Amniocentese

A amniocentese, comumente conhecida como teste de líquido amniótico, é um procedimento médico usado para diagnosticar anormalidades cromossômicas e infecções fetais durante a gravidez, bem como para determinar o sexo. Uma pequena quantidade de líquido amniótico contendo tecidos fetais é coletada do saco amniótico em torno de um feto em crescimento durante esta operação. Depois disso, o DNA fetal é analisado para detectar anormalidades genéticas.

A causa mais frequente de realizar uma amniocentese é ver se um feto tem distúrbios genéticos específicos ou anormalidades cromossômicas, como a síndrome de Down. Amniocentese ou outro procedimento conhecido como amostragem de vilo coriônico (CVS) pode ser usado para diagnosticar certos problemas durante a gravidez. Esses exames de pré-natal podem ser benéficos para os pais, uma vez que permitem avaliar o estado de saúde fetal e a viabilidade da terapia.

Quando uma mulher está entre 15 e 20 semanas de gravidez, ela passa por uma amniocentese. As mulheres que decidem fazer esse teste geralmente são aquelas que estão em maior risco para distúrbios genéticos e cromossômicos, em parte porque o procedimento é invasivo e implica um pequeno risco de aborto. Como esse procedimento pode ser usado para determinação sexual pré-natal, é ilegal em vários países.

Fisiologia do líquido amniótico

No primeiro trimestre da gravidez, os compartimentos materno e fetal são fundamentais para a produção de líquido amniótico. Nos estágios iniciais da gravidez, a pele fetal não é queratinizada, permitindo fácil passagem de água e outras moléculas minúsculas e soluções através do amônio e corão. O líquido  amniótico, como o líquido  extracelular materno e fetal, serve como uma solução eletrólito aquosa não estéril.

Durante o segundo trimestre da gravidez, o mecanismo de difusão cessa quando a pele fetal queratiniza, tornando-a imune à água e outros solutos. A ultrassonografia transvaginal detecta urina na bexiga embrionária com 9 semanas de gestação, enquanto a sonografia transabdominal detecta urina com 11 semanas. A urina fetal é o principal componente do líquido  amniótico durante este período. É hipotônica (80-140 mOsm/litro) e contém maiores quantidades de ureia, ácido úrico e creatinina à medida que os rins fetais crescem. Um feto a termo excreta 500 a 700 mL de urina todos os dias.

Com 12 semanas de gestação, o volume médio de líquido amniótico é de 60 ml. O volume médio de 16 semanas é de 175 ml. A quantidade de fluido amniótico muda após 20 semanas. A quantidade de líquido amniótico cresce continuamente durante a gravidez, atingindo um pico de 400-1200 ml em torno de 34-38 semanas. No terceiro trimestre, o aumento líquido do fluido amniótico é de apenas 5-10 mL/dia. Após 38 semanas, o volume de fluidos diminui em cerca de 125 ml/semana, atingindo uma quantidade média de 800 ml a 40 semanas.

Amniocentese vs Amostragem de Vilo Coriônico (CVS)

O diagnóstico pré-natal permite a identificação de uma ampla gama de anormalidades cromossômicas, distúrbios genéticos, doenças ligadas ao X, anomalias do tubo neural e infecções antes do feto nascer. Amniocentese, amostragem de vilo coriônico e amostragem de sangue fetal ou cordocentese, são exemplos de técnicas invasivas de diagnóstico pré-natal.

Amniocentese:

A amniocentese é um procedimento invasivo. Uma agulha é usada para remover líquido  amniótico da cavidade uterina neste método. Um obstetra qualificado realiza esta cirurgia transabdominal e sob supervisão de ultrassom. Isso foi feito pela primeira vez em 1956 por Fuchs e Riis para a identificação de distúrbios genéticos no feto. 

É realizado para objetivos diagnósticos e terapêuticos. É utilizado para fins diagnósticos, como análise cromossômica, bioquímica, histopatológica e microbiológica. Isso é feito como uma técnica terapêutica em indivíduos com polidrâmnios para diminuir a quantidade de líquido  amniótico. 

Células esfoliadas fetais, transudatos, urina e outras secreções são encontradas em fluido amniótico. É possível realizá-lo entre 15 e 20 semanas de gravidez. Dependendo das semanas de gestação, a amniocentese pode ser realizada nas primeiras ou últimas semanas de gestação. A amniocentese precoce é realizada entre 11 e 14 semanas de gravidez. 

Devido à falta de fusão de membrana, há maior risco de problemas relacionados ao procedimento do que com outros tratamentos invasivos. A operação é mais provável de ser conduzida nas últimas semanas de gravidez, uma vez que a taxa de falha da cultura celular é maior quando realizada anteriormente. Vazamento de líquido  amniótico, morte fetal e talipes equinovarus são todos prováveis. O casal é aconselhado acerca das indicações, riscos, vantagens e limites do procedimento.

Amostragem de Vilo Coriônico (CVS):

É um procedimento invasivo pré-natal. É feito sob orientação de ultrassom. Neste procedimento, a ultrassonografia é usada para guiar o cateter ou agulha para dentro do córion frondoso. É feito pelo abdome e é seguido pela aspiração de tecido (vilo coriônico) para análise genética ou cromossômica com uma seringa contendo mídia de cultura tecidual. É feito no primeiro trimestre para diagnóstico pré-natal entre 10 e 13 semanas. 

Dependendo da posição do útero e da bexiga, idade gestacional do paciente e localização placentária, pode ser realizada transabdominal ou transcervical. É possível uma interrupção mais segura e precoce da gravidez, uma vez que os resultados do cariótipo estão disponíveis em 7-10 dias.

É indicado em distúrbios cromossômicos e genéticos. As amostras coletadas são enviadas para análise de DNA. Não é realizado em sangramento vaginal, em casos de anormalidades cervicais e infecções graves. As principais complicações envolvidas neste procedimento são os defeitos de redução de membros, a presença de anormalidades cromossômicas presentes no tecido extra embrionário que não são encontrados no tecido fetal, infecções intrauterinas, ruptura de membrana e perda fetal.

Indicações da Amniocentese 

Indicações diagnósticas:

• É usado para análise cromossômica: Cariotpiagem  e análise de DNA (para diagnosticar distúrbios ligados ao sexo, erros de metabolismo e defeitos do tubo neural).
• É feito em casos de idade materna avançada (Idade > 35 anos), marcadores de triagem bioquímica anormais (alfafetoproteína materna, gonadotropina coriônica humana, estriol não conjugado) no 1º ou 2º trimestre, detecção de ultrassom de uma anormalidade ou marcadores de tecido mole (translucência nucal, hipoplasia óssea nasal, edema de almofada nucal), histórico familiar ou pessoal de anormalidades cromossômicas em gestações anteriores, cariótipo parental anormal.
• Diagnóstico de infecções fetais Infecções de TOCHA como o parvovírus CMV Toxoplasma Gondii.
• Avaliação da gravidade da isoimunização rh: Avaliar os níveis de bilirrubina no líquido amniótico e avaliar o grau de gravidade da aloimunização.
• Diagnóstico de corioamnionite.
• Análise bioquímica para nível de proteína alfa e estimativa do nível de acetilcolinesterase.

Indicações terapêuticas:

• Papel terapêutico na avaliação do desconforto materno e na instilação de drogas intra-amnióticas.
• Amniocentese descompressiva na sequência de oligohidramnios-polidrâmnios gêmeos (TOPS): à medida que diminui o volume de líquido amniótico no saco polidrâmnios, as pressões de líquido amniótico são diminuídas em ambos os sacos, resultando em aumento da espessura placentária, melhorando assim a circulação uteroplacentária e melhorando o resultado fetal.
• Amnioinfusão em oligodrâmnios para prevenir hipoplasia pulmonar fetal e compressão do cordão umbilical durante o trabalho de parto.
• Transfusão de sangue fetal em fetos com hemólise grave.

Contraindicações da Amniocentese

• As infecções por hepatite B e HIV podem ser transmitidas de circulação materna para o feto durante o procedimento.
• Diminuição do líquido amniótico (oligoidrâmnio). 
• A terapia anticoagulação oral deve ser interrompida 48-72 horas antes do procedimento e os pacientes podem ser deslocados para heparina de baixo peso molecular.

Equipamentos utilizados na amniocentese

O procedimento é feito sob orientação contínua de ultrassom. São necessários os seguintes equipamentos:

• Máquina de ultrassonografia
• Cotonetes e cortinas estéreis
• Seringa 2 ml, 10 ml
• Medidor de agulha 20 para calibre 22
• Recipientes para coleta e transporte amostral
• Solução de iodo povidine 5%

Precauções antes de se submeter a amniocentese

• Os casais devem ser submetidos a aconselhamento genético.
• O consentimento por escrito deve ser dado.
• Os riscos, vantagens, indicações, tratamentos e dificuldades relacionadas à mãe e ao feto devem ser bem discutidos com o casal. Os riscos fetais e maternos do procedimento também devem ser exaustivamente discutidos.
• O número de dias necessários para a aquisição de resultados, a falha nas células culturais e o tipo de teste citogenético feito na amostra dada devem ser descritos.
• Anti-D deve ser dado a mulheres RH - negativas.
• A técnica deve ser devidamente documentada.
• Antes da cirurgia, é realizado ultrassom para documentar o número de fetos, viabilidade do feto, posição placentária, idade gestacional, local de inserção do cordão umbilical e qualquer anormalidade fetal perceptível.
• Tanto o operador quanto o assistente devem usar antisséptico e luvas estéreis. A superfície abdominal exposta deve ser limpa com iodo povidine com gaze estéril e soluções antissépticas.
• Uma tampa plástica estéril deve ser colocada sobre a sonda de ultrassom. O gel deve ser retido na superfície interna, uma vez que auxilia na transmissão de ondas ultrassônicas. Para reduzir o perigo e a propagação da contaminação, deve-se utilizar gel estéril.

Técnica da amniocentese

Um ultrassom detalhado é realizado após aconselhamento genético adequado e consentimento por escrito informado para determinar idade gestacional, localização placentária, anormalidades congênitas brutas, bolso vertical máximo (MVP), posição fetal, movimentos fetais e volume do líquido amniótico.

O iodo povidine é usado para preparar a pele, então o gel de ultrassonografia estéril é aplicado. Após validar os critérios e concluir a preparação, a amniocentese é realizada assepticamente. O procedimento é realizado com o uso de ultrassonografia.

Uma agulha espinhal de calibre 20 a 22 é usada para entrar na cavidade amniótica sob orientação contínua do ultrassom. A agulha é direcionada sob a visualização adequada na região clara do líquido amniótico. Deve-se garantir que partes fetais, cordão umbilical ou placenta não estejam presentes na região da inserção da agulha. 

A punção transplacentária é frequentemente evitada em casos de aloimunização ou infecções para a mãe, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite B (HBV) ou o vírus da hepatite C (HCV) (HCV).

Para evitar a movimentação amniótica, é aconselhável uma entrada firme na cavidade amniótica. O líquido  amniótico é progressivamente aspirado quando a entrada na cavidade é verificada. O primeiro 1 ml a 2 ml de líquido amniótico é removido, pois contém a maioria das células maternas. Para o teste do cariótipo, aproximadamente 18 ml a 20 ml de líquido amniótico são necessários, e 2 ml a 5 ml é necessário para testes de deficiência de enzimas. Depois que o líquido  amniótico suficiente foi recolhido, a agulha é retirada.

Complicações da amniocentese

Tanto complicações maternas quanto fetais podem ocorrer com amniocentese.

Complicações maternas:

• Estima-se que 2,6% de risco de hemorragia fetomaterna.
• Isoimunização materna em casos rh-negativos.
• Há uma chance mínima de introdução de bactérias da pele na cavidade amniótica. O risco de corioamnionite e infecções uterinas é inferior a 0,1%.
• O procedimento aumenta o risco de ruptura prematura pré-cardíaca da membrana e oligodrâmnios.
• Há um risco de 2% a 3% de sangramento vaginal.
• Dor pós-procedimento e desconforto materno: A intensidade média da dor descrita é 1,6+/-1,3 quando notada em uma escala de 0-7.
• Embolia de líquido amniótico.
• Hematoma sobre pele materna, lesões intestinais ou internas de órgãos.

Complicações fetais:

• A taxa de perda fetal associada à amniocentese, em média, é de 0,11%. A perda é de 0,56% em 28 dias, 0,09% em 42 dias.
• Vazamento de líquido amniótico: 1% a 2%, e geralmente associado à vedação espontânea de membranas. Também pode resultar em:
• Hipoplasia pulmonar fetal
• Desconforto respiratório
• Podem ocorrer lesões fetais como sangramento do cordão umbilical, lesões oculares, deformidades posturais como talipes equinovarus (pé torto).

Quando mais de três picadas são usadas para extrair o líquido amniótico, o risco de complicações aumenta. Se uma amostra de fluido apropriada não for coletada em duas picadas, o processo deve ser abandonado por 24 horas, após o qual pode ser re-tentado. Em mãos experientes, pessoas realizando mais de 300 procedimentos/ano; o risco é menor.

O risco de perda fetal é maior em mulheres que de outra forma estão em maior risco de aborto, como mulheres portadoras de fetos com malformações congênitas, miomas, hematoma retroplacentário, mulheres obesas mórbidas, mulheres com infecção vaginal ativa no momento do procedimento. A amniocentese era segura e sem sequelas em até 86,0 a 60 % dos pacientes.

Significado Clínico da Amniocentese

Após a operação da amniocentese, a amostra do líquido  amniótico será enviada a um laboratório para testes. Uma vez obtido o líquido  amniótico, ele é enviado para um relatório de cultura celular padrão, que é recebido em 14 dias. Existem preparações cromossômicas rápidas disponíveis que produzem resultados em 1 a 2 dias, como hibridização fluorescente in-situ (FISH) e reação em cadeia de polimerase de fluorescência quantitativa (QPCR) (QF-PCR).

O procedimento é relativamente seguro, com menos complicações entre mãos experientes. A localização da placenta é um fator importante para a amniocentese. Durante a realização do procedimento, deve-se tentar evitar a penetração da placenta. 

A placenta anterior e de fundo está relacionada com um número maior de complicações, como picadas múltiplas e bebidas alcoólicas manchadas de sangue, mas não com um aumento nas taxas de perda fetal. Passar a agulha pela placenta está relacionado com um pequeno aumento nas taxas de natalidade prematuras.

Existem dois tipos diferentes de testes:

• Um teste rápido:  O teste rápido verifica se há anormalidades cromossômicas. O teste rápido pode detectar uma variedade de distúrbios cromossômicos que causam anormalidades físicas e mentais. Este teste tem uma taxa de precisão quase perfeita. Pode detectar muitas anormalidades cromossômicas, como síndrome de Down (trissomia 21), síndrome de Edward (trissomia 18), síndrome de Patau (trissomia 13).

• Um cariótipo completo:  As células em uma amostra de líquido amniótico são cultivadas em laboratório por até 10 dias antes de serem examinadas sob um microscópio para determinar o número de cromossomos e o aparecimento de cromossomos. Os resultados de um cariótipo abrangente estão normalmente prontos em duas a três semanas. Após a amniocentese, a amostra de fluido amniótico é enviada a um laboratório para exame.

Os resultados geralmente levam de 10 dias a 3 semanas, dependendo do laboratório. No laboratório, testes genéticos e químicos são feitos. Para testes genéticos, certos cromossomos e genes são analisados. Para testes químicos, são analisadas proteínas, minerais e outros compostos no líquido amniótico. Os resultados da amniocentese são positivos ou negativos.

Não há tratamento para a maioria dos distúrbios cromossômicos, portanto, o casal deve ser adequadamente informado sobre a continuação da gravidez.

Conclusão

A amniocentese é a aspiração de líquido amniótico da cavidade amniótica e é o procedimento de teste fetal invasivo mais comum. Geralmente é realizado para testes de aneuploidia fetal. A amniocentese não é oferecida a todas as gestantes. Só é oferecido se houver uma chance maior de que o feto possa ter uma condição genética.

Amniocentese é um procedimento relativamente seguro e confiável. No entanto, provavelmente há um risco ligeiramente aumentado de perda fetal após amniocentese (aproximadamente 0,5%). Outros riscos são mínimos. 

Antes do paciente se submeter à amniocentese, ambos os casais devem ser submetidos a aconselhamento genético, o consentimento por escrito deve ser dado, os riscos, vantagens, indicações, tratamentos e dificuldades relacionadas à mãe e ao feto devem ser bem discutidos com o casal, bem como os perigos fetais e maternos do procedimento também devem ser exaustivamente discutidos. 

Os obstetra-ginecologistas devem fazer amniocentese se estiverem familiarizados com ambas as indicações para o procedimento de amniocentese genética do segundo trimestre. Tendências socioeconômicas recentes, como a maior disponibilidade de conhecimento médico para o público em geral e o desejo de muitas mulheres de adiar o parto, aumentarão a demanda pública pelo diagnóstico pré-natal. Os obstetra-ginecologistas devem estar preparados para satisfazer essas necessidades.

É usado para fins diagnósticos e terapêuticos. É usado como teste de triagem pré-natal para anormalidades cromossômicas como síndrome de Down (trissomia 21), síndrome de Edward (trissomia 18), síndrome de Patau (trissomia 13) e outras condições genéticas como doença falciforme, talassemia, fibrose cística ou distrofia muscular.

O líquido amniótico compreende células derramadas pelo feto, bem como enzimas, proteínas, hormônios e outros produtos químicos. Essas células incluem informações genéticas que podem ser utilizadas para identificar anormalidades genéticas, bem como defeitos de tubo neural aberto, como a espinha bífida. Com base no histórico familiar, também podem ser realizados testes para anormalidades genéticas herdadas e doenças metabólicas.