Tremor Essencial

Visão geral

A doença de movimento mais comum, tremor essencial, é uma doença de causa incerta que é definida por um tremor postural e/ou cinético que geralmente afeta ambas as extremidades superiores. Há muita discordância sobre se o tremor essencial é uma doença neurodegenerativa.

Tremores na cabeça, voz ou membros inferiores podem acompanhá-lo. O tremor essencial está frequentemente presente por anos ou décadas antes dos sintomas aparecerem, e avança lentamente. É frequentemente familiar e apenas temporariamente sensível ao álcool. Propranolol e primidona, que são sinérgicos, são os dois medicamentos de primeira linha para indivíduos que necessitam de terapia. Estimulação cerebral profunda ou ultrassom direcionado são opções para pacientes com tremor essencial debilitante que não podem ser tratados terapeuticamente.

Tremor

Tremor é um movimento rítmico e oscilatório involuntário de uma parte corporal com uma frequência geralmente constante e amplitude variada. É causada por músculos antagônicos contraindo alternadamente. Tremor é a condição de movimento mais prevalente, e a causa neurológica mais frequente de tremor postural ou de ação é o tremor essencial. Muitas vezes se manifesta como um tremor de mão postural bilateral de 6 a 12 Hz, seguido por um componente cinético e de repouso.

Os membros superiores são frequentemente simetricamente implicados, mas à medida que a doença progride, a cabeça e a voz (e, menos frequentemente, as pernas, mandíbula, rosto e tronco) podem ser envolvidos. Embora tenha pouco impacto na expectativa de vida, frequentemente causa humilhação e, em um pequeno número de pacientes, prejuízo substancial. Os sintomas geralmente são progressivos e possivelmente incapacitantes, fazendo com que os indivíduos mudem de carreira ou se aposentem mais cedo.

O que é um tremor essencial?

Tremor essencial (TE) é uma doença neurológica que produz tremor rítmico das mãos, cabeça, tronco, voz ou pernas. É frequentemente confundido com mal de Parkinson. A doença de agitação mais prevalente é o tremor essencial. Todo mundo tem algum grau de tremor, embora os movimentos sejam normalmente imperceptíveis, já que o tremor é tão pequeno. Tremor essencial é uma condição em que os tremores são visíveis.

Epidemiologia

A condição neurológica mais prevalente que afeta tremores posturais ou de movimento é o tremor essencial. Acredita-se que a prevalência global seja de até 5% da população. Quase metade de todos os casos têm histórico familiar, e gêmeos monozigóticos têm uma taxa de concordância de 90%. Embora a frequência de tremores essenciais aumente com a idade, ela frequentemente afeta os jovens, especialmente quando é familiar.

A frequência e incidência de tremores essenciais varia muito dependendo dos métodos e critérios diagnósticos utilizados para diagnosticar o transtorno. Estima-se que a prevalência de tremores essenciais na população geral seja de 0,3-5,6%. Ambos os sexos são igualmente afetados por tremores essenciais. O tremor da cabeça, por outro lado, pode ser mais comum nas mulheres, enquanto o tremor postural da mão, por outro lado, pode ser mais grave no sexo masculino. Meninos podem ser mais propensos a tremores essenciais na infância do que meninas.

Causas do tremor essencial

A causa do tremor essencial é desconhecida. Não há sinais patológicos que estejam consistentemente relacionados com o tremor essencial. No entanto, foram propostas as seguintes hipóteses:

• O tremor essencial é o resultado de um oscilador central anormalmente funcional, que está localizado no triângulo de Guillain Mollaret perto do tronco cerebral e envolve o núcleo olivar inferior
• Os circuitos cerebelar-troncal-talâmico-cortical provavelmente estão envolvidos
• A fisiopatologia do tremor essencial é heterogênea  

Genética

O tremor essencial é provavelmente uma condição, e numerosas etiologias serão descobertas. A maioria, se não todos, desses fatores são provavelmente hereditários. Em pelo menos 50-70 por cento das ocorrências, o tremor essencial é herdado. O padrão de herança é autossômico dominante, com penetração incompleta. Algumas ocorrências são esporádicas e têm uma causa pouco clara. Estudos de gêmeos indicam que variáveis genéticas e ambientais têm papel na patogênese. Um estudo encontrou transmissão não-mendeliana de tremor essencial em famílias com uma aparente herança autossômica dominante.

A grande discrepância nos achados pode ser atribuída a diferenças de técnica (por exemplo, processos de avaliação e critérios diagnósticos); estudos publicados revelaram que 17% a quase 100% dos casos são familiares. Após questionamentos frequentes e diversos seguidos de entrevistas diretas de familiares, a frequência de ter um parente afetado aumentou de 67,7% para 96%.

Fisiopatologia

De acordo com alguns relatos, a neuropatologia do tremor essencial está concentrada no tronco cerebral (locus coeruleus) e no cerebelo, porém a prevalência de patologia cerebelar é discutível. No entanto, acredita-se que o tremor essencial seja um fator de risco para o desenvolvimento da doença de Parkinson. Além disso, foi descoberta uma ligação entre tremores essenciais e movimentos distônicos.

Foi proposto que o tremor essencial é um fator de risco para o desenvolvimento da doença de Parkinson. Alguns pacientes com Doença de Parkinson têm um longo histórico de tremores posturais de extremidade superior bilateral. Além disso, a incidência de tremores essenciais foi consideravelmente maior entre os familiares de pacientes com doença de Parkinson com início precoce e em parentes de pacientes com doença de Parkinson com predominância de tremores.

No entanto, sem marcadores biológicos para ambos os transtornos, é impossível dizer se o tremor postural de longa data faz parte de uma síndrome da doença de Parkinson ou indica a existência de tremor essencial e doença de Parkinson. Também foi proposta uma ligação entre tremor essencial e distonia. Tremores posturais leves e bilaterais são vistos em alguns pacientes com distonia focal, como torcicolo. No entanto, sem marcadores biológicos para ambos os distúrbios, é impossível determinar se o tremor postural faz parte de uma síndrome de distonia localizada ou indica a existência de distonia e tremor essencial.

Sintomas do tremor essencial

O tremor essencial afeta mais comumente as mãos e braços bilateralmente e é simétrico; no entanto, exemplos de tremores essenciais assimétricos foram descritos. O tremor foi mais grave no braço não dominante em pacientes de tremor assimétrico essencial. Também pode afetar a cabeça e a voz, bem como o rosto, pernas e tronco em casos raros. Varia de um tremor postural de baixa amplitude e alta frequência das mãos a uma amplitude consideravelmente maior, um tremor desencadeado por certas posturas e movimentos. A frequência de tremores essenciais é geralmente de 6 a 12 Hz.

Quando os braços são mantidos estendidos, o tremor essencial é visível; muitas vezes desenvolve-se durante ações direcionadas a metas, como beber de um copo ou testes de dedo ao nariz. A amplitude aumenta com a idade, enquanto a frequência diminui com a idade. Apesar das diferenças consideráveis na amplitude do tremor e do comprometimento entre as pessoas com tremor essencial, é uma desordem debilitante para um número significativo de pessoas afetadas.

Vários estudos descobriram que a amplitude do tremor cinético nos membros superiores está relacionada ao comprometimento funcional no tremor essencial. Algumas pessoas com experiência de tremor essencial aumentaram o tremor fisiológico como resultado de preocupação ou outros processos adrenérgicos, exacerbando o tremor subjacente.

Durante um exame físico, o tremor essencial pode ser acionado de duas maneiras: com os braços pendurados contra a gravidade em posição fixa e durante a atividade direcionada a uma meta. O tremor essencial é frequentemente aliviado por doses modestas de álcool (60-70%), mas, ao contrário do tremor fisiológico, não é geralmente exacerbado pelo café. Outros sintomas cerebelares, como andar aberrante e ataxia moderada, podem ser detectados em certos pacientes.

No tremor essencial, tremor nas pernas é raro. Se o tremor de repouso estiver presente nas pernas, o tremor parkinsoniano é mais prevalente. No tremor essencial, um tremor da cabeça ocorre com pouca frequência. Quando isso ocorre, deve-se investigar a distonia cervical com tremor distônico na cabeça.

Pesquisas preliminares também sugerem que pacientes com tremor essencial podem ter déficits cognitivos mais leves, com menor desempenho na memória e testes de função executiva frontal, do que controles com mesma idade, e que o tremor essencial pode estar associado a um risco aumentado de demência e doença de Parkinson.

Tremor essencial benigno

O tremor essencial benigno (TEET) é uma doença de movimento que causa tremor incontrolável. Pode afetar qualquer região do corpo, embora as mãos sejam as mais afetadas. O médico fará perguntas sobre seus sintomas e histórico médico. Um exame físico será realizado. Um exame neurológico também pode ser realizado. O tremor será visível para o médico. Essa informação é suficiente para fazer um diagnóstico.

Diagnóstico

Os sintomas clínicos e a exclusão de diagnósticos alternativos são utilizados para fazer o diagnóstico de tremor essencial. Os critérios básicos precisam de um tremor de ação bilateral das mãos e antebraços, bem como a ausência de qualquer sintoma neurológico. Outros fatores que apoiam fortemente o tremor essencial incluem uma longa duração do tremor (mais de 3 anos), um histórico familiar positivo de tremor essencial e uma resposta favorável ao álcool.

Um exame neurológico completo é usado para determinar aspectos particulares do tremor, como sua frequência, amplitude, padrão e distribuição, bem como outras anormalidades neurológicas que podem estar presentes. Cafeína, álcool, medicamentos, exercício, cansaço ou estresse devem ser evocados como variáveis de precipitação, exacerbação ou alívio; uma lista completa de todas as drogas deve ser verificada para descartar o potencial de aumentar o tremor fisiológico.

Não existem biomarcadores específicos ou resultados de neuroimagem ou outras investigações acessórias que possam ser usadas para confirmar o diagnóstico de tremor essencial, porém os testes podem ser necessários para descartar causas alternativas de tremor. Testes de função da tireoide, cobre urinário e ceruloplasmina podem ser realizados para excluir a doença de Wilson, bem como a triagem para toxicidade de metais pesados, como chumbo, se alguma dessas causas for suspeita.

A imagem cerebral pode ser útil em indivíduos que são clinicamente suspeitos de ter uma explicação estrutural para seus tremores, como doença de Wilson, trauma cerebral, derrame ou lesão em massa, embora nem sempre seja necessário. A Imagem do transportador de dopamina no estriado com injeção de ioflupano I-123 e tomografia por emissão de fóton único pode  pode diferenciar pacientes com doença de Parkinson e outras síndromes parkinsonianas associadas à degeneração nigroestriatal, como atrofia múltipla do sistema, paralisia supranuclear progressiva e degeneração corticobasal, daqueles com tremor essencial.

Tratamento do tremor essencial

Pacientes menos afetados podem optar por renunciar totalmente à terapia. Alguns pacientes que não são deficientes funcionais querem terapia, já que seu tremor é uma fonte de constrangimento para eles. Tratamento não médico, médico ou intervencionista são opções para pessoas com comprometimento funcional considerável.

Terapia Não Médica

Tremores podem ser aliviados em algumas pessoas submetendo peso ao membro, comumente usando pesos de pulso. Isso pode dar algum alívio ou melhorar a funcionalidade em uma pequena porcentagem de pessoas. Como a preocupação e o estresse são conhecidos por agravar tremores, métodos de relaxamento não médico e biofeedback podem ser benéficos em certos indivíduos. Medicamentos conhecidos por agravar tremores devem ser evitados ou reduzidos se possível.

Pessoas que têm tremores também podem se beneficiar da eliminação de estimulantes em sua dieta, como o café. Existem inúmeras tecnologias comercialmente disponíveis para ajudar a estabilizar o uso de utensílios, como utensílios pesados ou tecnologia de cancelamento ativo do tremor, o que pode ser benéfico para alguns pacientes.

Terapia Médica

O tratamento do tremor essencial é frequentemente tentativa e erro, e os pacientes devem ser desafiados por inúmeros medicamentos se a opção inicial for inadequada ou ligada a efeitos colaterais desagradáveis. Existem três tipos de tratamento médico: primeira linha, segunda linha e terceira linha.

• O tratamento de primeira linha é aprovado pela FDA ou apoiado por testes duplo-cegos e controlados por placebo que preenchem os requisitos de evidência classe I. Propranolol e primidona são exemplos de drogas nesta classe. Se primidona e propranolol são ineficazes por conta própria, combinações dos dois podem dar alívio em algumas pessoas.
• O tratamento de segunda linha é apoiado por ensaios duplo-cegos e controlados por placebo que não preenchem os outros critérios para estudos de evidência classe I. Gabapentina, pregabalina, topiramato, benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam), beta-bloqueadores (atenolol e metoprolol), e zonisamida são exemplos de tais medicamentos.
• Terapia de terceira linha: Esses tratamentos são baseados em pesquisas de rótulo aberto ou relatos de casos. Esta família de drogas inclui nimodipina e clozapina.

Terapia Intervencionista

O ultrassom focado, ou talamotomia radiocirúrgica Gamma Knife, estimulação cerebral profunda (DBS) e Injeções de neurotoxina botulínica são alternativas cirúrgicas para indivíduos que não responderam à terapia farmacêutica ou não conseguem lidar com os efeitos negativos dos medicamentos acima.

• Injeções de neurotoxina botulínica (BoNT): Em certos indivíduos com tremores graves na cabeça ou mão, injeções de toxinas botulínicas podem ser benéficas. O BoNT deve ser investigado como uma opção terapêutica para tremor de mão essencial em indivíduos que não responderam aos medicamentos orais.

• Estimulação cerebral profunda: Esta é a terapia cirúrgica mais frequente para tremor essencial. A maioria dos estudos indica o controle de tremores de mão de 70% a 90%. A estimulação cerebral profunda envolve o fornecimento de estimulação elétrica ao cérebro através de um eletrodo colocado profundamente no núcleo intermediário ventral (VIM) do tálamo. Isso é normalmente realizado pela implantação por cirurgia estereotáxica de quatro eletrodos no VIM. Depois que o paciente deixa o hospital, a programação informatizada do gerador de pulso é normalmente feita usando um dispositivo portátil para otimizar a montagem do eletrodo, tensão, frequência e largura do pulso. Dependendo dos sintomas do paciente, a estimulação cerebral profunda pode ser realizada unilateral ou bilateralmente. Com as cirurgias bilaterais, há uma maior chance de problemas de fala e equilíbrio. Se o tremor afetar consideravelmente as duas mãos e a mão dominante for alvo, as operações bilaterais podem ser consideradas.

• Talamotomia: Técnicas cirúrgicas estereotáxicas podem criar uma lesão no núcleo intermediário ventral (VIM) do tálamo.

• Ultrassom focado: A talamotomia ultrassônica de alta intensidade direcionada por imagens de ressonância magnética, aprovada pela FDA em 2016, é uma nova abordagem para o tratamento do tremor essencial. Apesar de ser transcraniana e não necessitar de incisão, penetração craniana ou dispositivo implantado, é uma terapia invasiva que resulta em uma lesão talâmica permanente.

• Talamotomia radiocirúrgica Gamma Knife : a talamotomia Gamma Knife concentra raios gama de alta energia no núcleo ventromedial causando a morte dos neurônios. É uma terapia não testada que não foi amplamente adotada devido a preocupações com potenciais efeitos adversos à radiação, como o perigo especulativo a longo prazo do crescimento de tumor secundário.

Diagnóstico Diferencial

As condições a serem consideradas no diagnóstico diferencial do tremor essencial incluem:

• Tremor fisiológico: Tremor de ação predominantemente bilateral e simétrico. A existência de uma causa reconhecida e uma alta frequência (10 a 12 Hz) (por exemplo, medicamentos, hipertireoidismo, hipoglicemia)
• Tremor da Doença de Parkinson: Predominantemente em repouso, assimétrico.  Geralmente não produz tremores na cabeça. Frequência de 4 a 6 Hz.
• Tremor ortostático: Tremor postural no tronco e membros inferiores quando em pé; membros superiores também podem ser afetados. A caminhada suprime. O tremor tem uma alta frequência (14 a 20 Hz) e é sincronizado entre os músculos ipsilateral e contralateral.
• Tremor cerebelar: Tremor  de ação, postural ou intencional. Frequência relativamente baixa (3 a 4 Hz). Associado com ataxia e dismetria.
• Tremor de escrita (específica da tarefa): Não visível em outros trabalhos que precisam de coordenação, exceto na escrita. Acredita-se que seja uma espécie de distonia de mão focal (cãibra do escritor).
• Tremor psicogênico: O grau de sintomas varia de acordo com a condição emocional do sujeito como resultado de experiências de vida estressantes. Início repentino e remissão espontânea, maior amplitude e mudanças de frequência, e menor gravidade são indicadores importantes para distinguir a natureza psicogênica. Distrações como toques alternativos de dedos, concentração mental no teste da série de 7 dígitos ou um profissional de saúde colocando um garfo vibratório na testa de um paciente e informando ao paciente que isso vai parar o tremor e o entrainment faz os tremores desaparecerem. O entrainment ocorre quando a frequência de tremor muda em resposta a movimentos voluntários, como um movimento regular no membro contralateral.

Tremor essencial contra doença de Parkinson

A doença de Parkinson não prejudica a laringe, enquanto o tremor essencial prejudica. Tremores essenciais são muitas vezes sentidos mais quando se está em movimento, enquanto os tremores de Parkinson são sentidos mais quando em descanso. Sintomas de tremor essencial podem piorar com o tempo, embora não inevitavelmente encurtem a vida do paciente.

Prognóstico

Apesar da falta de evidências longitudinais prospectivas, o tremor essencial geralmente progride lentamente e de forma constante. Em uma pequena porcentagem de indivíduos, o tremor essencial pode ser estável. No entanto, em vez de um tremor essencial, um curso consistente deve levantar preocupação para um diagnóstico alternativo, como um tremor fisiológico aumentado ou tremor induzido por drogas. Tremores essenciais podem estar ligados a um risco aumentado para doença de Parkinson, apesar da falta de pesquisas prospectivas. A taxa de sobrevivência de pessoas com tremor essencial é semelhante à da população em geral. A qualidade de vida geralmente é prejudicada.

Conclusão 

Tremor essencial é uma doença que não tem cura. Mesmo que não seja fatal, pode causar muito desconforto e dificultar a funcionalidade. Alguns estudos chegaram a mostrar que pode causar doença de Parkinson ou distonia. Como existem muitas terapias diferentes para o tremor essencial, o ideal é gerenciá-lo com a ajuda de uma equipe multidisciplinar.

O passo mais importante é educar o paciente sobre a doença e como tratá-la. Apenas a observação é sugerida para pessoas que não são afetadas pela doença. Para o tremor essencial, existem tratamentos médicos e não médicos disponíveis, porém não há evidências que favoreçam um sobre o outro. Os farmacêuticos devem informar o paciente sobre os diversos tipos de medicamentos disponíveis, bem como suas vantagens e efeitos adversos.

Como os tremores essenciais são influenciados pelo estresse e pelo exercício, a educação do paciente é fundamental. Bebidas com cafeína, álcool e estresse devem ser evitados pelo paciente.

Muitos pacientes ficam nervosos, infelizes e envergonhados como resultado de sua doença, e eles se afastam como resultado. Nesse caso, é necessária uma consulta de saúde mental. Como a doença é familiar, o acompanhamento de uma assistente social com os familiares é crucial. A terapia ideal e os resultados para esses pacientes virão de uma equipe interdisciplinar de enfermeiros, farmacêuticos e médicos.