Doença Cardíaca Isquêmica

Visão geral

A doença isquêmica do coração é um processo dinâmico caracterizado pela aterosclerose das artérias coronárias ou alterações funcionais na circulação coronariana que podem ser tratadas através de mudanças de estilo de vida, tratamentos farmacêuticos e revascularização. A doença pode ser estabilizada ou regredida como resultado de tal terapia. As manifestações clínicas da doença isquêmica do coração são agora classificadas como síndrome coronariana aguda ou síndrome coronariana crônica, utilizando nova nomenclatura.

A diminuição da incidência de doença arterial coronariana obstrutiva em uma população sintomática resulta em uma diminuição da probabilidade pré-teste e da probabilidade clínica da doença, o que influencia o trabalho diagnóstico. A imagem funcional ou anatômica não invasiva para isquemia miocárdica é indicada como o teste inicial para detectar doença arterial coronariana em indivíduos sintomáticos quando o exame clínico sozinho não pode descartar doença obstrutiva.

O que é doença isquêmica do coração?

A isquemia é descrita como insuficiência de suprimento sanguíneo (circulação) para uma determinada área como resultado de um bloqueio dos vasos sanguíneos que alimentam a área. A isquemia indica que um órgão (por exemplo, o coração) não está recebendo sangue e oxigênio adequados. A doença isquêmica do coração, também conhecida como doença cardíaca coronariana (DAC) ou doença arterial coronariana, refere-se a dificuldades cardíacas causadas por artérias coronárias constritas, que alimentam o sangue do músculo cardíaco. Embora o estreitamento possa ser causado por um coágulo sanguíneo ou uma constrição da artéria sanguínea, é mais comumente causada pela formação de placa, que é conhecida como aterosclerose.

Quando o suprimento de sangue para o músculo cardíaco é totalmente interrompido, as células musculares cardíacas morrem, resultando em um ataque cardíaco, também conhecido como infarto do miocárdio (IAM). A maioria das pessoas com constrição precoce (menos de 50%) não tem sintomas ou limitações de fluxo sanguíneo. No entanto, os sintomas podem desenvolver-se à medida que a aterosclerose avança, especialmente se não tratada. Eles são particularmente propensos a desenvolver-se durante a atividade física ou estresse mental, quando a demanda pelo oxigênio transportado pelo sangue aumenta.

A angina pectoris é o desconforto sentido quando o músculo cardíaco não recebe oxigênio suficiente. Esta é uma condição clínica caracterizada por dor no peito, mandíbula, ombro, costas ou braço que é aumentada pela atividade ou estresse mental e é rapidamente aliviada pelo repouso ou pela ingestão de nitroglicerina. A angina é mais comumente vista em pacientes com DCC, embora também possa ocorrer em pessoas com doença valvular, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão descontrolada. Pacientes com artérias coronárias normais podem ocasionalmente ter angina devido a espasmo coronário ou disfunção endotelial.

Angina

O método de classificação da Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS) é usado para classificar angina ou um análogo anginal (por exemplo, dispneia exercional) com base em uma descrição do grau de atividade que induz os sintomas.

Angina na Classe I é descrita como angina que se desenvolve durante esforço severo, rápido ou prolongado no trabalho ou recreação, mas não durante a atividade física normal. Cortar madeira, escalar colinas, andar de bicicleta, balé aeróbico, salão de baile (rápido) ou dança quadrada, correr uma milha de 10 minutos, pular corda, patinar, esquiar, jogar tênis ou squash, e caminhar 5 milhas por hora são todas as atividades de classe I. 

A angina classe II é definida como angina que limita ligeiramente a atividade comum, como caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar ou subir escadas subindo ladeira acima, caminhar ou subir escadas após as refeições; no frio ou no vento; sob estresse emocional; apenas durante as primeiras horas após o despertar; ou andar mais de dois quarteirões no chão nivelado e subir mais de um lance de escadas comuns em um ritmo normal e em condições normais.

Caminhar um ou dois quarteirões no chão nivelado, subir um lance de escadas em condições normais e em ritmo normal, tocar um instrumento musical, completar tarefas domésticas, jardinagem, aspiração, passear com um cachorro ou tirar o lixo são todos exemplos de limitações de atividade física classe III.

A classe IV se distingue pela incapacidade de praticar qualquer atividade física sem desconforto; sintomas anginosos podem estar presentes mesmo quando descansam. Cerca de 3 a 4 milhões de americanos podem sofrer de isquemia silenciosa, muitas vezes conhecida como isquemia sem desconforto ou ataque cardíaco sem aviso prévio. Pessoas que sofrem de angina também podem ter períodos não detectados de isquemia silenciosa. Indivíduos que tiveram um ataque cardíaco ou que têm diabetes também correm o risco de desenvolver isquemia silenciosa. 

Epidemiologia

A incidência anual do IAM é de 935.000, incluindo 610.000 novos e 325.000 infartos recorrentes. A prevalência total de angina pectoris é de 4,6%, com mulheres com maior prevalência ajustada por idade do que os homens. Mais da metade de todos os eventos cardiovasculares em homens e mulheres com menos de 75 anos são causados pela DCC. Após os 40 anos, os homens têm 49% de chance de se ter DCC e as mulheres têm um risco de 32% para a vida toda.

A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade em homens e mulheres. Em 2006, foi responsável por uma em cada seis mortes nos Estados Unidos; A mortalidade por DCC foi de 425.425, enquanto a mortalidade por IAM foi de 141.462. A cada 25 segundos, um americano terá um evento coronário, e a cada minuto, uma pessoa morrerá como resultado de um evento coronário. A cada 34 segundos, um americano terá um IAM, e 15% morrerão como resultado disso.

Causas das doenças cardíacas isquêmicas 

A doença cardíaca relacionada à isquemia é uma condição complexa. Fatores etiológicos não modificáveis e modificáveis podem ser amplamente classificados. Gênero, idade, histórico familiar e genética são exemplos de elementos não modificáveis. Tabagismo, obesidade, níveis de colesterol e variáveis psicossociais são fatores de risco modificáveis. Um estilo de vida mais rápido no mundo ocidental fez com que os indivíduos comam mais fast foods e refeições não saudáveis, levando a um aumento na prevalência de doenças isquêmicas do coração.

Uma melhor atenção primária nas classes socioeconômica média e alta nos Estados Unidos mudou a ocorrência para mais tarde na vida. O tabagismo ainda é a principal causa de doenças cardiovasculares. A frequência de tabagismo entre adultos nos Estados Unidos foi determinada em 15,5% em 2016.

O sexo masculino é mais suscetível do que o sexo feminino. A hipercolesterolemia ainda é um fator de risco modificável significativo para a doença arterial coronariana. As lipoproteínas de baixa densidade aumentadas (LDL) aumentam o risco de DAC, enquanto o aumento das lipoproteínas de alta densidade (HDL) diminui o risco de DAC.

Fisiopatologia

A formação de placa aterosclerótica é uma marca registrada da patogênese da doença isquêmica do coração. A placa é um acúmulo de substância gordurosa que estreita o lúmen da artéria e obstrui o fluxo sanguíneo. A criação de uma "faixa gordurosa" é a primeira fase do processo. A formação de uma faixa gordurosa é causada pela deposição subendotelial de macrófagos carregados de lipídios, muitas vezes conhecidos como células de espuma. Quando ocorre um insulto vascular, a camada íntima se rompe, e os monócitos se movem para a região subendotelial, onde se diferenciam em macrófagos.

Esses macrófagos absorvem partículas de lipoproteína oxidada de baixa densidade (LDL), resultando na formação de células de espuma. As células T são ativadas, e citocinas são liberadas apenas para ajudar no processo patogênico. Fatores de crescimento liberados ativam músculos lisos, que captam partículas de LDL oxidadas e colágeno e as depositam junto com macrófagos ativados, aumentando o número de células de espuma. A placa subendotelial é formada como resultado deste procedimento.

Se o endotélio não for mais prejudicado, esta placa pode se expandir em tamanho ou se tornar estável ao longo do tempo. Se a lesão ficar estável, uma cobertura fibrosa se desenvolverá, e a lesão irá calcificar com o tempo. Com o tempo, a lesão pode se tornar hemodinamicamente substancial o suficiente para que não o sangue suficiente atinja o tecido cardíaco em tempos de demanda elevada, resultando em sintomas de angina.

Em repouso, no entanto, os sintomas diminuem à medida que o oxigênio precisa diminuir. Uma lesão deve ser pelo menos 90% estenosada para provocar angina em repouso. Algumas placas podem quebrar, expondo o fator tecido e resultando em trombose. Dependendo da gravidade do insulto, essa trombose pode resultar em bloqueio subtotal ou completo do lúmen e no desenvolvimento de síndrome coronariana aguda (SCA) na forma de angina instável, IAMCSST ou IAMSSST.

A classificação da doença isquêmica do coração é normalmente feita como:

1. Doença isquêmica estável do coração (DIEC)
2. Síndrome coronariana aguda (SCA)
• IAM com Supra de ST (IAMCSST)
• IAM sem Supra de ST (IAMSSST)
• Angina instável

Sintomas da doença cardíaca isquêmica 

Antes de prosseguir com o trabalho adicional, é fundamental obter um histórico completo e exame físico. A doença arterial coronariana pode apresentar-se como doença isquêmica estável do coração (DIEC) ou síndrome coronariana aguda (SCA). Se não for tratada, pode levar a insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Os pacientes devem ser questionados sobre desconforto no peito, sua relação com o esforço físico e dor irradiando para a mandíbula, pescoço, braço esquerdo ou costas.

A dispneia deve ser examinada tanto em repouso quanto durante o exercício. Indagar sobre síncope, palpitações, taquipnéia, edema de extremidades inferiores, ortopedia e capacidade de exercício. Deve ser coletado um histórico familiar de doenças isquêmicas do coração, bem como comportamentos alimentares, tabagismos e estilo de vida.

Inspeção, palpação e ausculta devem fazer parte do exame físico. Sofrimento agudo, distensão venosa jugular e edema periférico devem ser todos procurados. À palpação, procure por sons fluidos e agudos. Se houver edema periférico, o grau dele deve ser avaliado. A distensão da veia jugular deve ser medida. O coração deve ser auscultado nos quatro lugares, e os pulmões devem ser auscultados também, com ênfase específica nas zonas inferiores.

Diagnóstico

Para citar alguns, as principais modalidades de avaliação da doença arterial coronariana incluem ECG, ECO, RX de tórax, teste de estresse, cateterismo cardíaco e exames de sangue. Esses exames são realizados com base nas circunstâncias em que os pacientes aparecem. A seguir, detalhes sobre os muitos métodos de diagnóstico que temos para avaliar a doença arterial coronariana:

• Eletrocardiograma (ECG) 

O eletrocardiograma (ECG) é um teste simples, mas extremamente útil no diagnóstico da doença arterial coronariana. Detecta atividade elétrica no sistema de condução cardíaca usando dez eletrodos colocados na pele em locais específicos. Explica a fisiologia, bem como a arquitetura do coração.

Geralmente contém 12 derivações no papel que é impresso após o teste, e cada chumbo corresponde a um lugar distinto do coração. A velocidade, o ritmo e o eixo do coração são coisas importantes para procurar em um eletrocardiograma. Depois disso, podem ser adquiridos dados sobre processos patológicos agudos e crônicos. Anormalidades do segmento ST e da onda T podem ser vistas na síndrome coronariana aguda.

Também é possível observar se uma SCA se desenvolveu em arritmias. Em situações crônicas, o ECG pode revelar desvio de eixo, bloqueios de galhos de feixe e hipertrofia ventricular. O ECG também é uma modalidade de teste de baixo custo e de fácil acesso que não é dependente do usuário.

• Ecocardiografia

A ecocardiografia é um tipo de ultrassonografia cardíaca. É uma forma não invasiva de testar que é utilizada em situações agudas e crônicas, bem como em ambientes de internação e ambulatorial. Pode revelar informações sobre movimento de parede, regurgitação valvular e estenose, doenças infecciosas ou autoimunes, e diâmetros de câmara em circunstâncias agudas.

Também pode ser usado para diagnosticar doenças pulmonares agudas, como embolia pulmonar. A cavidade pericárdica também é avaliada. Pode ser feito em situações crônicas para ver as mesmas informações indicadas acima, bem como uma resposta à terapia. Também é utilizado como parte de testes de estresse em um ambiente ambulatorial. Além do diagnóstico, tem um propósito terapêutico; por exemplo, pericardiocentese podem ser feitos com uma agulha guiada pela ecocardiografia. Este teste é dependente do usuário e pode ser mais caro que um eletrocardiograma.

• Teste de estresse

O teste de estresse é um método não invasivo de avaliação da doença arterial coronariana. Quando lido em uma situação apropriada, é útil para excluir ou descartar doenças cardíacas no caso de suspeita de angina ou angina similar. O coração é artificialmente estressado durante todo o teste, e se o paciente tiver anormalidades anormais específicas no ECG no segmento S ou sintomas de angina, o teste é encerrado e a doença arterial coronariana é confirmada.

• Raio X do tórax

Um raio-X do tórax é uma parte importante da primeira avaliação da doença cardíaca. Póstero-anterior em pé (PA) e imagens de imagem de decúbito lateral esquerdo são típicas. A projeção de Anteroposterior (AP) é ocasionalmente adquirida, particularmente em ambientes de internação com o paciente deitado; no entanto, a interpretação dos filmes ap é severamente restringida. Analisar as visões de PA e AP corretamente fornece informações importantes e econômicas sobre o coração, pulmões e vasculatura. A interpretação deve ser feita de forma passo a passo para evitar ignorar informações vitais.

• Exame de sangue

O exame de sangue auxilia na realização de um diagnóstico e na avaliação das respostas terapêuticas. Em situações de emergência, enzimas cardíacas e peptídeos natriuréticos do tipo B são frequentemente realizados, além de hemograma e painéis metabólicos. O BNP oferece informações sobre sobrecarga de volume cardiogênico, porém tem limites.

Pode ser exagerado em doenças renais e exagerada na obesidade. Enzimas cardíacas como CK e troponina podem detectar um evento de isquemia aguda. Em condições crônicas, um painel lipídico pode dar informações valiosas ao prognóstico. A proteína C-reativa (PCR) e a taxa de sedimentação eritrócito (ESR) podem ser usadas para diagnosticar doenças como a pericardite aguda. 

Testes de função hepática (LFTs) podem ser usados para testar um processo infiltrativo que pode danificar tanto o fígado quanto o coração ao mesmo tempo, como a hemocromatose. Testes hepáticos também são usados para examinar pressões cardíacas direitas elevadas, particularmente em casos crônicos.

• Cateterismo cardíaco

O cateterismo cardíaco é o método padrão-ouro e mais confiável de avaliação da doença coronariana isquêmica. No entanto, é um tratamento invasivo com riscos potenciais. A técnica não é apropriada para todos. Pacientes com probabilidade de pré-teste intermediário para DAC são normalmente os melhores candidatos para ele em configurações não-SCAs.

Todos os pacientes com IAMCSST e os pacientes com IAMCSST escolhidos recebem um cateterismo cardíaco urgente na situação da SCA. Esta técnica é realizada em laboratório de cateterismo cardíaco, requer competência e é realizada sob sedação leve. A técnica inclui exposição ao contraste, o que pode resultar em respostas alérgicas graves e danos renais.

Tratamento de doenças isquêmicas do coração

A doença arterial coronariana pode manifestar-se como doença isquêmica estável do coração (DIEC) ou síndrome coronariana aguda (SCA). O primeiro aparece em uma situação crônica, enquanto o segundo aparece em um ambiente agudo. O tratamento é determinado sobre o tipo de doença. Passaremos o manejo de cada subtipo separadamente:

Doença isquêmica estável do coração

O sintoma mais comum de doença isquêmica estável é angina estável. A angina estável é definida como desconforto ou pressão torácica que aumenta com esforço ou estresse mental e é aliviada pelo repouso ou nitroglicerina e dura pelo menos dois meses. É vital entender que os sintomas anginosos convencionais podem estar faltando e que podem se mostrar de forma diferente com sintomas atípicos e dispneia exercional em determinados grupos demográficos, como mulheres, idosos e diabéticos.

Terapias não farmacológicas e farmacológicas são usadas para tratar DCC. Cessação do tabagismo, exercício regular, perda de peso, bom controle de diabetes e hipertensão, e uma dieta equilibrada são todos exemplos de mudanças no estilo de vida. Medicamentos cardioprotetores e antianginais são exemplos de tratamentos farmacológicos.

Todo paciente deve receber uma combinação de aspirina de baixa dose, beta-bloqueadores, nitroglicerina necessária, e uma estatina moderada a alta intensidade. Se isso não manejar os sintomas, a medicação betabloqueadora deve ser aumentada para frequências cardíacas de 55-60, e a adição de bloqueadores de canais de cálcio e nitratos de longa duração deve ser investigada.

Para aliviar os sintomas anginosos refratários, o ranolazine pode ser adicionado. Se o manejo máximo não aliviar angina, o cateterismo cardíaco deve ser realizado para visualizar a arquitetura coronária, e uma escolha para intervenção coronária percutânea (ICP) ou enxerto de bypass da artéria coronária (CABG) deve ser feita dependendo do perfil do paciente. 

Síndrome Coronariana Aguda

A síndrome coronariana aguda é caracterizada por desconforto ou pressão substernal de início repentino que geralmente irradia para o pescoço e braço esquerdo e é frequentemente acompanhada de dispneia, palpitações, desorientação, síncope, parada cardíaca ou insuficiência cardíaca congestiva de início novo. O ECG imediato é necessário para que todos os pacientes avaliem o IAMCSST, e muitas vezes é realizado pré-hospitalar por uma equipe de serviços médicos de emergência.

O IAMCSST é identificado pela presença de elevação st de 1 mm em membros contíguos ou cabos pré-cordiais (excluindo V2 e V3). Para serem diagnosticados com IAMCSST em V2 e V3, os homens devem ter elevações de 2 mm e as mulheres devem ter elevações de 1,5 mm.

Medicação de estatina de alta dose e beta-bloqueadores também devem ser iniciados o mais rápido possível. Com base nas características do paciente, devem ser iniciados os inibidores P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou prasugrel). Os pacientes com SCA NSTE devem ser tratados com anticoagulantes como heparina ou enoxaparina. Para pacientes com valores timi intermediários a altos (>2), recomenda-se o tratamento invasivo precoce dentro de 24 horas para o IAMSSST.

Visitas regulares a cardiologistas e médicos de família são essenciais para o cuidado a longo prazo da doença arterial coronariana. A adesão à medicação e as mudanças no estilo de vida são críticas.

Diagnóstico Diferencial

Devido à proximidade do coração com órgãos circundantes, como pulmões, estômago, veias grandes e órgãos musculoesqueléticos, a doença arterial coronariana tem uma grande variedade de diagnósticos diferenciais. Dor aguda no peito anginal pode ser confundida com peritonite aguda, miocardite, angina prinzmetal, derrame pericárdico, bronquite aguda, pneumonia, pleurite, derrame pleural, dissecção aórtica, DRGE, doença da úlcera péptica, anormalidades da motilidade esofágica e costocondligência.

Doenças cardíacas isquêmicas estáveis também podem ser confundidas com DRGE, doença da úlcera péptica, costocondrite e pleurite. Para estreitar o diagnóstico diferencial e obter um diagnóstico adequado, o histórico, exame físico e investigações diagnósticas devem ser cuidadosamente realizados.

Prognóstico

O prognóstico da doença é determinado por uma série de variáveis, algumas das quais podem ser alteradas enquanto outras não podem. Alguns dos determinantes são idade, sexo, histórico familiar e genética do paciente, etnia, hábitos alimentares e de tabagismo, conformidade com medicamentos, acesso à saúde e situação financeira, e o número de artérias afetadas. Diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia e doença renal crônica são doenças comórbidas que influenciam o resultado geral.

Complicações

As complicações mais comuns ligadas à doença arterial coronariana são arritmias, síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca congestiva, regurgitação mitral, ruptura da parede livre ventricular, pericardite, desenvolvimento de aneurisma e trombo mural.

Doença isquêmica do coração em crianças

A doença isquêmica do coração em crianças é frequentemente causada por defeitos anatômicos das artérias coronárias proximais, fístulas coronárias, doença de Kawasaki ou danos na artéria coronária durante a cirurgia cardíaca. A isquemia pode ser diagnosticada em crianças usando estresse ou ecocardiografia de repouso, testes de perfusão por radionuclídeo ou ressonância magnética cardíaca, porém duas anomalias em duas regiões não são necessárias. O tratamento da isquemia pode incluir procedimentos cirúrgicos ou intervencionais cardíacos.

Conclusão 

A doença isquêmica do coração (DIC) é uma das doenças cardíacas mais graves, caracterizada pela falta de fluxo de oxigênio para as células do miocárdio.

A isquemia do coração é causada por uma mistura de causas mutáveis e imodificáveis. Em cada consulta de rotina, os médicos da atenção primária devem focar na modificação do fator de risco modificável. Controlar os níveis de diabetes, hipertensão e colesterol, além de orientar os pacientes a parar de fumar, perder peso e se exercitar, o que pode causar um impacto significativo. Por ser um problema mundial de saúde pública, é preciso gerar maior conscientização nos currículos escolares e em vários meios de comunicação.