Glaucoma

Visão geral

O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira irreversível nos Estados Unidos, e afeta principalmente pessoas mais velhas. O glaucoma adulto é classificado em quatro tipos: glaucoma  primário  de ângulo aberto e de ângulo fechado, glaucoma secundário de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado.

O tipo mais frequente nos Estados Unidos é o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). O glaucoma é descrito como uma perda adquirida de células ganglionares da retina e axônios dentro do nervo óptico, também conhecido como neuropatia óptica, o que causa uma aparência de cabeça de nervo óptico distinta e uma perda gradual da visão. Esse padrão de perda de visão periférica também pode ser usado para diferenciá-lo de outros tipos de perda de visão.

A menos que evidências de glaucoma precoce sejam detectadas durante um exame ocular regular, o paciente com GPAA é frequentemente assintomático até que o dano do nervo óptico seja grave. O glaucoma agudo de ângulo fechado, por outro lado, pode aparecer inesperadamente e causar uma deterioração mais rápida da visão, bem como edema na córnea, desconforto nos olhos, dor de cabeça, náusea e êmese.

O glaucoma secundário é frequentemente associado a uma lesão ocular anterior ou condição da doença, resultando em aumento da pressão intraocular (PIO) e neuropatia óptica.

Embora existam glaucomas congênitos, infantis e em desenvolvimento, bem como uma variação juvenil de GPAA, os quatro tipos de glaucoma descritos acima afetam comumente pessoas com mais de 40 anos. A razão é frequentemente associada ao aumento da pressão intraocular, porém nenhum elo de causa e efeito definitivo foi estabelecido. O desenvolvimento de glaucoma pode ter um componente hereditário. Os pares gêmeos monozigóticos apresentaram maior proporção de concordância, mas não pares, sugerindo que variáveis ambientais impactam o desenvolvimento de doenças.

Atualmente, o glaucoma não pode ser evitado ou curado, mas seu desenvolvimento pode ser gerenciado para ajudar a prevenir perda de visão adicional por medicação, terapia a laser de glaucoma ou procedimentos de glaucoma incisional.

Epidemiologia do Glaucoma

A neuropatia óptica relacionada ao glaucoma afeta cerca de 60 milhões de indivíduos em todo o mundo. A forma de ângulo aberto é mais comum entre a população africana. Quando comparadas a outros grupos demográficos, pessoas de ascendência africana têm até 15 vezes mais chances de ficar cegas de glaucoma de ângulo aberto. A comunidade inuíte tem a maior prevalência de fechamento de ângulos, e também tem sido comprovada a efetivação de uma taxa maior em mulheres do que em homens, bem como em indivíduos de ascendência asiática, com essas populações muitas vezes tendo uma câmara anterior mais rasa.

O glaucoma de ângulo aberto é responsável por 90% dos casos de glaucoma nos Estados Unidos. O glaucoma de ângulo fechado é responsável por menos de 10% dos casos de glaucoma nos Estados Unidos, mas até metade dos casos de glaucoma em outras nações (particularmente países do Leste Asiático).

A idade é um fator-chave de risco na perda contínua de células ganglionares da retina em todos os tipos. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma incluem histórico familiar de glaucoma (mãe, pai, irmão, irmã ou filhos), condições médicas como diabetes, pressão alta, doença cardíaca, trauma ocular, diferenças anatômicas, como córneas mais finas, histórico de descolamento da retina, tumores oculares ou inflamação e uso de corticosteróide a longo prazo.

Causas do Glaucoma

A hipertensão ocular (pressão elevada dentro do olho) é o fator de risco mais importante na maioria dos glaucomas, porém em outros grupos, apenas metade das pessoas com glaucoma primário de ângulo aberto têm pressão ocular elevada. A hipertensão ocular, definida como pressão intraocular além do limiar convencional de 21 mmHg (2,8 kPa) ou mesmo 24 mmHg (3,2 kPa), nem sempre é uma doença grave, embora ele aumente a chance de desenvolver glaucoma.

Uma pesquisa descobriu uma taxa de conversão de 18% em cinco anos, implicando que menos de uma em cada cinco pessoas com maior pressão intraocular pode ter perda de campo visual glaucomatoso durante esse tempo. É discutível se todos com maior pressão intraocular devem ser tratados para glaucoma; atualmente, a maioria dos oftalmologistas apoia o tratamento de indivíduos com fatores de risco adicionais.

Dieta:

Não há evidências conclusivas de que déficits de vitaminas induzam glaucoma em pessoas. Como resultado, tomar vitaminas oralmente não é uma terapia sugerida. A cafeína aumenta a pressão intraocular em pessoas com glaucoma, mas não tem efeito em pessoas saudáveis.

Etnia:

Devido às suas menores profundidades de câmara anterior, muitas pessoas de herança do leste asiático estão predispostas a desenvolver glaucoma de ângulo fechado, com a maioria dos casos de glaucoma nesta comunidade envolvendo algum tipo de fechamento de ângulo. No Canadá e na Groenlândia, as populações inuítes têm se mostrado com maiores incidências de glaucoma do que as brancas.

Genética:

O glaucoma está relacionado com uma série de raras anormalidades oculares congênitas/genéticas. A falha da atrofia gestacional normal do terceiro trimestre do canal hialóide e da túnica vasculosa lentis é ocasionalmente ligada a anormalidades adicionais.

Outras causas:

Outras causas de glaucoma, conhecidas como "glaucoma secundário", incluem o uso a longo prazo de esteroides (glaucoma induzido por esteroides), condições que restringem severamente o fluxo sanguíneo ao olho, como retinopatia diabética grave e oclusão da veia da retina central (glaucoma neovascular), trauma ocular (glaucoma ângulo-recessão) e inflamação da camada média da estrutura do olho vascular pigmentado (uveíte).

Classificações de Glaucoma

Glaucoma primário:

• Glaucoma primário de ângulo fechado:

É produzido pelo contato entre a íris e a malha trabecular, que obstrui o fluxo do humor aquoso do olho. Esse contato entre a íris e a malha trabecular (MT) pode comprometer gradualmente a função da malha até que não possa mais acompanhar a produção aquosa e a pressão aumentar. O contato prolongado entre a íris e a MT resulta na produção de sinéquias em mais da metade de todas as instâncias (efetivamente "cicatrizes").

Estes impedem permanentemente o fluxo aquoso. A pressão pode se acumular rapidamente no olho em raras circunstâncias, produzindo desconforto e vermelhidão (sintomático, ou o chamado fechamento de ângulo "agudo"). Neste caso, a visão pode ficar confusa, e halos em torno de luzes brilhantes podem ser visíveis. Uma dor de cabeça e vômito são possíveis sintomas.

• Glaucoma primário de ângulo aberto:

Ocorre quando o nervo óptico é danificado, resultando em uma perda gradual do campo de visão. Isso está ligado ao aumento da pressão intraocular. Embora nem todas as pessoas com glaucoma primário de ângulo aberto tenham elevado a pressão ocular acima do normal, uma redução adicional da pressão ocular tem sido demonstrada para prender o desenvolvimento mesmo nessas situações.

O aumento da pressão é gerado por um bloqueio na malha trabecular. Como os pequenos canais estão obstruídos, a pressão aumenta no olho, resultando em perda sutil e progressiva da visão. A visão periférica é prejudicada inicialmente, mas se não for abordada, a visão completa desaparecerá.

Glaucoma de desenvolvimento:

• Glaucoma congênito primário
• Glaucoma infantil
• Glaucoma associado a doenças hereditárias ou familiares

Glaucoma secundário:

• Glaucoma inflamatório:

1. Uveíte de todos os tipos.
2. Iridociclite heterocrômica de Fuchs.

• Glaucoma facogênico:

1. Glaucoma de ângulo fechado com catarata madura.
2. Glaucoma facoanafilático secundário à ruptura da cápsula da lente.
3. Glaucoma facolítico devido ao bloqueio de malha trabecular.
4. Subluxação da lente.

• Glaucoma secundário à hemorragia intraocular:

1. Hifema
2. Glaucoma hemolítico, também conhecido como glaucoma eritróptico

• Glaucoma traumático:

1. Glaucoma de recessão angular: recessão traumática no ângulo da câmara anterior.
2. Glaucoma pós-cirúrgico.
3. Bloco pupilar afáfico.
4. Glaucoma de bloco ciliar.

Glaucoma induzido por drogas:

• Glaucoma induzido por corticosteróide
• Glaucoma alfa-ciclo tripsina. Hipertensão ocular pós-operatória devido ao uso de ciclotripsina alfa.

Glaucoma de origem diversas:

• Associado a tumores intraoculares
• Associado a descolamentos de retina
• Queimaduras químicas graves do olho
• Associado à atrofia essencial da íris

Glaucoma neovascular:

Uma forma rara de glaucoma que é difícil ou praticamente impossível de curar e é frequentemente causada por retinopatia diabética proliferativa (RDP) ou bloqueio da veia da retina central (BVRC). Outras doenças que causam isquemia da retina ou do corpo ciliar também podem causar isso. Indivíduos com fluxo sanguíneo insuficiente para o olho são especialmente vulneráveis a esta condição.

O glaucoma neovascular se desenvolve quando novos vasos anormais se formam no ângulo do olho, obstruindo a drenagem. As pessoas que sofrem dessa doença começam a perder progressivamente a visão. A condição pode surgir de repente às vezes, especialmente após a cirurgia de catarata.

Glaucoma tóxico:

É glaucoma de ângulo aberto com um aumento inexplicável de pressão intraocular causada por uma etiologia desconhecida. A pressão intraocular pode ocasionalmente atingir 80 mmHg (11 kPa). Distingue-se pela inflamação ciliar do corpo e edema trabecular extenso, que às vezes pode se estender ao canal de Schlemm. A existência de uma câmara anterior profunda e limpa, bem como a ausência de desorientação aquosa, distingue essa condição de glaucoma maligno. Além disso, o visual da córnea é menos embaçado. Após colapso neuroretinal, a acuidade visual pode se deteriorar.

Diagnóstico de Glaucoma

Um exame fundoscópico, testes de campo visual, tonometria, tomografia de coerência óptica e gonioscopia são utilizados para avaliar os pacientes. Outros testes úteis incluem acuidade visual para determinar se a visão é ou não prejudicada, paquimetria para avaliar a espessura da córnea e tomografias da retina para monitorar mudanças progressivas na camada de fibra nervosa da retina.

O glaucoma é diagnosticado com base nas modalidades de teste acima mencionadas e nos sinais clínicos distintos de neuropatia óptica progressiva ou anormalidades de campo visual. Não há um teste padrão-ouro para diagnóstico de glaucoma. Para estabelecer um diagnóstico preciso e encenação de glaucoma, os provedores devem detectar a aparência normal do nervo óptico, fatores de risco e combinar os achados de testes auxiliares.

Atualmente, a Academia Americana de Oftalmologia aconselha exames oculares completos de rotina para indivíduos com fatores de risco de glaucoma individualmente, levando em conta idade, fatores de risco, raça e histórico familiar.

Defeitos visuais no Glaucoma

Danos na camada de fibra nervosa da retina (CFNR) causam anormalidades visuais no glaucoma. O glaucoma primário de ângulo aberto é a causa mais comum de defeitos de campo. Muitos padrões distintos podem ser notados no campo visual devido à arquitetura única da CFNR. A maioria das alterações glaucomatosas precoces são evidentes no campo visual central, principalmente na região de Bjerrum, 10-20° de fixação.

A seguir estão os defeitos de campo glaucomatosos comuns:

• Depressão generalizada:  Nos estágios iniciais do glaucoma e muitos outros transtornos, os pacientes experimentam depressão generalizada. A contração da isoptera causa leve restrição dos campos de visão central e periférica, que é classificado como depressão generalizada. Quando todas as isopteras apresentam depressão idêntica ao mesmo ponto, isso é referido como uma contração do campo visual. Os escotomas paracentrais relativos são lugares onde o paciente não pode ver alvos menores e mais escuros. Alvos maiores e mais brilhantes podem ser vistos. O glaucoma de tensão normal é caracterizado por pequenas depressões paracentrais, principalmente superonasal (NTG). A catarata também pode causar uma depressão generalizada em todo o campo.

• Barramento do ponto cego: "Baring of blind spot" significa exclusão do ponto cego do campo central devido à curva interna do limite externo do campo central de 30°. É apenas uma mudança de campo visual não específica precoce, sem muito valor diagnóstico no glaucoma.

• Escotoma paracentral em forma de asa pequena:  O escotoma paracentral em forma de asa pequena dentro da área de Bjerrum é o mais antigo defeito de campo clinicamente significativo visto no glaucoma. Também pode estar associado a passos nasais. O escotoma pode ser visto acima ou abaixo do ponto cego.

• O escotoma em forma de foice de Siedel: escotoma paracentral se junta ao ponto cego para formar o signo de Seidel.

• Anel ou duplo arco-escotoma:  Dois escotomas  de arco se unem para formar um Anel ou Duplo arco-escotoma. Este defeito é visto em estágios avançados de glaucoma.

• Passo nasal central de Roenne: É criado quando dois escotomas de arco correm em arcos diferentes para formar um defeito de ângulo reto. Isso também é visto em estágios avançados de glaucoma.

• Defeitos de campo periféricos: Defeitos de campo periféricos podem ocorrer em estágios iniciais ou tardios de glaucoma. As etapas nasais periféricas de Roenne ocorrem devido à contração da isoptera periférica.

• Visão tubular:  Como as fibras maculares são as mais resistentes a danos glaucomatosos, a visão central permanece intacta até que a doença progrida para os estágios terminais. A visão tubular, também conhecida como visão do túnel, é caracterizada pela perda da visão periférica, mantendo a visão central, resultando em um campo de visão circular restrito. Pode ser notado nos últimos estágios do glaucoma. Outra doença que produz visão tubular é a retinite pigmentosa.

• Ilha temporal da visão:  Também é vista em estágios finais de glaucoma. As ilhas temporais ficam fora do campo visual central de 24 a 30°, por isso pode não ser visível com medições de campo centrais padrão feitas em glaucoma.

O glaucoma tem cura?

O tratamento de glaucoma é adaptado ao tipo específico e à gravidade da doença. No entanto, neste momento, não há tratamento que restaure qualquer perda visual que já aconteceu; ele só pode ajudar a evitar mais danos e perda de visão. Testes de campo visual e mapeamento da perda de visão são ferramentas úteis para rastrear o desenvolvimento de doenças.

Medicamentos para reduzir a pressão ocular são geralmente usados para tratar glaucoma de ângulo aberto no início. Análogos de prostaglandina, beta-bloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, um agonista alfa-2, drogas mióticas e, mais recentemente, inibidores de rho-quinase e farmacêuticos doadores de óxido nítrico estão entre os tipos de medicamentos.

Em certas circunstâncias, a trabeculoplastia a laser é empregada como a principal opção terapêutica. Se a terapia medicinal for ineficaz, tratamentos como trabeculoplastia a laser, trabeculectomia, inserção de uma válvula de drenagem/shunt de tubo, ou tratamento a laser para o corpo ciliar para minimizar a produção aquosa podem ser empregados para melhorar o controle da PIO.

MIGS (cirurgia de glaucoma minima minima invasiva) é outra opção emergente para aqueles com glaucoma leve-moderado. O MIGS oferece um perfil de segurança geral melhor do que os tradicionais shunts de trabeculectomia e tubo, um período de recuperação mais rápido, e tem se mostrado bem sucedido para a redução da PIO para a faixa de adolescentes médios. A instalação do MIGS também tem sido demonstrada em estudos para minimizar a quantidade de medicamentos para pressão arterial necessários para manter os níveis de PIO de meta.

O glaucoma de tensão normal pode ser tratado com drogas que reduzem a pressão intraocular, bem como qualquer outro distúrbio médico subjacente. Análogos de prostaglandina, agonistas alfa-2, inibidores de anidrase carbônica e mióticas são exemplos de medicamentos.

Os beta-bloqueadores são controversos devido a preocupações de redução da perfusão da cabeça do nervo óptico, particularmente à luz do possível agravamento do início da nadir AM na pressão arterial. Se o tratamento medicinal falhar, a trabeculoplastia a laser ou a cirurgia de filtragem podem ser usadas se a perda de visão continuar avançando. Os pacientes com glaucoma de tensão normal demonstraram reduzir ou estabilizar sua perda de campo após uma queda de 30% na PIO na pesquisa colaborativa de glaucoma de tensão normal.

O fechamento de ângulos é uma emergência médica que deve ser tratada como tal. Isso se deve ao fato de que as pressões podem ser altas o suficiente para produzir glaucoma, lesão isquêmica do nervo ou oclusão vascular da retina. Os pacientes podem tomar medicamentos para aliviar a pressão ocular o mais cedo possível, mas normalmente requerem uma operação a laser conhecida como iridotomia periférica a laser. Este laser faz um pequeno buraco na íris para aliviar o bloqueio pupilar, fazendo com que o gradiente de pressão entre as câmaras posterior e anterior normalize e resolva a bomba da íris e a abertura do ângulo de drenagem da câmara anterior.

Iridoplastia a laser e, menos tipicamente, pupiloplastia a laser pode ser usada para achatar a íris periférica. Como o corpo ciliar pode sofrer danos isquêmicos durante um ataque e ter diminuído a produção por algumas semanas, é importante ter uma gonioscopia de acompanhamento para garantir que o ângulo seja reaberto e comentar sobre a porcentagem do ângulo com sinéquia periférica anterior dos ataques sub agudos e agudos ou anteriores.

Após a crise aguda ter passado, os indivíduos correm alto risco de ter um ataque no olho contralateral e devem ser avaliados para gonioscopia e, se estreito, iridotomia preventiva no olho oposto.

O glaucoma secundário deve ser tratado para a causa básica do glaucoma, com drogas para reduzir a pressão intraocular talvez adicionada dependendo da razão subjacente.

Prognóstico de Glaucoma

O glaucoma é uma condição grave que, se não tratada, pode resultar em perda visual irreversível. Quanto maior a pressão, maior a chance de danos nos nervos ópticos. No entanto, com a terapia, a maioria dos indivíduos tem um prognóstico justo. Baixas pressões intra-oculares podem prender o curso desta condição, evitando perdas adicionais de campo visual.

Conclusão

Glaucoma é um grupo de doenças oculares que causam danos ao nervo óptico ou retina, resultando em perda visual. A forma mais frequente é o glaucoma de ângulo aberto (grande angular, simples crônico), no qual o ângulo de drenagem para fluido dentro do olho permanece aberto, enquanto o glaucoma de ângulo fechado (ângulo estreito, congestivo agudo) e glaucoma de tensão normal são menos prevalentes.

Não há desconforto com glaucoma de ângulo aberto, pois cresce lentamente com o tempo. A visão periférica pode começar a deteriorar-se primeiro, seguida pela visão central, eventualmente levando à cegueira se não for tratada. O glaucoma de ângulo fechado pode se manifestar gradualmente ou abruptamente. Desconforto ocular severo, visão turva, pupila dilatada, vermelhidão do olho e náusea podem acompanhar o início abrupto. Uma vez que o glaucoma tenha causado perda de visão, é irreversível. Os olhos afetados pelo glaucoma são chamados de glaucomatosos.

Os fatores de risco do glaucoma incluem idade crescente, alta pressão intraocular, histórico familiar de glaucoma e uso de tratamento de esteróides. Um número de 21 mmHg ou 2,8 kPa sobre pressão atmosférica (760 mmHg) é comumente usado para pressões oculares, com pressões mais altas representando um perigo maior. No entanto, algumas pessoas podem ter alta pressão ocular por anos sem sofrer qualquer lesão.

Lesão do nervo óptico pode ocorrer com pressão normal, que é conhecida como glaucoma de tensão normal. Acredita-se que a fuga retardada do humor aquoso através da malha trabecular seja o mecanismo do glaucoma de ângulo aberto, enquanto a íris impede o trabalho de malha trabecular em glaucoma de ângulo fechado. Um exame ocular dilatado é usado para fazer um diagnóstico. O nervo óptico frequentemente exibe um grau desordenado de escavação.

É possível parar ou parar a progressão da doença usando medicação, laserterapia ou cirurgia se tratada precocemente. O objetivo dessas terapias é reduzir a pressão ocular. Existem vários tipos de medicamentos para glaucoma disponíveis. Terapias a laser para glaucoma de ângulo aberto e de ângulo fechado podem ser benéficas. Naqueles que não reagem adequadamente a tratamentos alternativos, uma variedade de operações de glaucoma pode ser empregada. Tratamento de glaucoma de ângulo fechado é uma emergência médica.