Colangite

Visão geral

Colangite aguda, também conhecida como colangite ascendente, é uma infecção potencialmente fatal da árvore biliar causada por uma infecção bacteriana ascendente. A coledocolitíase é a causa mais prevalente, com pedras causadoras de infecção no ducto biliar comum causando bloqueio parcial ou total do sistema biliar. A apresentação clínica, os valores dos testes aberrantes e as investigações de imagem que indicam infecção e bloqueio biliar são utilizados para fazer o diagnóstico.

A ressuscitação precoce do fluido e a cobertura de antibióticos são componentes críticos do tratamento médico inicial. O choque séptico pode resultar de um atraso no tratamento. Uma operação de drenagem biliar pode ser realizada com o uso de recursos endoscópicos e cirúrgicos, dependendo do curso e gravidade da condição.

Quando tratada corretamente, a colangite aguda é uma doença curável. No entanto, se o tratamento for adiado por um longo período de tempo, a mortalidade pode ser bastante alta. A colangite pode ser classificada em três tipos: colangite biliar primária, colangite autoimune relacionada ao IgG4 e colangite esclerosante primária. 

Epidemiologia da Colangite

A colangite é uma condição bastante rara. Anualmente, há menos de 200.000 casos de colangite aguda nos Estados Unidos. Os indivíduos afetados variam entre 50 e 60 anos. Homens e mulheres são igualmente afetados. Nos Estados Unidos, 6 a 9% dos pacientes hospitalizados com doença de cálculo biliar são diagnosticados com colangite aguda.

A prevalência de colelitíase varia de acordo com a etnia. É mais comum em nativos americanos e hispânicos, menos comum em brancos, e muito menos comum em asiáticos e afro-americanos. Além disso, populações asiáticas e nações com parasitas intestinais, bem como pessoas com doença falciforme, estão em maior risco. 

Fisiopatologia da Cholangite

A bile é formada pelo fígado e serve para remover colesterol e bilirrubina do corpo, bem como emulsificar lipídios para torná-los mais solúveis em água e auxiliar na digestão. A bile é produzida por hepatócitos (células hepáticas) no fígado e expelida através do ducto hepático comum. Por causa da pressão nas costas (exercida pelo esfíncter de Oddi), alguma bile é mantida na vesícula biliar e pode ser liberada durante a digestão.

Além disso, a vesícula biliar concentra a bile absorvendo água e sais dissolvidos dela. O ducto biliar comum e a ampola de Vater transportam toda a bile para o duodeno (seção inicial do intestino delgado). O esfíncter de Oddi é um músculo circular encontrado na intersecção da ampola de Vater e do duodeno que regula o fluxo de secreções biliares e pancreáticas no sistema digestivo.

Por causa de processos defensivos específicos, a árvore biliar é tipicamente livre de bactérias. O esfíncter de Oddi serve como uma barreira mecânica. O sistema biliar está geralmente sob baixa pressão (8 a 12 cmH2O) e permite que a bile flua livremente. O fluxo contínuo de bile no duto libera as bactérias, se presentes, no duodeno e evita que a infecção ocorra. Sais biliares e imunoglobulina, que são liberados pelo epitélio do ducto biliar, também têm um efeito protetor.

A contaminação bacteriana por si só geralmente não causa colangite na ausência de bloqueio. No entanto, o aumento da pressão dentro do sistema biliar (mais de 20 cmH2O) causado pelo bloqueio do ducto biliar expande lacunas entre as células que revestem o duto, permitindo que a bile contaminada com bactérias entre na corrente sanguínea. Também tem um impacto negativo na função das células de Kupffer, que são macrófagos especializados que auxiliam na prevenção de germes que entram no trato biliar.

Finalmente, o aumento da pressão biliar reduz a síntese de imunoglobulina IgA na bile. Isso causa bacteremia (presença de bactérias na corrente sanguínea) e a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que inclui febre (muitas vezes com rigores), taquicardia, aumento da taxa respiratória e aumento da contagem de glóbulos brancos; SIRS na presença de uma infecção suspeita ou confirmada é conhecido como sepse.

A obstrução biliar em si desfavorece o sistema imunológico e prejudica sua capacidade de combater a infecção, prejudicando a função de certas células do sistema imunológico (granulócitos neutrófilos) e modificando os níveis de hormônios imunológicos (citocinas).

Na colangite ascendente, supõe-se que os organismos migram para trás até o ducto biliar como resultado de obstrução parcial e diminuição da função do esfíncter de Oddi. Outras teorias sobre a origem das bactérias, tais como através da veia portal ou por transmigração do cólon, são consideradas menos prováveis. 

Características microscópicas vistas na Colangite

Imagens histológicas de colangite mostram neutrófilos dentro do lúmen epitelial do ducto biliar. Além disso, biópsias hepáticas percutâneas frequentemente revelam colestase dentro do parênquima hepático, bem como neutrófilos no lúmen do ducto biliar. 

O que causa Colangite?

A causa mais prevalente de colangite aguda é uma infecção bacteriana dos canais biliares. Um bloqueio biliar é necessário para o desenvolvimento de colangite aguda. O bloqueio completo pode resultar em uma pressão biliar elevada, o que geralmente resulta em bacteremia.

A causa mais comum de obstrução biliar é causada por coledocolitíase. Outras causas incluem restrições benignas ou malignas de dutos biliares, câncer de pâncreas, adenoma ou câncer ampular, tumor porta hepatis, parasitas (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica), lombriga (Ascaris lumbricoides), tênia (Taenia saginata), depósitos de lodo biliar devido à obstrução do stent biliar, impacto da pedra biliar no pescoço da vesícula biliar ou do ducto cístico levando à compressão do ducto biliar comum ou ducto hepático comum conhecido como síndrome de Mirizzi, divertículo periampular do duodeno levando à obstrução biliar conhecida como síndrome de Lemmel e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

Os patógenos identificados como os agentes causais da colangite ascendente aguda incluem organismos gram-negativos e anaeróbios, sendo os mais prevalentes E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Citrobacter.

Em pacientes com bloqueio biliar, a introdução bacteriana iatrogênica é prevalente durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP). O aumento do consumo de triglicerídeos, o sedentarismo, o IMC maior que 30 e a perda rápida de peso são os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de colangite aguda. 

Sinais e sintomas de Colangite

A colangite tem uma ampla gama de manifestações clínicas, variando de leve a grave, incluindo sepse fulminante com risco de vida. Febre, calafrios, mal-estar, rigores, desconforto abdominal generalizado, icterícia, prurido e fezes pálidas.

O histórico médico, incluindo colecistectomia recente, colelitíase, pós-ERCP, histórico anterior de colangite e histórico de AIDS, pode aumentar o risco de colangite. Indivíduos com colangite tendem a parecer bastante doentes e muitas vezes apresentam sepse grave ou choque séptico. 

No exame físico, apresentam febre, sensibilidade do quadrante superior direito, icterícia, distensão abdominal, estado mental alterado ou instabilidade hemodinâmica.

Um diagnóstico conclusivo de colangite aguda envolveria manifestações sistêmicas de infecção, bem como evidências endoscópicas, percutâneas ou cirúrgicas de bile purulenta. Embora tecnicamente viável, é invasivo e pode não ser o maior uso de recursos. Como resultado, técnicas clínicas como a tríade de Charcot e as diretrizes de Tóquio têm sido adotadas na prática clínica.

As manifestações clínicas de colangite são febre, desconforto no abdômen superior direito e icterícia, de acordo com a tríade de Charcot. A pêntade de Reynold aumenta a tríade com estado mental prejudicado e sepse. Muitos indivíduos com colangite aguda podem não apresentar sintomas e sinais tradicionais. A tríade de Charcot tem alta especificidade (95,9%), mas baixa sensibilidade (26,4%). Aproximadamente 90% têm febre, e 60 a 70% são ictéricos.

As diretrizes de Tóquio têm uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 87,4%, ambas muito superiores à tríade  de Charcot. As diretrizes de Tóquio contêm dois dos três critérios de Charcot, bem como inflamação sistêmica (aumento da contagem de glóbulos brancos e aumento de proteína C-reativa), testes hepáticos anormais, imagens que mostram dilatação biliar e evidência de etiologia (por exemplo, pedras biliares, restrições e stents). 

Como a Colangite é avaliada?

Exames de sangue:

Exames de sangue de rotina revelam sinais de inflamação aguda (aumento da contagem de glóbulos brancos e nível de proteína C-reativa), bem como testes anormais de função hepática (LFTs). Na maioria dos casos, níveis elevados de bilirrubina, fosfatase alcalina e glutamil-transpeptidase serão consistentes com o bloqueio. No entanto, nos estágios iniciais, a pressão sobre as células hepáticas pode ser o sinal mais proeminente, e os testes podem ser semelhantes aos observados na hepatite, com aumentos na alanina aminotransferase e  aspartato aminotransferase.

Culturas sanguíneas são frequentemente conduzidas em pacientes com febre e sinais de infecção aguda. Em 36% dos casos, eles mostram as bactérias causadoras da doença após 24-48 horas de incubação. Durante a ERCP, a bile também pode ser submetida à cultura. Os bacilos gram-negativos são os mais comumente associados à colangite ascendente: Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%) e Enterobacter (5-10%). Enterococcus é responsável por 10-20% dos cocos gram-positivos.

Modalidades de imagem:

Dado que a colangite ascendente é frequentemente associada ao bloqueio do ducto biliar, várias técnicas de imagem médica podem ser usadas para determinar a localização e a natureza da obstrução. Como a ultrassonografia é a mais facilmente disponível, é frequentemente a investigação inicial. O ultrassom pode detectar dilatação do ducto biliar e identificar 38% das pedras do ducto biliar; no entanto, é menos eficaz na detecção de pedras mais abaixo do ducto biliar.

O ultrassom pode auxiliar a identificar a colangite por colecistite (inflamação da vesícula biliar), que tem sintomas semelhantes à colangite, mas mostra de forma diferente no ultrassom. A ressonância magnética colangiopancreatografia (MRCP), que emprega ressonância magnética (RM), é um teste superior com sensibilidade equivalente ao ERCP. Pedras menores, por outro lado, podem ser negligenciadas no MRCP, dependendo da capacidade do hospital.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ainda é o teste padrão-ouro para bloqueio biliar (ERCP).  Nesse momento, o radiocontraste é injetado no duto para obstruí-lo, e raios-X são feitos para obter um visual do sistema biliar. Em uma visão endoscópica da ampola, uma ampola protuberante de uma cálculo biliar impactado no ducto biliar comum ou uma ejeção franca de pus do orifício comum do ducto biliar pode ser vista.

Cálculos biliares são aparentes como manchas não opacificadas no contorno do duto em imagens de raios-X (chamados de colangiongramas). A ERCP foi suplantada principalmente com MRCP por razões diagnósticas. O ERCP só é usado de primeira linha em pacientes gravemente doentes que não podem esperar por testes definitivos; no entanto, se o índice de suspeita de colangite é alto, um ERCP é geralmente realizado para esvaziar o ducto biliar comum entupido.

Se suspeitar-se de um tumor ou outra causa que não seja cálculos biliares, a tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia endoscópica (EUS) podem ser usadas para determinar a etiologia do bloqueio. A EUS pode ser usada para fazer uma biópsia (amostra de tecido) de uma massa suspeita. A EUS também pode ser usada para diagnosticar doenças de pedra em vez de ERCP, embora isso dependa da disponibilidade local. 

Tratamento da Colangite 

Fluidos e antibióticos:

A colangite precisa de internação. Fluidos intravenosos são dados, particularmente se a pressão arterial está baixa, e antibióticos são iniciados. O tratamento com antibióticos de amplo espectro é normalmente necessário até que se descubra qual bactéria está causando a infecção e a quais medicamentos ela é suscetível.

Combinações de penicilinas e aminoglicosídeos são comumente utilizadas, porém a ciprofloxacina tem sido comprovadamente bem sucedida na maioria das vezes e pode ser escolhida no lugar de aminoglicosídeos devido a efeitos menos adversos. O metronidazol é frequentemente usado para tratar especificamente patógenos anaeróbios, particularmente em pessoas que estão criticamente indispostas ou em risco de infecções anaeróbicas. Antibióticos são usados de 7 a 10 dias. Para neutralizar a pressão arterial baixa, drogas que aumentam a pressão arterial (vasopressores) podem ser necessárias.

Endoscopia:

A única maneira de curar a colangite é tratar o bloqueio biliar subjacente. Isso é normalmente adiado para 24-48 horas após a internação, quando o paciente está estável e melhorou com antibióticos, mas pode ser necessário como emergência se o paciente continuar a deteriorar-se apesar da terapia adequada, ou se os antibióticos são ineficazes na redução dos sintomas de infecção (que acontece em 15% dos casos).

O método mais frequente para desbloquear o ducto biliar é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP). Endoscopia (passar um tubo de fibra óptica através do estômago para o duodeno), identificação da ampola de Vater e inserção de um tubo minúsculo no ducto biliar fazem parte do procedimento. Uma esfincterotomia (cortar o esfíncter de Oddi) é frequentemente realizada para permitir que dispositivos sejam inseridos para recuperar cálculos biliares que estão entupindo o ducto biliar comum; alternativamente, ou adicionalmente, a abertura comum do ducto biliar pode ser expandida com um balão.

As pedras podem ser removidas por sucção direta ou limpando o ducto biliar com diferentes ferramentas, como balões e cestos para puxar pedras para dentro do duodeno. Obstruções produzidas por pedras maiores podem exigir o uso de um litotriptor mecânico para esmagar a pedra antes da remoção. A litotripsia de ondas de choque extracorpóreas pode ser usada para tratar pedras obstruídas que são grandes demais para serem removidas ou quebradas mecanicamente pelo ERCP.

Para quebrar as pedras, ondas de choque acústicas são fornecidas fora do corpo. A litotripsia eletrohidráulica é uma abordagem alternativa para remover pedras de bloqueio muito grandes, em que um pequeno endoscópio conhecido como colangioscópio é implantado via ERCP para ver diretamente a pedra. Uma sonda gera ondas de choque que quebram a pedra de bloqueio usando eletricidade. Para remover a pedra, a exploração cirúrgica do ducto biliar comum (chamada coledocotomia) às vezes é necessária, o que pode ser feito por laparoscopia.

Um stent, um tubo oco que mantém o duto aberto, pode ser usado para atravessar seções estreitas. Em doenças biliares descomplicadas, stents plásticos removíveis são utilizados, porém stents metálicos auto-expansivos permanentes com uma vida útil mais longa são empregados se o bloqueio for causado pela pressão tumoral, como o câncer de pâncreas. Um dreno nasobiliar, que é um tubo de plástico que viaja do ducto biliar através do estômago e nariz e fornece drenagem biliar contínua em um recipiente, pode ser deixado.

Drenagem biliar percutânea:

Quando um paciente está muito mal para suportar a endoscopia ou quando uma abordagem endoscópica retrógrada não consegue atingir a obstrução, uma colangiografia transhepática percutânea (PTC) pode ser realizada para avaliar o sistema biliar em preparação para a instalação de um dreno biliário percutâneo (LB). 

No caso de uma restrição proximal ou anastomose enterobiliar, isso é frequentemente necessário (uma conexão cirúrgica entre o ducto biliar e o intestino delgado, como o duodeno ou jejuno). Uma vez que o acesso é obtido através da restrição, a dilatação do balão pode ser feita e pedras varridas para a frente para o duodeno. Devido aos possíveis perigos da colocação de drenagem biliar percutânea e da necessidade de cuidados frequentes de drenagem, o ERCP permanece o tratamento de primeira linha.

Colecistectomia:

Embora nem todos os cálculos biliares associados à colangite ascendente tenham origem na vesícula biliar, a colecistectomia (remoção cirúrgica da vesícula biliar) é frequentemente indicada em pessoas que foram tratadas para colangite causada pela doença da vesícula.

Isso geralmente é adiado até que todos os sintomas tenham diminuído e um ERCP ou MRCP tenha estabelecido que o ducto biliar está livre de cálculos biliares. Aqueles que não têm uma colecistectomia têm maior chance de desconforto biliar recorrente, icterícia, colangite recorrente e a necessidade de outro ERCP ou colecistostomia; o risco de mortalidade também é muito elevado.

Complicações da Colangite

Colangite aguda pode variar em gravidade desde doença leve até insuficiência hepática ou multiórgão. As complicações seguintes estão associadas à colangite:

• Abscesso hepático
• Colecisto aguda.
• Trombose venosa portal.
• Pancreatite biliar aguda.
• Falência hepática.
• Insuficiência renal aguda.
• Bacteremia/septicemia.
• Falência múltipla de órgãos.

Prognóstico de Colangite

A colangite aguda está associada a um alto risco de mortalidade, com choque irreversível e falência múltipla de órgãos sendo a causa mais comum. 

As melhorias no diagnóstico e no tratamento resultaram em uma diminuição da mortalidade: antes de 1980, a taxa de mortalidade era superior a 50%, enquanto após 1980, era de 10 a 30%. Pacientes que apresentam sintomas de falência múltipla de órgãos são propensos a morrer a menos que tenham drenagem biliar precoce e terapia antibiótica sistêmica. Insuficiência cardíaca e pneumonia são mais duas razões de mortalidade após grave colangite.

Idade mais avançada, sexo feminino, histórico de cirrose hepática, estreitamento biliar devido ao câncer, lesão renal aguda e presença de abscessos hepáticos são fatores de risco para a morte. Complicações de colangite grave incluem insuficiência renal, insuficiência respiratória (incapacidade do sistema respiratório de oxigenar sangue e/ou eliminar dióxido de carbono), ritmos cardíacos anormais, infecção por feridas, pneumonia, hemorragia gastrointestinal e infarto do miocárdio (falta de fluxo sanguíneo para o coração, levando a ataques cardíacos).

Conclusão

Colangite aguda (colangite ascendente) é uma infecção bacteriana do sistema biliar que geralmente ocorre como resultado de bloqueio biliar e estase (por exemplo, devido à coledocolitíase, restrição biliar).

A tríade de Charcot, que consiste em dor, febre e icterícia, é a apresentação clínica marcante de colangite aguda, embora não apareça em todos os indivíduos.

A colangite aguda é diagnosticada com base em uma combinação de características clínicas, evidência de inflamação sistêmica (ou seja, leucocitose, CRP) e evidência de colestase (por exemplo, bilirrubina direta elevada, GGT e ALP). O objetivo principal da imagem é determinar a etiologia subjacente do bloqueio biliar.

Os pilares do tratamento são a medicação antibacteriana empírica e a drenagem biliar imediata (por exemplo, ERCP + papilotomia, drenagem biliar guiada pela EUS) dentro de 48 horas após a apresentação. Em pacientes estáveis com colangite moderada, o tratamento da causa subjacente (por exemplo, extração de pedra guiada por ERCP ou stent CBD) pode ser realizado simultaneamente com drenagem biliar urgente, ou adiado até a melhora clínica em pacientes com colangite grave.