Doença cardíaca hipertensiva

Visão geral 

A doença cardíaca hipertensiva é caracterizada por uma série de alterações no ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e artérias coronárias causadas pelo aumento prolongado da pressão arterial. A hipertensão coloca mais tensão no coração, causando alterações anatômicas e funcionais no miocárdio. Essas alterações incluem o alargamento ventricular esquerdo, que pode levar à insuficiência cardíaca. Pacientes com hipertrofia ventricular esquerda têm morbimortalidade muito maiores, embora o tratamento atual siga as recomendações típicas de hipertensão, uma vez que os efeitos da medicação na regressão da hipertrofia ventricular esquerda são desconhecidos.

A doença cardíaca hipertensiva é subclassificada pela presença ou ausência de insuficiência cardíaca, pois o manejo da insuficiência cardíaca requer uma terapia mais intensiva orientada por metas. As doenças cardíacas hipertensivas podem levar a insuficiência cardíaca diastólica, insuficiência sistólica ou uma combinação das duas. Esses pacientes têm maior risco de desenvolver complicações agudas, como insuficiência cardíaca descompensada, síndrome coronariana aguda ou morte cardíaca súbita. 

A hipertensão perturba o sistema endotelial, aumentando o risco de doença arterial coronariana e doença arterial periférica, sendo, portanto, um fator de risco substancial para o desenvolvimento da doença aterosclerótica. No entanto, a doença cardíaca hipertensiva eventualmente incorpora todas as consequências diretas e indiretas da pressão arterial alta persistente, como insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica, arritmia de condução, particularmente fibrilação atrial, e um risco aumentado de doença arterial coronariana.

Quão comum é a doença cardíaca hipertensiva?

A hipertensão é uma das doenças mais comuns nos Estados Unidos, afetando cerca de 75 milhões de indivíduos, ou um em cada três adultos americanos. Apenas 54% desses indivíduos com hipertensão apresentaram controle suficiente da pressão arterial. A prevalência global de hipertensão arterial é de 26,4%, representando 1,1 bilhão de indivíduos, mas apenas uma em cada cinco pessoas tem sua pressão arterial sob controle. De acordo com uma pesquisa, a hipertensão crônica resulta em insuficiência cardíaca após uma mediana de 14,1 anos.

As meta-análises revelaram uma ligação log-linear entre a pressão alta e o aumento do risco de doenças cardiovasculares, que cresce significativamente com a idade:

• Em pacientes de 45 a 54 anos - 36,1% do sexo masculino, 33,2% das mulheres.
• Em pacientes de 55 a 64 anos - 57,6% do sexo masculino e 55,5% do sexo feminino.
• Em pacientes de 65 a 74 anos - 63,6% do sexo masculino e 65,8% das mulheres.
• Em pacientes com 75 anos ou mais, 73,4% dos homens e 81,2% das mulheres.

Em comparação com os homens, as mulheres têm uma prevalência ligeiramente maior de hipertensão arterial e um risco três vezes maior de insuficiência cardíaca (2 vezes). As mulheres são mais propensas do que os homens a ter pressão arterial descontrolada, e novas pesquisas sugerem que certas drogas anti-hipertensivas podem ser menos úteis nas mulheres.

Certos grupos étnicos têm maior predisposição para hipertensão. A prevalência da hipertensão arterial entre a população afro-americana está entre as mais altas de qualquer grupo étnico do mundo, com 45,0% para homens e 46,3% para mulheres. 

A taxa é de 34,5% para homens caucasianos, com 32,3% para mulheres e 28,9% entre homens hispânicos, com 30,7% para mulheres. Além da maior taxa de hipertensão arterial, os negros americanos têm maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca, pressão arterial média mais alta que se desenvolve em uma idade mais precoce, e são menos propensos ao tratamento. Todos esses fatores contribuem para o aumento da mortalidade e uma maior carga de doenças.

Quais são as causas da doença cardíaca hipertensiva?

A hipertensão arterial crônica causa doenças cardíacas hipertensivas. De acordo com as recomendações da American Cardiology Association/American Heart Association de 2017, a hipertensão arterial é definida como a pressão sistólica superior a 120 mm Hg ou a pressão diastólica superior a 80 mm Hg. A cada 20 mmHg de sistólica ou 10 mmHg de pressão diastólica aumentam acima de uma pressão arterial basal de 115/75, o que dobra o risco de morte cardiovascular.

A grande maioria dos indivíduos hipertensos (90 a 95 %) será classificado como hipertensão primária ou essencial. A causa da hipertensão primária permanece desconhecida. No entanto, é provavelmente uma combinação complicada de influências genéticas e ambientais. O aumento da idade, histórico familiar, obesidade, dietas a base de sal elevados (mais de 3g/dia), inatividade física e ingestão excessiva de álcool são todos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão. Observou-se que a hipertensão ocorreu 14,1 anos antes do início da insuficiência cardíaca.

A hipertensão arterial é responsável por aproximadamente um quarto de todas as causas de insuficiência cardíaca. Quando determinados fatores de risco e idade são levados em conta, o Framingham Heart Study descobriu que a hipertensão aumenta o desenvolvimento da insuficiência cardíaca em uma proporção de dois em homens e um fator de três em mulheres. 

O estudo SPRINT de 2015 encontrou menor risco de progressão da insuficiência cardíaca em indivíduos com gerenciamento mais intenso da pressão arterial, com pressão arterial sistólica alvo de 120mmHg (1,3 %) em comparação com 140 mmHg (2,1%). O controle adequado da hipertensão está associado a uma redução de 64% no desenvolvimento da insuficiência cardíaca. 

Sinais e sintomas da doença cardíaca hipertensiva

Como a maioria dos pacientes com hipertensão não têm sintomas até o final do curso, o histórico e o exame físico são componentes críticos da terapia de doença cardíaca hipertensiva. Os pacientes com hipertrofia ventricular esquerda são assintomáticos; no entanto, devido à maior demanda de oxigênio exigida pelos miocardiócitos hipertróficos, a hipertrofia ventricular esquerda pode causar desconforto anginal/isquêmico no peito.

Pacientes com angina ou doença arterial coronariana podem manifestar-se com dor no peito por esforço. Alguns indivíduos com insuficiência cardíaca agudamente descompensada podem inicialmente manifestar-se com falta de ar. Pacientes com pressão alta correm o risco de desenvolver fibrilação atrial. Os pacientes podem ter palpitações, derrame, tontura, síncope ou até mesmo morte cardíaca abrupta como resultado de anormalidades de condução.

A história deve se concentrar na gravidade, duração e terapia atual da hipertensão. A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma variedade de doenças cardiovasculares, incluindo doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, aneurisma de aorta e doença renal crônica. Outros fatores importantes de risco cardiovascular modificável, como hiperlipidemia, diabetes, consumo de álcool, tabagismo, uso de drogas e outras doenças concomitantes, como doença renal crônica ou doença pulmonar, devem ser avaliados nos pacientes.

O diabetes é bastante difundido neste grupo de pacientes e serve como um análogo cardiovascular para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares ou doenças renais crônicas. O controle glicêmico pode ser determinado pela hemoglobina A1C. Apneia do sono, certos medicamentos, cigarros, obesidade e uso de álcool agravam a hipertensão e, se não tratados, podem desenvolver-se para hipertensão resistente ao tratamento.

Mortalidade cardiovascular prematura, morte cardíaca súbita, doença da válvula, doença metabólica, derrame ou insuficiência cardíaca devem ser sempre avaliados usando um histórico familiar detalhado.

O que o exame clínico pode revelar?

Exceto no caso de doenças cardiovasculares graves, o exame físico geralmente é realizado regularmente. Um S3 ou S4 pode ser descoberto durante uma ausculta cardíaca. Um som Aberrante S4 indica ventrículos rígidos e hipertróficos e é extremamente específico para doenças cardíacas hipertensivas. Um S3 anormal implica hipertrofia fina e excêntrica com insuficiência cardíaca sistólica.

Contusões carótidas ou pulsos periféricos reduzidos podem ocorrer em pacientes com risco de doença aterosclerótica. Leituras bilaterais de pressão arterial devem ser feitas, especialmente em indivíduos com doença sintomática aguda, para descartar dissecção aórtica. Toda visita deve incluir uma verificação da pressão arterial, e o monitoramento ambulatorial da pressão arterial domiciliar é aconselhado.

O exame oftalmológico é frequentemente negligenciado na prática clínica, apesar de poder dar informações sobre a quantidade e duração da hipertensão. O exame oftalmológico deve procurar por estreitamento ou corte de AV, manchas de algodão, exsudação e hemorragia e papilledema. A classificação Keith-Wagener-Barker é comumente usada para classificar a retinopatia hipertensiva:

• Grau 1: Leve retinopatia não proliferativa: estreitamento leve ou tortuosidade das artérias da retina que indiquem hipertensão leve e assintomática.
• Grau 2: Retinopatia não proliferativa moderada: estreitamento ou constrição definitiva com corte de AV ou esclerose presente, o que muitas vezes indica hipertensão crônica assintomática mais elevada, mas provável.
• Grau 3:  Retinopatia não proliferativa grave: mostra hemorragia e exsudação, manchas de lã de algodão - a pressão arterial é muitas vezes significativamente elevada e sintomática, mas o dano no órgão final é mínimo e geralmente reversível.
• Grau 4: Retinopatia proliferativa grave: adicionalmente, demonstra papilledema e edema de retina - a pressão arterial é persistentemente elevada, e os pacientes apresentam sintomas como dor de cabeça, distúrbios visuais, mal-estar ou dispneia; esses pacientes precisam de avaliação urgente e acompanhamento próximo, pois têm mortalidade cardiovascular significativa.

Diagnóstico da doença cardíaca hipertensiva

O exame para doenças cardíacas hipertensivas deve se concentrar na verificação de prováveis danos nos órgãos finais, na avaliação de outros fatores de risco cardiovasculares e na avaliação de possíveis causas secundárias de hipertensão se sintomas clínicos ou um exame físico o sugerirem. 

Os pacientes devem ser avaliados para a existência de doença renal, diabetes e controle glicêmico, hiperlipidemia, doença pulmonar e outras doenças concomitantes, incluindo creatinina basal. Pacientes do sexo masculino obesos têm maior risco de apneia do sono e devem ser testados com STOP-BANG e encaminhados para exame de apneia do sono, se necessário. Para medir seu risco cardiovascular e estabelecer a quantidade de intervenção necessária, todos os pacientes devem ser avaliados usando uma calculadora de risco cardiovascular de 10 anos.

• O ECG é a recomendação para avaliação inicial de doenças cardíacas hipertensivas - pode demonstrar hipertrofia ventricular, desvio do eixo esquerdo ou anormalidades de condução, ECGs têm alta especificidade (75 a 95%), mas baixa sensibilidade (25 a 61%) para detecção de doenças cardiovasculares
• Painel metabólico básico - sódio, potássio, cálcio, nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina
• Painel Lipídico
• Hemograma
• Urinálise com consideração para verificar a razão de albumina e proteína de urina
• TSH especialmente no cenário de fibrilação atrial

Um ecocardiograma não é indicado para avaliação regular da hipertensão arterial porque a presença de HVL não modifica a terapia. Um ecocardiograma deve ser explorado em pacientes com sinais de insuficiência cardíaca, em crianças menores de 18 anos e em indivíduos com hipertensão crônica e descontrolada.

Tratamento da doenças cardíaca hipertensiva

A American Cardiology Association/American Heart Association revisou as recomendações anteriores do JNC8 e divulgou diretrizes atualizadas de 2017, classificando a pressão arterial em uma das quatro categorias: hipertensão normal, elevada, estágio 1 ou hipertensão estágio 2.

• A pressão arterial normal é definida como pressão arterial como uma pressão arterial sistólica abaixo de 120 mm Hg e uma pressão diastólica inferior a 80 mmHg.
• A pressão arterial elevada ocorre quando a pressão sistólica varia de 120-129 mmHg com uma pressão diastólica inferior a 80 mm Hg.
• A hipertensão do estágio 1 é definida como pressão sistólica varia de 130-139 mmHg ou pressão arterial diastólica entre 80-89 mmHg.
• Estágio 2 A hipertensão arterial tem uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg ou pressão arterial diastólica de 90 mmHg ou superior.

O tratamento da hipertensão envolve o uso de medicamentos antihipertensivos:

• Os diuréticos tiazídicos, especialmente a clortalidona, são a primeira linha para hipertensão - diuréticos são necessários para pacientes com doença hipertensiva resistente.
• Inibidores de enzimas conversoras de angiotensina/ bloqueadores de receptores de angiotensina são a primeira linha para hipertensão especialmente em pacientes com diabetes ou doença renal crônica.
• Bloqueadores de canais de cálcio são a primeira linha para hipertensão.
• Os beta-bloqueadores não são atualmente uma recomendação para uso em hipertensão isolada - eles são a primeira linha para uso em insuficiência cardíaca, doença isquêmica do coração, fibrilação atrial.
• Vasodilatadores como a hidralazina não são de primeira linha e só devem ser adicionados quando uma terceira ou quarta medicação é necessária para difícil controle da hipertensão ou quando existem contraindicações para medicamentos de primeira linha.

Dois ou mais anti-hipertensivos geralmente são necessários para um manejo ideal, especialmente em indivíduos com hipertensão estágio 2. Pacientes com hipertensão estágio 2 devem começar com dois anti-hipertensivos e ser revistos em trinta dias para ver se estão respondendo à medicação. Não é recomendado tomar duas drogas da mesma classe ao mesmo tempo, como um IECA e um BRA. A insuficiência cardíaca deve ser administrada de acordo com a terapia médica direcionada ao objetivo.

Qual é o resultado da doença cardíaca hipertensiva?

A doença cardíaca hipertensiva é uma doença crônica e progressiva que aumenta drasticamente o risco de mortalidade cardiovascular. A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma variedade de doenças cardiovasculares, incluindo doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, aneurisma de aorta e doença renal crônica.

O prognóstico geral da doença cardíaca hipertensiva é diversificado e varia em várias circunstâncias, incluindo as manifestações específicas da doença, a existência de doenças cardiovasculares simultâneas ou fatores de risco, e outras doenças e comorbidades. As calculadoras de risco cardiovascular são acessíveis, e os indivíduos devem ser classificados como de alto ou baixo risco para eventos cardiovasculares. Formas específicas de DACs, como insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial, estão associadas a um risco significativamente elevado de morte cardiovascular.

Pacientes com insuficiência cardíaca diastólica têm o mesmo risco e morbidade daqueles com insuficiência cardíaca de baixa ejeção, com taxas de mortalidade de 6 meses tão altas quanto 16%.

Complicações da doença cardíaca hipertensiva

A doença cardíaca hipertensiva é uma condição complicada relacionada aos problemas cardiovasculares associados à hipertensão persistente. A hipertensão arterial é o fator de risco modificável mais comum para doenças cardiovasculares precoces e morte cardiovascular, e precisa de monitoramento contínuo para detectar problemas e retardar sua progressão.

A hipertensão prolongada aumenta a hipertrofia ventricular esquerda, que leva à insuficiência cardíaca (sistólica e diastólica). A hipertrofia excêntrica faz com que a demanda de oxigênio do miocárdio aumente, o que pode resultar em sintomas de angina ou isquemia. A hipertrofia muscular pode alterar as vias de condução, levando à fibrilação atrial e derrame isquêmico.

Alterações agudas da pressão arterial podem predispor indivíduos à hemorragia intracerebral ou retinopatia. A hipertensão prolongada é o fator de risco mais comum para o desenvolvimento de doenças cardíacas, que inclui doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença valvular, fibrilação atrial e doença cerebrovascular, doença renal crônica, doença da retina e doença metabólica. A hipertensão sustentada é responsável por mais da metade de todos os derrames e doenças isquêmicas do coração.

Como a hipertensão arterial pode ser prevenida?

Pessoas com pressão alta podem desconhecer a doença, já que não há sintomas. A detecção precoce da pressão alta pode ajudar a evitar doenças cardíacas, derrame, problemas de visão e doença renal crônica.

Mudanças no estilo de vida, como aconselhamento dietético, incentivo à redução de peso e atividade aeróbica regular, moderação do consumo de álcool e cessação do tabagismo, podem minimizar o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade. Controlar a hipertensão arterial e diminuir o risco de doenças cardiovasculares também pode exigir terapia medicamentosa, assim como controlar a insuficiência cardíaca ou controlar arritmias cardíacas. 

Pacientes com doença cardíaca hipertensiva devem evitar o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), supressores de tosse e descongestionantes contendo simpatizantes, a menos que seja dirigido de outra forma por seu médico, pois podem agravar a hipertensão e a insuficiência cardíaca.

De acordo com a JNC 7, as metas da HAS devem ser as seguintes:

• Menos de 140/90mm Hg em pacientes com hipertensão descomplicada.
• Menos de 130/85 mm Hg em pacientes com diabetes e aqueles com doença renal com menos de 1g/24 horas de proteinúria.
• Menos de 125/75 mm Hg em pacientes com doença renal e mais de 1 g/24 horas de proteinúria.

Conclusão

Doença cardíaca hipertensiva refere-se a um grupo de problemas de pressão alta que danificam o coração. Quando uma associação causal entre a doença cardíaca e a hipertensão é indicada ou sugerida na certidão de óbito, o termo abrange insuficiência cardíaca e outras consequências cardíacas da hipertensão. Em 2013, a doença cardíaca hipertensiva matou um total de 1,07 milhões de pessoas.

A doença cardíaca hipertensiva é caracterizada por alterações físicas, bem como pela fisiologia alterada do músculo cardíaco, artérias coronárias e grandes vasos. A hipertrofia ventricular esquerda é o fator de risco cardiovascular mais potente, bem como uma resposta do órgão-alvo ao aumento da carga posterior. A regressão da hipertrofia diminui a morbidade e a morte.

A insuficiência cardíaca pode ocorrer na ausência de uma diminuição da contratura do miocárdio. A doença isquêmica do coração se desenvolve quando não há doença coronária epicárdica. Há uma ligação entre o tamanho atrial esquerdo e a fibrilação atrial. Indivíduos hipertensos são mais propensos a experimentar arritmias ventriculares potencialmente fatais e morte cardíaca abrupta. 

A associação entre o tamanho da raiz aórtica e a pressão arterial é mais fraca do que o previsto; no entanto, a relação entre dissecção aórtica e pressão arterial é maior. A sobrevivência melhorará com o monitoramento cuidadoso e o tratamento da hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, doença isquêmica do coração e fibrilação atrial.