Cicatrizes de Queloide

Visão geral

Os queloides são causados pelo crescimento excessivo do tecido cicatricial. As cicatrizes de queloides são muitas vezes maiores do que a ferida original. O desenvolvimento de queloides é influenciado por fatores hereditários e ambientais. Pessoas de pele escura de herança africana, asiática e hispânica têm maior prevalência. Acredita-se que fibroblastos hiperativos que produzem muito colágeno e fatores de crescimento estejam envolvidos na etiologia dos queloides.

Como resultado, os achados histológicos característicos incluem enormes, aberrantes, feixes hialinizados de colágeno conhecido como colágeno queloidal e um número significativo de fibroblastos. Os queloides aparecem clinicamente como nódulos rígidos e emborrachados em áreas de danos anteriores à pele. O tecido queloidal, ao contrário das cicatrizes normais ou hipertróficas, expande-se além do local primário de dano.

Os pacientes podem sentir desconforto, coceira ou queimadura. Existem várias opções terapêuticas disponíveis, mas nenhuma é universalmente eficaz. Esteroides intralesionais ou tópicos, crioterapia, excisão cirúrgica, radiação e laserterapia são as terapias mais usadas.

O que são cicatrizes de queloides?

Os queloides são causados por uma expansão de tecido fibroso espesso, que normalmente se forma após a cicatrização de danos na pele. O tecido se expande além dos limites da ferida inicial, normalmente não recua por conta própria, e tende a retornar após a remoção. Em 1700 a.C., a primeira descrição dos queloides (escritos em papiro) envolveu procedimentos cirúrgicos empregados no Egito.

Os fibroblastos em queloides continuam a crescer muito tempo depois que a lesão se curou. Os queloides se projetam acima da superfície da pele, formando enormes montes de tecido cicatricial.

Os queloides podem se formar em qualquer área do corpo, mas o tórax, ombros e parte superior das costas são mais vulneráveis. Pigmentação da pele, coceira, vermelhidão, sensações incomuns e dor são todos sintomas. Acredita-se que os queloides afetam cerca de 10% da população. Enquanto a maioria dos indivíduos nunca desenvolve queloides, outros desenvolvem após pequenas lesões, como picadas de insetos ou espinhas. Pessoas com pele escura parecem ser mais propensas à formação de queloides. Homens e mulheres são impactados igualmente.

Epidemiologia

Pessoas de pele escura de ascendência africana, asiática e hispânica têm maiores taxas de formação de queloides do que os caucasianos. Os queloides são mais comuns entre polinésios e chineses do que em hindus e malaios. Os queloides foram relatados por até 16% dos entrevistados em uma amostra aleatória de negros africanos. Os brancos são os menos propensos a serem afetados.

A prevalência tem sido observada como maior em mulheres jovens do que em homens jovens, provavelmente devido à maior incidência de perfuração do lóbulo da orelha em mulheres. Em outras faixas etárias, queloides e cicatrizes hipertróficas afetam ambos os sexos igualmente.

Nesses grupos com pigmentação mais escura, a prevalência varia de 4,5% a 16%. Durante a gravidez e a adolescência, a incidência é significativamente maior. Embora nenhum gene único tenha sido encontrado, um histórico familiar positivo aumenta a probabilidade de desenvolver queloides. 

A idade de início mais prevalente é entre 10 e 30 anos. Os queloides são menos comuns em idades extremas, no entanto, um número crescente de queloides pré-esternais desenvolveu-se a partir de cirurgias de bypass da artéria coronária e outros tratamentos comparáveis atualmente realizados em pessoas de mais idade.

Etiologia 

O desenvolvimento de queloides é influenciado por fatores hereditários e ambientais. Indivíduos predispostos podem desenvolver um queloide como resultado de qualquer quantidade de danos na pele, como cirurgia, piercings, acne, tatuagem, picadas de insetos, queimaduras, lacerações, abrasões, imunizações e qualquer outro evento que cause inflamação cutânea. O aumento da tensão da ferida também pode levar ao desenvolvimento de queloides.

Fisiopatologia

Os queloides são resultado da cicatrização aberrante da ferida. A cicatrização padrão da ferida consiste em três fases:

1. inflamatória
2. fibroblástica, e 
3. maturação.

A fase fibroblástica continua inalterada em queloides, resultando em características clínicas e histológicas.

Quando comparados com a cicatrização usual da ferida, os fibroblastos queloides apresentam maior atividade proliferativa, permanecem por períodos mais longos de tempo e têm taxas mais baixas de apoptose. Como resultado, colágeno e citocinas são super produzidos. Os queloides têm 20 vezes a produção de colágeno de pele saudável e três vezes a síntese de colágeno de uma cicatriz hipertrófica.

Os principais fatores de crescimento desse processo parecem ser o fator de crescimento transformante beta e fator de crescimento derivado de plaquetas. TGF-beta, um componente essencial da cicatrização de feridas, leva a quimiotaxia de fibroblastos para o local da inflamação e produção de colágeno. A fibrose e a resposta da cicatriz aberrante resultam da desregulação deste sistema.

Manifestações clínicas de Queloides

Os queloides são crescimentos dérmicos que são causados por danos ou inflamação anteriores na pele. As lesões podem aparecer até 1 a 3 meses após o dano ou até um ano depois. Houve relatos de lesões espontâneas. No entanto, é mais possível que a lesão não tenha sido relatada por ser menor, ou que o crescimento do queloide foi adiado por meses ou até anos. Os queloides podem aparecer em todos os lugares, embora o deltoide, o tórax pré-esternal, as costas e a orelha sejam as áreas mais tipicamente afetadas.

Esses crescimentos podem ser encontrados em lugares incomuns, como pálpebras, genitália, palmas e solas. Os queloides aparecem como nódulos duros e emborrachados que comumente se projetam da pele subjacente. Eles podem ter uma pequena base e evoluir para lesões pedunculadas, ou podem se desenvolver em uma placa mais ampla.

Como indicado anteriormente, um diagnóstico diferencial essencial é a cicatriz hipertrófica, que nunca se espalhará além da localização inicial dos danos e nunca projetará além da pele subjacente mais de 4 milímetros. Os queloides, por outro lado, invariavelmente se espalham para além do local do dano original. A cor pode variar de eritematosa à cor de carne à hiperpigmentada e pode alterar à medida que a lesão progride. Embora esses tumores sejam benignos, eles geralmente causam sintomas.

Em uma pesquisa, 86% dos pacientes relataram prurido e 46% relataram desconforto. Sensibilidade e queimação também foram mencionados como sintomas. Finalmente, como os queloides podem se desenvolver e se tornarem enormes e desfigurantes, eles podem ter grandes consequências estéticas para as pessoas afetadas.

Diagnóstico

A avaliação clínica é o foco principal. A menos que o diagnóstico esteja em dúvida, uma biópsia não é necessária. Nessa circunstância, uma biópsia é necessária. Não há necessidade de mais testes.

Gestão

Os queloides continuam a ser um enigma terapêutico. Eles não são apenas difíceis de curar, mas a terapia insuficiente pode fazer com que um queloide se desenvolva e se expanda. Como resultado, a prevenção primária é fundamental. As pessoas predispostas devem evitar tratamentos eletivos, particularmente piercings no ouvido e tatuagens, se possível. Se um acidente acontecer ou uma intervenção cirúrgica for necessária, existem estratégias para reduzir e talvez prevenir a formação de cicatrizes queloides.

É fundamental diminuir a tensão da ferida, a fim de reduzir a probabilidade de formação de queloides. As características críticas reconhecidas no fechamento de feridas sem tensão são fechamento primário rápido e hemostasia suficiente. A estabilização prolongada da ferida com a folha de silicone também pode ajudar a minimizar a tensão da ferida. O tratamento de compressão tem sido mostrado na literatura para minimizar a formação de queloides, com pressões que variam de 15 a 45 mmHg aconselhados por mais de 23 horas por dia por pelo menos 6 meses.

Várias modalidades de tratamento aliviam os sintomas dos queloides existentes:

• Corticosteroides - Esteroides intralesionais são a terapia de primeira linha para cicatrizes de queloides. São necessárias múltiplas injeções em intervalos de 4 a 6 semanas. As doses recomendadas de triamcinolona variam de 10 a 40 mg/cc. Isso pode ser feito como monoterapia ou em conjunto com outras modalidades. Pomadas tópicas e fitas impregnadas de esteroides também foram encontradas para aliviar sintomas de coceira e queimação.
• Crioterapia -   Métodos de fornecimento como spray, contato e criossonda de agulha intralesional foram documentados. Vários tratamentos são necessários. Para produzir necrose de tecido cicatricial, ciclos de congelamento de 10 a 20 segundos são aconselhados. Esta abordagem é menos adequada em tipos de pele mais escura devido à modificação pigmentar pós-tratamento.
• Excisão cirúrgica -  Devido à alta taxa de recidiva (45-100%), essa abordagem deve ser sempre combinada com terapia adjuvante, como radioterapia pós-cirúrgica ou injeções de esteroides intralesionais.
• A radioterapia é melhor utilizada como tratamento adjuvante 24 a 28 horas após a excisão. Deve-se ter cuidado em pacientes menores de 18 anos, bem como em locais suscetíveis, como cabeça, pescoço e mama, devido ao perigo inerente à carcinogênese.
• Laser - Seções sucessivas com um laser de corante pulsado de 585 nanômetros (nm) e um laser de granada de alumínio e ítrio dopado de neodímio  de 1065 (nm)  (nd-YAG) comprovadamente causaram achatamento e regressão de queloides.
• Outras terapias, como imiquimod tópico após excisão, botox intralesional, bleomicina intralesional, 5-fluorouracil intralesional e folha de gel de silicone, se mostraram eficazes no tratamento de cicatrizes de queloides, isoladas ou em conjunto com as modalidades listadas acima. 

É fundamental controlar as expectativas dos pacientes, pois todos os tratamentos necessitam de inúmeras sessões e podem nem sempre resultar em regressão completa de queloides. A utilização de diversas modalidades e adaptação terapêutica para corresponder às necessidades do paciente resulta no tratamento mais bem sucedido.

Prognóstico

Os queloides raramente desaparecem por conta própria; mas, com a terapia, eles podem se tornar mais suaves, menos sensíveis, menos dolorosos e menos pruriticos. Os queloides normalmente recorrem (>50%) após a terapia de excisão isolada.

A maioria dos queloides e cicatrizes hipertróficas são estéticas na natureza; no entanto, certos queloides e cicatrizes hipertróficas podem produzir contraturas, o que pode resultar em perda de função se afetar uma articulação, ou deformidade substancial se posicionada no rosto.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial é restrito ao avaliar um paciente com suspeita de queloides. No entanto, devem ser observadas características críticas para decidir se as lesões requerem uma biópsia da pele. Como observado anteriormente, cicatrizes hipertróficas podem se assemelhar a queloides e formam-se como resultado de danos na pele. Em contraste com os queloides, que podem continuar a expandir e incluir a pele circundante, as cicatrizes hipertróficas são muitas vezes menores e isoladas à região dos danos.

Dermatofibroma é outro tipo de resposta anormal da cicatriz que se manifesta como uma pápula ou nódulo cor de carne ou hiperpigmentado. O "signo de covinha" é a característica da marca clínica dessas lesões, que é a depressão central ao aplicar pressão lateral. Dermatofibrosarcoma protuberans é um tumor raro e localmente agressivo que se desenvolve no tronco e extremidades proximais de jovens. Essas lesões, ao contrário dos queloides, não têm trauma prévio e têm limites mais desiguais. Morfeia e esclerodermia são variações de queloides.

Na ausência de um evento de incitação reconhecido, esses indivíduos teriam doença progressiva e também poderiam apresentar indicações adicionais de doença do tecido conjuntivo. Xantoma disseminado é um crescimento histiocítico incomum com lesões cutâneas semelhantes a queloides. Lesões agudas se manifestam em um padrão simétrico difuso, e o envolvimento sistêmico pode levar ao desenvolvimento do diabetes insipidus.

Finalmente, a lobomicose é uma infecção fúngica profunda produzida pelo organismo  Lacazia loboi. Ela se manifesta como um nódulo de crescimento lento semelhante ao queloide nas extremidades distais e está ligada à exposição de golfinhos ou solo rural na América Central e do Sul.

Cicatriz hipertrófica

Uma cicatriz hipertrófica é uma cicatriz aumentada ou feia que não se estende além das bordas originais da ferida. Ao contrário dos queloides, a cicatriz hipertrófica cresce a um tamanho específico antes de estabilizar ou regredir. Cicatrizes hipertróficas, como queloides, estão ligadas a variáveis negativas de cicatrização de feridas.

Ao contrário do desenvolvimento de queloides, as cicatrizes hipertróficas não têm predominância racial ou familiar. A imagem SEM revela feixes de colágeno achatados que são paralelos na orientação. Essas cicatrizes, como os queloides, têm uma quantidade maior de colágeno tipo III do que as feridas típicas. As cicatrizes hipertróficas são mais propensas a se formar nas mesmas regiões anatômicas que os queloides (por exemplo, a borda mandibular), devido ao aumento da tensão nestes locais. 

Queloide VS Cicatriz Hipertrófica

Uma cicatriz hipertrófica se assemelha a um queloide. Cicatrizes que têm hipertrofia são mais prevalentes. Eles não crescem tanto quanto os queloides e podem diminuir com o tempo. Eles podem ser encontrados em todos os grupos raciais. Os queloides são chamados de tumores benignos, porém são principalmente estéticos na natureza e nunca se tornam malignos. Como operar um queloide frequentemente estimula a formação de tecido cicatricial adicional, pessoas com queloides podem ter sido informadas de que não há nada que possam fazer para se livrar deles.

Ambos representam respostas anormais à lesão dérmica, com deposição exuberante de colágeno desenvolvendo-se ao longo de três estágios básicos: 

1. inflamação (primeiros três a dez dias); 
2. proliferação (próximos 10 a 14 dias); e
3. maturação ou remodelação (duas semanas a anos).

Os queloides e as cicatrizes hipertróficas são tratados da mesma forma, porém as cicatrizes hipertróficas têm um melhor prognóstico.

Prevenção de Queloides

Os pacientes devem ser questionados se já tiveram dificuldades de cicatrização antes de se submeterem a qualquer operação cirúrgica. Como parte do consentimento informado, discuta a possibilidade de queloides, e desestimule o piercing no ouvido e outros tratamentos eletivos naqueles com pele escura.

Se suas orelhas forem perfuradas, apesar desta recomendação, brincos de pressão estão disponíveis comercialmente para ajudar a reduzir a probabilidade de formação de queloides. Em um paciente de alto risco, se a cirurgia não puder ser evitada, devem ser iniciadas a folha de elastômero de silicone ou injeções de corticosteroide urgentemente. Qualquer coisa que acelere a cicatrização de feridas e reduza a tensão da pele (por exemplo, bandagem elástica compressiva pós-cirúrgica por 12 semanas) reduz o risco.

As feridas reparadas usando procedimentos normais de sutura parecem ter um efeito estético comparável àquelas fechadas com cola dérmica de 2-octil-cianoacrilato (Dermabond). Uma pequena pesquisa descobriu que cicatrizes hipertróficas apareceram em cinco de 24 reparos de Dermabond contra três de 28 reparos de sutura padrão.

Conclusão 

O queloide, também conhecido como doença queloide e cicatriz queloidal, é o aparecimento de um tipo de cicatriz que é formada principalmente de colágeno tipo III (precoce) ou tipo I (tardio) dependendo de sua maturidade. É causada por um excesso de tecido de granulação (colágeno tipo 3) no local de uma lesão cicatrizada da pele, que é gradualmente substituída pelo colágeno tipo 1.

Os queloides são lesões duras, emborrachadas ou nódulos fibrosos brilhantes que podem variar de cor do rosa à cor da pele da pessoa ou do vermelho ao marrom escuro. Uma cicatriz queloide é inofensiva e não contagiosa, embora possa causar coceira significativa, desconforto e alterações texturais. Em circunstâncias extremas, pode prejudicar a mobilidade da pele.

As cicatrizes de queloides são 15 vezes mais comuns em pessoas de herança africana subsaariana do que nas de ascendência europeia nos Estados Unidos. Essas cicatrizes elevadas podem se formar em homens e mulheres de origem africana, asiática ou hispânica em todo o mundo. Algumas pessoas, no entanto, são mais propensas a desenvolver um queloide quando cicatrizam, como aquelas com histórico familiar de queloides e aquelas de 10 a 30 anos.

Os queloides não devem ser confundidos com cicatrizes hipertróficas, que são cicatrizes elevadas que não se estendem além dos limites da ferida original.