Histeroscopia

Visão geral

O exame endoscópico da cavidade uterina através do colo uterino é conhecido como histeroscopia. É usado para diagnosticar doença intrauterina e como abordagem de intervenção cirúrgica (histeroscopia operatória).

Uma histeroscopia pode ser usada para investigar sintomas ou problemas ginecológicos (por exemplo, ciclos menstruais pesados, sangramento vaginal incomum, sangramento pós-menopausa, dor pélvica, abortos repetidos ou dificuldade em engravidar), diagnosticar condições (por exemplo, miomas e pólipos) e tratar condições e problemas (por exemplo, remover miomas, pólipos, dispositivos intrauterinos deslocados (DIU) e aderências intrauterinas).

A perfuração uterina ocorre quando o histeroscópio ou um de seus dispositivos operacionais rompe a parede uterina. Isso pode resultar em sangramento e danos nos órgãos. A peritonite pode ser fatal se outros órgãos, como o intestino, forem afetados durante uma perfuração. Laceração cervical, infecção intrauterina (particularmente durante procedimentos longos), danos elétricos e a laser e problemas induzidos pelos métodos de distensão também são possíveis.

O uso de métodos de insuflação (também conhecida como distensão) pode resultar em complicações significativas, até mesmo fatais, de embolia ou sobrecarga de fluidos com anormalidades eletrolíticas. O método de insuflação livre de eletrólitos, em particular, aumenta o risco de sobrecarga de fluidos com desequilíbrios eletrolíticos, incluindo hiponatremia, insuficiência cardíaca e edema pulmonar e cerebral. 

Anatomia e fisiologia do sistema reprodutivo feminino

1. Genitália externa: Estas estruturas anatômicas são aparentes na inspeção e não requerem um espéculo. O monte pubiano, clitóris, meato uretral, vestíbulo vaginal, lábios maiores e menores, abertura vaginal, hímen, períneo e ânus estão entre eles. A vulva é o termo padrão para a genitália feminina externa.
2. Vagina: O canal muscular ligando a vulva e o colo do útero. É uma passagem flexível com comprimento e largura variados. Serve como fonte de prazer sexual, bem como um caminho para o parto fetal. Também regula o transporte de esperma e do sangue durante a menstruação.
3. Colo uterino: A passagem da vagina para a cavidade uterina. Normalmente tem cerca de 2-3 cm de comprimento. O colo uterino apresenta uma abertura central denominada canal cervical, que é flanqueada anterior e posteriormente pelo óstio externo e pelo óstio interno, respectivamente. A largura do canal varia ao longo da vida da mulher, com o parto fazendo com que o canal se dilate para cerca de 10 cm.
4. Corpo uterino: O útero está localizado no meio da pelve, entre a bexiga e o reto. Normalmente está posicionado antevertido e antefletido. A posição do colo do útero em relação à vagina é referida como versão, enquanto a posição do fundo em relação ao colo do útero é referida como flexão. Os tubos de falópio ligam-se ao corpo uterino bilateralmente no fundo, com óstios tubários visíveis durante a histeroscopia.

Tipos de Histeroscopia

• Histeroscopia diagnóstica:

A histeroscopia diagnóstica é realizada para diagnosticar anormalidades uterinas. A histeroscopia diagnóstica é frequentemente utilizada para confirmar os resultados de outros exames como a histerossalpingografia (HSG). Os tubos de falópio e o útero são examinados com um teste de  raios-X com contraste chamado HSG. A histeroscopia diagnóstica é frequentemente realizada em um ambiente de consultório.

Além disso, a histeroscopia pode ser realizada em conjunto com outros procedimentos como laparoscopia ou antes de operações como dilatação e curetagem (D&C). Seu médico colocará um endoscópio (um tubo fino conectado com uma câmera de fibra óptica) em sua barriga para inspecionar o exterior do útero, ovários e tubos de falópio durante a laparoscopia. O endoscópio é implantado através de uma pequena incisão perto ou abaixo do umbigo.

• Histeroscopia operatória:

O objetivo da histeroscopia operatória é corrigir uma condição aberrante descoberta após uma histeroscopia diagnóstica. Se uma condição aberrante for descoberta durante a histeroscopia diagnóstica, uma histeroscopia operatória pode ser realizada simultaneamente, eliminando a necessidade de uma segunda cirurgia. Pequenos instrumentos destinados a corrigir o problema são colocados através do histeroscópio durante a histeroscopia operatória.

Usos da Histeroscopia

 A histeroscopia é útil em várias condições uterinas:

1. Síndrome de Asherman (ou seja, aderências intrauterinas): A técnica de lise de aderências no útero utilizando micro-tesouras (preferencial) ou modalidades de energia térmica é conhecida como adesiólise histeroscópica. Para diminuir o perigo de perfuração durante a cirurgia, a histeroscopia pode ser feita em conjunto com a laparoscopia ou outros procedimentos.
2. Pólipo endometrial. 
3. Hemorragia uterina anormal.
4. Adenomiose.
5. Ablação endometrial
6. Miomectomia para miomas uterinos.
7. Malformações uterinas congênitas (também conhecidas como malformações mullerianas).
8. Evacuação de produtos retidos de concepção em casos selecionados.
9. Remoção de DIUs incorporados.

O uso de histeroscopia no câncer endometrial não é indicado, pois há preocupação de que as células cancerígenas possam se espalhar para a cavidade peritoneal.

A histeroscopia tem o benefício de permitir a visualização direta do útero, evitando ou reduzindo o trauma iatrogênico ao tecido reprodutivo delicado que pode resultar na síndrome de Asherman.

A histeroscopia permite o acesso à junção útero-tubária para entrada no tubo de Falópio; este é útil para procedimentos de oclusão tubária para esterilização e para falopioscopia.

Quando a histeroscopia é contraindicada?

Há poucas contraindicações absolutas à histeroscopia. Infecção pélvica ativa, herpes genital prodrômico ou ativo e malignidade cervical ou endometrial comprovada estão entre eles. A histeroscopia é uma contraindicação relativa na presença de sangramento vaginal moderado. No entanto, a irrigação extensiva pode fornecer visualização adequada para a cirurgia. A gravidez também é uma contraindicação à histeroscopia, a menos que seja necessário remover um DIU retido ou produtos de concepção. 

Como é o preparo  para a Histeroscopia?

A preparação para a histeroscopia inclui triagem pré-operatória e testes adaptados às necessidades específicas da paciente. Se houver distúrbios comórbidos que aumentam a morbidade da operação, devem ser realizados novos testes para liberação pré-operatória. Em mulheres pós-menopausa, a histeroscopia pode ser realizada a qualquer momento. 

As mulheres pré-menopausa devem estar cientes de que a realização de histeroscopia durante a fase secretória do ciclo menstrual pode resultar em um sobrediagnóstico de pólipos endometriais, uma vez que o endométrio pode parecer polipóide neste momento. O uso de misoprostol para dilatação cervical pré-procedimento não é universalmente aprovado e não é comumente praticado.

A histeroscopia não requer o uso de antibióticos profiláticos. Antes de fazer uma histeroscopia, a paciente deve ter um histórico completo e físico. Além disso, todas as mulheres pré-menopausa devem fazer um teste de gravidez pré-operatório. A dor intraoperatória da  histeroscopia no consultório mostrou ser reduzida tomando-se 800 mg de ibuprofeno duas horas antes da operação. Antes de qualquer operação cirúrgica, o consentimento informado, incluindo uma discussão sobre riscos, benefícios e alternativas, deve ser sempre realizada.. 

O que acontece durante a Histeroscopia?

A histeroscopia tem sido realizada em hospitais, centros cirúrgicos e consultórios médicos. É melhor ser realizada após uma menstruação, quando o endométrio está mais fino. Em pacientes bem selecionados, a histeroscopia cirúrgica diagnóstica e descomplicada pode ser realizada em um ambiente de consultório ou clínica. Anestesia local é uma opção.

Analgésicos geralmente não são necessários. Um bloco paracervical pode ser alcançado injetando Lidocaína na parte superior do colo do útero. Anestesia geral (máscara endotraqueal ou laríngea) ou Anestesia Monitorada também podem ser utilizadas para intervenção histeroscópica . Durante o procedimento, o paciente está em posição de litotomia.

1. Dilatação cervical:

O histeroscópio contemporâneo tem um diâmetro minúsculo o suficiente para passar diretamente pelo colo do útero. A dilatação cervical pode ser necessária para uma porção de mulheres antes da inserção. A dilatação cervical pode ser realizada estendendo temporariamente o colo do útero com um conjunto de dilatadores de diâmetro crescente. Misoprostol antes da histeroscopia para dilatação cervical parece tornar a cirurgia mais fácil e menos complexa apenas em mulheres pré-menopausais.

2. Inserção e inspeção:

O histeroscópio com sua invólucro é inserido transvaginalmente guiado dentro da cavidade uterina, a cavidade é  insuflada, e uma inspeção é realizada.  

3. Métodos de Insuflação:

A cavidade uterina é uma cavidade prospectiva que deve ser distendida para ser inspecionada. Como resultado, durante a histeroscopia, fluidos ou gás CO2 são introduzidos para ampliar a cavidade. A técnica, a condição do paciente e a preferência do médico influenciam a decisão.

Os fluidos podem ser usados para fins diagnósticos e cirúrgicos. No entanto, o gás CO2 não permite a remoção de sangue e detritos endometriais durante o processo, o que pode dificultar a visualização de imagens. Como complicação, pode ocorrer embolia gasosa. O gás CO2 não é amplamente utilizado como meio de distensão, uma vez que a eficácia do procedimento depende inteiramente da clareza das imagens de vídeo de alta resolução na frente dos olhos do cirurgião.

Solução normal de soro fisiológico e lactato são duas soluções eletrolíticas. O conselho atual é empregar fluidos eletrolíticos em instâncias diagnósticas e cirúrgicas envolvendo energia mecânica, laser ou bipolar. Esses fluidos não devem ser utilizados com equipamentos eletrocirúrgicos monopolares porque conduzem eletricidade. Fluidos não eletrolíticos minimizam problemas de condutividade elétrica, mas também aumentam o risco de hiponatremia. Entre eles estão glicose, glicina, dextrana (Hyskon), manitol, sorbitol e uma mistura de manitol/sorbitol (Purisol).

Dextrana de alta viscosidade pode potencialmente causar problemas fisiológicos e mecânicos. Tem o potencial de solidificar em instrumentos, obstruindo válvulas e canais. A síndrome do desconforto respiratório adulto (SDRA) e problemas de coagulação foram documentados. A glicina metaboliza para amônia, que pode passar a barreira hematoencefálica e causar agitação, vômitos e coma. Ao empregar equipamentos eletrocirúrgicos monopolares, manitol 5% deve ser usado em vez de glicina ou sorbitol. Manitol 5% tem efeito diurético e pode levar à hipotensão e ao colapso circulatório. Em pacientes com má absorção de frutose, deve-se evitar o combo manitol/sorbitol (Purisol).

Quando os fluidos são usados para distensão da cavidade, deve-se tomar cuidado para registrar seu uso (entrada e saída) para evitar sobrecarga de fluidos e intoxicação do paciente.

4. Procedimentos intervencionistas:

Se anormalidades forem descobertas, a cirurgia é realizada usando um histeroscópio operacional com um conduíte para permitir que equipamentos especializados entrem na cavidade. Ablação endometrial, excisão de miomas submucosos e polipectomia endometrial são procedimentos comuns. O tratamento a laser Nd:YAG também foi aplicado no interior do útero através de histeroscopia. As técnicas de remoção de tecidos atualmente incluem eletrocauterização com alça de ressecção bipolar e morcelamento.

A histeroscopia é arriscada?

Uma histeroscopia normalmente é altamente segura, mas há uma pequena possibilidade de problemas, como em qualquer cirurgia. Mulheres que recebem tratamento durante uma histeroscopia têm maior risco.

Alguns dos principais riscos associados a uma histeroscopia são:

1. Perfuração Uterina:

Perfuração uterina é a complicação mais comumente relatada tanto da histeroscopia diagnóstica quanto cirúrgica. A perfuração pode acontecer a qualquer momento durante todo o procedimento, embora seja mais prevalente quando a ressecção se estende ao miométrio uterino. A perfuração uterina, que ocorre em cerca de 1% dos casos, pode ser tratada de forma conservadora ou cirúrgica, dependendo da condição do paciente.

Se a perfuração foi causada por dissecção contundente, o estado hemodinâmico deve ser avaliado primeiro com baixa suspeita de lesão vascular. Não há necessidade de laparoscopia ou laparotomia exploratória se a paciente estiver hemodinamicamente estável e houver baixa suspeita de lesão arterial ou visceral. A recuperação prolongada do pós-operatório no mesmo dia é aconselhada, juntamente com precaução rigorosa de dor, sangramento e febre e monitoramento clínico intensivo.

Com dissecção profunda no miométrio e intersecção com uma artéria perfurante, pode ocorrer sangramento sem perfuração uterina. Essa consequência é mais comum após a histeroscopia e remoção de miomas subserosos tipo I e tipo II. A hemorragia pode ser controlada através de eletrocauterização, uterotônicos como ocitocina, ou a implantação de um cateter de balão foley no útero para tamponar sangramentos.

2. Sobrecarga de fluidos:

As complicações associadas ao meio de distensão utilizado na histeroscopia exigem um exame completo. O déficit de fluidos é meticulosamente computado intraoperatoriamente para quantificar a quantidade de fluido absorvido na circulação da paciente. O potencial de hiponatremia e edema cerebral subsequente é especialmente preocupante, principalmente quando são utilizadas soluções hipotônicas livres de eletrólitos. Edema cerebral pode causar náuseas e vômitos, tonturas, falta de ar e dor de cabeça.

O mecanismo de absorção de fluidos está relacionado à quantidade de pressão intrauterina gerada por dispositivos de gerenciamento de fluidos histeroscópicos, bem como à absorção venosa do meio de distendimento.

A histeroscopia deve ser evitada em mulheres saudáveis se o déficit de fluidos atingir 2500mL ao usar meios isotônicos de distensão e 1000mL ao usar meios hipotônicos de distensão. Em mulheres com comorbidades que prejudicam a estabilidade hemodinâmica, como problemas cardíacos ou pulmonares, o cirurgião deve considerar encerrar o procedimento com um déficit de fluido de 1000mL e 750mL de uma solução isotônica e hipotônica, respectivamente.

3. Embolia:

Se o dióxido de carbono é utilizado como o meio de distensão durante a histeroscopia, ele pode causar embolia. Essa complicação pode ser fatal devido ao risco de colapso cardíaco e morte. Com o uso de dióxido de carbono, as investigações demonstram uma ampla gama de taxas de embolia do ar que variam de 10% a 50%. Se essa complicação for suspeita, a equipe de anestesia deve notificar o cirurgião prontamente, e o procedimento deve ser interrompido.

A posição de Durant (paciente no decúbito lateral esquerdo e Trendelenburg) pode ajudar a mover o ar para longe da via de saída ventricular direita. Se ocorrer uma parada cardíaca, pode ser realizado cateterismo cardíaco para remover o ar embolizado do sistema circulatório.

Esta complicação iatrogênica da histeroscopia pode ser evitada usando meios de distensão de fluidos, preparando equipamentos liberando ar de tubulação e evitando instrumentação excessiva, que pode introduzir ar no trato genital.

Quais são os benefícios da Histeroscopia?

Em comparação com outros procedimentos mais invasivos, a histeroscopia pode fornecer as seguintes vantagens:

• Menor internação hospitalar.
• Menor tempo de recuperação.
• Menos medicação para dor necessária após a cirurgia.
• Evitar histerectomia.
• Possível evitar cirurgia abdominal "aberta".

Terei que ficar no hospital durante a noite depois da histeroscopia?

A histeroscopia é considerada uma cirurgia menor e não costuma exigir uma pernoite no hospital. Uma pernoite pode ser necessária em alguns casos, como quando seu médico está preocupado com sua reação à anestesia. 

O que acontece depois da histeroscopia quando voltar para casa?

• Retorno ao trabalho:

Isso será determinado pelo tipo de anestesia que você teve e sua ocupação. Consulte seu médico ou enfermeira antes de sair de casa. Cada paciente reage de forma diferente à anestesia, e não há uma regra fixa para quando você pode voltar ao trabalho.

A maioria das mulheres acredita que pode retomar as atividades normais, incluindo o trabalho, um dia depois de passar por uma histeroscopia. Se fizeram uma histeroscopia ambulatorial, algumas mulheres voltam ao trabalho mais tarde naquele dia. Você pode querer tirar alguns dias de folga para se recuperar, especialmente se você recebeu tratamento como remoção de miomas ou ablação endometrial.

• Ter relações sexuais:

Para ajudar a prevenir uma infecção no útero ou na vagina, não é recomendável ter relações sexuais por pelo menos sete dias após a cirurgia.

• Uso de absorventes novamente:

Tampões não devem ser usados durante a próxima menstruação. Isso ajudará na prevenção de uma infecção. Tampões podem ser usados novamente nas menstruações subsequentes.

• Agendamentos de acompanhamento:

Você pode precisar de uma consulta no ambulatório. Seu médico vai informá-la disso antes de ir para casa e uma consulta será agendada para você.

Quando receber conselhos médicos?

Entre em contato com seu GP ou seu ginecologista se você notar qualquer um dos seguintes:

• sangramento persistente da vagina que se torna mais abundante do que um período normal e é vermelho brilhante.
• dor intensa na parte inferior do abdômen.
• uma alta temperatura (38 ℃ ou superior).
• um corrimento vaginal mal cheiroso.
• Aumento de  náuseas e vômitos.
• dor ou queimação na passagem da urina ou a necessidade de passar urina com frequência (isso pode indicar uma infecção do trato urinário).

Conclusão

Uma histeroscopia é um procedimento que enxerga dentro do útero (útero). É realizado com a ajuda de um histeroscópio, um telescópio estreito que é introduzido através do colo do útero (entrada do útero) para dentro do útero. O histeroscópio é ligado a uma luz e câmera que alimenta imagens a um monitor, permitindo que seu ginecologista veja dentro do útero.

Sangramento anormal, miomas, pólipos e problemas para engravidar são razões comuns para uma histeroscopia. Se você não entende por que está passando por este procedimento, consulte seu médico.

Uma histeroscopia é geralmente segura, mas como em qualquer cirurgia, há uma pequena chance de problemas, que é aumentada se o procedimento é usado para realizar uma terapia cirúrgica em vez de simplesmente realizar uma avaliação (histeroscopia diagnóstica). Entre os perigos mais graves estão:

• dano acidental ao útero onde uma perfuração (buraco) é feita na parede. Isso não é comum, mas pode exigir tratamento com antibióticos no hospital, ou em casos raros, outra operação como laparotomia ou laparoscopia para reparar o útero ou órgãos como o intestino.
• dano acidental ao colo do útero .
• infecção – isso pode causar corrimento vaginal, febre e sangramento intenso. Geralmente é tratada com um curso curto de antibióticos prescrito pelo seu médico.
• sangramento excessivo durante ou após a cirurgia – isso pode ser tratado com medicação ou outro procedimento; muito raramente pode ser necessário remover o útero (histerectomia).