Disfunção Miccional

O esvaziamento disfuncional, ou disfunção miccional (DM), é uma doença da bexiga causada pela atividade dissinérgica de esfíncter estriado em pessoas que não têm problemas neurológicos. A obstrução da saída da bexiga causa dificuldades de micção, bem como problemas de armazenamento, pois a bexiga muda como resultado da obstrução. Pode atacar em qualquer idade. Incontinência urinária, enurese noturna ou infecção urinária recorrente são comuns em crianças pequenas, mas problemas de esvaziamento são mais comuns em adultos. A condição pode aparecer de várias maneiras, e as consequências de um diagnóstico de DV podem variar de leve a fatal. O impacto na qualidade de vida pode ser significativo. A doença vesical pode se apresentar como um tipo de bexiga neurogênica que é quase indistinguível da bexiga neurogênica típica, e indivíduos com essa condição podem desenvolver hidronefrose bilateral e insuficiência renal em estágio terminal.

Tanto na urologia pediátrica quanto na adulta, o diagnóstico de DM é prevalente. No entanto, há uma notável falta de certeza e concordância na literatura sobre a que a palavra DM se refere. Os protocolos de avaliação são altamente diferentes e são mais influenciados pela filosofia da unidade de tratamento do que pelas circunstâncias do paciente.

Definição e Terminologia

Em 1915, Beer pode ter sido o primeiro a identificar dificuldades de esvaziamento, infecções recorrentes e incoordenação esfinctérica. Sem um diagnóstico neurológico, uma variedade vertiginosa de palavras foi usada para caracterizar pessoas com dissinergia do esfíncter externo durante o século seguinte. Os nomes Hinman e Allen tornaram-se relacionados a uma variante mais agressiva da doença. Allen foi o primeiro a cunhar o termo esvaziamento disfuncional em 1977. Várias publicações padronizadas incorporaram essa frase desde então.

O relatório de terminologia da International Children's Continence Society (ICCS) define uma criança com esvaziamento disfuncional como alguém que habitualmente contrai o esfíncter do trato urinário durante a micção, acrescentando que o termo só deve ser usado se valores medidos repetidos de fluxo urinário apresentarem um padrão de staccato, à menos que tenham sido verificados pela urodinâmica.

O uso do termo "habitualmente" do ICCS implica que a) este é um comportamento ensinado e b) o relaxamento do esfíncter dessas crianças está sob seu controle consciente. Embora haja certamente crianças que aprenderam um método de esvaziamento ruim, tais evidências são escassas em um grande número de crianças que têm DM. A ICCS deve continuar a incluir um termo subjetivo e difícil de verificar na definição? De acordo com o artigo da ICCS, a DV causa alterações e refluxo na bexiga. Embora isso possa ser preciso em algumas crianças, o conceito de que todas as alterações na bexiga são causadas pelo esfíncter carece de apoio científico.

A International Continence Society (ICS) descreve a DM como "taxa de fluxo intermitente e/ou variada durante a anulação em indivíduos neuralmente normais devido a contrações intermitentes involuntárias do músculo estriado periuretral". O relatório da ICS, por outro lado, não faz menção a um fluxo lento não flutuante causado pela dissinergia em uma pessoa neuralmente intacta. Enquanto o texto afirma que o fluxo variável é causado por contrações das fibras musculares periuretrais, a eletromiografia de agulha, que pode detectar a atividade desse músculo, não é amplamente utilizada na maioria das instalações de urodinâmica. A atividade do assoalho pélvico, esfíncteres anal externo e uretral é detectada pelos eletrodos ligados. Há também evidências de que a DV pode ser causada por dissinergia do esfíncter estriado, dissinergia do assoalho pélvico, ou ambas. Como resultado, o termo "músculo estriado periuretral" poderia ser substituído por um complexo esfíncter uretral-assoalho pélvico estriado.

Patogênese da disfunção de esvaziamento

A DM tem sido considerada uma desordem habitual, devido à prática incorreta da criança de contrair em vez de liberar o complexo esfíncter uretral-assoalho pélvico estriado durante o esvaziamento. Isso pode acontecer como resultado de um mau treinamento no banheiro ou como uma reação à urgência ou desconforto pélvico. A urgência pode começar como resultado de detrusor hiperativo ou infecção urinária. Os sintomas urinários podem ser agravados se houver prisão de ventre. A DM pode ser causada por práticas crônicas de micção infantil ou fetal, ter raízes familiares ou hereditárias, ser involuntariamente induzido por professores disciplinadores na escola e estar ligada a questões comportamentais. Pelo menos alguns pacientes de DM têm anormalidades neurogênicas subjacentes que se tornarão aparentes se forem monitoradas por um longo tempo.

A busca por uma lesão neurológica não diagnosticada deve ser realizada em todos os pacientes com DM grave inexplicável. DM pode ser o resultado de uma pequena lesão neuronal. A tecnologia de imagem atual pode ou não ser sensível o suficiente para detectar tais lesões. A ressonância magnética de rotina (RM) tem um baixo rendimento de 7% em crianças com distúrbios do trato urinário inferior sem sinais e sintomas neurológicos óbvios, mas isso pode ser melhorado focando em crianças com achados cutâneos aberrantes. Alguns pacientes com sinais neurológicos leves e sintomas podem ser diagnosticados com síndrome da medula espinhal presa. Devido a uma ancoragem fixa e inelástica do cone medular, pessoas com uma medula presa têm sua medula espinhal esticada.

Relatórios recentes sobre medula oculta ou minimamente presa são mais interessantes. Um cone medular patologicamente estendido ou um cone medular que fica abaixo do nível L2 tem sido usado para identificar casos clássicos de medula presa. No entanto, evidências anedóticas sugerem que a medula espinhal às vezes pode ser excessivamente esticada sem estar em um local impróprio após a separação cirúrgica do filo medular em crianças com localizações aparentemente normais da medula espinhal. Tais lesões menores também poderiam explicar por que algumas crianças apresentam a condição antes do treinamento no banheiro ter começado. Nessas pessoas, a divisão cirúrgica do filo terminal é discutível, mas pode aliviar a disfunção da bexiga.

A correlação de uma expressão facial incomum em certas crianças com DM é outra possível evidência observacional para uma doença neurológica inexplicável nesses pacientes. A proximidade da bexiga e das áreas corticais de expressão facial no cérebro explica a ligação entre expressão facial e função da bexiga nesta Síndrome Urofacial. Isso torna mais provável uma conexão de anormalidade entre os dois centros.

É mais difícil explicar DM em adultos que estão experimentando pela primeira vez. Sem dúvida, algumas dessas pessoas são adultos que cresceram com uma condição de esvaziamento não tratada. No entanto, muitos indivíduos negam ter experimentado sintomas de esvaziamento quando jovem. É um comportamento que essas pessoas detectaram mais tarde na vida? Mulheres com sintomas do trato urinário inferior são mais propensas a se lembrar de ter uma condição semelhante quando criança. Mulheres que têm refluxo vesicoureteral quando criança são mais propensas a ter atividade esfincteriana aberrante. Como resultado, os padrões de urina na adolescência podem ser resultado de distúrbios infantis não detectados, pelo menos em algumas mulheres.

É possível que a dor pélvica seja a culpada pela DM em certos casos. Cameron encontrou bloqueio na bexiga em 49 % das 230 mulheres com síndrome da bexiga dolorosa que tinham dados urodinâmicos. Isso foi atribuído à DM. A dor da bexiga, segundo os autores, causa uma contração reflexa do assoalho pélvico durante o esvaziamento, resultando em DM.

Alguns pesquisadores tentaram distinguir entre dissinergia do esfíncter uretral e dissinergia do assoalho pélvico. Deindl descobriu relaxamento muscular do assoalho pélvico incorreto e estimulação externa de esfíncter uretral durante o esvaziamento em 10 de 15 mulheres com DM e retenção. Apenas mulheres com ativação do assoalho pélvico responderam ao treinamento de biofeedback, que tem implicações prognósticas.

Epidemiologia da Disfunção de Esvaziamento

Não se sabe qual é a verdadeira estimativa da DM na população em geral. Os métodos utilizados para estimar a população com DM são controversos. Dependendo da terminologia utilizada e da metodologia utilizada, foi relatada uma faixa de 4 a 46 %. Essas estimativas são provavelmente uma enorme subestimação da verdadeira prevalência. O maior valor nesses dados vem de uma pesquisa demográfica com 19.245 crianças na Coreia do Sul. Apesar de os autores se referirem à condição como DM, parece que eles estavam procurando qualquer sintoma urinário na população geral, em vez do problema particular da DM.

A DV pode responder por até 42% dos encaminhamentos para o departamento de Urologia Pediátrica em centros de atenção terciária. Nos centros de urologia adulta, a DM é frequentemente vista em 0,5-2,5 % dos pacientes. Groutz descobriu que homens e mulheres tinham a mesma prevalência, com homens com idade média de 45 anos e mulheres com idade média de 51 anos.

Sintomas de disfunção de esvaziamento

A incontinência urinária é comum em crianças com esvaziamento defeituoso, tanto durante o dia quanto à noite. Frequência urinária, urgência, incontinência de impulso ou enurese noturna são todas as possibilidades. A hiperatividade do detrusor associada, a infecção urinária ou a diminuição da capacidade da bexiga devido à grande quantidade de urina residual podem causar sintomas de armazenamento, que podem ser exacerbados por problemas de prisão de ventre ou comportamentais. Alguns desses pacientes podem ter uma expressão facial característica. Os adultos aparecem frequentemente com problemas de esvaziamento ou retenção inexplicável. Os pacientes podem ter dificuldade em esvaziar em áreas públicas, ou podem precisar de pistas físicas ou mentais para fazê-lo, como o barulho da água corrente ou a necessidade de relaxar deliberadamente.

Os sintomas de armazenamento são prevalentes, e podem ser os únicos sintomas presentes. A incontinência foi descoberta em 44% das vezes, a dificuldade de esvaziamento foi encontrada em 55%, e a retenção de urina foi encontrada em 8% das vezes. Em outro estudo, a frequência urinária média foi de 12 em homens e mulheres, com 4 e 3,5 esvaziamentos noturnos em homens e mulheres, respectivamente. Pacientes com DM foram considerados ter risco de infecção do trato urinário, mas um novo estudo refuta essa ideia.

O objetivo do histórico é determinar o tipo de sintoma da bexiga, o grau de desconforto, a saúde e consistência do sistema urinário, e uma busca minuciosa por uma razão neurológica fundamental. Uma avaliação das funções mentais mais elevadas e sua adequação à idade, uma avaliação neurológica básica, incluindo as costas e a coluna vertebral, e uma avaliação neuro-urológica direcionada devem fazer parte do exame médico. A função intestinal deve ser minuciosamente examinada.

Diagnóstico de disfunção do esvaziamento

A maioria das crianças pode se manter seca durante o dia até os quatro anos de idade. A disfunção de esvaziamento não é identificada até que uma criança tenha mais de quatro anos e não tenha tido um acidente durante o dia por pelo menos seis meses depois de terminar o treinamento no banheiro. A criança fará um check-up físico como primeiro passo para ver se há algum problema anatômico ou fisiológico que possa estar desencadeando molhar-se durante o dia.

Se o exame físico não revelar problemas, o médico poderá realizar os seguintes exames não invasivos:

• Urinálise:  Uma infecção do trato urinário, que pode promover incontinência e urgência, será examinada na urina da criança.
• Ultrassom dos Rins e Bexiga: Esta técnica de imagem pode demonstrar o quão bem a criança pode esvaziar sua bexiga.
• EMG de Urofluxo (eletromiograma): este teste determina o quão bem a bexiga recebe impulsos cerebrais.
• O RUB é uma forma de raio-X que é usada para avaliar se a prisão de ventre é a causa da incontinência urinária.

Os médicos podem oferecer esses exames se a criança tiver sintomas ou sintomas complexos que não respondam ao tratamento:

• O teste urodinâmico envolve inserir um cateter na uretra e encher a bexiga com soro fisiológico (água salgada) para permitir que os médicos avaliem a força da bexiga.
• O teste VCUG (Cistouretrografia miccional) determina a eficácia das funções da bexiga da criança.  A avaliação urodinâmica pode ser usada em conjunto com o VCUG.
• Ressonância Magnética da coluna vertebral: Se os médicos suspeitarem que a criança tem uma bexiga neurogênica, eles podem recomendar uma ressonância magnética da coluna vertebral. Apesar de ser uma técnica não invasiva, a maioria das crianças precisará ser sedada.

Tratamento de disfunção de esvaziamento

O objetivo do tratamento de DM é ensinar os pacientes como relaxar a saída da bexiga ao urinar. Vários tratamentos foram tentados, incluindo sugestão ou hipnoterapia, recondicionamento da bexiga, perfuração da bexiga, biofeedback para o assoalho pélvico, drogas anticolinérgicas para relaxar a bexiga, e bloqueadores alfa-adrenérgicos para relaxar o colo da bexiga, mas nenhuma estratégia única funciona de forma confiável. Para indivíduos sem fatores de alto risco, a uroterapia conservadora com biofeedback é uma primeira linha de tratamento adequada. Aqueles com sinais de alto risco podem precisar iniciar o autocateterismo intermitente limpo o mais rápido possível.

A terapia desses indivíduos é idêntica à de pacientes clássicos da bexiga neurogênica, incluindo métodos limpos de cateterismo intermitente e controle de pressão de armazenamento. A terapia de reposição renal, como diálise e transplante, será necessária para pacientes que se deterioram apesar do tratamento ou que apresentem disfunção renal. A ausência de dados de alta qualidade dificulta tirar conclusões do tratamento.

Uroterapia

Uroterapia é um termo que se refere a todos os tratamentos não farmacológicos e não cirúrgicos que podem melhorar a função do trato urinário. A uroterapia demonstrou minimizar a prisão de ventre, infecções urinárias e refluxo vesicoureteral em pacientes pediátricos. Os muitos elementos da uroterapia não são padronizados, e as medidas podem ser usadas em conjunto com a medicação. A uroterapia deve ser um procedimento contínuo. A avaliação inicial, o treinamento e a gestão fazem parte do primeiro passo. A segunda etapa envolve uma série de sessões de biofeedback, que incluem ensinar a criança como reconhecer e contrair/relaxar os músculos do assoalho pélvico enquanto observa uma curva de urofluxo. O terceiro passo é o cuidado intestinal contínuo, manter um diário de micção, e fazer exercícios de assoalho pélvico. O diagnóstico de transtornos comportamentais crônicos e psicológicos é a fase final. Quando combinada com a progressão do tratamento com base na resposta, essa estratégia de gestão mostrou uma taxa de sucesso de 95 a 100% em crianças com DM. É importante ter em mente que muitos jovens foram diagnosticados apenas com base em sintomas de armazenamento e um urofluxo staccato.

• Impacto no cuidado intestinal

Uma ligação entre os sintomas gastrointestinais e o trato urinário foi proposta por vários escritores. Em um estudo de base populacional na Coreia do Sul, 46% das pessoas apresentaram sintomas de DM, 31% tinham função intestinal anormal e 18% tinham ambas, indicando uma correlação estatisticamente significativa. A teoria mais prevalente é que os dois sistemas (S2 e S4) compartilham inervação semelhante e estão anatomicamente próximos. É provável que a função do assoalho pélvico aberrante que causa DM também possa causar prisão de ventre por si só. Outros, por outro lado, não descobriram um elo. A terapia de prisão de ventre que é agressiva pode ter um efeito positivo independente na função do trato urinário, e um terço das crianças pode ser capaz de evitar infecções urinárias recorrentes.

• Biofeedback

A suposição por trás da terapia comportamental é que a condição é aprendida e, portanto, teoricamente mutável. Crianças de até quatro anos foram beneficiadas pelo biofeedback. Até 81% das crianças se recuperarão, com menor incontinência e infecções urinárias recorrentes. Várias sessões são necessárias, bem como reforços ocasionais. Melhorias nas taxas de fluxo e urina residual nem sempre estão ligadas a melhores resultados. Aos três anos, o tratamento parece ser eficaz, e parece até ajudar crianças que falharam na uroterapia. A incorporação de biofeedback na uroterapia é mais provável que resulte em uma redução da urina residual.

O feedback visual da curva de urofluxo e o aprendizado da identificação muscular perineal com eletrodos EMG são duas abordagens principais para o biofeedback. A primeira é frequentemente a opção mais rápida. É possível empregar sessões cíclicas de urofluxo com feedback de áudio, gráficos ou animação. O biofeedback também pode ajudar crianças com DV que têm movimento paradoxal do assoalho pélvico. No entanto, as implicações clínicas dessa observação, que ocorre em 32% dos jovens saudáveis, são desconhecidas.

Alfa Bloqueadores

Em um sentido formal, não se esperaria que um alfa bloqueador ajudasse a anular pacientes com DV, que tem como alvo o esfíncter estriado em vez do colo da bexiga. Os alfa bloqueadores foram demonstrados para aumentar o alívio sintomático em estudos modestos. Como a melhoria objetiva pode não ser vista, a verificação urodinâmica da resposta é recomendada em indivíduos com DM grave. Tanto adultos quanto crianças toleram bem o tratamento.

Toxina Botulínica

Injeções de toxina botulínica no esfíncter têm se mostrado benéficas em pequenos estudos de caso. A injeção de 500 unidades de Dysport (toxina botulínica A) no esfíncter uretral externo de nove meninas com DM refratária resultou em um aumento considerável no volume esvaziado e uma diminuição no residual pós-esvaziamento, mas nenhuma mudança nas taxas de urofluxo. Sete garotas foram capazes de se livrar de seus problemas de esvaziamento. Em um acompanhamento de seis meses, quatro das seis meninas que tiveram incontinência antes da injeção tiveram sua incontinência curada. Em outro estudo, após a toxina botulínica, seis dos oito pacientes adultos com DM conseguiram o esvaziamento. A injeção é comumente  em mulheres, enquanto é injetada cistoscopicamente no esfíncter em homens. A toxina botulínica leva de uma a duas semanas para agir. Enquanto isso, os pacientes podem receber um cateter de demora ou auto-cateterismo intermitente.

Neuromodulação

Disfunção intratável do trato urinário inferior tem sido tratada com neuromodulação sacral. A eficiência e eficácia da neuromodulação foram completamente estabelecidas. Em cerca de três quartos dos jovens, os sintomas de armazenamento desaparecem. Crianças com síndrome de Down foram destaque em duas séries. A resposta da DM ao dispositivo de neuromodulação Interstim foi mínima. Uma das quatro crianças em um ensaio teve sua retenção aliviada, enquanto três das seis crianças em cateterismo limpo intermitente foram capazes de parar de cateterizar no outro estudo. Aproximadamente 62% das crianças com dificuldades de esvaziamento foram beneficiadas com esse estudo. Apesar de ambos os estudos realizarem urodinâmica pré-tratamento, nenhum dos estudos relatou os resultados. A neuromodulação também tem o benefício adicional de possivelmente reduzir a prisão de ventre e sintomas de intestino irritável. Pacientes com DM foram comprovadamente beneficiados pela estimulação percutânea do nervo tibial administrada por 35 minutos semanalmente durante 12 semanas. Quando comparados aos pacientes com bexiga hiperativa, aqueles com DM tiveram consideravelmente mais chances de se beneficiar. Quando comparados às taxas residuais de urina e fluxo, no entanto, os sintomas de armazenamento foram mais propensos a mostrar uma vantagem objetiva.

Os resultados a longo prazo em mulheres com síndrome de Fowler, uma espécie de DM, são agora conhecidos, e demonstram que 79% das mulheres continuam a se esvaziar espontaneamente após dez anos. A neuromodulação requer um monitoramento próximo e não é sem perigo. Em 27 % dos pacientes, o procedimento falhará, e 35-50% exigirão revisão.

Conclusão

A disfunção de esvaziamento é um problema predominante entre os jovens do sexo masculino. A urofluxometria é apontada como uma importante ferramenta de triagem para indivíduos com suspeita de disfunção de esvaziamento, apesar de os fatores de risco para esse transtorno ainda serem desconhecidos. Em casos de baixo fluxo de urina, recomenda-se um estudo urodinâmico em vídeo para fornecer um diagnóstico preciso. As duas causas mais comuns de disfunção de esvaziamento em homens jovens são obstrução primária do colo da bexiga e micção disfuncional. O tratamento médico com bloqueador, tratamento cirúrgico com TUIBN e uroterapia e/ou baclofen para DM foram todos recomendados como possibilidades de tratamento. O efeito das injeções de BoNT-A na disfunção de anulação nesses pacientes foi documentado em vários estudos. Esses estudos, por outro lado, tendiam a ter pequenas populações de pacientes e faltavam randomização e um grupo controle. Mais ensaios bem desenhados são necessários para dar mais evidências de abordagens eficazes de gestão para jovens com disfunção de esvaziamento.