Espondilite anquilosante

Visão geral 

Espondilite anquilosante (EA)  é um tipo de artrite que causa inflamação crônica (a longo prazo) da coluna vertebral. A espondilite anquilosante causa inflamação das articulações sacroilíacas, que estão posicionadas entre a base da coluna vertebral e a pélvis. Sacroileíte, ou inflamação das articulações sacroilíacas, é um dos sintomas iniciais da EA. A inflamação frequentemente se estende às articulações entre as vértebras, os ossos que formam a coluna vertebral. Espondilite é o termo médico para esta condição.

Algumas pessoas com EA relatam desconforto e rigidez significativos e contínuos nas costas e no quadril. Outros têm sintomas mais leves que vêm e vão. Com o tempo, novas formas ósseas podem fundir porções vertebrais, tornando a coluna dura. Isso é conhecido como anquilose.

Definição de espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença crônica inflamatória da coluna vertebral axial que causa uma variedade de indicativos e sintomas clínicos. Os sintomas mais prevalentes da condição são dor crônica nas costas e rigidez espinhal crescente. A condição é caracterizada pelo envolvimento das articulações da coluna vertebral e sacroilíaca (SI), articulações periféricas, dedos e enteses. A EA está ligada à mobilidade espinhal prejudicada, irregularidades posturais, desconforto na nádega, dor no quadril, artrite periférica, entesite e dactilite ("dígitos de salsicha").

A EA é um tipo de espondiloartropatia. A condição é frequentemente observada em conjunto com outras espondiloartropatias, como AR, AP colite ulcerativa e doença de Crohn. Os pacientes frequentemente têm um histórico familiar de EA ou outro tipo de espondiloartropatia. 

Epidemiologia

A espondilite anquilosante (EA) é frequentemente diagnosticada em adultos com menos de 40 anos, com cerca de 80% dos pacientes experimentando seus primeiros sintomas quando têm menos de 30 anos. Menos de 5% dos pacientes apresentam-se acima dos 45 anos.

Segundo pesquisas radiográficas, a prevalência de EA é quase semelhante em homens e mulheres. Os homens, por outro lado, apresentam anormalidades radiográficas mais graves na coluna e nos quadris do que as mulheres, e a EA clínica é mais frequente em homens do que em mulheres, com uma proporção homem-mulher de cerca de 3:1. As mulheres podem ter uma forma mais branda ou subclínica da condição.

Aproximadamente 1-2% daqueles que são HLA-B27 positivo adquirem EA. Se eles têm um familiar de primeiro grau com EA HLA-B27 positivo, isso sobe para 15-20%.

O diagnóstico é frequentemente atrasado, geralmente acontecendo muitos anos após o início dos sintomas reumáticos inflamatórios. Em um estudo de indivíduos alemães e austríacos com EA, a idade média do início dos sintomas da doença foi de 25 anos em pacientes HLA-B27-positivos e 28 anos em pacientes HLA-B27-negativos, com um atraso de 8,5 anos no diagnóstico em pacientes HLA-B27-positivos e 11,4 anos em pacientes HLA-B27-negativos.

Causas da espondilite anquilosante

A etiologia da espondilite anquilosante (EA) é em sua maioria desconhecida, no entanto, parece haver uma ligação entre a incidência de EA e a prevalência de antígeno leucocitário humano (HLA)-B27 na mesma população.

A prevalência da EA é de aproximadamente 5% a 6% entre aqueles que são HLA-B27 positivos. A prevalência de HLA-B27 varia de acordo com o grupo étnico nos Estados Unidos. De acordo com uma pesquisa de 2009, os brancos não hispânicos tinham uma taxa de prevalência de 7,5%, mexicanos-americanos tinham uma taxa de prevalência de 4,6%, e os negros não hispânicos tinham uma taxa de prevalência de 1,1%.

Como a EA não se desenvolve em todo indivíduo positivo HLA-B27, é evidente que os fatores ambientais desempenham um papel. Mesmo parentes de primeiro grau que são HLA-B27 positivos nem sempre sofrem da doença. Na verdade, apenas 15-20% dessas pessoas desenvolvem a doença. 

Os ratos transgênicos HLA-B27-positivos desenvolvem uma doença semelhante à espondiloartropatia com sintomas como sacroileíte, entesite, artrite, lesões cutâneas e e ungueais, inflamação ocular, inflamação cardíaca e inflamação dos tratos gastrointestinal e genitourinário masculino. O número de cópias de HLA-B27 expressas no animal transgênico corresponde à gravidade da condição clínica.

Ratos transgênicos HLA-B27-positivos mantidos em um ambiente livre de germes não adquirem doenças clínicas. Quando os ratos são colocados em um ambiente normal (ou seja, não livre de germes) e expostos a germes, adquirem sinais clínicos de espondiloartropatia.

Pacientes com EA podem desenvolver exacerbações após um evento traumático. No entanto, nenhuma pesquisa científica foi conduzida para sugerir o trauma como causa de EA.

Fisiopatologia

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que se desenvolve gradualmente. A condição é caracterizada por sinais e sintomas musculoesqueléticos progressivos e, em alguns casos, extraesqueléticos. O ritmo de avanço varia de paciente para paciente. A entesite com inflamação crônica, incluindo células CD4 e CD8 T e macrófagos, é a principal fisiopatologia das espondiloartropatias.

As citocinas, notadamente o fator de necrose tumoral e fator de crescimento transformador (TGF-β1), desempenham um papel significativo no processo inflamatório, causando inflamação, fibrose e ossificação em locais de entesite.

As articulações SI geralmente estão envolvidas na apresentação inicial da EA; o envolvimento das articulações SI é essencial para estabelecer o diagnóstico. Após o envolvimento da articulação SI, as articulações discovertebral, apofisária, costovertebral e costotransversal, bem como os ligamentos paravertebrais, estão envolvidos.

As lesões precoces incluem o tecido de granulação subcondral, que corroe a articulação e é progressivamente substituído pela fibrocartilagem, seguido pela ossificação. Entesite é uma condição que surge em sítios de fixação ligamentar e capsular ao osso.

Esta primeira fase acontece na coluna vertebral na junção das vértebras e no ânulo fibroso dos discos intervertebrais. As fibras externas dos discos gradualmente ossificam, tornando-se sindesmófitos. À medida que a doença piora, ela assume a aparência de uma espinha de bambu .

Uveíte e aortite anterior aguda são exemplos de envolvimento extra-articular. A uveíte anterior afeta 25-30% das pessoas e é geralmente aguda e unilateral. Dor, lacrimação, fotofobia e visão turva são alguns dos sintomas. O envolvimento cardíaco, incluindo insuficiência aórtica e anormalidades de condução, é frequentemente descoberto tardiamente e raramente.

A inflamação das articulações costovertebral e costotransversa, que reduz a amplitude de movimento da parede torácica, causa envolvimento pulmonar (ROM). Na maioria dos casos, a fibrose pulmonar é um achado radiográfico incidental assintomático. Os prejuízos neurológicos são causados por fraturas na coluna vertebral ou síndrome de cauda equina causada por estenose espinhal. As fraturas na coluna cervical são o tipo mais prevalente de fratura espinhal.

Sintomas da espondilite anquilosante

Devido à penetração da doença e à propensão ao envolvimento do sistema multi-órgãos, os indivíduos suspeitos de terem EA devem passar por uma avaliação completa do corpo inteiro. Quase todos os pacientes terão desconforto nas costas até certo ponto.

O tipo típico de dor nas costas na EA é "inflamatório" na natureza. A dor inflamatória nas costas geralmente tem pelo menos quatro das seguintes cinco características: idade de início inferior a 40 anos, início insidioso, melhora com a atividade, sem melhora com descanso e desconforto à noite com alívio ao acordar.

Rigidez espinhal, imobilidade e anormalidades posturais, particularmente hipercifose, são todas prevalentes. Como a EA pode ter inúmeros sintomas musculoesqueléticos axiais e periféricos, bem como características extra-articulares, o histórico e o exame físico devem cobrir todos os sistemas. Um histórico médico minucioso deve ser coletado para excluir quaisquer doenças associadas.

Diagnóstico da espondilite anquilosante

Embora os resultados laboratoriais na espondilite anquilosante (EA) sejam muitas vezes inespecíficos, eles podem ajudar no diagnóstico. Os reagentes de fase aguda, como a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e a proteína C-reativa (PCR), estão elevados em 50-70% dos indivíduos com EA  ativo. Uma ESR e PCR normais, por outro lado, não devem descartar a doença.

Mudanças radiográficas simples nas articulações SI podem ser bastante leves nos estágios iniciais do EA, mas geralmente se tornam mais visíveis durante a primeira década. As anormalidades mais visíveis são erosões subcondrais, esclerose e fusão articular, e essas alterações radiográficas geralmente são simétricas.

Uma sequência de simples anormalidades radiográficas que são diagnósticas para EA pode ocorrer gradualmente ao longo da doença. A "quadratura" dos corpos vertebrais, melhor observada no raio-x lateral, é um indicador precoce. Isso é caracterizado pela falta de concavidade normal das bordas anterior e posterior do corpo vertebral como resultado de inflamação e deposição óssea. Nos estágios iniciais, lesões de Romanus, comumente conhecidas como "sinal de canto brilhante", podem ser detectadas nesta imagem radiográfica.

Essas lesões são distinguidas por pequenas erosões e esclerose reativa nos cantos dos corpos vertebrais. Anquilose (fusão) das articulações laterais da coluna vertebral, sindesmófitos e calcificação do ligamento longitudinal anterior, ligamentos supraespinhals e ligamentos interespinhosos são anormalidades em estágio final. Esta calcificação pode ser observada na imagem como o "sinal de punhal", que é exibido em radiografias frontais como uma única linha radiodensa estendendo-se verticalmente pela coluna vertebral. 

O "sinal da coluna de bambu", que se refere à fusão do corpo vertebral por sindesmófitos, é um achado radiográfico característico em as em estágio final. As conexões toracolombar ou lombossacral estão comumente envolvidas em uma coluna de bambu. Esta fusão espinhal predispõe ao aumento da rigidez nas costas do paciente.

Embora a radiografia convencional seja a modalidade de imagem de primeira linha em EA, a ressonância magnética pode ser necessária para detectar anormalidades mais sutis, como alterações gordurosas ou inflamatórias. Em imagens curtas de inversão tau (STIR) e T2 ponderadas com supressão de gordura, lesões inflamatórias articulares ativas da articulação SI apresentam como edema de medula óssea (BME). Deve-se mencionar que a presença de BME na Ressonância Magnética pode ser encontrada em até 23% dos pacientes com dor mecânica nas costas e 7% das pessoas saudáveis.

Além dos transtornos indicados no diagnóstico diferencial, devem ser abordadas as seguintes considerações:

• Espondiloartropatia (SpA) associada à doença inflamatória intestinal (DII))
• Artrite idiopática juvenil
• Hiperostose esquelética idiopática difusa

Testes genéticos

Embora não seja um teste de diagnóstico, variações no gene HLA-B aumentam a probabilidade de ter espondilite anquilosante. Aqueles com a variação HLA-B27 correm maior risco de adquirir a doença do que a população em geral. A presença de HLA-B27 em um exame de sangue pode ocasionalmente auxiliar no diagnóstico, mas não é diagnóstico de EA em uma pessoa com dor nas costas.

Mais de 85% das pessoas com EA são HLA-B27 positivas, enquanto essa proporção varia nas comunidades, com cerca de 50% dos afro-americanos com EA tendo HLA-B27, em comparação com 80% daqueles com EA de ascendência mediterrânea.

Tratamento da espondilite anquilosante

Não há terapia específica modificadora de doença para espondilite anquilosante (EA), porém os medicamentos biológicos mostram sinais de tal ação. A detecção precoce é fundamental. Como em qualquer condição crônica, a educação do paciente é fundamental para que o paciente se familiarize com os sintomas, progresso e terapia da doença. Tratamentos farmacológicos, cirúrgicos e fisiológicos estão disponíveis.

Os objetivos do tratamento devem incluir a redução da dor e rigidez, a preservação da mobilidade axial da coluna vertebral e a capacidade funcional, e a prevenção de problemas na coluna vertebral. Exercícios regulares, treinamento de postura e fisioterapia devem fazer parte de terapias não farmacológicas.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) diários de longo prazo são usados como tratamento farmacêutico de primeira linha. Se os AINEs forem ineficazes, eles podem ser complementados ou substituídos por inibidores do fator de necrose tumoral (TNF-α) como adalimumabe, infliximabe e etanercepte. A resposta aos AINEs deve ser avaliada de quatro a seis semanas após o seu início, e o TNF-αI deve ser avaliado doze semanas após o seu início.

Embora glicocorticoides sistêmicos não sejam aconselhados, injeções locais de esteroides podem ser experimentadas. Encaminhamentos para especialistas podem ser necessários com base no quadro clínico do paciente, consequências prováveis e sintomas extra-articulares da doença. Os reumatologistas podem ajudar com o diagnóstico oficial, terapia e monitoramento, enquanto dermatologistas, oftalmologistas e gastroenterologistas podem ajudar com sintomas não musculoesqueléticos da EA.

Em geral, pessoas com EA não necessitam de tratamento hospitalar. Pacientes com comorbidade ou doença extra-articular, bem como aqueles que necessitam de cirurgia, são exceções a esta regra.

A seguir, exemplos de apresentações extra-articulares que podem exigir encaminhamento profissional para um cuidado ideal:

• Uveíte anterior aguda
• Aortite
• Defeitos de condução
• Fibrose pulmonar
• Amiloidose
• Déficits neurológicos, incluindo cauda equina
• Doença inflamatória intestinal associada

Medidas laboratoriais como a taxa de sedimentação eritrócitos (ESR) e o nível de proteína C-reativa (PCR) podem ser usadas para acompanhar a progressão da doença e a resposta à medicação.

Tratamento cirúrgico

A terapia cirúrgica visa resolver as questões associadas à EA; raramente é usada para reparar articulações periféricas lesionadas e para corrigir anormalidades na coluna vertebral devido à alta morbidade envolvida. Pacientes com fusão espinhal relacionada à EA que relatam uma mudança na posição supina devem ser tratados com cautela e devem ser considerados como tendo  uma fratura espinhal. Para corrigir a fratura e prevenir danos neurológicos, pode ser necessária intervenção cirúrgica.

O tratamento ambulatorial deve se concentrar em proporcionar alívio adequado da dor, ao mesmo tempo em que maximiza a mobilidade e as habilidades funcionais. Medicamentos para dor, programas de fitness, terapia recreativa e reabilitação profissional são todos exemplos desse cuidado. O exercício regular reduz os sintomas e pode diminuir a progressão da condição. Em geral, os indivíduos com EA não estão sujeitos a restrições alimentares; no entanto, pacientes com distúrbios simultâneos, como a doença inflamatória intestinal (DII), estão sujeitos a restrições alimentares.

Dieta da espondilite anquilosante 

Espondilite anquilosante é um tipo de artrite que afeta principalmente a coluna vertebral e as articulações principais. A dieta mediterrânea, ou uma dieta rica em proteínas magras, vegetais e frutas que evita farinha refinada, açúcar, álcool e alimentos processados, é a dieta ideal para a espondilite anquilosante.

Diagnóstico Diferencial

Certos distúrbios e doenças podem causar sintomas semelhantes à espondilite anquilosante (EA) e devem ser descartados. Entre eles estão, mas não se limitam a:

• Dor lombar mecânica
• Estenose lombar
• Artrite reumatoide
• Hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID)

Cada um desses diagnósticos tem semelhanças com a EA, mas as diferenças entre eles devem ser descartadas para um diagnóstico preciso.

Dor mecânica nas costas pode ser distinguida pela idade em que os sintomas aparecem, já que a  dor mecânica nas costas pode aparecer em qualquer idade, mas a EA frequentemente aparece antes dos 40 anos. Em contraste com a EA, a dor melhora com o repouso, e a rigidez matinal é mínima e transitória. Dor mecânica nas costas, ao contrário da AE, não é acompanhada de artrite periférica ou sintomas extraesqueléticos.

O termo estenose espinhal lombar (EEL) refere-se a um estreitamento do canal espinhal que coloca pressão sobre a medula espinhal. Ele, como a EA, pode causar dor crônica nas costas e rigidez matinal. Ao contrário da EA, a EEL frequentemente se manifesta em pessoas com mais de 60 anos, não está ligada à artrite periférica ou sintomas extraesqueléticos, e responde inconsistentemente aos AINEs.

A artrite reumatoide (AR) é outra doença articular inflamatória crônica que, como a EA, geralmente se manifesta como a escalada da dor nas costas e rigidez matinal em pessoas com 40 anos ou mais. A artrite periférica, por sua vez, é particularmente frequente na AR, ao contrário da EA. Além disso, nódulos reumatoides são patognomônicos para AR, mas raramente são vistos em EA.

A hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID) é uma condição degenerativa caracterizada pela ossificação na coluna vertebral, mais notavelmente no ligamento longitudinal anterior, nos tecidos paravertebrais e no lado periférico do ânulo fibroso. A HEID, como a EA, pode aparecer com um histórico de anormalidades posturais e desconforto nas costas.

Ao contrário da EA, que é uma doença inflamatória, a HEID carece de características inflamatórias, como rigidez matinal ou melhora com a atividade, mas não com repouso. Nas radiografias, a HEID também não apresenta indicação de sacroileíte.

Prognóstico

Embora a idade jovem de início esteja relacionada a piores resultados de função em pacientes com espondilite anquilosante (EA), o comprometimento físico significativo é incomum. A maioria dos pacientes é totalmente funcional e capaz de trabalhar. Pacientes com doenças graves e de longo prazo têm uma taxa de mortalidade maior do que a população em geral, devido principalmente a problemas cardiovasculares.

Os indicadores de prognóstico ruim incluem o seguinte:

• Envolvimento conjunto periférico
• A idade precoce de início
• Taxa elevada de sedimentação de eritrócitos (ESR)
• Resposta ruim a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Os sintomas são muitas vezes unilaterais e intermitentes durante o início da condição. Dor e rigidez ficam mais intensas e consistentes à medida que a condição avança. Exercícios adequados podem ajudar a melhorar os sintomas e a amplitude de movimento.

Algumas pessoas têm sintomas mínimos ou não têm sintomas. Uma proporção considerável de pacientes com EA adquire doença progressiva crônica e incapacidade como resultado da inflamação espinhal que leva à fusão, que é frequentemente associada à cifose torácica ou doença erosiva envolvendo articulações periféricas, particularmente os quadris e ombros. Pacientes que tiveram fusão espinhal são mais propensos a experimentar fraturas na coluna vertebral, o que pode resultar em prejuízos neurológicos. A maior parte do declínio funcional da EA acontece nos primeiros dez anos da doença.

A deficiência física grave é incomum em portadores de EA. Os problemas de mobilidade afetam cerca de 47% dos pacientes. A duração da doença, artrite periférica, envolvimento da coluna cervical, idade mais jovem no início dos sintomas e distúrbios simultâneos contribuem para a incapacidade. Longas durações de exercício ou tratamento cirúrgico de envolvimento periférico da articulação e coluna cervical demonstraram amenizar a incapacidade.

Após o início dos sintomas, a maioria dos pacientes permanece totalmente funcional e continua trabalhando. O aconselhamento profissional demonstrou reduzir a probabilidade de deficiência no trabalho em mais de 60%. Embora a maioria dos pacientes seja capaz de continuar trabalhando, quando os sintomas pioram, até 37% mudam de emprego para empregos menos exigentes fisicamente.

Complicações

A espondilite anquilosante (EA) pode causar problemas tanto articulares quanto extraarticulares. Estes são alguns exemplos:

• Dor crônica e incapacidade
• Regurgitação aórtica
• Fibrose pulmonar
• Síndrome da cauda equina
• Transtornos de humor

Pacientes com EA grave de longa data podem adquirir sintomas extraarticulares graves, como doenças cardiovasculares, incluindo anormalidades de condução cardíaca e regurgitação aórtica; fibrose pulmonar; sequelas neurológicas (por exemplo, síndrome de cauda equina); ou amiloidose em casos raros. Pacientes com EA grave de longo prazo têm maior risco de morte do que a população em geral. Sintomas extraarticulares ou distúrbios concomitantes aumentam a probabilidade de morte.

As questões emocionais relacionadas à condição são notadas por 20% dos pacientes. As mulheres são mais propensas a sofrer de depressão, e as variáveis contribuintes incluem a gravidade da dor e da deficiência funcional envolvida.

Espondilite anquilosante em crianças

A espondilite anquilosante juvenil (EAJ) é uma variante menos prevalente da doença do que a versão adulta mais comum. Entesopatia e artrite das articulações principais dos membros inferiores são mais frequentes do que a típica dor nas costas no início da manhã da EA em adultos.

A tarsite anquilosante do tornozelo é um achado típico, assim como ANA e RF soronegativos, bem como a presença do alelo HLA-B27.

Embora o engajamento articular apendicular primário possa explicar a demora no diagnóstico, sintomas adicionais de EA frequentes, como uveíte, diarreia, doença pulmonar e doença da válvula cardíaca podem desviar a atenção de outras espondiloartropatias juvenis.

Conclusão

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença crônica inflamatória da coluna vertebral axial que causa uma variedade de indicações clínicas e sintomas. Os sintomas mais prevalentes da condição são dor crônica nas costas e rigidez espinhal crescente.

A condição é caracterizada pelo envolvimento das articulações da coluna vertebral e sacroilíaca (SI), articulações periféricas, dedos e enteses. A EA está ligada à mobilidade espinhal prejudicada, irregularidades posturais, desconforto na nádega, dor no quadril, artrite periférica, entesite e dactilite ("dígitos de salsicha").

A informação do paciente é fundamental no tratamento da espondilite anquilosante (EA). Os pacientes devem ser informados sobre a natureza a longo prazo de sua condição, bem como o uso e efeitos colaterais das drogas.

Informe os pacientes que, embora os regimes corretos de exercício sejam benéficos na redução dos sintomas, a fisioterapia é fortemente necessária para continuar funcionando. A natação e a hidroterapia são reconhecidas para auxiliar na manutenção do condicionamento físico e na redução da morbidade. A cessação do tabagismo é aconselhada devido ao papel dos pulmões na EA.