Rinite alérgica

A rinite alérgica (AR) é uma condição heterogênea que, apesar de sua grande frequência, frequentemente permanece mal diagnosticada. Tem um ou mais sintomas como espirro, coceira, congestão nasal e rinorreia. Pólens, mofos, ácaros e pêlos de animais são apenas alguns dos fatores que foram implicados na rinite alérgica.  

A rinite alérgica sazonal é muito simples de reconhecer devido ao início e resolução rápidos e consistência dos sintomas em resposta à exposição ao pólen. Devido à sobreposição com sinusite, infecções respiratórias e rinite vasomotora, a rinite alérgica perene às vezes é mais difícil de identificar do que a rinite alérgica sazonal. Uma vez que a temporada de pólen é encerrada, a rinite alérgica sazonal pode causar hipersensibilidade a alérgenos, como a fumaça do cigarro. A rinite alérgica perene é caracterizada como ocorrendo por pelo menos 9 meses do ano.

A rinite alérgica afeta cerca de 20 a 40 milhões de indivíduos apenas nos Estados Unidos, e a prevalência está aumentando; estima-se que 20% dos casos são rinite alérgica sazonal, 40% são rinite perene e 40% são misturados. 

A rinite alérgica sazonal tem uma patogênese complicada. A reação alérgica tem um componente genético substancial, que é impulsionado pela infiltração e ação na mucosa de células plasmáticas, mastócitos e eosinófilos. 

A reação alérgica é dividida em dois estágios, conhecidos como fases "inicial" e "tardia". A reação da fase inicial começa em poucos minutos após contato com alérgenos e é caracterizada por espirros, coceira e rinorreia evidente. A resposta da fase tardia ocorre de 4 a 8 horas depois e é marcada por congestionamento, cansaço, mal-estar, irritabilidade e talvez comprometimento neurocognitivo.

Hoje, os testes de anticorpos IgE para detectar alergênicos específicos são a técnica convencional de diagnóstico; no entanto, um histórico positivo e a confirmação de que os sintomas são consequência da inflamação mediada por IgE também são necessárias.

Epidemiologia da rinite alérgica

Com base no diagnóstico médico, a prevalência de rinite alérgica é de cerca de 15%; no entanto, acredita-se que a prevalência seja de até 30% em pacientes com sintomas nasais. A RA atinge  o pico durante a segunda e quarta décadas de vida antes de diminuir progressivamente. A RA também é altamente frequente na população pediátrica, tornando-se uma das doenças pediátricas crônicas mais comuns. 

Segundo dados do Estudo Internacional de Asma e Alergias na Infância, 14,6 % dos indivíduos de 13 a 14 anos e 8,5 % dos de 6 a 7 anos apresentaram rinoconjuntivite associada à rinite alérgica. A rinite alérgica sazonal parece ser mais frequente em crianças, mas a rinite crônica é mais comum em adultos.

De acordo com um estudo sistemático de 2018, 3,6% dos indivíduos faltaram ao trabalho e 36% relataram redução no desempenho do trabalho devido à rinite alérgica. Análises econômicas revelaram que a maior parte dos custos da RA é contabilizada por despesas indiretas ligadas à redução da produtividade do trabalho.

Fisiopatologia da rinite alérgica

Desequilíbrios na imunidade inata e adaptativa, bem como variáveis ambientais, provavelmente desempenham papéis importantes. A exposição inicial ao alérgeno e a sensibilização na rinite alérgica incluem células que apresentam antígenos, linfócitos T e B, e leva à produção de células T específicas para o alérgeno e anticorpos IgE específicos para  o alérgeno. 

A interligação da IgE em mastócitos após a re-exposição a alérgenos relevantes resulta na liberação de mediadores de hipersensibilidade, como a histamina. Em poucas horas, as células inflamatórias, principalmente linfócitos T, eosinófilos e basófilos, infiltram-se no tecido da mucosa nasal, resultando na reação alérgica de fase tardia. 

Causas da rinite alérgica 

Tradicionalmente, a rinite alérgica tem sido classificada como sazonal (ocorre apenas durante uma determinada estação) ou perene (ocorre ao longo do ano). No entanto, essa abordagem de categorização não se aplica a todos os casos. Alguns gatilhos de alergia, como o pólen, podem ser sazonais em áreas mais frias, mas perenes em climas mais quentes, e indivíduos com inúmeras alergias "sazonais" podem experimentar sintomas durante todo o ano. Como resultado, a rinite alérgica é agora categorizada com base na duração dos sintomas (intermitente ou persistente) e gravidade (leve, moderada ou grave).

A rinite alérgica intermitente é definida como sintomas que ocorrem menos de quatro dias por semana ou por menos de quatro semanas consecutivas, e a rinite alérgica persistente é definida como sintomas que ocorrem mais de quatro dias por semana ou por mais de quatro semanas consecutivas.

Quando os indivíduos não têm distúrbios do sono e são capazes de completar atividades rotineiras, seus sintomas são classificados como leves. Os sintomas são classificados como moderados/graves se interferirem consideravelmente no sono ou atividades cotidianas e/ou forem considerados irritantes. É fundamental categorizar a intensidade e duração dos sintomas, pois isso guiará a estratégia terapêutica para pacientes específicos. 

Nos últimos anos, dois novos tipos de rinite foram identificados: rinite ocupacional e rinite alérgica local.

Rinite ocupacional:

A rinite ocupacional é descrita como uma condição inflamatória do nariz caracterizada por sintomas intermitentes ou crônicos, como constrição de fluxo de ar, hipersecreção, espirro e prurido que são causados por um ambiente de trabalho específico e não por estímulos externos. 

Apesar de a ocorrência total de rinite ocupacional ser indeterminada, ocupações de alto risco incluem funcionários de laboratório ou processamento de alimentos, veterinários, agricultores e trabalhadores de diferentes indústrias. A rinite ocupacional muitas vezes se manifesta nos dois primeiros anos de trabalho. A condição pode ser mediada por IgE como resultado da sensibilidade ao alérgeno ou exposição a irritantes respiratórios. 

Os sintomas podem aparecer imediatamente ou depois de muitas horas de exposição aos estímulos desencadeantes. Há sintomas oculares e respiratórios frequentemente relacionados. O histórico regular e o exame físico, bem como uma visita ao local e testes de pele ou testes in vitro para inalantes, devem ser realizados em um paciente com suspeita de ter rinite ocupacional. 

O tratamento consiste principalmente em evitar a exposição à causa e, se necessário, medicamentos. Embora seja concebível, há evidências limitadas de que a rinite ocupacional pode avançar para a asma ocupacional com exposição contínua. Como resultado, se a exposição não pode ser removida, mas os sintomas são suficientemente controlados, os pacientes muitas vezes não são recomendados a deixar suas ocupações.

Rinite alérgica local:

A rinite alérgica local é uma condição clínica distinguida por uma reação alérgica localizada na mucosa nasal na ausência de atopia sistêmica. Indivíduos com rinite alérgica local têm testes de pele IgE negativos, mas evidências de síntese de IgE local na mucosa nasal; esses pacientes também reagem a desafios nasais com alérgenos particulares.

Os sintomas da rinite alérgica local são semelhantes aos da rinite alérgica, e supõe-se que a rinite alérgica local é uma doença mediada por IgE com base em observações clínicas, bem como a identificação de IgE específica na mucosa nasal. 

Não há evidências até o momento de que a rinite alérgica local seja uma precursora da rinite alérgica, uma vez que o acompanhamento do paciente não indica o desenvolvimento de rinite alérgica típica nesses indivíduos; no entanto, o tempo de acompanhamento do paciente pode não ter sido suficiente para identificar a evolução dessa doença.

As implicações para o tratamento de rinite alérgica local ainda são desconhecidas, enquanto alguns dados mostram que a imunoterapia de alérgenos pode ser útil neste tipo de rinite.

Fatores de risco para rinite alérgica

Atopia na família, sexo masculino, IgE específica para alérgenos, IgE sérica maior que 100 UI/mL antes dos 6 anos de idade, e maior posição socioeconômica são todos fatores de risco. A introdução precoce de refeições ou fórmulas, bem como a exposição excessiva ao tabagismo no primeiro ano de vida, têm sido associadas a uma incidência crescente de rinite alérgica em bebês. 

Apesar de inúmeras pesquisas recentes terem olhado para a relação entre poluição e desenvolvimento de rinite alérgica, nenhuma correlação substancial foi encontrada. Surpreendentemente, algumas variáveis foram encontradas que podem proteger contra o desenvolvimento de rinite alérgica. 

O papel do aleitamento materno no desenvolvimento da rinite alérgica é frequentemente contestado, embora ainda seja incentivado devido às suas inúmeras outras vantagens reconhecidas e à falta de riscos relacionados. Não há evidências de que evitar animais na infância previne rinite alérgica.

Sintomas e sinais de rinite alérgica

Rinorreia (descarga nasal em excesso), coceira, espirro e congestão nasal são todos sintomas de rinite alérgica. Edema e eritema conjuntival, inchaço nas pálpebra com dobras Dennie-Morgan, estase venosa das pálpebras inferiores (anéis sob os olhos conhecido como olho roxo alérgico, cornetos nasais inchados e derrame no ouvido médio também são achados físicos comuns.

Também pode haver características comportamentais, por exemplo, para aliviar o desconforto ou o fluxo de muco, as pessoas podem limpar ou massagear o nariz com a palma da mão em um movimento ascendente, uma técnica conhecida como saudação nasal ou saudação alérgica. Isso pode fazer com que um vinco corra pelo nariz, que é conhecido como o vinco nasal transverso, e pode levar a deformidades físicas ao longo da vida se feito repetidamente.

Pessoas sensíveis ao pólen de bétula também podem ser alérgicas à casca de maçãs ou batatas. Uma garganta coçando depois de comer uma maçã ou espirrar enquanto descasca batatas ou maçãs são sinais evidentes disso. Isso acontece porque as proteínas no pólen e nos alimentos são idênticas. Há vários compostos que reagem entre si. A febre do feno não é uma febre real, o que significa que não eleva a temperatura corporal do núcleo acima de 37,5-38,3 °C.

Diagnóstico de rinite alérgica

A rinite alérgica é em grande parte um diagnóstico clínico feito com base em um histórico completo, exame físico com auxílio de testes de soro para IgE específico para alérgeno ou testes de pele para alergia. 

Histórico médico detalhado:

É principalmente necessário para a avaliação da RA, e o questionamento deve focar nos tipos de sintomas, no tempo, na duração e na frequência dos sintomas, possíveis exposições, exacerbação/alívio das variáveis e sazonalidade. Aqueles com rinite alérgica intermitente ou sazonal têm espirros, rinorreia e olhos lacrimejantes, mas pacientes com RA crônica frequentemente experimentam gotejamento pós-nasal, congestão nasal persistente e bloqueio. Esses indivíduos frequentemente têm um histórico familiar de rinite alérgica ou um histórico individual de asma. 

Exame físico: 

Respiração bucal, assoar o nariz e/ou limpar a garganta frequentemente, uma ruga transversal na ponta nasal  e círculos escuros sob os olhos podem ser observados pelos médicos. A rinoscopia anterior frequentemente indica edema da mucosa nasal e secreções finas e claras. Os cornetos inferiores podem se tornar azuis, e paralelepípedos na mucosa nasal podem ser vistos. 

A otoscopia pneumática pode ser realizada para verificar a disfunção do tubo de Eustáquio, que é frequente em pacientes com rinite alérgica. Em pacientes com queixas persistentes, a palpação dos seios paranasais pode causar dor. Esses indivíduos também devem ser minuciosamente examinados para indícios de asma ou dermatite, e sua sensibilidade à aspirina deve ser testada.

Teste de soro para IgE específica para alergênicos ou testes de pele de alergia: 

O teste de alergia deve ser reservado para indivíduos que não respondem ao tratamento empírico ou que precisam identificar um alérgeno específico para terapia-alvo. O teste de soro não requer o uso de técnicos experientes, e o paciente não é obrigado a descontinuar anti-histamínicos com antecedência. 

Testes de alergia intradérmica precisam de um especialista qualificado; no entanto, os achados estão disponíveis instantaneamente. Os testes devem ser realizados em indivíduos com sintomas sazonais durante a temporada de pico dos sintomas, a fim de identificar gatilhos específicos.

O teste de pele tem sensibilidade um pouco maior do que o teste de soro e é menos caro. Pacientes com asma descontrolada ou grave, doenças cardiovasculares instáveis, gravidez e/ou medicação betabloqueadora concomitante são todas contraindicações para testes de alergia à pele. 

Tratamento de rinite alérgica

O objetivo da terapia da rinite é evitar ou aliviar os sintomas induzidos pela inflamação nos tecidos afetados. Evitar o alérgeno é uma das medidas mais eficazes. Para sintomas prolongados, corticosteroides intranasais são o tratamento médico primário, embora existam escolhas alternativas se essas drogas não funcionarem. Anti-histamínicos, descongestionantes, cromolina, antagonistas do receptor de leucotrieno e irrigação nasal são exemplos de tratamentos de segunda linha.

Anti-histamínicos orais são apropriados para sintomas intermitentes moderados. Não há evidências de que capas à prova de ácaros, filtros de ar ou retirada de refeições específicas de crianças sejam úteis.

Anti-histamínicos:

Espirros, rinorreia, coceira e conjuntivite podem ser tratados com drogas anti-histamínicas, que podem ser dadas intra-nasal ou oralmente. É melhor tomar medicação anti-histamínica oral antes da exposição, especialmente para rinite alérgica sazonal. O alívio dos sintomas é obtido dentro de 15 minutos com anti-histamínicos nasais como spray nasal anti-histamínico de azelastina. 

A eficácia do anti-histamínico como uma terapia adicional aos esteroides nasais no manejo de rinite alérgica intermitente ou crônica em crianças não é bem estabelecida, portanto, efeitos colaterais e despesas adicionais devem ser levados em conta. A conjuntivite é tratada com anti-histamínicos oftálmicos, enquanto espirros, rinorreia e prurido nasal são tratados com anti-histamínicos intranasais.

Os anti-histamínicos têm uma série de efeitos colaterais adversos, sendo o mais significativo sonolência no caso de pílulas anti-histamínicas. Sonolência é mais provável com anti-histamínicos de primeira geração como a difenidramina, enquanto anti-histamínicos de segunda e terceira geração como cetirizina e loratadina são menos propensos a fazê-lo.

A rinite vasomotora também é tratada com pseudoefedrina. Só é usada quando há congestão nasal, e é seguro usar junto com anti-histamínicos. Para evitar a fabricação de metanfetamina, os descongestionantes orais contendo pseudoefedrina devem ser comprados sob prescrição  em farmácias nos Estados Unidos. Esta condição também pode ser tratada com desloratadina/pseudoefedrina.

Esteroides:

Espirros, rinorreia, coceira e congestão nasal podem ser controlados por corticosteroides intranasais. Os sprays de esteroides nasais são eficientes e seguros, e podem ser usados em vez de anti-histamínicos. Eles levam muitos dias para fazer efeito e devem ser tomados regularmente por várias semanas para alcançar seu efeito terapêutico.

Pílulas de prednisona e triancinolona acetonida intramuscular ou glicocorticoide (como betametasona) injetável são eficientes na redução da inflamação nasal, mas seu uso é limitado devido à curta duração da ação e aos efeitos negativos da terapia estendida com esteroides.

Imunoterapia de alérgenos:

A imunoterapia de alérgenos inclui o fornecimento de dosagens de alérgenos para aclimatar o corpo a substâncias geralmente inofensivas (pólen, ácaros domésticos), resultando em tolerância particular a longo prazo. O único tratamento que afeta o mecanismo da doença é a imunoterapia de alérgenos. A imunoterapia pode ser dada oralmente (como pílulas ou gotas sublinguais) ou subcutânea. O tipo mais prevalente de imunoterapia é a imunoterapia subcutânea, que tem mais evidências que sustentam sua eficácia.

Outros medicamentos:

Descongestionantes, cromolina, antagonistas do receptor de leucotrieno e terapia não farmacológica, como irrigação nasal, são exemplos de tratamentos de segunda linha.

Os descongestionantes tópicos também podem ajudar com sintomas como congestão nasal, mas não devem ser usados por longos períodos de tempo, uma vez que abandoná-los após um longo período de uso pode causar rinite medicamentosa, ou congestão nasal de rebote.

Corticosteroides intranasais podem ser usados em combinação com oximetazolina noturna, alfa-agonista adrenérgico ou um spray nasal anti-histamínico para tratar sintomas noturnos sem causar rinite medicamentosa.

A irrigação salina nasal pode ajudar a aliviar os sintomas de rinite alérgica em adultos e crianças, e é improvável que tenha efeitos colaterais.

Prognóstico de rinite alérgica

Segundo a opinião pública, a prevalência de rinite alérgica atinge picos na adolescência e, posteriormente, diminui com a idade. Em um acompanhamento de 23 anos de um estudo longitudinal, 54,9% dos pacientes demonstraram melhora nos sintomas, sendo 41,6% deles livres de sintomas. Pacientes com sintomas que começaram em uma idade mais jovem eram mais propensos a melhorar. A gravidade da rinite alérgica varia de acordo com o tempo e é influenciada por uma variedade de fatores, como localização e estação. Aproximadamente metade dos pacientes que receberam imunoterapia de alérgeno à grama relataram alívio nos sintomas que duraram três anos após a parada do tratamento.

Complicações da rinite alérgica

Embora rinossinusite crônica não seja o mesmo que rinite alérgica, ela pode ser um efeito colateral da RA. É caracterizada por inflamação nasal e congestão ou descarga nasal que dura mais de três meses. 

Pólipos nasais (polipose nasal) podem desenvolver-se como resultado de uma inflamação prolongada da mucosa sinusal paranasal na rinossinusite crônica. Pólipos nasais são geralmente inofensivos e aparecem em ambos os lados do nariz. Pólipos nasais unilaterais devem ser tratados com cautela, pois podem ser cancerígenos. Pólipos nasais afetam cerca de 4% da população e são mais frequentes em homens. Esteroides tópicos e irrigação salina são duas alternativas para o tratamento. Pacientes que não respondem ao tratamento médico são considerados candidatos à remoção cirúrgica.

A sensibilização dos alérgenos na RA também demonstrou  afetar as características imunológicas das adenoides, levando à hipertrofia adenoide. Plenitude do ouvido, otalgia e estalo do ouvido são sintomas proeminentes de disfunção do tubo de Eustáquio em pacientes com RA. 

Cerca de 10% a 40% dos indivíduos com RA também têm asma, e algumas pesquisas sugerem que a asma é mais provável em pacientes com rinite persistente moderada a grave. A RA demonstrou em vários estudos ser um fator de risco independente para a asma, particularmente em pessoas identificadas com RA quando crianças. Algumas outras complicações associadas incluem otite média com derrame, tosse recorrente e esofagite eosinofílica, embora haja necessidade de definir o vínculo com mais clareza.

Pacientes que recebem dessensibilização do alérgeno podem desenvolver um agravamento abrupto de rinite ou asma, ou, na pior das hipóteses, desenvolver anafilaxia. Como resultado, o pessoal dos consultórios que oferecem essa terapia deve ser bem versado na detecção e cuidado de respostas tão severas, bem como ter os medicamentos de emergência necessários (particularmente epinefrina) e equipamentos de gerenciamento de vias aéreas.

Conclusão

A rinite é uma condição em que a membrana mucosa do nariz fica irritada e inchada. Existem dois tipos de rinite: alérgica e não alérgica. A rinite alérgica é causada por uma reação de hipersensibilidade tipo 1, que resulta em irritação da mucosa nasal.

Rinite alérgica é uma condição frequente associada à asma e à conjuntivite. É geralmente uma condição de longa duração que muitas vezes passa despercebida no ambiente da atenção primária. Congestão nasal, irritação nasal, rinorreia e espirro são sintomas comuns da doença. 

O diagnóstico de rinite alérgica requer histórico médico completo, exame físico e testes de pele para alérgenos. A terapia principal são anti-histamínicos orais de segunda geração e corticosteroides intranasais. Se a terapia farmacológica para rinite alérgica é ineficaz ou não tolerada, ou se o paciente a solicitar, a imunoterapia de alérgenos é um tratamento eficaz de modulação imunológica.