado com apoio de braço para fornecer suporte para ambos os cotovelos ao longo da caixa (Figura 1) para evitar a fadiga e melhorar a destreza manual.
6. Posicionamento adequado do monitor em uma posição "neutra do pescoço" para evitar a fadiga.
7. Aparar os pelos do canal auditivo pode limitar a mancha repetida do endoscópio.
8. Injete o canal auditivo antes de esfregar para dar tempo para a epinefrina funcionar. Aplique neuro-patties encharcados em epinefrina tópica no canal auditivo ósseo.
9. Defenda a anestesia hipotensiva e eleve ligeiramente a cabeça da cama.
10. Reconheça que o passo mais difícil no TEES é a elevação do retalho tímpano meatal, pois isso causa o maior sangramento.
11. Se necessário ao começar com a técnica pela primeira vez, eleve a aba tímpano metal com o microscópio e, em seguida, mude para o endoscópio ao entrar no ouvido médio.
12. Use neuro-patties ou gelfoam encharcados com epinefrina tópica em toda a elevação da aba. Irrigar com soro fisiológico, remover sangue do campo antes da aplicação da epinefrina tópica, ser paciente e esperar que a epinefrina tópica faça efeito antes de prosseguir.
13. Considere ter um colega experiente para ajudar na sucção ao aprender EES.
14. Considere a compra de uma faca redonda de sucção, um instrumento que permite dissecção e sucção simultaneamente.

Conclusão

A cirurgia de ouvido endoscópica (TEES) é uma alternativa menos invasiva à cirurgia de ouvido padrão que envolve o uso de um endoscópio rígido em vez de um microscópio cirúrgico para ver o ouvido médio e interno durante a cirurgia otológica. Durante a cirurgia endoscópica no ouvido, o cirurgião usa uma mão para segurar o endoscópio e a outra para trabalhar no ouvido. 

Diferentes equipamentos cirúrgicos devem ser utilizados para permitir este tipo de cirurgia individual. A visualização endoscópica melhorou graças à imagem de vídeo de alta definição e endoscopia de campo largo, e como é menos invasiva, a TEES está se tornando mais popular como auxiliar à cirurgia auditiva microscópica.

Os endoscópios permitem uma melhor visibilidade cirúrgica. A parte distal do equipamento é iluminada e possui lentes inclinadas para proporcionar uma melhor visão da região operacional. O canal auditivo externo (CAE) foi transformado em portal operacional graças a procedimentos endoscópicos transcanais. O TEES pode fornecer vistas maiores, maiores capacidades de imagem, ampliação mais alta e técnicas para estudar áreas normalmente inacessíveis do ouvido médio.

O TEES permite que os cirurgiões usem métodos otológicos menos invasivos. A timpanoplastia endoscópica tem sido comprovadamente que precisa de menos tempo de funcionamento do que a cirurgia assistida por microscópio em alguns casos. No entanto, há uma série de desvantagens para o TEES, incluindo o fato de que é um método com uma mão, que a fonte de luz pode causar danos térmicos, e que a visão com o endoscópio é severamente limitada se o sangramento for abundante.

A cirurgia endoscópica no ouvido é indicada nas seguintes questões: Orelha externa (Canaloplastia, reparo de exostose, colesteatoma, debridamento e biópsia), Orelha média (miringotomia, timpanoplastia de enxerto lateral, retração da membrana timpânica, colesteatoma adquirido, colesteatoma congênito), Orelha interna/caveira (Schwannoma Intracoclear, pequenas neoplasias sintomáticas do nervo facial no canal auditivo interno fundus), fossa cranial média (reparação de deiscência superior do canal), Ângulo posterior fossa/cerebello-pontine (Estabelecendo a existência de schwannoma duradouro no fundus IAC, localização e vedação de células aéreas externalizadas durante a descompressão da IAC para reduzir o risco de vazamentos de LCR).

Na maioria dos casos, pacientes submetidos à cirurgia endoscópica no ouvido geralmente podem ir para casa no mesmo dia do procedimento. Pacientes que estão tendo um tumor removido normalmente ficam no hospital por dois a três dias.