Asma brônquica

Visão geral

A asma é uma doença crônica comum que afeta cerca de 26 milhões de pessoas nos Estados Unidos. É a doença crônica mais comum na infância, afetando cerca de 7 milhões de crianças. A asma tem uma fisiopatologia complicada que inclui inflamação das vias aéreas, obstrução intermitente do fluxo de ar e hiperresponsividade brônquica.

Definição de asma 

A asma é uma doença comum com diferentes graus de gravidade, variando de um chiado muito leve e pouco frequente a um fechamento agudo e com risco de vida das vias aéreas. Normalmente se manifesta na infância e está associado a outros sintomas de atopia, como eczema e rinite alérgica.

A asma é uma doença comum na infância que resulta em múltiplas internações e aumento dos custos de saúde. A principal característica é a hiperresponsividade das vias aéreas, que pode ser causada por uma variedade de fatores. A asma tem uma alta taxa de mortalidade se não for tratada prontamente.

Anatomia

As vias aéreas dos pulmões são compostas de brônquios cartilaginosos, brônquios membranosos e brônquios de troca de gás conhecidos como brônquios respiratórios e ductos alveolares. Embora os dois primeiros tipos sirvam principalmente como espaço morto anatômico, eles também contribuem para a resistência das vias aéreas. Os brônquios terminais são as menores vias aéreas que não trocam gás, medindo cerca de 0,5 mm de diâmetro; as vias aéreas são consideradas pequenas se tiverem menos de 2 mm de diâmetro.

A estrutura das vias aéreas consiste no seguinte:

• Mucosa, que é composta de células epiteliais capazes de produção de mucosa especializada e um aparelho de transporte
• Membrana basal
• Uma matriz muscular suave que se estende até as entradas alveolares
• Tecido conjuntivo predominantemente fibrocartilagíneo ou fibroelástico.

Os mastócitos são elementos celulares que desempenham um papel complexo na liberação de histamina e outros mediadores. Nos estágios iniciais e tardios da asma brônquica, basófilos, eosinófilos, neutrófilos e macrófagos também são responsáveis pela ampla liberação do mediador.

Receptores elásticos e irritantes, bem como nervos motores colinérgicos que inervam músculo liso e unidades glandulares, são encontrados nas vias aéreas. A contração muscular lisa em uma via aérea é maior do que seria esperado para o seu tamanho se estivesse funcionando normalmente na asma brônquica, e a distribuição desta contração varia.

Epidemiologia

A asma é uma patologia comum, afetando aproximadamente 15% a 20% das pessoas em países desenvolvidos e de 2% a 4% em países menos desenvolvidos. É muito mais prevalente em crianças. Independentemente dos testes de função pulmonar, até 40% das crianças sofrerão chiado em algum momento, que, se reversível com agonistas beta-2, é classificada como asma. A asma está ligada à fumaça do tabaco e partículas inaladas, e por isso é mais comum em pessoas expostas a esses poluentes.

A asma é mais frequente em meninos durante a infância, com uma razão masculino/feminino de 2:1 até a adolescência, quando a razão muda para 1:1. As mulheres têm maior frequência de asma após a puberdade, e os casos de início adulto após os 40 anos são principalmente do sexo feminino. A prevalência de asma aumenta com a idade devido à diminuição da capacidade de resposta das vias aéreas e à redução dos níveis de função pulmonar.

Aproximadamente 66% de todos os casos de asma são diagnosticados antes dos 18 anos. Durante o início da vida adulta, cerca de metade de todas as crianças com asma veem uma redução na intensidade ou cessação dos sintomas.

Etiologia 

A asma é um grupo de distúrbios que tem uma ampla gama de características. Uma predisposição genética, especialmente um histórico pessoal ou familiar de atopia, é um dos fatores de risco estabelecidos para a asma (propensão à alergia, geralmente vista como eczema,  rinite alérgica e asma). A exposição à fumaça de cigarro e outros produtos químicos inflamatórios ou partículas também tem sido ligada à asma.

A etiologia geral é complexa e ainda não é totalmente compreendida, particularmente quando se trata de prever quais crianças com asma pediátrica vão desenvolver asma como adultos (até 40% das crianças têm um chiado, enquanto apenas 1% dos adultos têm asma), mas é acordado que é uma patologia multifatorial influenciada tanto pela genética quanto pela exposição ambiental.

Os gatilhos para asma incluem:

• Infecções do trato respiratório viral
• Exercício
• Doença de refluxo gastroesofágico
• Sinusite crônica
• Alérgenos ambientais
• Uso de aspirina, beta-bloqueadores
• Fumo de tabaco
• Insetos, plantas, vapores químicos
• Obesidade
• Fatores emocionais ou estresse

Fisiopatologia

A asma é uma doença caracterizada por inflamação aguda, totalmente reversível das vias aéreas, que ocorre frequentemente em resposta a um estímulo ambiental. O processo patogênico começa com a ingestão de um irritante (por exemplo, ar frio) ou alérgeno (por exemplo, pólen), que causa inflamação das vias aéreas e um aumento na produção de muco devido à hipersensibilidade brônquica. Isso resulta em um aumento considerável da resistência das vias aéreas, o que é mais perceptível durante a expiração.

A obstrução das vias aéreas ocorre devido à combinação de:

• Infiltração de células inflamatórias.
• Hipersecreção de muco com formação de obstrução de muco.
• Contração muscular suave.

Essas mudanças irreversíveis podem se tornar irreversíveis ao longo do tempo devido a

• Espessamento da membrana basal, deposição de colágeno e descamação epitelial.
• A remodelação das vias aéreas ocorre em doença crônica com hipertrofia muscular lisa e hiperplasia.

A asma pode se tornar mais difícil de tratar se não for tratada prontamente porque o desenvolvimento de muco inibe os medicamentos inalados a fim de atingir a mucosa. A inflamação fica mais edematosa também. Esse processo é resolvido (em teoria, a resolução completa é necessária na asma, mas isso não é verificado e testado) com agonistas beta-2 (por exemplo, salbutamol, salmeterol, albuterol) e pode ser auxiliado por antagonistas do receptor muscarínico (por exemplo, brometo de ipratrópio), que atuam para reduzir a inflamação e relaxar a musculatura brônquica, bem como a produção de muco.

Hiperresponsividade brônquica

Quando o volume corrente se aproxima do volume do espaço morto pulmonar, a hiperinflação compensa o bloqueio do fluxo de ar, mas essa compensação é limitada, resultando em hipoventilação alveolar.

Variações irregulares na resistência ao fluxo de ar, a distribuição desigual do ar e as alterações na circulação causadas pelo aumento da pressão intra-alveolar da hiperinflação contribuem para a incompatibilidade de ventilação-perfusão. Essa incompatibilidade é exacerbada pela vasoconstrição causada pela hipóxia alveolar. Acredita-se também que a vasoconstrição seja uma resposta adaptativa a uma incompatibilidade na ventilação/perfusão.

Quando a incompatibilidade de ventilação-perfusão causa hipóxia, a fácil passagem de dióxido de carbono através de membranas capilares alveolares previne hipercapnia. Na ausência de retenção de dióxido de carbono, indivíduos com asma nos estágios iniciais de um episódio agudo desenvolvem hipoxemia. A unidade hipóxica produz hiperventilação, o que causa uma redução no PaCO2. A hipercapnia é evitada pelo aumento da ventilação alveolar nos estágios iniciais de uma exacerbação aguda.

A retenção de dióxido de carbono se desenvolve quando o bloqueio piora e a incompatibilidade de ventilação-perfusão aumenta. A alcalose respiratória é causada pela hiperventilação nos estágios iniciais de um episódio agudo. Mais tarde, a acidose metabólica é causada pelo aumento do trabalho de respiração, aumento da demanda de oxigênio e aumento da produção cardíaca. A insuficiência respiratória causa acidose respiratória devido à retenção de dióxido de carbono quando a ventilação alveolar diminui.

Sintomas de asma brônquica

Os pacientes normalmente descrevem um chiado ou tosse que foi agravado por alergias, esforço ou resfriado. Há frequentemente flutuação diurna, com sintomas mais fortes à noite. Outros tipos de atopia, como eczema e  rinite alérgica, podem ser mencionados pelo paciente. Com exacerbações agudas, pode haver algum modesto desconforto no peito. Muitos asmáticos experimentam ataques de tosse noturna, mas parecem bem durante o dia.

Um leve tremor nas mãos e taquicardia modesta podem ocorrer durante uma exacerbação aguda devido à administração de salbutamol. Os pacientes apresentam  alguma dificuldade respiratória e frequentemente sentam de frente para expandir suas vias aéreas. Um sibilo bilateral e expiratório será notado na ausculta. O peito pode ficar quieto na asma com risco de vida porque o ar não pode entrar ou sair dos pulmões, e pode haver indicadores de hipóxia sistêmica.

Crianças que estão prestes a ser presas podem parecer sonolentas, sem resposta, cianóticas e desorientadas. Pode não haver sibilo e bradicardia, sugerindo cansaço muscular respiratório significativo.

Um tipo de asma que ameaça a vida não responde a esteróides sistêmicos ou nebulização agonista beta 2. É fundamental detectá-la precocemente, pois pode resultar em uma alta taxa de mortalidade. Na investigação, revela as seguintes características:

• Pico de fluxo expiratório menos de 33% do melhor pessoal
• Saturação de oxigênio inferior a 92%
• A pressão parcial normal do dióxido de carbono
• Peito silencioso
• Cianose
• Esforço respiratório fraco
• Bradicardia
• Arritmias
• Hipotensão
• Confusão, coma
• Exaustão

Na asma quase fatal, a pressão parcial do dióxido de carbono é aumentada, ou a ventilação mecânica com o aumento das pressões de inflação é necessária.

Diagnóstico

Cabeceira

A oximetria do pulso pode ser usada para determinar a intensidade de um episódio de asma ou para monitorar a piora. Devido à reserva fisiológica de muitos pacientes, um pO2 em declínio na oximetria de pulso é uma descoberta tardia, sugerindo um paciente gravemente doente ou peri-prisão.

As medidas de pico de fluxo também podem ser usadas para avaliar a asma e devem ser sempre comparadas a um nomograma, bem como à função normal da linha de base do paciente. A gravidade dos episódios agudos de asma está ligada a uma medição de pico de fluxo, que é relatada como uma porcentagem do fluxo de pico projetado.

Laboratório

Se o paciente recebe uma grande dosagem ou repetição de salbutamol, ureia e eletrólitos (função renal) devem ser tomados, uma vez que um dos efeitos adversos do salbutamol é que faz com que o potássio se transfira para o espaço intracelular transitoriamente, que pode produzir hipocalemia transitória e iatrogênica. A eosinofilia é generalizada, porém não está associada à asma. Pesquisas recentes sugerem que os níveis de eosinófilo de escarro podem ajudar a orientar o tratamento. Além disso, alguns indivíduos podem ter um aumento sérico de  IgE.

Hipoxemia e acidose respiratória podem ser reveladas pela análise de gás arterial. A periostina pode ser um marcador para asma, de acordo com pesquisas, embora sua relevância clínica seja desconhecida. Um ECG mostrará taquicardia sinusal, que pode ser causada por asma, albuterol ou teofilina.

Imagiologia

Um raio-x do tórax é um exame útil, especialmente se o paciente tem histórico de problemas de corpo estranho ou de infecção. Pacientes com sintomas persistentes que não respondem ao tratamento recebem tomografia computadorizada.

Testes Especiais

A espirometria é a abordagem diagnóstica preferida, revelando um padrão obstrutivo que é parcial ou totalmente aliviado pelo salbutamol. Para estabelecer a gravidade da doença, a espirometria deve ser realizada antes da terapia. Uma menor relação FEV1 para FVC indica bloqueio das vias aéreas, que podem ser revertidas com a terapia. O teste de reversibilidade é realizado administrando agonistas beta 2 inalados de ação curta ao paciente, seguido de um teste de espirometria repetido.

Se o FEV1 melhorar em 12% ou 200ml do número anterior, indica reversibilidade e é diagnóstico para asma brônquica. A medição de fluxo expiratório de pico agora é comum e permite documentar a resposta terapêutica. O fato de este teste ser dependente de esforço é uma de suas limitações.

Um desafio de metanfetamina/histamina pode ser necessário em alguns indivíduos para avaliar se a hiper-reatividade das vias aéreas existentes. Só pessoas treinadas devem fazer este exame. A espirometria do exercício pode auxiliar na identificação de pacientes que sofrem de broncoconstrição induzida pelo exercício.

Asma induzida por exercícios

A asma induzida pelo exercício (AIE) ou broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) é uma variação de asma definida como uma condição na qual a atividade física excessiva causa broncoconstrição aguda em quem já tem alto nível de capacidade de resposta das vias aéreas. É mais comumente visto em pessoas com asma (broncoconstrição induzida por exercícios em pessoas asmáticas), embora também possa ser visto em pessoas com apenas uma rinite, rinite alérgica ou fibrose cística, bem como em pessoas saudáveis, muitas das quais são atletas de elite ou de clima frio.

A broncoconstrição induzida pela atividade é frequentemente mal diagnosticada, e a asma subjacente pode ser assintomática em até 50% dos pacientes até durante o exercício.

A fisiopatologia da broncoconstrição induzida pelo exercício permanece discutível. A perda de água das vias aéreas, a perda de calor das vias aéreas ou uma combinação dos dois podem ser responsáveis pela condição. As vias aéreas superiores devem manter 100% de umidade no ar inspirado e uma temperatura corporal de 37°C (98,6°F). O nariz não consegue condicionar o aumento do volume de ar necessário para a atividade, especialmente em atletas que respiram pela boca.

A broncoconstrição ocorre poucos minutos após o término do exercício devido ao calor excessivo e fluxos de água na árvore brônquica. As investigações de lavagem de broncoalveolares não revelaram um aumento de mediadores inflamatórios. Na maioria dos casos, esses indivíduos têm uma fase refratária durante a qual um segundo estímulo de exercício não provoca uma broncoconstrição considerável.

Os fatores que contribuem para os sintomas de broncoconstrição induzidos pelo exercício (tanto em pessoas com asma quanto em atletas) incluem os seguintes:

• Exposição ao ar frio ou seco
• Poluentes ambientais (por exemplo, enxofre, ozônio)
• nível de hiperreatividade brônquica
• Cronicidade da asma e controle sintomático
• Duração e intensidade do exercício
• Exposição alergênica em indivíduos atópicos
• Infecção respiratória coexistindo

Manejo

Medidas Conservadoras

Acalmar o paciente para fazê-lo relaxar, realocar a pessoa para fora ou para longe da provável fonte do alérgeno, e resfriar o indivíduo são todas medidas a tomar. Ocasionalmente é para remover roupas e lavar o rosto e a boca para eliminar alergias, no entanto isso não é apoiado por pesquisas. O manejo ambiental é fundamental para evitar episódios recorrentes. Evitar alérgenos pode melhorar drasticamente a qualidade de vida. Isso inclui ficar longe de cigarros, ácaros, animais e pólen.

Os asmáticos obesos que perdem peso têm melhor controle. A imunoterapia alérgica ainda é discutível. Ensaios em larga escala não encontraram nenhum efeito substancial, e o método é extremamente caro. Pacientes com asma moderada a grave que tenham um teste de pele positivo devem receber tratamento de anticorpos monoclonais. A medicação pode reduzir os níveis de IgE, o que reduz a produção de histamina. No entanto, as injeções são caras.

A termoplastia brônquica é um procedimento relativamente recente para fornecer energia térmica à parede das vias aéreas e reduzir a constrição das vias aéreas. Vários estudos têm demonstrado que ele pode minimizar as visitas ao pronto-socorro e os dias escolares perdidos.

Medicação

Broncodilatadores como agonistas beta-2 e antagonistas muscarínicos (salbutamol e brometo de ipratrópio, respectivamente) e anti-inflamatórios como esteróides inalatórios são usados na terapia médica (geralmente beclometasona, mas esteróides por qualquer rota serão úteis).

O manejo crônico da asma consiste em cinco fases; a terapia é iniciada com base na gravidade e, posteriormente, escalonada ou desescalada com base na resposta ao tratamento. 

• Passo 1:  Conforme necessário, um corticosteróide inalatório de baixa dosagem e formoterol são usados como controlador.
• Passo 2:  Os controles recomendados são corticosteroides inalatórios de baixa dose diária combinados com agonistas beta 2 de ação curta, conforme necessário.
• Passo 3:  Corticosteroides inalados de baixa dose e agonistas beta 2 de longa duração, bem como agonistas beta 2 de ação curta, são os controladores recomendados.
• Passo 4:  O controlador preferido é um corticosteróide inalatório de dose média e agonista beta 2 de longa duração, com agonistas beta 2 de ação curta usados conforme necessário.
• Passo 5: Corticoide inalatório em uma alta dosagem e um agonista beta 2 de longa duração, bem como um antagonista muscarínico de longa duração/anti-IgE.

Indicações para admissão

Se um paciente tomou três doses de um broncodilatador inalatório e ainda não responde, as seguintes variáveis devem ser consideradas ao admitir o paciente:

• A gravidade da obstrução do fluxo de ar
• Duração da asma
• Resposta aos medicamentos
• Adequação do apoio domiciliar
• Qualquer doença mental

Inalação de oxigênio de alto fluxo, esteróides sistêmicos, nebulizações consecutivas com agonistas beta 2 de ação curta e antagonistas muscarínicos de ação curta, e sulfato de magnésio intravenoso são usados para tratar pacientes com asma com risco de vida. O engajamento precoce da consulta da equipe de terapia intensiva auxilia na redução da mortalidade. Intubação precoce e respiração mecânica são necessárias em casos com asma quase fatal.

Cirúrgico

Não há entrada cirúrgica no manejo da asma típica.

Outro/Longo Prazo

A perda de peso, a cessação do tabagismo, a mudança ocupacional e o automonitoramento são importantes na prevenção da progressão da doença e na redução do número de ataques agudos.

Diagnóstico Diferencial

Uma resposta anafilática é o principal diferencial para um episódio de asma que ameaça a vida. O paciente também pode apresentar edema orofacial, erupção cutânea e coceira nesse cenário. Salbutamol e esteroides terão um efeito limitado sobre o paciente, mas a adrenalina injetável é a droga que salva vidas necessárias para lidar com esses indivíduos.

Outros diagnósticos possíveis incluem disfunção da corda vocal, bloqueio traqueal ou brônquico causado por uma substância estranha ou tumor, insuficiência cardíaca, refluxo gástrico, sinusite crônica e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Estadiamento

A asma crônica é geralmente classificada da seguinte forma:

• Intermitente
• Leve persistente
• Persistente moderado
• Persistente grave

A asma aguda é classificada como abaixo: 

• Asma grave aguda
• Asma com risco de vida
• Asma quase fatal

Prognóstico

A mortalidade por asma foi encontrada em 0,86 mortes por 100.000 pessoas em vários países. As taxas de mortalidade por asma nos Estados Unidos foram relatadas como sendo de uma por 100.000 pessoas em 2009. A morte está principalmente ligada à função pulmonar, com um aumento de 8 vezes nos pacientes no quartil mais baixo, embora a falha no tratamento da asma também tenha sido associada à mortalidade, particularmente em jovens.

Outros fatores de risco para a morte incluem ter mais de 40 anos, fumar mais de 20 anos de maços, ter eosinofilia sanguínea, ter um volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) de 40-69% previsto, e ser mais reversível.

Estima-se que a asma cause 100 milhões de dias de atividade limitada no trabalho e na escola. A asma causa cerca de 500.000 internações por ano. Todos os anos, estima-se que 1,7 milhão de pessoas (47,8% delas menores de 18 anos) necessitam de tratamento de emergência. Os gastos mensais com saúde e perda de produtividade devido à asma foram estimados em US $20,7 bilhões em 2010.

No final da adolescência ou início da vida adulta, cerca de metade das crianças com asma terão sintomas reduzidos e requerem menos terapia. Em um estudo com 900 crianças com asma, 6% não necessitam de terapia após um ano, enquanto 39% necessitam apenas de tratamento esporádico.

Alterações a longo prazo ocorrem em pacientes com asma mal administrada (ou seja, com remodelação das vias aéreas). Isso pode resultar em sintomas persistentes, bem como um forte componente irreversível para sua condição. Muitas pessoas que desenvolvem asma mais tarde têm sintomas persistentes.

Conclusão 

A asma mata uma em cada 100.000 pessoas em várias nações, incluindo os Estados Unidos. Quanto menor a função pulmonar, maior o risco de morte. Além disso, a mortalidade tem sido associada ao mau tratamento e à falta de adesão de medicamentos, particularmente nos jovens. O tabagismo e o uso de substâncias ilegais são mais duas variáveis que aumentam a chance de mortalidade.

De acordo com uma revisão sistemática da literatura de Coffman et al, os programas de educação para asma de base escolar melhoraram o conhecimento sobre asma, a autoeficácia e comportamentos de autogestão em crianças de 4 a 17 anos, mas os programas tiveram menos efeito na qualidade de vida, dias de sintomas, noites com sintomas e ausências escolares.

A asma também faz com que milhões de dias de aula e trabalho sejam perdidos. Cerca de 2 milhões de asmáticos necessitam de cuidados frequentes apenas no pronto-socorro dos Estados Unidos, o que aumenta os gastos com saúde.

Apesar de a asma ser uma condição curável, as más escolhas de estilo de vida e a falta de cuidado podem resultar na remodelação das vias aéreas, o que leva a sintomas persistentes que são onerosos. Como não há tratamento para a doença, ela deve ser monitorada pelo resto da vida. Recomenda-se uma abordagem interdisciplinar para os maiores resultados.