Neuropatia periférica

Visão geral

A neuropatia periférica afeta cerca de 2,4% da população. Nos grupos de idosos, a frequência sobe para 8%. A neuropatia periférica pode ser um sintoma de uma variedade de doenças que precisam de avaliação e/ou tratamento adicionais. Além disso, neuropatias periféricas devem ser tratadas antes de causar problemas, como quedas que resultam em fraturas de quadril ou infecções de pé que precisam de amputação.

Os membros da equipe interprofissional devem detectar e avaliar a neuropatia periférica para lidar com qualquer causa básica e prevenir complicações, melhorando assim os resultados dos pacientes.

Definição de neuropatia periférica

Neuropatias periféricas são anormalidades de células nervosas periféricas e fibras que aparecem como resultado de uma variedade de doenças. Estes nervos compreendem nervos cranianos, raízes nervosas espinhais e gânglios, troncos nervosos e divisões, e nervos autônomos do sistema nervoso.

Neuropatias periféricas são classificadas usando uma variedade de abordagens, incluindo mono-neuropatias, neuropatias multifocal e polineuropatias. Outras subclassificações podem ser criadas para distinguir neuropatias periféricas como axonal, desmielinizante ou mista, o que é importante para a terapia e o manejo.

Dormência e parestesia são os sinais mais comuns de neuropatia periférica; dor, fraqueza e perda de reflexos profundos do tendão podem acompanhar esses sintomas. Neuropatias periféricas geralmente se desenvolvem ao longo de meses a anos, enquanto algumas podem se desenvolver mais rapidamente e serem progressivas. Neuropatias periféricas podem impactar fibras motoras, sensoriais e autônomas, resultando em um amplo espectro de gravidade e sintomas clínicos.

Contexto

Neuropatias são definidas pela perda gradual da função da fibra nervosa. A neuropatia periférica diabética é definida como "a existência de sintomas e/ou indicações de danos nervosos periféricos em pacientes com diabetes quando causas alternativas foram descartadas".

A neuropatia é a consequência mais prevalente do diabetes mellitus (DM), afetando até 50% dos pacientes DM tipo 1 e tipo 2. A polineuropatia distal no diabetes mellitus tipo 1 geralmente desenvolve sintomas após vários anos de hiperglicemia persistente crônica. Indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, por outro lado, podem desenvolver polineuropatia distal após apenas alguns anos de manejo glicêmico reconhecido; em alguns casos, esses pacientes já possuem neuropatia no momento do diagnóstico.

As neuropatias têm um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Além disso, embora os sintomas básicos da neuropatia possam ser excruciantes, os problemas secundários (por exemplo, quedas, úlceras nos pés, arritmias cardíacas e íleo) são ainda mais significativos e podem resultar em fraturas, amputações e até mesmo morte em pacientes diabéticos.

Como a neuropatia diabética pode causar uma ampla gama de sintomas sensoriais, motores e autônomos, uma lista padronizada de sintomas pode ser usada para avaliar todos os pacientes com diabetes para neuropatia. Pacientes com suspeita de neuropatias sensoriais ou focais devem fazer um exame físico que inclua testes para neuropatia periférica e autônoma.

Vários comitês de consenso propõem que os testes eletrofisiológicos sejam incluídos na avaliação da neuropatia diabética. Uma bateria adequada de testes eletrodiagnósticos compreende testes de condução nervosa, bem como EMG de agulha dos músculos mais distais que são frequentemente afetados.

A neuropatia diabética deve ser controlada a partir do momento em que o diabetes é diagnosticado. O médico da atenção primária deve estar atento ao surgimento da neuropatia, bem como à sua existência no momento do diagnóstico de diabetes, pois não reconhecer a polineuropatia diabética pode resultar em repercussões catastróficas, como incapacidade e amputação. Além disso, o médico da atenção primária é responsável por ensinar os pacientes sobre os problemas agudos e crônicos do diabetes.

Pacientes com neuropatia periférica diabética requerem acompanhamento mais frequente, com foco no exame no pé para ressaltar a importância do autocuidado regular.

O controle glicêmico rigoroso e constante é provavelmente a terapia mais significativa para diminuir a progressão da neuropatia. Muitas drogas estão disponíveis para tratar dor neuropática diabética, embora a maioria delas não tenha sido expressamente autorizada para este uso pela Food and Drug Administration dos EUA. A reabilitação, que pode incluir terapia física, ocupacional, fonoaudiologia e recreativa, é um exemplo de tratamento não farmacológico. 

Anatomia

Compreender a categorização da neuropatia periférica diabética pode ser auxiliado por uma revisão da anatomia do sistema nervoso periférico. Os neurônios periféricos são classificados como motor, sensorial ou autônomo.

Os neurônios motores originam-se no sistema nervoso central (SNC) e estendem-se ao corno anterior da medula espinhal. Eles saem da medula espinhal (através de raízes ventrais) do corno anterior e se juntam a outras fibras nos plexos braquiais ou lombar para inervar seus órgãos alvo através de nervos periféricos.

Os neurônios sensoriais, como os neurônios motores, originam-se no gânglio da raiz dorsal (que estão localizados fora da medula espinhal). Os neurônios sensoriais são classificados de acordo com a modalidade sensorial que comunicam.

Neurônios simpáticos e parassimpáticos compõem neurônios autônomos. As fibras pré- ganglionares saem do SNC e da sinapse com neurônios pós-ganglionares na cadeia simpática ou gânglios simpáticos na periferia. No DM, as fibras menores são as primeiras a serem impactadas. As fibras maiores são prejudicadas como resultado da exposição contínua à hiperglicemia. Diferentes formas de sensação são mediadas por fibras de tamanhos variados.

Epidemiologia

Problemas nervosos periféricos afetam cerca de 2,4% da população; em populações mais velhas, a frequência sobe para 8,0%. A neuropatia diabética afeta quase metade das pessoas com diabetes crônica tipo 1 e tipo 2. A hanseníase ainda é uma causa predominante de neuropatia periférica em todo o mundo, com a maior frequência no Sudeste Asiático.

A doença de Charcot-Marie-Tooth, especialmente o tipo 1a, é a polineuropatia sensorial mais prevalente. Síndrome do túnel do carpo é o tipo mais prevalente de mononeuropatia.

Etiologia 

Neuropatias periféricas podem ser causadas por uma série de fatores, incluindo fatores metabólicos, sistêmicos e tóxicos. Considere as seguintes etiologias subjacentes:

• Diabetes mellitus
• Alcoolismo crônico
• Deficiências nutricionais (por exemplo, B1,B6, B12, vitamina E)
• Condições inflamatórias (por exemplo, vasculite)
• Hipotireoidismo
• Doença autoimune (por exemplo, síndrome de Sjogren, lúpus, artrite reumatoide)
• Infecções (por exemplo,  doença de Lyme, vírus Epstein-Barr, hepatite C, herpes zoster, hanseníase, HIV)
• Síndrome de Guillain-Barré
• Toxinas (metais pesados, produtos químicos)
• Agentes de quimioterapia
• Medicamentos (antibióticos, medicamentos cardiovasculares)
• Tumores (secundários à compressão ou síndromes paraneoplásicas associadas)
• Condições herdadas (por exemplo, doença de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose familiar)
• Trauma/lesão
• Mieloma múltiplo e seus tratamentos
• Gamopatia monoclonal de significância indeterminada (MGUS)

Em alguns casos, uma causa direta pode não ser aparente.

Fisiopatologia

A patogênese da neuropatia periférica varia dependendo da condição subjacente. Embora uma variedade diversificada de distúrbios possa eventualmente levar a neuropatias periféricas, os métodos pelos quais os nervos periféricos são feridos seguem um padrão semelhante. A dessalinização segmental, assim como wallerian e degeneração axonal, são exemplos dessas respostas.

• Desmielinização segmentar: Este processo refere-se à degradação da bainha de mielina enquanto o axônio nervoso é poupado. Esse tipo de resposta pode ocorrer em mononeuropatias, neuropatias sensoriais e, mais notavelmente, neuropatias motoras. Estes são frequentemente inflamatórios e, em alguns casos, imuno-mediados. Os danos à mielina representam cerca de 20% das neuropatias periféricas simétricas. Doença de Charcot-Marie-Tooth e neuropatia ligada à gamopatia monoclonal de significância desconhecida são dois exemplos.
• Degeneração walleriana: Quando um axônio nervoso degenera como resultado de uma lesão ou compressão física, a seção distal do axônio é desperdiçada passivamente, provavelmente devido à falta de nutrição do corpo celular. Esta resposta causa uma mononeuropatia focal como resultado de danos nos nervos ou infarto.
• Degeneração Axonal, também conhecida como fenômeno de “morrer de volta”: Esta forma de degeneração tipicamente aparece como polineuropatia simétrica (cerca de 80%) e causa fraqueza, mais notavelmente fraqueza na dorsiflexão dos tornozelos e pés, com alterações tróficas no músculo. O axônio degenera em um padrão que começa distal e avança proximalmente, o que se supõe ser porque a região mais distal do axônio é mais suscetível devido à sua distância do corpo celular, que fornece suporte metabólico. Um mecanismo sugerido é que a lesão nervosa prejudique o fornecimento de fatores locais de sobrevivência axonal, resultando em um aumento nos níveis intra-axonal de cálcio e um colapso no citoesqueleto dependente do cálcio. Diabetes, HIV, HCV e síndrome de Guillain-Barré são exemplos de distúrbios que causam degeneração axonal.

Apresentação clínica

A aparência clínica da neuropatia periférica varia muito dependendo do processo da doença subjacente. Os pacientes podem experimentar sensações que começam em seus dedos e se espalham para seus membros proximais. Os sintomas incluem alterações sensoriais, enfraquecimento, atrofia, desconforto, dormência e até anormalidades autônomas. Clinicamente, esses sintomas podem ser semelhantes aos de mielopatias, radiculopatias, doenças autoimunes e distúrbios musculares.

Reflexos profundos do tendão podem ser diminuídos ou ausentes em doenças avançadas, bem como perda sensorial no padrão de luva de meia, atrofia muscular e enfraquecimento. A obtenção de uma história abrangente é fundamental para determinar a causa raiz da neuropatia. Além de uma avaliação minuciosa do histórico médico passado do paciente, os médicos devem questionar sobre exposições tóxicas, drogas atuais e anteriores, traumas, déficits alimentares e nutricionais e uso de álcool.

Neuropatia Diabética

A neuropatia diabética é a consequência mais prevalente do diabetes mellitus (DM), afetando até 50% dos pacientes do tipo 1 e tipo 2. A neuropatia periférica diabética é definida como a existência de sintomas ou evidências de danos nervosos periféricos em diabéticos depois de todas as outras causas plausíveis terem sido descartadas. Em certas circunstâncias, os pacientes ficam doentes por muito tempo antes que um exame clínico básico identifique anormalidades. O controle glicêmico rigoroso e constante é provavelmente a terapia mais significativa para diminuir a progressão da neuropatia.

Sinais e sintomas da neuropatia diabética

A polineuropatia distal no DM tipo 1 muitas vezes se manifesta após vários anos de hiperglicemia prolongada crônica, porém no tipo 2, pode se manifestar após apenas alguns anos de péssimo manejo glicêmico reconhecido, ou mesmo após o diagnóstico. Entre os sintomas estão os seguintes:

• Sensorial – Negativo ou positivo, difuso ou localizado; geralmente insidioso no início e caracterizado por uma distribuição de meia e luva nas extremidades distais.
• Motor – Fraqueza distal, proximal ou mais focal, às vezes ocorrendo junto com a neuropatia sensorial
• Autônoma – Neuropatia que afeta os sistemas cardiovascular, gastrointestinal e genitourinario, bem como as glândulas sudoríparas

O exame físico deve incluir as seguintes avaliações:

• Teste de neuropatia periférica – Sentido vibracional; reflexos tendões profundos; teste de força e atrofia muscular; pedal dorsal e pulsos tibiais posteriores; avaliação da pele. O teste de Tinel é um tipo de teste de nervo craniano.
• Teste de neuropatia autônoma – Avaliação objetiva da função cardiovagal, adrenérgica e sudomotora em laboratório autônomo dedicado; pode ser precedido por triagem de cabeceira para verificar a pressão arterial e a frequência cardíaca supina e vertical, com medição da razão de arritmia sinusal.

Diagnóstico

Um histórico completo e exame físico, bem como uma revisão dos medicamentos atuais e anteriores, são necessários na avaliação de indivíduos com neuropatia. Embora não existam investigações laboratoriais ou de imagem padrão para triagem de neuropatias periféricas, os seguintes estudos podem auxiliar no diagnóstico e ajudar a reduzir a etiologia subjacente (por exemplo, inflamatória, infecciosa ou metabólica) da neuropatia:

• Hemograma:  Anemia macrocítica pode indicar um déficit de vitamina B12 ou folato, ou mesmo alcoolismo.
• Teste de HBA1c (Diabetes é uma causa comum de neuropatia)
• Testes para deficiências de vitaminas e minerais, incluindo cobre, tiamina, piridoxina, folato, B12 e vitamina E, todos os quais desempenham papéis importantes no desenvolvimento e manutenção do sistema nervoso.
• Toxicidades de metais pesados como mercúrio, chumbo, arsênico são conhecidas por causar toxicidades nervosas periféricas, juntamente com distúrbios do SNC. 
• O trabalho infeccioso para a doença de Lyme, o vírus Epstein-Barr, hepatite C, HIV e sífilis como uma doença de longa data pode manifestar-se com neuropatias periféricas e parestesias. 
• Teste de função da tireoide. 
• Testes anti-corpo para doenças autoimunes específicas conhecidas por causar neuropatias periféricas como síndrome de Sjogren, lúpus, artrite reumatoide. 
• Estudo de condução nervosa e eletromiografia (EMG)
• Ressonância magnética ou tomografia em casos em que a compressão do nervo é preocupante
• Biópsia nervosa
• Testes genéticos (para neuropatias herdadas)
• Teste de urina (procurando proteínas Bence-Jones como mieloma múltiplo e seus tratamentos podem causar neuropatia periférica)

Manejo

A terapia das neuropatias periféricas deve se concentrar no mecanismo de doença subjacente. Por exemplo, na neuropatia diabética, o manejo da glicose é importante, assim como abster-se do álcool na neuropatia alcoólica. As deficiências nutricionais podem ser tratadas suplementando vitaminas ou minerais deficientes. Infelizmente, nem todas as neuropatias periféricas podem ser revertidas.

A terapia física e ocupacional pode ser iniciada para melhorar a força e a função geral do paciente. A neuropatia inflamatória crônica é tratada pela primeira vez com corticosteróides, embora também possa ser tratada com imunoglobulina intravenosa, troca de plasma e outras drogas imunossupressoras.

Pacientes que sofrem de dor neuropática podem se beneficiar de um encaminhamento para um especialista em dor. Analgésicos simples não costumam aliviar a dor neuropática, especialmente em pessoas com neuropatias de fibras pequenas. Em vez disso, estabilizadores de membrana, alguns antiepilépticos e antidepressivos tricíclicos podem ser usados para aliviar a dor associada a neuropatias periféricas. A estimulação do nervo elétrico transcutâneo (TENS) é outra alternativa de tratamento da dor não invasiva. 

Manejo da neuropatia diabética

Os principais componentes do manejo da neuropatia diabética incluem:

• Cuidados com os pés, incluindo acompanhamento regular, educação do paciente e encaminhamento, se necessário
• Controle glicêmico que é rigoroso e consistente (mais importante para retardar a progressão da neuropatia)
• Controle da dor (por exemplo, com pregabalina, gabapentina, valproato de sódio, dextrometorfano, sulfato de morfina, tramadol, oxicodona, duloxetina, capsaicina tópica, lidocaína transdérmica)
• Gestão diabética de gastroparesia (por exemplo, com eritromicina, cisadídeo [não disponível nos Estados Unidos], metoclopramida, polietilenoglicol 3350, tegaserod [atualmente disponível apenas em caso de emergência])
• Os tratamentos experimentais incluem inibidores de aldose reductase, ácido alfa-lipóico, actovegin e estimuladores da medula espinhal.

O tratamento da disfunção autônoma deve abordar o seguinte:

• Disfunção erétil
• Hipotensão ortostática
• Suor gustativo

O tratamento cirúrgico pode ser considerado da seguinte forma:

• Para necrose ou infecção intratável do pé, pode ser necessário desbridamento agressivo ou amputação.
• Gastroparesia intratável requer uma jejunostomia.
• Implantação de prótese peniana para tratar a impotência persistente
• Calçado especial, ou, em certas circunstâncias, cirurgia são todas opções para o pé charcot.
• Pacientes diabéticos com insuficiência renal em estágio terminal podem se beneficiar do transplante pancreático.

Prognóstico

Quando os nervos periféricos são danificados devido à degeneração walleriana ou axonal, o prognóstico é ruim, uma vez que a reparação nervosa é mais difícil. Para que ocorra uma melhora clínica, o axônio deve regenerar e inervar o músculo ou órgão afligido. O prognóstico de distúrbios causados pela desmielinização segmentar é melhor porque a remielinização ocorre mais rapidamente, permitindo que o axônio retome a função.

Pessoas com diabetes não tratada ou mal tratada têm maiores taxas de morbidade e complicações da neuropatia do que pacientes com diabetes cuidadosamente controlada. Traumas repetitivos em regiões afligidas podem resultar em colapso de pele, ulceração e infecção. Amputações e morte são possíveis resultados.

O tratamento da neuropatia diabética é um esforço exigente tanto para o médico quanto para o paciente. A maioria dos medicamentos listados na seção de Medicamentos não proporciona alívio completo dos sintomas. Ensaios clínicos estão sendo realizados para auxiliar na descoberta de novos métodos de tratamento de sintomas e retardar o desenvolvimento da doença.

Pessoas com neuropatia autônoma cardiovascular têm maior taxa de mortalidade (CAN). Em um período de 10 anos, a taxa total de óbitos em indivíduos com DM e CAN encontrados foi de 27%, em comparação com uma taxa de mortalidade de 5% naqueles sem evidência de CAN. Ulceração nos pés e amputação de extremidades inferiores causam morbidade. Nas nações ocidentais, esses dois problemas são as razões mais prevalentes para a internação entre pacientes com diabetes. Dor intensa, desorientação, diarreia e impotência são sintomas frequentes que reduzem a qualidade de vida de um paciente diabético. O prognóstico para neuropatia periférica diabética é excelente, embora a qualidade de vida do paciente seja diminuída.

Complicações

Dor, sensação prejudicada, atrofia muscular e fraqueza são complicações de neuropatias periféricas. A neuropatia periférica diabética é notória por consequências como úlceras nos pés, que podem levar à dígitos e membros gangrenosos e, em casos graves, amputação.

Como posso ajudar a prevenir a neuropatia diabética?

As seguintes etapas podem ajudar a prevenir ou retardar o agravamento da neuropatia diabética:

• Controle o diabetes tentando manter os níveis de açúcar no sangue normais.
• Mantenha os níveis adequados de pressão arterial.
• Exercite-se regularmente, conforme orientado pelo seu médico de saúde.
• Pare de fumar.
• Limite o consumo de álcool, já que muito álcool pode causar ou piorar a neuropatia.
• Mantenha um peso saudável comendo um alimento nutritivo e evitando altos níveis de triglicerídeos no sangue.
• Mantenha consultas de acompanhamento com seu profissional de saúde.

Conclusão 

Neuropatias podem ser muito dolorosas e incapacitantes para os indivíduos. Como resultado, é fundamental obter um diagnóstico precoce da doença subjacente, seguido pelo início do tratamento adequado para reverter, retardar ou interromper o curso da doença. Como evidenciado no caso da neuropatia diabética, identificar indivíduos com alto risco de neuropatias e tomar uma estratégia preventiva para seus cuidados certamente melhora os resultados dos pacientes. Como os prestadores de cuidados primários e os profissionais de enfermagem são frequentemente os primeiros a trabalhar esses pacientes, é fundamental que eles estejam familiarizados com toda a gama de etiologias que podem contribuir para o desenvolvimento de neuropatias periféricas, incluindo testes e encaminhamentos para especialistas adequados.

Os pacientes devem ser educados sobre os sintomas e indicadores da neuropatia periférica. Os pacientes devem ser informados de que estão em maior risco de dano devido à falta de sensibilidade, e devem estar cientes de quaisquer novas feridas ou danos à pele, uma vez que a cicatrização da ferida pode ser retardada e o risco de infecção aumenta. Para reduzir o risco de infecção, use sempre meias com sapatos de dedos fechados.

Para evitar queimaduras e queimaduras por congelamento, os pacientes devem ter cuidado ao se expor em ambientes quentes ou frios. Os pacientes com diabetes devem receber orientação adequada de tratamento do diabetes. Pacientes que sofrem de neuropatia induzida pelo álcool devem procurar conselhos sobre parar.