Atopia

Visão geral

A atopia é caracterizada por uma resposta imunológica excessiva de imunoglobulina E (IgE) a substâncias ambientais aparentemente inócuas. Distúrbios alérgicos são sintomas clínicos de tais reações atópicas atípicas.

Quando se tem atopia, o sistema imunológico é mais suscetível aos gatilhos típicos de alergia que os indivíduos inalaram ou ingeriram. Como resultado, aqueles que são impactados têm uma sensibilidade mais forte do que o normal para alérgenos como poeira, pólen, amendoim ou mariscos.

A atopia pode ser herdada, porém o contato com o alergênico ou irritante deve ocorrer antes que a reação de hipersensibilidade possa começar (caracteristicamente após a reexposição). No útero, o estresse psicológico materno também pode ser um poderoso preditor do desenvolvimento da atopia.

Acredita-se que a atopia seja causada por uma série de genes, de acordo com os pesquisadores. Cerca de 80% das pessoas com atopia têm outros membros da família que sofrem de transtornos alérgicos.

A sensibilização atópica é estabelecida como IgE ou teste de picada positivo para qualquer alimento comum ou alergênico no ar. Dermatite atópica, rinite alérgica (febre do feno), asma alérgica e ceratoconjuntivite atópica são todos examinados.

As chances de ter asma, rinite e dermatite atópica, tudo ao mesmo tempo são dez vezes maiores do que seria previsto por acaso. A atopia é mais frequente em pessoas com uma variedade de distúrbios, incluindo esofagite eosinofílica e sensibilidade ao glúten não celíaco. As respostas alérgicas podem variar de espirros e rinorreia à anafilaxia e, em casos extremos, morte. 

Epidemiologia dos Transtornos Atópicos

A atopia afeta uma parcela considerável da população em geral, com estimativas variando de 10% a 30% em nações desenvolvidas. Aproximadamente 80% das pessoas atópicas têm histórico familiar de alergia, em comparação com aproximadamente 20% da população geral. Há apenas 50% de concordância entre gêmeos monozigóticos. A suscetibilidade a distúrbios atópicos é herdada, no entanto, em vez de um ou dois genes causais dominantes, evidências mostram que vários genes com efeitos modestos estão envolvidos.

A rinite alérgica afeta de 10% a 12% da população nos Estados Unidos. A distribuição geográfica de alérgenos comuns, como ácaros e plantas alergênicas, contribui para a prevalência e taxa de morbidade. Ambos os sexos são impactados igualmente. 

A asma brônquica é prevalente em muitas partes do mundo. É uma doença prevalente que afeta 5% da população do mundo ocidental. Mata cerca de 3.000 pessoas nos Estados Unidos a cada ano. Apesar dos avanços significativos na imunoterapia, as taxas de morte e morbidade continuam a subir. Em 2014, havia 8,4 milhões de crianças asmáticas nos Estados Unidos, com 11,1% vivendo em áreas metropolitanas empobrecidas.

Como a Atopia se desenvolve?

Uma resposta alérgica ocorre quando um material estranho inócuo (conhecido como alergênico) faz com que células B ativadas produzam anticorpos IgE específicos. Estes anticorpos IgE se conectam à superfície das células mastócitos através de receptores IgE de alta afinidade, o que não está ligado a uma resposta clínica.

Quando exposto novamente, o alérgeno se liga ao IgE ligado à membrana, ativando células mastócitos e liberando uma gama de mediadores. Esta reação de hipersensibilidade tipo I está na raiz de sintomas alérgicos que vão desde espirros e rinorreia até anafilaxia. Alérgenos podem ser uma variedade de itens como pólen, caspa, ácaros e alimentos.

Basófilos e mediadores de células mastócitos contêm aminas biogênicas e enzimas armazenadas pré-fabricadas em grânulos, bem como citocinas e mediadores lipídicos, que são gerados principalmente após a ativação celular. Histamina e outras aminas biogênicas, bem como mediadores lipídicos, causam vazamento vascular e hipermotilidade intestinal, todos os quais são componentes de reações alérgicas agudas. 

Citocinas e mediadores lipídicos contribuem para a inflamação que ocorre como parte de uma resposta em fase final. Acredita-se que enzimas contribuam para lesões teciduais. Eosinófilos ativados produzem enzimas e proteínas catiônicas prejudiciais tanto para parasitas quanto para células hospedeiras. Acredita-se que algumas enzimas de grânulo de eosinófilo estejam envolvidas em danos teciduais em doenças alérgicas crônicas.

Uma causa proposta para dermatite alérgica é o controle de linfócitos defeituosos. Resultados defeituosos foram registrados para respostas atrasadas de teste de pele de hipersensibilidade  a alérgenos, respostas in vitro de linfócitos a mitógenos ou alérgenos, e reações autólogas de linfócitos mistos. 

Foi demonstrado que uma vulnerabilidade aumentada ao vírus da vaccinia, molusco contagioso, verrugas, vírus herpes simplex e doenças dermatofíticas de pele está associada a uma deficiência na via efetora de linfócitos T na dermatite atópica. Há alguma suspeita de que uma população anormal ou disfuncional de células T auxiliares CD4+ pode explicar por que as células CD8+ T não servem como imunossupressores da síntese IgE.

Quais são as características histopatológicas da Atopia?

A atopia se manifesta como uma reação histopatologicamente distinta de pápula e erupção na pele, que é causada por uma liberação estimulada por alérgenos de mediadores de células mastócitos, vasos sanguíneos locais que inflam e se tornam permeáveis para proteínas e fluidos, resultando em inchaço local e vermelhidão.

A histologia da asma brônquica revela um brônquio doente com aumento da produção de muco, muitas células inflamatórias submucosas, incluindo linfócitos e eosinófilos, membrana basal mais espessa e hipertrofia muscular lisa. 

Causas de Atopia

Respostas de hipersensibilidade localizadas a um alérgeno criam reações atópicas. A atopia parece ter um componente genético importante. De acordo com uma pesquisa, a chance de ter dermatite atópica (3%) ou atopia em geral (7%) "aumenta em um fator de dois para cada membro da família de primeiro grau que já tem atopia".  

Além disso, o estresse materno e a programação perinatal estão se tornando mais reconhecidos como uma causa raiz da atopia, com os pesquisadores descobrindo que "o trauma pode ser um potencializador particularmente robusto da cascata de eventos biológicos que aumentam a vulnerabilidade à atopia e podem ajudar a explicar o risco aumentado encontrado em populações urbanas de baixa renda".

Acredita-se que as variáveis ambientais tenham um papel no desenvolvimento da atopia, e a "hipótese de higiene" é uma das teorias que podem explicar o aumento acentuado da ocorrência de transtornos atópicos, embora esse conceito seja inadequado e, em alguns casos, contraditório aos achados. Esta teoria afirma que a excessiva "limpeza" no entorno de um bebê criança ou criança pode levar a uma diminuição no número de estímulos infecciosos necessários para o desenvolvimento ideal do sistema imunológico. A redução da exposição a estímulos virais pode causar um desequilíbrio nos componentes de resposta infecciosa ("protetora") e resposta alérgica ("alarme falso").

Alguns estudos também mostram que a dieta materna durante a gravidez pode ser um papel causador no desenvolvimento de distúrbios atópicos (incluindo asma) na prole, implicando que a ingestão de antioxidantes, certos lipídios e/ou uma dieta mediterrânea pode ajudar a evitar doenças atópicas. 

• Genética

Alergias atópicas têm uma propensão hereditária substancial, particularmente no lado materno. Devido às evidências familiares significativas, pesquisadores tentaram mapear genes de suscetibilidade à atopia. Os genes de atopia (C11orf30, STAT6, SLC25A46, HLA-DQB1, IL1RL1/IL18R1, TLR1/TLR6/TLR10, LPP, MYC/PVT1, IL2/ADAD1, HLA-B/MICA) são conhecidos por estarem envolvidos em reações alérgicas ou outros componentes do sistema imunológico. C11orf30 parece ser o mais importante para a atopia, pois pode aumentar a vulnerabilidade à poli-sensibilização.

• Infecção por Staphylococcus aureus

Eczema pode ser temporariamente controlado com banhos de alvejante. Ciprofloxacina é um alérgeno que pode induzir dermatite de contato, que tem sintomas semelhantes ao eczema. As mutações na filagrina estão ligadas ao eczema atópico e podem contribuir para o ressecamento excessivo da pele e a perda da função de barreira da pele normal. É concebível que as mutações na filagrina e a falta da barreira cutânea normal revelem fissuras que permitem que Staphylococcus aureus invada a pele.

O eczema atópico está frequentemente ligado a anormalidades hereditárias em genes que regulam reações alérgicas. Como resultado, alguns pesquisadores acreditam que o eczema atópico é uma reação alérgica ao aumento da colonização por Staphylococcus aureus da pele. Uma reação positiva de pápula e erupção aos antígenos de S. aureus em um teste de pele é uma característica definidora de eczema atópico. Além disso, várias investigações mostraram que pessoas com eczema atópico têm uma resposta mediada por IgE ao S. aureus.

Sinais e sintomas de distúrbios atópicos

Nas seguintes doenças atópicas, há uma história de atopia (hipersensibilidade a muitos alérgenos, e níveis elevados de IgE sérica. Os pacientes não têm sintomas na ausência de exposição.

Rinite alérgica (RA): 

Também é conhecida como rinite atópica, que é descrita como uma doença atópica caracterizada por congestão nasal, rinorreia clara, espirro, gotejamento pós-nasal e prurido nasal. Afeta uma em cada seis pessoas e está relacionada com morbidade severa, perda de produtividade e despesas com saúde. Historicamente, a rinite atópica foi assumida como uma condição da doença que só afeta as vias aéreas nasais.

No entanto, a hipótese unificada das vias aéreas classifica a rinite alérgica como um componente da reação alérgica sistêmica, com outras doenças ligadas, como asma e dermatite atópica, compartilhando uma patologia sistêmica subjacente.

A RA pode ser classificada como sazonal (intermitente) ou crônica , sendo cerca de 20% dos casos sazonais, 40% perenes e 40% com características de ambos. Pacientes com RA também podem ter conjuntivite alérgica, tosse não produtiva, disfunção do tubo de Eustáquio e sinusite crônica, além de sintomas nasais. A RA pode ser tratada com uma série de técnicas, com glicocorticoides intra-nasais sendo o tratamento de primeira linha. A rinite atópica é caracterizada principalmente pelas seguintes manifestações clínicas:

• Congestão nasal. 
• Rinorreia. 
• Espirros.  
• Coceira no nariz.  
• Drenagem pós-nasal.  
• Tosse seca.  
• Sintomas oculares. 
• A rinoscopia mostra uma mucosa nasal pálida e inchada com secreções aquosas.   
• A conjuntiva é hiperêmica e edematosa.

Asma alérgica: 

Asma alérgica é o tipo mais frequente de asma. Muitas vezes é definida pela existência de sensibilidade aos alérgenos ambientais, porém uma ligação clínica entre exposição e sintomas também pode estar presente. Asma alérgica tem uma idade de início típica mais precoce do que asma não alérgica. Embora a gravidade da asma alérgica possa variar de moderada a grave, estudos têm mostrado que a asma alérgica é menos grave do que a asma não alérgica.

Pacientes com asma alérgica são mais propensos a desenvolver rinoconjuntivite alérgica e dermatite atópica. Os níveis totais de IgE são muitas vezes maiores em asma alérgica em comparação com a asma não alérgica, porém os valores se sobrepõem significativamente entre as duas categorias. Citocinas Th2 aumentadas têm sido vistas em secreções alérgicas  e sangue periférico de pacientes com asma. A atopia tem sido inversamente relacionada à restrição crônica do fluxo de ar e remodelação das vias aéreas. Pacientes com asma alérgica podem apresentar qualquer um dos seguintes sintomas:

• Ataques frequentes de chiado e dispneia associados ao aperto no peito e tosse (muitas vezes noturno em crianças) às vezes produzindo escarro espesso e tenaz.
• Fadiga.  
• Mal-estar.    
• Uso de músculos acessórios de respiração.
• Os campos pulmonares são hiper-ressonantes.  
• Sons de respiração diminuídos, roncos, e chiados na auscultação.  
• A fase expiratória é prolongada.  
• Em ataques severos, sons e chiados podem estar ausentes.

Dermatite atópica:

A dermatite atópica (DA), comumente conhecida como eczema atópico, é uma doença crônica da pele (dermatite). Causa coceira, pele vermelha, inchada e rachada. Fluido claro pode emergir dos locais afetados, que frequentemente engrossa com o tempo. Embora o transtorno possa se desenvolver em qualquer idade, geralmente começa na infância e progride em gravidade ao longo do tempo.

Grande parte do corpo pode ser impactado em crianças menores de um ano. As dobras dos joelhos e cotovelos são os locais mais tipicamente afetados em crianças à medida que envelhecem. Adultos são mais tipicamente afetados nas mãos e pés. Arranhar as regiões afetadas aumenta os sintomas, e as pessoas que são afetadas são mais propensas a ter infecções de pele. Muitas pessoas que têm dermatite atópica sofrem de febre do feno ou asma.

A etiologia é desconhecida, porém acredita-se que tem vínculo com genética, mau funcionamento do sistema imunológico, exposições ambientais e problemas de permeabilidade da pele. Se um gêmeo idêntico tem a doença, o outro tem uma probabilidade de 85% de também tê-la. 

Aqueles que vivem em cidades ou em climas áridos são mais propensos a serem prejudicados. Certos produtos químicos, bem como a lavagem regular das mãos, agravam os sintomas. Embora o estresse emocional possa exacerbar os sintomas, não é uma causa. A condição não é transmissível. Normalmente, um diagnóstico é feito com base nos sinais e sintomas. Dermatite de contato, psoríase e dermatite seborreica são alguns dos outros transtornos que devem ser descartados antes de estabelecer um diagnóstico.

A dermatite atópica afeta cerca de 20% da população em algum momento de suas vidas. Crianças mais novas são mais propensas. Homens e mulheres são impactados igualmente. Muitas pessoas superam a doença. A dermatite atópica é às vezes conhecida como eczema, que se refere a um conjunto mais amplo de distúrbios da pele. Outros nomes para essa condição incluem "eczema infantil", "eczema flexural", "prurigo de Besnier", "eczema alérgico" e "neurodermatite". Os pacientes podem apresentar os seguintes sintomas:

• A doença quase sempre começa na infância.
• Coceira que piora à noite e exacerba por irritantes como a lã.
• Há uma forte história familiar de atopia.
• Arranhões e esfregões fazem com que a típica erupção cutânea eczematosa irrompa.
• A ingestão de alimentos alergênicos pode causar exacerbações.
• A pele é tipicamente seca e escamosa.
• Presença de lesões cutâneas ativas com prurido e eritema. 
• As lesões crônicas são espessas e liquenificadas.
• A distribuição das lesões depende da idade - na infância afeta principalmente a testa e as bochechas.

Alergia alimentar:  

É uma reação imunológica defeituosa à comida. Os sintomas da reação alérgica podem variar de moderada a grave. Leite de vaca, amendoim, ovos, mariscos, peixes, nozes, soja, trigo, gergelim, arroz e frutas são todos suspeitos comuns.

Um histórico familiar de alergias, falta de vitamina D, obesidade e alto grau de higiene são todos fatores de risco. As alergias se desenvolvem quando a imunoglobulina E (IgE), um componente do sistema imunológico, se liga aos componentes alimentares. A questão é geralmente uma proteína na refeição. Isso faz com que moléculas inflamatórias como a histamina sejam liberadas. Alergias alimentares podem mostrar o seguinte:

• Rinoconjuntivite.
• Só os sintomas respiratórios são raros.
• Geralmente parte da anafilaxia sistêmica. 
• Hipotensão.
• Arritmias.
• Náuseas e vômitos.
• Cólicas abdominais ou diarreia.

Diagnóstico de distúrbios atópicos

Muitas doenças atópicas são clinicamente diagnosticadas com um histórico médico cuidadoso e um exame físico abrangente. Uma contagem total de células sanguíneas, níveis de imunoglobulina IgE e um teste de picada de pele são todos usados para detectar hipersensibilidade aguda.

Imunoglobulinas séricas quantitativas:

IgM, IgG e IgA

Contagem total e diferencial de leucócitos:

• Hb (diminuída em anemia hemolítica autoimune).
• Eosinofilia. 
• Estudos de linfócitos (contagem de CD4/CD8 e contagem de células T supressoras que podem ser inferiores ao valor padrão).

Teste alérgico:

• Testes de picada de pele utilizando vários alérgenos de animais, plantas, alimentos, patógenos e poluentes ambientais
• O teste radioalergosorvente (RAST): usado para determinar anticorpos IgE específicos

Outros testes:

• Eletroforese de proteína sérica (para descartar mieloma IgE)
• Exame de fezes (para parasitismo intestinal)
• Dieta de exclusão apropriada e provocação cega (para esclarecimento de diagnóstico de alergia alimentar)
• Raio-X do tórax (em asma brônquica)

Tratamento de distúrbios atópicos

Rinite alérgica:

Medidas ambientais para prevenir a exposição a alergênicos, medicamentos e dessensibilização são usadas para tratar rinite alérgica. Como condição alérgica, o tratamento mais eficaz é evitar alérgenos em uma base profilática. No entanto, a evasão nem sempre é praticável, uma vez que medicamentos ou dessensibilização são necessários para controlar os sintomas.

As medidas ambientais incluem evitar um alérgeno com base em um histórico clínico de alergias, em vez de um teste de pele positivo ou apenas RAST. O controle ambiental inclui a remoção de animais de estimação da família, a limpeza frequente do pó da casa e evitar brinquedos e outras coisas. O uso de tecnologias de limpeza de ar pode ser benéfico. O desenvolvimento de pólen e mofo ao ar livre deve ser evitado.

Os anti-histamínicos são os medicamentos mais usados na rinite alérgica e devem ser tomados com cautela para minimizar os efeitos colaterais, enquanto novos anti-histamínicos não-sedantes estão agora disponíveis para limitar os efeitos adversos mais prevalentes. Descongestionantes nasais usados oralmente em conjunto com anti-histamínicos podem ser benéficos. Colírios anti-histamínicos são essenciais para o tratamento de conjuntivite alérgica. Terapia com cromolina nasal spray quatro vezes por dia é eficaz e não tem danos agudos ou de longo prazo. 

Corticosteroides sistêmicos são muito eficientes na redução dos sintomas de rinite alérgica, mas por ser uma doença crônica e benigna, eles devem ser usados com cautela. A dessensibilização (tratamento de injeção de alérgeno) deve ser administrada a indivíduos cujos sintomas não foram controlados após abordagens terapêuticas anteriores.

Asma alérgica:

O objetivo do tratamento da asma sintomática é gerenciar a mucosa brônquica hiperirritável por meio de mudanças ambientais, medicamentos e outras terapias.

O controle ambiental, como na rinite atópica, faz parte do tratamento farmacológico para asma brônquica. A terapia medicamentosa envolve o uso de broncodilatadores beta-adrenérgicos simpáticos, que são benéficos em ataques agudos, bem como manutenção a longo prazo.

A administração subcutânea de 0,2-0,5 mL de epinefrina é segura e eficaz. Albuterol, metaproterenol, pirbuterol e isoetarina são broncodilatadores beta-adrenérgicos seletivos que são administrados através da inalação de aerossol.

Quando usada com medicamento simpatomimético, a teofilina é um poderoso broncodilatador. Em um episódio asmático agudo, 250 a 500 mg de teofilina intravenosa podem ser aplicados rapidamente.

Glicocorticoides têm se mostrado extremamente eficazes no tratamento da asma alérgica. Embora sua utilidade na asma deve ser empregada apenas depois de todas as outras alternativas de tratamento terem sido esgotadas. Uma dose diária de 30 a 60 mg de prednisona é geralmente suficiente.

Cromolina sódica (20 mg) está disponível como inalador de dose medida e tratamento preventivo a longo prazo. Nunca reverterá um ataque severo. Se a bronquite bacteriana secundária ou broncopneumonia se desenvolver em asma alérgica, antibióticos podem ser usados. Hidratação e expectantes podem ajudar com escarro espesso.

A dessensibilização funciona tão efetivamente na asma alérgica quanto na rinite alérgica. A terapia de injeção para febre do feno de pólen é um exemplo. Na asma alérgica e rinite atópica, antileucotrienos como montelukast e zafirlukast podem ser usados.

Dermatite atópica:

A dermatite atópica manifesta-se como uma doença crônica da pele que precisa de bons cuidados com a pele, manejo ambiental, medicamentos e prevenção de alergias. A abordagem preventiva mais eficaz para coceira na pele é o uso de lubrificantes tópicos não irritantes. 

Quando o envolvimento da pele é menos grave, esteroides tópicos são benéficos; mas, em eczema sistêmico, corticosteroides sistêmicos são necessários, geralmente começando com uma dose alta e gradualmente reduzindo até que um efeito terapêutico seja alcançado. Anti-histamínicos usados oralmente podem ajudar a reduzir a coceira. Os pacientes devem evitar tomar banhos frequentes, bem como usar tecidos irritantes e detergentes fortes. Se uma infecção surgir, um antibiótico é necessário.

Alergia alimentar:

Uma alergia alimentar é tratada estritamente evitando o alergênico ofensivo. É fundamental ter um plano de atendimento de emergência e um plano de ação anafilático documentado. É vital ter epinefrina auto-injetável e uma pulseira de alerta médico em mãos para informar os profissionais de saúde sobre o que está acontecendo. Leite de vaca, soja, trigo, ovo e amendoim são os alérgenos dietéticos mais frequentes em crianças, respondendo por 91% das respostas. As alergias mais frequentes em adultos incluem peixes, mariscos, amendoim, nozes, ovos, frutas e vegetais.

Resultado de distúrbios atópicos

Como a dermatite atópica é incurável, tem uma propensão vitalícia para o desenvolvimento de respostas alérgicas. No entanto, os sinais de atopia frequentemente variam ao longo do tempo. A dermatite atópica tem um melhor prognóstico e é tratada com imunoterapia com eficácia moderada. O prognóstico da asma alérgica varia dependendo da persistência do alergênico ambiental causal, níveis de IgE no sangue ou tecidos e composição genética.

Anafilaxia sistêmica é a ocorrência de uma resposta mediada por imunoglobulina E em muitos órgãos ao mesmo tempo. Um veneno de inseto, comida ou remédio é o alérgeno. A resposta é potencialmente letal e pode ser desencadeada por uma quantidade mínima de alérgeno. A anafilaxia tem um prognóstico sombrio e precisa de cuidados médicos rápidos.

Conclusão

A atopia é a propensão a desenvolver uma resposta imunológica excessiva de imunoglobulina E (IgE) a produtos químicos ambientais normalmente inócuos. Distúrbios alérgicos são sintomas clínicos de tais reações atópicas impróprias.

O efeito clínico é uma propensão aumentada às respostas de hipersensibilidade. As manifestações mais comuns de atopia são asma brônquica alérgica e rinite alérgica, seguida de dermatite atópica e alergias alimentares. As condições atópicas incluem conjuntivite alérgica, alergia a medicamentos mediada por IgE, urticária e angioedema, e choque anafilático.

A atopia deve ser identificada mais cedo, o que normalmente requer diagnóstico precoce por um pediatra e encaminhamento a um especialista em alergia para confirmação da doença e terapia. Mais tarde, podem ser necessários pneumologistas e dermatologistas. 

O paciente deve ser educado por seu principal profissional de cuidados, enfermeiros especializados e farmacêuticos sobre manter um diário de alergia e ter um injetor de epinefrina com eles. Para direcionar os casos para a melhor solução possível, todos esses especialistas devem trabalhar juntos como uma equipe inter-profissional.