Ejaculação precoce (EP)

Visão geral

A ejaculação precoce (EP) é um problema sexual masculino comum que é frequentemente negligenciado, resultando em uma necessidade de tratamento não atendida. A EP já foi classificada de várias formas, algumas das quais confusas, contribuindo para estimativas incorretas de prevalência.

Apesar disso, é uma área negligenciada da saúde sexual masculina, proporcionando uma necessidade terapêutica não atendida. Isso é provavelmente devido a uma mistura de razões, incluindo baixas taxas de busca terapêutica como consequência de humilhação ou vergonha, bem como mal-entendido profissional sobre o cuidado terapêutico do transtorno.

A avaliação e as escolhas assistenciais do paciente variam de acordo com a categorização da EP, e é responsabilidade do médico identificar corretamente os pacientes e estar atento às táticas terapêuticas adequadas.

Pacientes com EP adquirida ao longo da vida são mais propensos a se beneficiar de uma combinação de tratamento farmacêutico (dapoxetina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina), terapia comportamental psicossexual e terapia psicológica.

Definição de ejaculação precoce (EP)

A ejaculação precoce é a condição sexual mais frequente em homens com menos de 40 anos, afetando 30-70% dos homens nos Estados Unidos em algum momento. Historicamente, pensava-se que era uma doença psiquiátrica sem etiologia biológica.

A ejaculação precoce é definida pela maioria dos especialistas que a tratam como a ocorrência de ejaculação antes que ambos os parceiros sexuais queiram. Como resultado, essa ampla definição evita definir um certo comprimento "normal" para interações sexuais e atingir um clímax. A longevidade dos relacionamentos românticos varia muito e é determinada por uma variedade de circunstâncias exclusivas das pessoas envolvidas.

Uma pessoa pode atingir o clímax após 8 minutos de relações sexuais, mas se seu parceiro atinge consistentemente o clímax em 5 minutos e ambos estão confortáveis com o tempo, isso não é ejaculação precoce. Alternativamente, um homem pode retardar a ejaculação por até 20 minutos de relação sexual, mas se seu parceiro precisar de 35 minutos de estimulação antes de atingir o clímax, mesmo com preliminares, ele pode considerar sua ejaculação e subsequente perda de ereção prematura porque seu parceiro não terá sido satisfeito.

Como muitas mulheres são incapazes de atingir o clímax com a relação vaginal, por mais prolongadas que sejam, o segundo cenário descrito pode realmente representar orgasmo retardado no parceiro feminino em vez de ejaculação precoce no masculino; o problema pode ser de um ou ambos, dependendo do ponto de vista. Tais disparidades no ponto de vista sublinham a necessidade de ter um histórico sexual completo do paciente.

A ejaculação precoce pode ser hereditária ou adquirida. A ejaculação precoce de longo termo refere-se àqueles que tiveram o problema desde que eram sexualmente competentes.

O termo "ejaculação precoce adquirida" refere-se a uma condição que se originou em uma pessoa que anteriormente tinha um grau adequado de controle ejaculatório e, em seguida, por razões inexplicáveis, começou a sofrer ejaculação precoce mais tarde na vida. A ejaculação precoce não é causada por um problema médico geral e geralmente não é causada pelo abuso de substâncias, no entanto, em raras circunstâncias, a hiperexcitabilidade pode ser causada por um medicamento psiquiátrico e [e solucionada quando a droga é parada.

Epidemiologia

A ejaculação precoce afeta entre 30% e 70% dos homens nos Estados Unidos. A Pesquisa Nacional de Saúde e Vida Social (NHSLS) relata uma prevalência de 30%, o que é muito consistente em todas as faixas etárias adultas.

No entanto, de acordo com várias pesquisas, muitos homens não divulgam ejaculação precoce ao seu médico, talvez por vergonha ou uma crença de que não há cura para a doença. Alguns homens podem até não reconhecer a ejaculação precoce como uma questão médica. De acordo com esses resultados da pesquisa, o número de homens que sofrem ejaculação precoce em algum momento da vida é muito definitivamente maior do que os 30% registrados no NHSLS.

A ejaculação precoce pode ocorrer em quase qualquer idade na vida de um homem adulto. Como doença relatada, é mais frequente em homens de 18 a 30 anos, embora também possa ocorrer em homens de 45 a 65 anos em associação com a impotência secundária.

Atualmente, não há dados replicáveis que sugerem variações significativas na incidência ou frequência de ejaculação precoce entre grupos raciais. Algumas pesquisas, no entanto, implicam que uma variância racial significativa pode existir.

De acordo com um estudo, homens afro-americanos (34%) e homens brancos (29%) foram mais propensos do que os hispânicos a ejacular precocemente (27%)

Em um breve estudo de uma clínica de saúde sexual na Austrália, homens de herança asiática ou do Oriente Médio receberam 59% dos diagnósticos de ejaculação precoce, enquanto aqueles de origem ocidental ou europeia receberam 41%. No entanto, dado o pequeno número de pesquisas e a escassez de participantes de controle adequados, é difícil tirar conclusões claras desses dados.

Causa da Ejaculação Precoce

A definição divide os pacientes em dois grupos: aqueles que ejacularam com latência reduzida desde seu primeiro encontro sexual (EP ao longo da vida) e aqueles que relataram uma redução clinicamente significativa da latência anterior (EP adquirida). Como a EP não é uniforme entre as populações, essa diferença se estabelece. A EP pode ser dividida em quatro categorias: ao longo da vida (primária), adquirida (secundária), variável e subjetiva.

A EP adquirida, por outro lado, refere-se à diminuição da latência ejaculatória que ocorre em algum momento da vida do paciente. Pacientes com EP adquirida já haviam tido ejaculações normais, e a disfunção é tipicamente resultado de uma etiologia médica, psicológica ou interpessoal identificada. Disfunção psico-relacional, endócrina e urológica são todos fatores de risco para a EP adquirida.

Outras comorbidades sexuais, mais notavelmente disfunção erétil, também podem estar presentes em pacientes. Outras razões da ejaculação precoce adquirida foram notadas em algumas ocasiões, incluindo prostatite e hipertireoidismo.

Fisiopatologia da Ejaculação Precoce

Ciclo de resposta sexual

A reação sexual masculina normal pode ser descrita como um processo sequencial de quatro etapas. Esse processo começa com excitação, com tumescência peniana e eventual ereção ocorrendo em resposta à atração sexual e/ou estimulação. Depois disso, há uma fase de estabilização em que a ejaculação é adiada e a relação sexual pode ocorrer.

Após esse pico, ocorrem ejaculação e orgasmo, seguidos de resolução e detumescência pós-ejaculatória concomitante. Esse processo é acelerado em pessoas com EP. Os pacientes podem experimentar um estágio de excitação acentuada, seguido de diminuição da latência e ejaculação rápida durante a fase de estabilização.

Processo de Ejaculação

O processo e a regulação da ejaculação devem ser compreendidos para compreender a justificativa científica para a terapia de EP. Ejaculação é um reflexo espinhal que é fortemente modulado pelo cérebro. Consiste em duas fases sequenciais: emissão e expulsão. A sincronização desse processo permite a propulsão anterógrada de sêmen.

Espermatozoides e fluido seminal são secretados na uretra prostática durante a emissão. A expulsão ocorre em seguida, a qual  é um processo em que contrações rítmicas dos músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso, bem como os músculos estriados pélvicos, fazem com que o sêmen viaje pela uretra e saia do meato da uretra.

Controle Periférico

As fibras eferentes simpáticas e parassimpáticas autônomas do plexo pélvico são consideradas os principais estimuladores desse processo. Supõe-se que a influência simpática seja forte durante a ejaculação, influenciando a atividade contrátil do músculo liso do trato seminal. A inervação simpática é importante na promoção da contração da glândula sexual, de acordo com investigações funcionais.

O papel do sistema nervoso parassimpático na ejaculação é desconhecido, mas pode ter um papel na prevenção do refluxo de fluido seminal através do ducto ejaculatório, bem como a produção de fluidos seminais. Finalmente, as fibras somáticas do nervo pudendo podem ter um papel na ejaculação através do controle dos músculos estriados pélvicos.

Controle espinhal

O processo de ejaculação requer muita coordenação. Essa coordenação é realizada e controlada em centros críticos da coluna vertebral que compõem a rede espinhal da ejaculação. O fluxo de saída simpático tem origem na coluna cinzenta dorsal e na coluna intermediolateral dos segmentos torácicos.

Estudos recentes em ratos revelaram um grupo de neurônios espinhais lombares que podem contribuir para a sincronização desses centros espinhais. Este conjunto de neurônios é conhecido como o gerador de ejaculação espinhal (SGE). Há evidências de que os seres humanos também podem carregar um SGE, o que pode dar um novo alvo terapêutico para doenças ejaculatórias.

Controle Cerebral

Uma complexa rede ejaculatória, composta por numerosos grupos de neurônios ligados localizados em vários níveis do cérebro, controla a ejaculação. Esses centros supraespinhais possuem funções sensoriais/integrativas, excitatórias e inibitórias no processo ejaculatório.

Circuitos cerebrais excitatórios foram identificados como sendo importantes na ejaculação. Neurônios que vão da região pré-óptica medial para o núcleo hipotalâmico paraventricular são um exemplo dessas rotas. Projeções são então transmitidas para neurônios autônomos encontrados em centros de coluna ejaculatória. Finalmente, núcleos da medula ventral foram identificados como fonte de regulação inibitória ejaculatória.

Sinais e sintomas

A ejaculação precoce pode ser adquirida ou ao longo da vida. Na ejaculação precoce ao longo da vida, o paciente tem ejaculação precoce desde o início do coito. O paciente com ejaculação precoce adquirida tinha relações de coito bem sucedidas anteriormente e recentemente desenvolveu ejaculação precoce.

As características do paciente na ejaculação precoce ao longo da vida podem incluir o seguinte:

• Dificuldades psicológicas
• Ansiedade profunda sobre sexo que se relaciona com uma ou mais experiências traumáticas encontradas durante o desenvolvimento

Em pacientes com ejaculação precoce ao longo da vida, os seguintes aspectos devem ser abordados:

• Dificuldades psicológicas anteriores
• Experiências sexuais precoces
• Relações familiares durante a infância e adolescência
• Relacionamentos entre pares
• Trabalho ou escola
• Atitude geral em relação ao sexo
• Contexto do evento (por exemplo, conjugal versus não conjugal)
• Atitude sexual e resposta do parceiro feminino
• Aspectos não sexuais da relação atual
• O nível de envolvimento do parceiro sexual no tratamento

Pistas dessas e de questões semelhantes geralmente apontam para fatores causadores que podem ser abordados especificamente com a terapia.

As características do paciente em casos de ejaculação precoce adquirida podem incluir o seguinte:

• Disfunção erétil
• Ansiedade de desempenho
• Uso de drogas psicotrópicas

Em pacientes com ejaculação precoce adquirida, indaga-se sobre o seguinte:

• Relacionamentos anteriores
• Relacionamento atual
• Aspectos não sexuais da relação atual
• O nível de envolvimento do parceiro sexual no tratamento
• Problemas de impotência
• Capacidade para coito
• Contexto sexual
• Resposta sexual do parceiro

Avaliação do Paciente

Pacientes com EP podem se sentir desconfortáveis expressando sua disfunção ejaculatória e, como resultado, podem resistir à busca de terapia. Como resultado, os profissionais devem fazer da saúde sexual um tema regular de discussão durante as consultas.

Nenhum teste de laboratório convencional em particular ajuda ou impacta a terapia em homens com ejaculação precoce (precoce) se não houver nenhuma outra preocupação médica. Verificar os níveis de testosterona sanguínea do paciente (livre e total) e prolactina pode ser necessário se a ejaculação precoce for notada em combinação com uma condição de impotência. Se a depressão e outras doenças coexistirem, investigações laboratoriais específicas para depressão ou outra doença médica ou psicológica são adequadas.

Critérios de diagnóstico

A Sociedade Internacional de Medicina Sexual produziu uma definição unificada baseada em evidências de ejaculação precoce em 2014, que incluiu os seguintes critérios:

1. Ejaculação que sempre ou quase sempre ocorre antes, ou dentro de cerca de 1 minuto da penetração vaginal a partir da primeira experiência sexual (ejaculação precoce ao longo da vida) ou uma redução clinicamente significativa e incômoda no tempo de latência, muitas vezes para cerca de 3 minutos ou menos (ejaculação retardada ao longo da vida) (ejaculação precoce adquirida)
2. A incapacidade de adiar a ejaculação em todas ou praticamente todas as penetrações vaginais.
3. Angústia, preocupação, irritação e/ou evitar a intimidade sexual são todos exemplos de repercussões pessoais negativas.

Critérios do DSM-5

A ejaculação precoce (precoce) é classificada como um transtorno de disfunção sexual pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5), e é definida por uma incapacidade clinicamente significativa de responder sexualmente ou desfrutar do prazer sexual.

O funcionamento sexual é resultado de uma combinação complexa de variáveis fisiológicas, sociais e psicológicas, e a complexidade dessa relação torna desafiadora a determinação da etiologia clínica da disfunção sexual. Antes de fazer um diagnóstico de disfunção sexual, devem ser abordadas dificuldades causadas por uma condição mental não sexual ou outros estresses. Como resultado, além dos critérios para ejaculação precoce, devem ser levados em conta:

• Determinantes de parceiros (por exemplo, problemas sexuais do parceiro ou problemas de saúde)
• Fatores que influenciam as relações (por exemplo, problemas de comunicação e diferentes níveis de desejo por atividade sexual)
• Vulnerabilidades individuais (por exemplo, histórico de abuso sexual ou emocional, condições psiquiátricas existentes, como depressão ou estressores, como perda de emprego)
• Fatores de cultura ou religião (por exemplo, inibições ou atitudes conflitantes em relação à sexualidade)
• Fatores de saúde (por exemplo, uma condição médica existente ou os efeitos de medicamentos ou drogas)

Os critérios específicos de DSM-5 para ejaculação precoce são os seguintes :

• A experiência de um padrão de ejaculação acontecendo durante a atividade sexual parceira dentro de 1 minuto após a penetração vaginal e antes que o participante solicite ocorre em quase todos ou todos (75-100%) engajamento sexual.
• Os sintomas supracitados continuaram por pelo menos 6 meses.
• O indivíduo está muito angustiado como resultado dos sintomas listados acima.
• Problema mental não sexual, uma doença física, os efeitos de uma droga ou medicamento, sofrimento interpessoal grave ou outros estresses substanciais não podem explicar a disfunção.

A gravidade da ejaculação precoce é especificada da seguinte forma:

• Leve (ocorrendo dentro de aproximadamente 30 segundos a 1 minuto de penetração vaginal)
• Medíocre (ocorrendo dentro de aproximadamente 15-30 segundos de penetração vaginal)
• Extrema (ocorrendo antes da atividade sexual, no início da atividade sexual, ou dentro de aproximadamente 15 segundos de penetração vaginal)

Além disso, o contexto em que a disfunção ocorre é especificado da seguinte forma:

• Generalizada: não se limita a certos tipos de estímulo, situações ou parceiros
• Situacional: limitado a tipos específicos de estimulação, situações ou parceiros

Tratamento de ejaculação precoce

Tanto o paciente quanto seu parceiro estão envolvidos na gestão. As escolhas terapêuticas devem ser adequadas para os hábitos de ambos os parceiros no planejamento e frequência da relação sexual. O acompanhamento em intervalos adequados é necessário para avaliar a eficácia, titular a dosagem de terapias farmacológicas e determinar efeitos adversos.

A dificuldade com todas as terapias para ejaculação precoce é que a taxa de recidiva varia de 20% a 50%, dependendo da pesquisa, tornando clara a sustentabilidade da resposta. Alguns homens podem precisar assumir um compromisso de longo prazo para repetir as táticas comportamentais regularmente; comportamentos de longa data podem ser difíceis de mudar. 

Aconselhamento psicológico

É mais provável que problemas psicológicos surjam como resultado da EP do que como causa. O aconselhamento pode ser benéfico em conjunto com outras terapias se for pensado para melhorar a autoestima, mas é ineficaz na cura da causa básica da EP ao longo da vida. 

Técnicas comportamentais

A terapia ativa de EP provavelmente começou há mais de 50 anos com a abordagem "stop-start" de Semans para retardar a reação neuromuscular que causa ejaculação. O homem instrui sua parceira a interromper a estimulação genital até que a experiência subjetiva de extrema excitação passe. Se necessário, a estimulação é reaplicada e o ciclo é repetido.

Eles são geralmente intrusivos e mecânicos, e eles têm o potencial de interromper um ato natural de amor/luxúria, conexão e espontaneidade.

Opções de tratamento de terapia medicamentosa

Embora vários medicamentos tenham sido testados em ensaios clínicos para melhorar o controle ejaculatório e minimizar o desconforto emocional, nenhum deles é atualmente autorizado pela Food and Drug Administration para o tratamento de EP. No entanto, a American Urological Association (AUA) recomenda atualmente métodos de modificação de comportamento e medicamentos farmacológicos, como inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs), antidepressivos tricíclicos (TCAs) e tratamentos tópicos (por exemplo, lidocaína/creme de prilocaína) para o tratamento de EP.

Anestésicos tópicos dessensibilizam eficientemente o pênis para estímulos táteis, aumentam o tempo de latência e têm efeitos colaterais locais relativamente modestos. Como os SSRIs e os TCAs têm sido tradicionalmente usados como antidepressivos, e alguns estão associados a efeitos colaterais desagradáveis e interações medicamentosas potencialmente substanciais, o uso persistente desses medicamentos para o tratamento de EP pode ser pouco atraente e pode resultar em baixa adesão do paciente.

Para lidar com essas questões, inúmeros ensaios clínicos têm utilizado doses mais baixas e dosagem sob demanda desses medicamentos em vez de administração diária contínua, mas o benefício dessa abordagem de dosagem não foi convincentemente demonstrado.

Medidas que reduzem a sensação peniana/tratamentos tópicos

Os preservativos reduzem a sensibilidade da glande do pênis e têm sido usados no tratamento de EP. Preparações tópicas também têm sido usadas para reduzir a sensibilidade da glande peniana. Isso inclui:

Lidocaína-Prilocaína

Aerossol de lidocaína e prilocaína administrado 20-30 minutos antes da relação sexual e retirado antes do contato com o parceiro. Estudos deste medicamento no Reino Unido e nos Países Baixos mostraram prolongamento estatisticamente e clinicamente substancial do IELT (tempo de latência da ejaculação intravaginal) quando comparado ao placebo. Durante 10-20 minutos, aplique uma fina camada de creme de lidocaína-prilocaína na glande e no eixo distal e cubra com preservativo.

Se o preservativo for removido para contato sexual, qualquer creme restante deve ser retirado. O IELT melhorou consideravelmente acima do padrão em uma avaliação randomizada controlada por placebo desta terapia. 5-15 minutos antes do contato sexual, aplique 3-6 sprays de lidocaína na glande. Apesar de este medicamento estar acessível há 25 anos, não foram realizados ensaios controlados randomizados para avaliar sua eficácia.

Dapoxetina

Entre os medicamentos experimentais para EP, a dapoxetina, um SSRI rapidamente absorvido com uma meia-vida curta, tem atraído o maior interesse. A dapoxetina, medicamento criado exclusivamente para o tratamento "sob demanda" da EP, é atualmente a primeira e única terapia aprovada pelas Autoridades de Saúde em um número crescente de nações em todo o mundo. A dapoxetina demonstrou ser eficaz e bem tolerada em estudos clínicos controlados por placebo envolvendo mais de 6000 pessoas. Além disso, os médicos podem oferecer orientações sobre estratégias comportamentais e psicológicas que possam auxiliar na melhoria da EP.

Conclusão 

A ejaculação precoce (EP) é uma condição sexual prevalente entre os homens. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais define-a como "ejaculação incontrolável acontecendo em ou logo após a penetração e antes que o indivíduo pretenda, criando considerável ansiedade ou problemas interpessoais". Embora o tempo de latência ejaculatória intravaginal não esteja incluído nesta definição, um IELT de 2 minutos, ou ejaculação acontecendo antes da penetração, tem sido considerado compatível com EP.

Tanto o paciente quanto seu parceiro estão envolvidos na gestão. As escolhas terapêuticas devem ser adequadas para os hábitos de ambos os parceiros no planejamento e frequência da relação sexual. O acompanhamento em intervalos adequados é necessário para avaliar a eficácia, titular a dosagem de terapias farmacológicas e determinar efeitos adversos.