Hálux Valgo

Visão geral

O hálux valgo é uma doença frequente do pé com uma etiologia desconhecida e curso múltiplo, e complexo. O hálux valgo tem maior prevalência em mulheres. É uma condição progressiva para a qual não há tratamento conhecido que retarde ou pare ra progressão. Quando medidas não operacionais falham em pessoas saudáveis, a cirurgia é necessária. Infecção e recidiva são efeitos colaterais da cirurgia. Muitas técnicas, incluindo restauração óssea e de tecido mole do primeiro raio, foram documentadas. O procedimento recomendado é determinado pela gravidade da deformidade.

Definição de hálux valgo

Uma das malformações mais frequentes, o hálux valgo (HV), é muitas vezes conhecido como joanete. A falange proximal desvia-se lateralmente, enquanto a primeira cabeça do metatarso desvia-se mediadamente. Geralmente é causado pela adução do primeiro metatarso, também conhecido como metatarso primus varus.

A etiologia precisa permanece desconhecida. É particularmente comum em mulheres e pessoas que usam sapatos apertados ou saltos. Um exame físico geralmente é usado para diagnosticar a deformidade do HV. No entanto, o exame de imagem é significativo porque pode determinar se a primeira articulação metatarsofalangeana (MTP) está danificada.

O tratamento começa com tratamentos não cirúrgicos, como sapatos maiores, órteses e talas noturnas. Se isso for ineficaz, o manejo cirúrgico é o próximo passo sugerido. Os pacientes normalmente suportam bem o procedimento, com a união óssea acontecendo de 6 a 7 semanas após a cirurgia.

Epidemiologia

A deformidade do HV é uma doença bastante frequente. Afeta cerca de 23% dos adultos entre 18 e 65 anos, e até 36% dos adultos com mais de 65 anos. Quando se trata de mulheres adultas, a malformação de HV pode afetar até 30% delas. Quando comparada à população descalça, a prevalência é maior em indivíduos que usam sapatos ou saltos. Surpreendentemente, quando populações descalças de homens e mulheres são comparadas, as mulheres têm duas vezes mais  malformação de HV que os homens.

Etiologia

A etiologia real é desconhecida, mas existem inúmeras teorias potenciais. Genética, um primeiro metatarso curto, um primeiro metatarso dorsiflexionado, um antepé varo flexível ou rígido, um pé plano valgo rígido ou flexível, gastrocnêmio equino, mecânica inadequada dos pés e hipermobilidade articular são possíveis contribuintes para a deformidade do HV. 

Curiosamente, certos distúrbios reumáticos, como artrite gotosa, artrite psoriática e artrite reumatoide, predispõem os pacientes à malformação do HV. Além disso, a deformidade do HV é mais comum em distúrbios do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Down.

Uma deformidade HV pode ser causada por qualquer desequilíbrio muscular no pé causado por distúrbios como um derrame, paralisia cerebral ou mielomeningocele.

A deformidade do HV é generalizada em pessoas que usam salto alto e sapatos apertados, e isso é frequentemente mencionado como a causa. Homens que usam calçados sensatos, por outro lado, frequentemente mostram deformidade HV perceptível, mas mulheres que usam calçados que comprimem muito o pé não têm deformidade. Essa característica levou à teoria de que o calçado agrava um defeito ósseo subjacente em vez de ser a causa primária.

Fisiopatologia

A etiologia do HV é complexa, mas a crença predominante é que há um desequilíbrio entre os músculos extrínsecos e intrínsecos do pé, além de envolvimento ligamentar. A tensão exercida pelo músculo fibular longo lateralmente e o músculo abdutor do hálux medialmente mantém os primeiros metatarsos alinhados.

Ligamentos colaterais na primeira  articulação MTP limitam o movimento ao longo do plano transversal. Se a pressão na cabeça do primeiro metatarso aumentar, o metatarso começará a mudar medial-dorsalmente. Esta força eleva o ângulo de hálux, que é exacerbado ainda mais pela estabilização muscular enquanto caminha.

O ligamento colateral medial e a cápsula medial ficam estressados e finalmente se rompem à medida que essas forças conduzem o primeiro metatarso medial e o aluxuoso lateralmente. As estruturas laterais (músculo abdutor e ligamentos colateral/articular lateral) pioram essa deformidade na ausência de estruturas de suporte medial.

Sintomas de HV

História

A deformidade do HV frequentemente se manifesta como um início progressivo persistente. A falange proximal prona e desvia lateralmente, enquanto a cabeça do primeiro metatarso desvia medialmente, tornando-se frequentemente vermelha e dolorosa. Os pacientes geralmente relatam um desenvolvimento persistente de dor severa ou profunda na articulação do MTP que piora com a ambulação. Uma dor no cabeça do segundo metatarso é ocasionalmente descrita pelo paciente. A frequência, duração e gravidade do desconforto aumentam gradualmente à medida que a deformidade do HV piora.

Pacientes frequentemente relatam um aumento na magnitude da malformação. Outro sintoma típico é formigamento ou desconforto ardente no aspecto dorsal da malformação. Este sintoma sugere uma neurite nervosa cutânea dorsal medial induzida por compressão exercida pela deformidade. Esses sintomas são causados principalmente por três processos distintos:

• O joanete em si centra-se no aspecto medial do primeiro metatarso.
• Pressão contra os dedos dos dedos que são superiormente deslocados
• Aumento da pressão do segundo ao quinto ossos metatarsais 

Bolhas, ulcerações, queratose interdigital e coceira na pele ao lado da deformidade são alguns dos outros sintomas que os pacientes experimentam. Esses sintomas podem causar morbidade grave e frequentemente impedir a atividade física. 

Exame Físico 

Um exame biomecânico será realizado como parte do exame físico para verificar possíveis causas de deformidade do HV. Retropé e antepé varo ou valgo, rigidez articular subtalar, rigidez articular mediotarsal, posição de repouso do calcâneo, torção tibial e postura neutra do calcâneo são coisas comuns a serem observadas. As avaliações de patologia são frequentemente divididas em avaliações sem carga e com carga, conforme visto abaixo.

Sem carga

A posição do hálux em relação ao segundo dedo deve ser avaliada no plano transversal. O háux pode estar cavalgando, substituindo ou não cavalgando. O desvio lateral da articulação MTP pode indicar uma subluxação. A proeminência medial também requer um exame cauteloso.

A primeira amplitude de movimento da articulação MTP deve ser avaliada quanto ao movimento máximo possível (normal - flexão plantar inferior a 15 graus e dorsiflexão de 65 a 75 graus). A qualidade do MTP inicial é então avaliada (dor, crepitação). Finalmente, o eixo de movimento do MTP é examinado.

O primeiro MTP requer dois tipos de avaliação. Primeiro, a posição de repouso e a amplitude de movimento são avaliadas (normal a 10 mm no total, a posição de repouso deve ser neutra). Em segundo lugar, o movimento no plano transversal é avaliado (a deformidade HV apresenta-se com movimento aumentado).

Com carga

O primeiro MTP requer dois tipos de avaliação. Primeiro, a posição de repouso e a amplitude de movimento são avaliadas (normal a 10 mm no total, a posição de repouso deve ser neutra). Em segundo lugar, o movimento no plano transversal é avaliado (a deformidade HV apresenta-se com movimento aumentado).

Diagnóstico

Normalmente, não são necessárias avaliações laboratoriais de rotina. Certos testes laboratoriais, no entanto, podem ser considerados se há suspeita de doença metabólica ou sistêmica. Fator reumatoide, anticorpo antinuclear, proteína C-reativa, taxa de sedimentação de eritrócitos, ácido úrico e contagem sanguínea total estão entre eles. Se houver uma alta probabilidade de osteomielite, o prestador pode explorar imagem por ressonância magnética e radionuclídeos.

Um exame físico é frequentemente usado para estabelecer um diagnóstico. A imagem pode auxiliar os médicos a determinar se e quanta lesão ocorreu na primeira articulação do MTP. Radiografia simples e raios-X do pé (AP e sustentação de peso lateral) são amplamente utilizados para avaliação. Um deslocamento lateral do hálux no primeiro metatarso é visível na imagem (o ângulo normal do hálux valgo é inferior a 15 graus, e o ângulo intermetatarsal é inferior a 9 graus).

O desvio geralmente está no plano transversal. No entanto, a deformidade do HV pode produzir rotação de hálux, resultando na unha voltada para a posição medial (pronação). O médico pode executar o procedimento mais adequado uma vez que a gravidade da deformidade tenha sido avaliada.

Com base nas incidências ânteroposterior, oblíqua lateral, lateral e axial sesamoide, com sustentação de peso, a classificação é leve, moderada e grave. Essa imagem ajuda na determinação do estado estrutural do pé. A projeção AP auxilia na determinação do ângulo intermetatarsal, o ângulo do abduto do hálux, o ângulo do metatarso aduto, o abdutor do hálux interfalângico, a rotação de hálux e condição da primeira articulação MTP.

A projeção lateral é utilizada para avaliar a posição do primeiro metatarso  bem como exostose dorsal/osteófitos. A projeção lateral oblíqua auxilia na determinação da densidade óssea, homogeneidade e trabeculação (estoque ósseo). A visão axial sesamoide é usada para detectar subluxações e anormalidades articulares degenerativas.

Grau: Ângulo do Hálux Valgo (HVA) / Ângulo intermetatarsal (IMA)

• Normal: abaixo de 15 graus / 9 graus
• Leve: 15 a 30 graus / 9 a 13 graus
• Moderado: 30 a 40 graus / 13 a 20graus
• Grave: abaixo de 40 graus / acima de 20 graus

Gestão

Procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos são utilizados para tratar pessoas com deformidade HV. Tratamentos não cirúrgicos geralmente são tentados primeiro. Se o tratamento médico for ineficaz, o reparo cirúrgico deve ser explorado. Surpreendentemente, não há evidências conclusivas de que o tratamento conservador funcione. No entanto, o American College of Foot and Ankle Surgeons ainda defende a terapia conservadora antes de considerar a cirurgia. Antes de considerar alternativas mais invasivas, os pacientes devem primeiro experimentar sapatos largos e órteses. A projeção lateral é utilizada para avaliar a posição do primeiro metatarso, bem como exostose dorsal/osteófitos. A projeção lateral oblíqua auxilia na determinação da densidade óssea, homogeneidade e trabeculação (estoque ósseo). A visão axial do sesamoide é usada para detectar subluxações e anormalidades articulares degenerativas.

O objetivo do tratamento conservador é gerenciar os sintomas. Não corrige a deformidade real. As opções de tratamentos não cirúrgicos incluem:

• Modificação do sapato: salto baixo, sapatos largos.
• Órteses: Melhora o alinhamento e o suporte.
• Analgésicos: Paracetamol e AINEs.
• Gelo:  Congelar a deformidade inflamada para reduzir a inflamação.
• Almofadas de joanete medial: Previne irritação da deformidade do HV.
• Alongamento: Ajuda a manter a mobilidade articular na articulação afetada.

Se os procedimentos não-cirúrgicos não controlarem a dor, o tratamento é considerado falho. O manejo cirúrgico deve ser considerado nessa fase. A indicação primária para a cirurgia é baseada em sintomas (dificuldade com ambulação, dor). Surpreendentemente, a aparência radiográfica não tem relação com o resultado. A existência da artrite e o grau de deformidade ajudam os médicos a escolher a melhor cirurgia.

Mais de 150 métodos cirúrgicos para o tratamento da deformidade do HV foram descritos. O método mais típico é uma abordagem aberta, que resulta em uma cicatriz de 3 a 5 cm. Há, no entanto, procedimentos minimamente invasivos inovadores que estão ganhando popularidade.

Uma pesquisa comparando a osteotomia aberta com a cirurgia minimamente invasiva não encontrou diferença significativa no sucesso cirúrgico, porém o procedimento minimamente invasivo levou menos tempo e deixou uma cicatriz menor. Apesar de haver inúmeros processos divulgados, eles sempre incluem uma das principais abordagens descritas abaixo:

Osteotomia

O primeiro osso metatarso é cortado e reposicionado em uma posição menos aduzida. A posição e o contorno do corte variam dependendo da técnica cirúrgica. Uma osteotomia de Wilson, por exemplo, usa um corte reto, mas uma osteotomia em chevron usa um corte em forma de cunha. O corte pode ocorrer perto da base do metatarso (osteotomia proximal), no eixo (osteotomia em cachecol) ou no pescoço (osteotomia distal). A osteotomia em chevron tem recebido maior atenção.

Um experimento controlado randomizado comparando a osteotomia chevron com nenhum tratamento ou órtese descobriu que a osteotomia chevron superou as outras opções de tratamento. O ângulo do abduto do hálux estava normal após 12 meses no grupo de osteotomia, com uma taxa de satisfação de 80%. No entanto, cerca de 61% dos pacientes do grupo de osteotomia apresentaram problemas moderados  de calçado. O grupo cirúrgico também teve mais dias doentes e os maiores custos de cuidados com os pés.

Artroplastia 

Ao aliviar o desconforto, a mobilidade da primeira articulação MTP é preservada (substitui a articulação por um implante ou remove a articulação). Houve avanços tanto na hemiartropa quanto na artroplastia total conjunta. A hemiartropada preserva o comprimento do dedo do pé e requer menos excisão óssea. Em pacientes com hálux rígido severo, é realizada uma artroplastia interposicional para ajudar a manter a amplitude articular do movimento.

A ressecção de Keller é a mais prevalente. Nesta cirurgia, até 50% da falange proximal é extirpada para aumentar a dorsiflexão e descomprimir a articulação. Após a artroplastia de Keller, 75% dos pacientes ficaram encantados com os resultados, e 88% tiveram alívio total da dor. No entanto, cerca de 12% dos pacientes relataram aumento do desconforto.

Artrodese

Traz a articulação metatarsocuneiforme (MTP) para a posição adequada. Este procedimento só é usado quando a articulação se deteriora substancialmente e a restauração da funcionalidade é duvidosa. A operação é normalmente reservada para pessoas com mais de 65 anos. Até 81% dos pacientes sentiram alívio da dor e melhor ambulação após a cirurgia. Os problemas de não união, por outro lado, foram relatados em até 20% de todos os casos. Os pacientes frequentemente reclamam de alternativas limitadas de calçados, metatarsalgia e desconforto articular.

Procedimentos de tecido mole

O método de McBride está em grande parte relacionado ao tecido mole. O sesamoide fibular é removido nesta cirurgia, resultando em flexão articular interfalangeal, hiperextensão da articulação MTP e desvio medial do hálux. Surpreendentemente, nenhum trabalho avaliou independentemente técnicas de tecido mole para reparação de deformidade do HV. Em um estudo, a osteotomia em chevron mais a tenotomia adutora foi comparada à osteotomia chevron isolada. Eles verificaram pouca variação na correção mecânica e nenhuma variação na satisfação do paciente.

Houve poucos ensaios randomizados para avaliar a eficácia desses procedimentos. No entanto, à medida que os procedimentos cirúrgicos melhoraram, a satisfação do paciente também melhorou, que agora varia de 50% a 90%. Surpreendentemente, os desfechos cirúrgicos não parecem estar relacionados à satisfação do paciente. Supõe-se que isso esteja relacionado com as expectativas pós-cirúrgicas não atendidas do paciente.

O tipo de cirurgia realizada tem maior influência no pós-operatório. No entanto, o curativo é frequentemente usado durante a cirurgia para fornecer forças corretivas. O curativo também comprime a ferida cirúrgica, que auxilia na redução do edema pós-operatório. O status de suporte de peso varia dependendo da operação, no entanto, geralmente é restrito durante as duas primeiras semanas. Depois que as suturas foram removidas, o paciente pode iniciar exercícios de amplitude de movimento e atividades de suporte de peso. Normalmente, imagens pós-cirúrgicas são feitas, bem como quando o paciente se torna mais ativo.

A vigilância de longo prazo visa determinar a causa específica da deformidade do HV para que ela não se repita. Os médicos devem tratar as causas subjacentes verificadas. Dispositivos ortopédicos ainda podem ser benéficos para pacientes pós-cirúrgicos, particularmente em doenças que aceleram a degradação articular, como a artrite reumatoide. Benefícios pós-cirúrgicos de longo prazo podem ser obtidos regulando melhor esses parâmetros.

Diagnóstico Diferencial

Condições a serem consideradas ao avaliar pacientes com uma possível deformidade HV:

• Osteoartrose
• Doença de Freiberg
• Hallux rigidus
• Neuroma de Morton
• Turf toe
• Gota
• Articulação séptica

Preparo

A deformidade do HV é dividida em quatro estágios:

• Estágio 1: Deslocamento lateral do hálux na articulação do MTP
• Estágio 2: Progressão do sequestro de hálux (hálux pressionando contra o segundo dedo do pé)
• Estágio 3: Aumento do ângulo intermetatarsal, possível deformidade associada ao segundo dedo em martelo
• Estágio 4: Deslocamento parcial/completo do hálux na articulação do MTP

Prognóstico

O prognóstico para a deformidade do HV é geralmente favorável. Terapia conservadora deve ser testada primeiramente em pacientes. Se o desconforto e a funcionalidade do paciente não melhorarem, a cirurgia deve ser considerada. O procedimento determina a recuperação pós-operatória.

O tempo de cura para qualquer tratamento ósseo, como uma osteotomia, é de aproximadamente 6 a 7 semanas (correspondendo à união óssea completa). Se o paciente fumar, o processo de cura pode demorar mais. Pacientes geralmente voltam ao trabalho de 6 a 12 semanas após a cirurgia. A melhora pode levar até um ano após a cirurgia.

Os problemas pós-operatórios diferem com base no procedimento cirúrgico e na técnica utilizada. Não união, hematoma, dormência, osteomielite, celulite, necrose avascular, hálux varo, redução da amplitude de movimento articular e recorrência são as consequências mais prevalentes.

A taxa de recorrência varia de acordo com o procedimento, variando de 10% a 47%. A patogênese é geralmente multifacetada, mas geralmente inclui predisposição anatômica, descumprimento de instruções pós-operatórias, comorbidades médicas e pouca habilidade cirúrgica.

Complicações

A deformidade do HV pode resultar em várias complicações, incluindo:

• Bursite (mais comum)
• Deformidade em martelo do segundo dedo
• Doença degenerativa da cabeça do metatarso
• Metatarsalgia central
• Compressão do nervo cutâneo dorsal medial
• Sinovite da articulação MTP

Conclusão 

Uma das deformidades mais frequentes é a deformidade do HV, às vezes conhecida como joanete. Aparece como uma malformação no dedão do pé, o que faz com que se dobre em direção aos outros dedo do pé. A articulação fica inflamada e desconfortável. A causa precisa permanece desconhecida. No entanto, é mais comum em mulheres e em quem usa sapatos apertados ou saltos. Um exame físico geralmente é usado para fazer o diagnóstico.

A imagem, por outro lado, é necessária, pois ajuda a determinar a gravidade da anormalidade. O tratamento começa com tratamentos não cirúrgicos, como sapatos maiores, órteses e talas noturnas. Se isso for ineficaz, o manejo cirúrgico é aconselhado. Os pacientes normalmente suportam bem o procedimento, com a união óssea acontecendo de 6 a 7 semanas após a cirurgia.

Se o paciente fumar, a cura pode demorar mais, e problemas como infecção não união ou ferida são mais prováveis. Pacientes geralmente voltam ao trabalho de 6 a 12 semanas após a cirurgia. A melhora demonstrou ocorrer até um ano após a cirurgia.

Pacientes com deformidade de HV beneficiam-se da expertise de uma equipe interprofissional que inclui médicos da atenção primária, radiologistas, fisioterapeutas, farmacêuticos, especialistas em dor e cirurgiões. Inchaço ou dor podem fazer com que o paciente visite seu médico de atenção primária. Um exame físico geralmente é usado para fazer o diagnóstico. Outras imagens podem ajudar na determinação da gravidade da deformidade e tratamento orientador.

A abordagem inicial é usar tratamento conservador. Se essa estratégia for ineficaz, o paciente deve ser encaminhado a um médico para revisão de gestão cirúrgica. Se a cirurgia for realizada, a reabilitação deve seguir para maximizar a funcionalidade pós-operatória. Um especialista em dor e um farmacêutico podem auxiliar no gerenciamento da dor pós-cirúrgica, com ênfase na minimização do uso de opioides.

Enfermeiros ortopédicos podem auxiliar em todas as etapas do processo, desde o tratamento conservador até o atendimento durante a cirurgia e o pós-operatório, bem como trabalhar com terapeutas para reabilitação pós-cirúrgica. Os pacientes devem ser acompanhados por um longo tempo para garantir que estão cumprindo suas metas de recuperação. A comunicação aberta entre os membros da equipe de tratamento interprofissional é essencial para melhores resultados.