Glomerulonefrite

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Visão geral

O termo "glomerulonefrite" refere-se a um grupo de doenças renais definidas pela destruição imuno-mediada à membrana basal, mesângio ou endotélio capilar, que resulta em hematúria, proteinúria e azotemia.

Anatomia

O 'néfron' é a unidade anatômica e funcional do rim, consistindo de um corpúsculo renal (glomérulo cercado por uma cápsula Bowman) e um túbulo renal. Um rim humano maduro inclui aproximadamente 1 milhão de néfrons.

A camada glomerular interna é formada por um endotélio fenestrado, seguido por uma camada feita de diversas proteínas extracelulares que formam uma malha conhecida como membrana basal glomerular (GBM). Células epiteliais viscerais ou podócitos, bem como células mesangiais, compõem a camada externa. A estrutura complexa serve como base para filtragem contínua de volume de plasma no nível glomerular.

Definição de Glomerulonefrite

Glomerulonefrite é uma inflamação dos pequenos filtros de seus rins (glomérulos). Glomérulos são células em seus rins que removem o excesso de fluido, eletrólitos e resíduos de sua circulação e os excretam em sua urina. Glomerulonefrite pode desenvolver-se rapidamente (aguda) ou gradualmente (crônica).

Glomerulonefrite aguda pode ser causada por uma causa renal primária ou uma doença secundária com sinais renais. A maioria dos tipos de glomerulonefrite são consideradas doenças progressivas que, se não tratadas prontamente, procedem à glomerulonefrite crônica (caracterizada por danos glomerulares progressivos e fibrose tubulointersticial que levam a uma taxa de filtragem glomerular reduzida). Isso resulta na retenção de toxinas urêmicas, o que leva ao desenvolvimento de doença renal crônica (DRC), doença renal em estágio terminal (ESRD) e doenças cardiovasculares que acompanham.

Epidemiologia

Glomerulonefrite (GN) é uma causa comum de danos nos rins. É responsável por 10% a 15% de todos os casos de doença renal em estágio terminal nos Estados Unidos. Na maioria dos casos, se a doença não for tratada prontamente, ela progride, levando finalmente à morbidade. A glomerulonefrite crônica é a terceira causa mais frequente de doença renal em estágio terminal nos Estados Unidos, depois de diabetes e hipertensão, representando 10% dos pacientes com diálise.

A glomerulonefrite é responsável por 25% a 30% de todas as ocorrências de insuficiência renal em estágio terminal. Um quinto dos pacientes tinha síndrome nefrítica. Na maioria dos casos, a progressão é rápida, e a insuficiência renal em estágio terminal pode ocorrer dentro de semanas ou meses após o início da síndrome nefrítica aguda.

A nefropatia IgA foi identificada como a principal causa de glomerulonefrite em todo o mundo. No entanto, na maior parte do mundo desenvolvido, a prevalência de glomerulonefrite pós-estreptocócica diminuiu. De acordo com especialistas japoneses, a incidência de glomerulonefrite pós-infecciosa atingiu o pico na década de 1990. A glomerulonefrite pós-infecciosa, que representou quase todos os casos de GN na década de 1970, diminuiu para cerca de 40-50% desde a década de 1990, enquanto a nefrite relacionada ao Staphylococcus aureus aumentou para 30%, e a glomerulonefrite associada ao vírus da hepatite C também aumentou.

Glomerulonefrite pós-estreptocócica ainda é muito mais comum em lugares como Caribe, África, Índia, Paquistão, Papua Nova Guiné, América do Sul e Malásia. Em Port Harcourt, Nigéria, a glomerulonefrite aguda em crianças de 3 a 16 anos foi de 15,5 casos por ano, com uma proporção homem-mulher de 1,1:1; a situação não é muito diferente hoje. De acordo com um estudo etíope de uma clínica regional de diálise, a glomerulonefrite aguda foi a segunda causa mais comum de insuficiência renal aguda que necessitava de diálise, representando aproximadamente 22% dos casos.

• Demografia por Idade, Sexo e Raça

Nefropatia aguda pode ocorrer em qualquer idade, mesmo na infância. Glomerulonefrite pós-estreptocócica afeta mais comumente crianças de 5 a 15 anos. Apenas 10% das ocorrências envolvem pacientes acima dos 40 anos. Surtos são comuns em jovens de 6 a 10 anos.

Os homens são mais afetados do que as mulheres por glomerulonefrite aguda, com uma proporção homem-mulher de 2 para 1. Não há preferência racial ou étnica por glomerulonefrite pós-infecciosa.

Etiologia

A classificação etiológica pode ser formada com base na apresentação clínica, que pode variar de proteinúria grave (>3,5 g/dia) e edema qualificando-se para síndrome nefrótica a uma síndrome nefrítica com hematúria e hipertensão mais pronunciadas, mas proteinúria menos pronunciada.

Glomerulonefrite nefrótica

• Doença de mudança mínima
• Glomerulosclerose segmental focal
• Glomerulonefrite membranoproliferativa
• Nefropatia membranosa
• Nefropatia associada ao HIV
• Nefropatia diabética
• Amiloidose

Glomerulonefrite nefrítica

• Nefropatia IgA
• Púrpura de Henoch Schonlein (HSP)
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica.
• Doença da membrana basal anti-glomerular
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
• Granulomatose com poliangiite
• Granulomatose eosinofílica com poliangiite
• Poliarterite nodosa
• Glomerulonefrite idiopática crescente
• Síndrome da Goodpasture
• Nefrite lúpica
• Infecção por hepatite C

Glomerulonefrite membranoproliferativa (apresentação típica é com síndrome nefrítica aguda, no entanto, às vezes características semelhantes à síndrome nefrótica podem ocorrer, adicionalmente)

Fisiopatologia

O processo patológico básico que sustenta todos esses distintos tipos de glomerulonefrite (GN) é imuno-mediado, por meio de vias humorais e mediadas por células. Em muitas circunstâncias, a reação inflamatória resultante abre caminho para que eventos fibróticos ocorram.

Os alvos de dano imunomediados diferem dependendo do tipo de GN. Por exemplo,  a glomerulonefrite causada por Staphylococcus aureus tem depósitos de IgA e complemento C3.

A própria membrana basal glomerular, ou um antígeno preso dentro dela, é um dos alvos, como na doença pós-estreptocócica. Tais interações anticorpoantígeno podem ser generalizadas, com glomerulonefrite aparecendo como um dos componentes da doença, como no lúpus eritematoso sistêmico (SLE) ou nefropatia IgA. Reações imunológicas mediadas por células, em vez de reações anticorpo-antígeno, são os principais culpados pela vasculite de pequenos vasos. Células T e macrófagos se infiltram nos glomérulos, causando ferimentos.

Esses eventos iniciados ativam vias inflamatórias comuns, como o sistema de complemento e a cascata de coagulação. A produção de citocinas pró-inflamatórias e produtos do complemento, por sua vez, causa crescimento celular glomerular.

O fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF) e outras citocinas também são liberados, resultando em glomerulosclerose. Isso ocorre nos casos em que o antígeno está presente por longos períodos de tempo, como na infecção pelo vírus da hepatite C. Quando o antígeno é rapidamente removido, como na GN pós-estreptocócica, é mais provável que a inflamação termine.

Mudanças Estruturais

A proliferação celular aumenta estruturalmente a celularidade do tufo glomerular devido ao excesso de células endoteliais, mesangiais e epiteliais. Existem dois tipos de proliferação:

• Endocapilar - dentro dos tufos capilares glomerulares
• Extracapilar - no espaço de Bowman, incluindo as células epiteliais

A proliferação extracapilar ocorre quando as células epiteliais parietais se multiplicam, resultando na produção de crescentes, o que é visto em alguns casos de glomerulonefrite em rápido progresso.

Em microscopia de luz, o espessamento da membrana basal glomerular mostra-se como paredes capilares mais grossas. No entanto, usando microscopia eletrônica, isso pode parecer ser resultado do espessamento da membrana basal, como no diabetes, ou depósitos eletrodensos no lado epitelial ou endotelial da membrana basal. Depósitos eletrodensos subendoteliais, subepiteliais, intramembranosos e mesangiais podem corresponder a uma região de deposição de imunocomplexos.

O dano irreversível é caracterizado pela hialinização ou esclerose, que podem ser localizadas, difusas, segmentais ou globais. Alterações na função As seguintes modificações funcionais foram implementadas:

• Proteinúria
• Hematúria
• Redução na liberação de creatinina, oligúria ou anúria
• Sedimentos de urina ativos, como hemácias e cilindros de hemácias

Isso leva à expansão do volume intravascular, edema e hipertensão sistêmica.

Sintomas de glomerulonefrite

Deve ser obtida uma história abrangente, com o objetivo de identificar alguma razão subjacente, como doença sistêmica ou infecção recente. A maioria dos pacientes com glomerulonefrite aguda são crianças de 2 a 14 anos que desenvolvem inchaço periorbital e inchaço facial como resultado de uma infecção pós-estreptocócica. A urina é frequentemente preta, espumosa ou escassa, e a pressão arterial é elevada. Fraqueza generalizada, febre, dor de estômago e mal-estar são sintomas inespecíficos.

O paciente com glomerulonefrite aguda ligada à infecção estafilocócica é mais provável que seja um homem de meia-idade ou mais velho, às vezes com diabetes mellitus. A infecção, como pneumonia, endocardite e osteomielite, ou uma infecção de pele causada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, pode causar o aparecimento. Hematúria é frequentemente vista.

Deve ser coletado um histórico do início e da duração da doença. O início dos sintomas é frequentemente abrupto. Um período latente de até três semanas antes do aparecimento clínico é comum em GN pós-infecciosa aguda. No entanto, o período latente varia; normalmente é de uma a duas semanas, por exemplo, após uma infecção faringeal e de duas a quatro semanas para casos que surgem após uma infecção dérmica, como o pioderma. Quando a nefrite se desenvolve dentro de um a quatro dias de infecção estreptocócica, geralmente indica danos renais anteriores.

É fundamental identificar um provável agente causador. Uma febre recente, dor de garganta, artralgias, hepatite, substituição de válvulas, viagens ou uso de drogas intravenosas podem ser fatores. Também é fundamental avaliar os resultados do processo da doença, como perda de apetite, prurido, cansaço, náusea, inchaço facial, edema periférico e dispneia.

À medida que a taxa de filtragem glomerular (GFR) diminui, sintomas como edema e hipertensão se desenvolvem, devido à subsequente retenção de sal e água induzida pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

1. A) Alguns sintomas ocorrem principalmente e incluem:

• Hipertensão
• Edema (periférico ou peri-orbital) - inicialmente nas áreas/áreas dependentes com baixa tensão tecidual
• Sedimentação urinária anormal
• Hematúria – microscópica ou bruta
• Oligúria
• Azotemia
• Falta de ar ou dispneia no esforço
• Dor de cabeça - secundária à hipertensão
• Confusão - secundária à hipertensão maligna
• Possível dor no flanco

1. B) Ou pode haver sintomas especificamente relacionados a uma doença sistêmica subjacente:

• Tríade de sinusite, infiltrações pulmonares e nefrite – granulomatose com poliangiite
• Náusea, vômito, dor abdominal, púrpura -  Púrpura de Henoch-Schönlein
• Artralgias - lúpus eritematoso sistêmico (SLE)
• Hemoptise - Síndrome de Goodpasture ou glomerulonefrite progressiva idiopática
• Erupções cutâneas – em vasculite hipersensibilidade, SLE, crioglobulinemia, Púrpura de Henoch-Schönlein 

Os exames físicos dos pacientes são frequentemente comuns, embora possam aparecer com uma tríade de edema, hipertensão e oligúria. Os seguintes indicadores de fluido extra no organismo devem ser procurados pelo prestador:

• Edema periorbital e/ou periférico
• Pressão alta
• Crepitações inspiratórias finas devido ao edema pulmonar
• Pressão venosa jugular elevada
• Ascite e derrame pleural

Outros sinais a serem procurados incluem o seguinte:

• Erupção cutânea vasculítica (como acontece com Púrpura de Henoch-Schönlein ou nefrite lúpica)
• Palidez
• Plenitude ou sensibilidade do ângulo renal
• Exame neurológico anormal ou sensorial alterado 
• Artrite

Diagnóstico

Seguir as investigações orientam não apenas na determinação da causa potencial, mas também na avaliação da extensão do dano: 

Sangue

• Contagem completa do sangue - Uma diminuição do hematócrito pode sugerir um tipo dilucional de anemia.  No contexto de uma causa infecciosa, a pleocitose pode ser aparente.
• Eletrólitos do soro - Os níveis de potássio podem ser elevados em pacientes com comprometimento renal grave.
• Os testes de função renal - Os níveis de BUN e creatinina são elevados, demonstrando um grau de comprometimento renal. A  taxa de filtração glomerular (GFR) pode ser baixa.
• Testes de função hepática - Podem apontar para a etiologia subjacente.
• Imunoglobulinas
• Proteína C-reativa (PCR)
• Eletroforese
• Complemento (níveis de C3, C4) - A diferenciação pode permitir ao fornecedor reduzir as disparidades. Crioglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico, endocardite infecciosa (bacteriana) e nefrite de shunt têm baixos níveis de complemento. Certos distúrbios renais, como a GN membranoproliferativa ou a GN pós-estreptocócica, também podem ser levados em conta. Níveis de complemento normais indicam abscesso, poliarterite nodosa, púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome de Goodpasture, GN idiopática rápida progressiva, doença imunológica complexa e nefropatia por imunoglobulina G ou imunoglobulina A. Autoanticorpos anti-fator B podem ajudar a identificar o GN pós-estreptocócica de início recente da glomerulonefrite C3 hipoclomentêmica em indivíduos com nefrite de início recente e baixos níveis de C3, de acordo com Chauvet et al.
• Autoanticorpos [ANA, ANCA, anti-ds-DNA, anti-membrana basal glomerular  (GBM)] para descartar a colagenopatia como a causa subjacente da GN.
• Cultura sanguínea - Quando há febre, imunossupressão, uso indevido de drogas intravenosas, cateteres de demora ou shunts, recomenda-se uma cultura sanguínea.
• Título de antiestreptolisina O (ASOT) - Em 60-80% dos casos, ele aumenta. O aumento leva de uma a três semanas para começar, atinge o pico em três a cinco semanas, e depois retorna à linha de base em seis meses. Não tem relação com o grau, duração ou prognóstico da doença renal.
• Sorologia da hepatite

Urina

Com hemácias e cilindros de hemácias, a urina geralmente é preta e tem uma gravidade específica superior a 1.020. Excreção de proteína urinária e liberação de creatinina ao longo de 24 horas podem ser úteis para determinar o grau de comprometimento renal e proteinúria. Os seguintes parâmetros são frequentemente úteis:

• Microscopia, cultura e sensibilidade
• Proteína Bence Jones
• Albumina: creatinina/proteína: creatinina
• Cilindros de hemácias

Imagiologia

• Raio-X do tórax (ajuda a ver evidências de hemorragia pulmonar, se houver)
• Ultrassom renal (ajuda na avaliação do tamanho e anatomia para biópsia)

Biópsia Renal

O exame de lesões glomerulares por meio de biópsia renal fornece o diagnóstico de glomerulonefrite respondendo às seguintes dúvidas:

• Proporção aproximada de glomérulos envolvidos (focal vs. difuso)
• Envolvimento aproximado de cada glomérulo (segmental vs. global)
• Presença de hipercelularidade
• Qualquer esclerose evidente
• Quaisquer depósitos na imunohistologia 
• Presença de inflamação tubulointersticial, atrofia ou fibrose
• Patologia evidente relacionada com vasos

Além de determinar a etiologia, a biópsia também auxilia na determinação da gravidade da condição. Também pode indicar lesões adicionais que estão ligadas à GN.

Gestão

Distúrbios glomerulares secundários associados a uma doença sistêmica geralmente desaparecem quando a causa primária é tratada. A glomerulonefrite primária é tratada com cuidados de apoio, bem como tratamento modificador de doenças. O desfecho é determinado principalmente pela intervenção oportuna, que, se não realizada, pode resultar em uma sequência progressiva de eventos que faz com que a glomerulonefrite progrida para doença renal crônica (aumentando o risco de desenvolvimento simultâneo de doenças cardiovasculares), e a sequência eventualmente culmina em doença renal em estágio terminal (ESRD).

A gestão da glomerulonefrite segue amplamente duas modalidades.

A) O gerenciamento específico gira em torno da imunossupressão, que por sua vez é regida por fatores como:

• Diagnóstico histológico
• Gravidade da doença
• Progressão da doença
• Comorbidades 

As opções disponíveis incluem: 

• Corticosteroides de alta dose
• Rituximabe (um anticorpo monoclonal que causa a lise dos linfócitos B)
• Agentes citotóxicos (por exemplo, ciclofosfamida, juntamente com glicocorticoides são de valor em casos graves de glomerulonefrite pós-estreptocócica)
• Troca de plasma (nefrite proliferativa glomerular, glomerulonefrite pauci-imune – usada temporariamente até a quimioterapia fazer efeito)

B) Com a progressão para a cronicidade, a gestão geral é feita nas linhas da doença renal crônica:

1. Monitorando os testes de função renal (RFTs), albumina de soro e taxa de excreção de proteína de urina.
2. Ao baixar a pressão arterial e bloquear o eixo renina-angiotensina, os diuréticos de alça desempenham duas funções: eliminação do excesso de fluido e correção da hipertensão.
3. Vasodilatadores (por exemplo, nitroprussiato, nifedipina) podem ser administrados em pacientes com hipertensão grave/refratária com/sem encefalopatia.
4. Ao abordar as comorbidades da progressão da doença crônica, como anemia, anormalidades minerais ósseas, acidose, doenças cardiovasculares e cãibras/pernas inquietas.
5. Aconselhamento dietético apropriado.
6. Se necessário, preparação para terapia de reposição renal (RRT).

Diagnóstico Diferencial

A seguir, alguns diferenciais importantes a serem considerados ao fazer o diagnóstico de glomerulonefrite:

• Lesão renal aguda
• Glomerulonefrite crescente
• Glomerulonefrite proliferativa difusa
• Glomerulonefrite segmentar focal
• Glomerulonefrite associada à infecção não-opeptoccócica
• Síndrome de Goodpasture
• Nefrite llúpica
• Glomerulonefrite membranoproliferativa
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva

As seguintes síndromes renais frequentemente imitam os estágios iniciais da GN aguda:

• Hematuria idiopática
• GN crônica com uma exacerbação aguda
• Púrpura anafilactóide com nefrite
• Nefrite familiar

Prognóstico

Entre as Doenças do Espectro Nefrítico

• Crianças com glomerulonefrite pós-estreptocócica são susceptíveis de se recuperar, enquanto os adultos são mais propensos a desenvolver glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) e doença renal crônica (DRC).
• A nefropatia da IgA pode resultar em um dos três desfechos: remissão clínica espontânea em um terço dos pacientes, doença renal em estágio terminal (ESRD) em 20 a 40% dos pacientes e hematúria microscópica persistente nos demais pacientes.
• Se a hematúria é pequena e a proteinúria é modesta, a Púrpura de  Henoch Schonlein purpura (HSP) frequentemente resulta em recuperação. Aqueles com síndrome nefrótica são mais propensos a desenvolver DRC e, eventualmente, ESRD. A presença de sintomas nefróticos e nefríticos ao mesmo tempo implica um prognóstico muito desfavorável.
• A GN pauci-imune geralmente resolve por conta própria com terapia rápida e rigorosa (75% dos casos). No entanto, se não tratada, tem um prognóstico extremamente terrível. Apesar do tratamento, a glomerulonefrite membranoproliferativa eventualmente leva à doença renal em estágio terminal (ESRD). Além disso, mesmo após um transplante de rim, a taxa de recidiva é significativa.

Entre as Doenças do Espectro Nefrótico

• Doença de mudança mínima raramente se desenvolve para doença renal em estágio terminal (ESRD)
• A terapia conservadora ajuda cerca de um terço dos indivíduos com nefropatia membranosa que têm proteinúria subnefrótica. Em situações de proteinúria grave, também foi observada remissão espontânea. No entanto, em outros com sintomas de síndrome nefrótica, a remissão pode levar até 6 meses se o tratamento suficiente não for recebido.
• O tratamento adequado retarda a progressão da nefropatia associada ao HIV, mas se a condição progredir para o ESRD, um transplante de rim pode ser necessário.
• A amiloidose de cadeia leve amiloide (AL) progride para ESRD em 2 a 3 anos, mas a amiloidose amiloide A (AA) pode ser curada detectando e controlando a doença subjacente.

Complicações

Glomerulonefrite pode causar danos renais agudos (AKI) ou insuficiência renal crônica progressiva. AKI é ocasionalmente o primeiro sintoma de desenvolvimento rápido de  glomerulonefrite com desenvolvimento crescente. Outros distúrbios em que a AKI está associada à glomerulonefrite incluem vasculite e síndrome de Goodpasture. A maioria dos casos, no entanto, evoluiria para glomerulonefrite crônica e, eventualmente, à DRC e ESRD, necessitando de diálise.

Conclusão 

A palavra "glomerulonefrite" refere-se a um grupo de doenças renais marcadas pela destruição imunomediada na membrana basal, mesângio  ou endotélio capilar, resultando em hematúria, proteinúria e azotemia.

Na maioria dos casos, a condição progride, e os pacientes frequentemente têm co-morbidades ligadas, portanto o engajamento de várias disciplinas e comunicação interprofissional é fundamental. Embora um nefrologista esteja quase sempre envolvido no tratamento de pacientes com glomerulonefrite, a importância de um médico não pode ser subestimada, uma vez que os pacientes frequentemente têm outras doenças ao mesmo tempo. Pacientes que se apresentam em ambulatórios com proteinúria, hematúria ou ambas precisarão de uma avaliação mais aprofundada.

Após os primeiros estudos laboratoriais e radiográficos, uma biópsia renal pode ser necessária para fazer um diagnóstico. Isso requer um esforço colaborativo combinando histopatologistas, imunologistas, radiologistas e, em certos casos, cirurgiões. Os enfermeiros têm um papel crucial na prestação de cuidados adequados, bem como na educação do paciente e da família.

Pacientes com doenças crônicas requerem avaliações regulares da função renal, portanto, estabelecer uma relação com um médico comunitário local é fundamental. Aqueles com função renal significativamente reduzida requerem diálise regularmente, portanto, o engajamento com a unidade de diálise é fundamental. No geral, recomenda-se uma rápida consulta com especialistas para melhorar os resultados, e a comunicação interprofissional oportuna é fundamental para garantir uma assistência à saúde de qualidade.