Trombose venosa profunda

Visão geral

Uma trombose venosa profunda (TVP) é um coágulo sanguíneo que se origina nas veias profundas do corpo, principalmente nas pernas, mas também nos braços, veias mesentéricas e cerebrais. Trombose venosa profunda (TVP) é uma condição comum e grave. É um sintoma de tromboembolismo venoso, que é a terceira principal causa de morte por doença cardiovascular após ataques cardíacos e derrame. Trombose recorrente e "síndrome pós-trombótica" são uma das principais causas de morbidade em pessoas que não desenvolvem embolia pulmonar.

Definição de trombose venosa profunda (TVP)

Um coágulo sanguíneo que se forma em uma veia profunda dentro do corpo é conhecido como trombose venosa profunda, ou TVP. Coágulos de veias profundas mais comumente se desenvolvem na parte inferior da perna ou coxa. A tromboflebite é uma condição na qual uma veia se expande.

É um sintoma de tromboembolismo venoso, que é a terceira principal causa de morte por doença cardiovascular após ataques cardíacos e derrame. Trombose recorrente e "síndrome pós-trombótica" são uma das principais causas de morbidade em pessoas que não desenvolvem embolia pulmonar. A causa mais comum de embolia pulmonar é trombose venosa profunda (TVP). A morbidade só pode ser diminuída pelo diagnóstico e tratamento precoce.

Epidemiologia

A TVP é uma causa séria e evitável de morte em todo o mundo. Afeta cerca de 0,1% da população a cada ano. A incidência anual global de tromboembolismo venoso (TEV) é de 117 por 100.000, ajustada por idade e sexo (TVP, 48 por 100.000; PE, 69 por 100.000), com os homens com taxas mais altas de idade ajustadas do que as mulheres

Um primeiro TVE afeta homens e mulheres igualmente, com os homens tendo um risco maior de trombose recorrente. A TVP é principalmente uma doença dos idosos, com uma frequência crescente à medida que as pessoas envelhecem.

De acordo com um estudo de Keenan e White, indivíduos afro-americanos têm a maior probabilidade de desenvolver TEV pela primeira vez. O risco de pacientes hispânicos é quase metade do dos caucasianos. Os caucasianos têm uma chance reduzida de recorrência do que afro-americanos e hispânicos.

Em crianças, a prevalência de TEV é modesta. Estudos caucasianos indicaram taxas anuais de 0,07 a 0,14 por 10.000 crianças e 5,3 por 10.000 internações hospitalares.

Essa baixa incidência pode ser atribuída ao maior potencial antitrombina das paredes dos vasos, maior capacidade de criar trombina e aumento da capacidade de alfa-2-macroglobulina para bloquear a trombina. O período neonatal é quando a incidência é maior em crianças, seguido por outro aumento na adolescência. Por causa da gravidez e do uso de contraceptivos orais, a taxa de incidência é maior em meninas adolescentes.

O TEV é substancialmente mais comum em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas de idade semelhante, e o risco é maior após uma cesariana do que após um parto vaginal. A taxa relatada de TVP em uma comunidade africana foi de 48 TVP por 100.000 nascimentos por ano, de acordo com um estudo. O período pós-parto parece ser o momento em que a incidência é maior.

Após operações de cirurgia geral, o risco de TVP é estimado em 15% a 40%. Após cirurgia de reposição de quadril ou joelho ou cirurgia de fratura de quadril, praticamente dobra (40% a 60%). Sem profilaxia, a fatal ocorre entre 0,2 a 0,9 % dos pacientes que fazem cirurgia geral eletiva, 0,1 a 2% daqueles que têm reposição eletiva do quadril e até 2,5% a 7,5% daqueles que fazem cirurgia de fratura de quadril. Embora a maioria dos eventos sintomáticos de TEV e pe fatal ocorrem em pacientes cirúrgicos, a maioria dos episódios sintomáticos de TEV e PE fatal ocorrem em pacientes médicos.

Etiologia

Fatores de Risco

A seguir, estão os fatores de risco que são considerados como causas de trombose venosa profunda:

• Fluxo sanguíneo reduzido:  Imobilidade (repouso, anestesia geral, operações, curso, vôos longos)
• Aumento da pressão venosa: Redução do fluxo nas veias devido à compressão mecânica ou comprometimento funcional (neoplasia, gravidez, estenose ou anomalia congênita que aumenta a resistência ao fluxo de saída)
• Lesão mecânica na veia: Trauma, cirurgia, cateteres venosos inseridos periféricos, TVP anterior, abuso de drogas intravenosas.
• Viscosidade sanguínea aumentada: Policitemia rubra vera, trombocitose, desidratação
• Variações anatômicas na anatomia venosa podem contribuir para a trombose.

Risco aumentado de coagulação

• Deficiências genéticas: Proteínas anticoagulação C e S, deficiência da antitrombina III, fator V Mutação de Leiden
• Adquirido: Câncer, sepse, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, vasculite, lúpus eritematoso sistêmico e anticoagulante de lúpus, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, queimaduras, estrogênios orais, tabagismo, hipertensão, diabetes

Fatores Constitucionais

Obesidade, gravidez, aumento da idade, cirurgia e câncer.

Fisiopatologia

O desenvolvimento do trombo começa preferencialmente nos bolsos da válvula das veias da panturrilha e se espalha para fora. Isso é particularmente verdadeiro para aqueles que ocorrem após a cirurgia. Embora a maioria dos trombos se desenvolvam após a cirurgia, alguns desenvolvem dias, semanas ou meses depois.

Uma recente noção de expressão aprimorada do receptor de proteína endotelial C (EPCR) e trombomodulina (TM) e menor expressão do fator Von Willebrand (vWF) no endotélio sinusal da válvula em comparação com o endotélio luminal venoso dá suporte à origem do seio valvar em comparação com o endotélio da veia luminal empresta suporte à origem dos trombos nas bolsas das válvulas. As características anticoagulantes do endotélio do seio valvar (EPCR, TM) são reguladas, enquanto as capacidades do procoagulante (vWF) não são reguladas.

Fibrina e células vermelhas compõem a maioria dos trombos (trombos vermelhos ou estáticos). Na autópsia, um trombo venoso deve ser distinguido de um coágulo pós-morte. Coágulos pós-morte gelatinosos com uma seção escura e vermelha dependente (formada por células vermelhas que se estabeleceram pela gravidade e um sobrenadante amarelo de gordura de frango semelhante a gordura de frango derretida e coagulada).

Na maioria das vezes, eles não estão presos à parede subjacente. O trombo venoso, por outro lado, é mais sólido. A secção transversal revela fios nebulosos de fibrina cinza pálida. Eles quase sempre têm um ponto de fixação à parede.

Quando a veia poplítea ou veias da coxa estão implicadas, a TVP é definida como proximal, e quando as veias da panturrilha estão envolvidas, caracteriza-se como distal. Em termos de significância clínica, a trombose venosa proximal é mais comum e está ligada a grandes condições crônicas como malignidade ativa, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória ou idade acima dos 75 anos, enquanto a trombose distal está ligada a fatores de risco, incluindo cirurgia recente e imobilidade.

A TVP proximal é consideravelmente mais provável de causar PE fatal. Em 17% a 50% dos pacientes, a síndrome pós-trombótica, uma doença crônica, potencialmente incapacitante, marcada por edema de membros, desconforto, ectasia venosa e endurecimento da pele, é diagnosticada um ano após TVP.

Formas de trombose venosa aguda grande com bloqueio de drenagem venosa até a extremidade são apresentações de TEV incomuns. Phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulea dolens, e gangrena venosa estão entre eles. A trombose na flegmasia alba dolens a flegmasia cerulea dolens, e a gangrena venosa. A trombose na flegmasia alba dolens afeta principalmente os canais venosos profundos primários da extremidade, deixando as veias colaterais inalteradas, afetando principalmente os principais canais venosos profundos da extremidade, deixando veias colaterais não afetadas. A trombose na flegmasia cerulea dolens, por outro lado, estende-se à veia colateral, causando sequestro severo de fluidos e aumento do edema.

Características clínicas da TVP

A TVP não pode ser diagnosticada apenas no histórico médico de um paciente ou um exame físico. TVP nas extremidades inferiores pode ser sintomática ou assintomática. Eritema, dor, calor, inchaço ou sensibilidade nem sempre são evidentes em pacientes com TVP de extremidade inferior. Dor de extremidade inferior, sensibilidade na panturrilha e inchaço na extremidade inferior são sintomas comuns em pacientes com TVP proximal.

No TVP, o sinal de Homans pode ser visível. Como a maioria dessas características carece de especificidade, o exame clínico geralmente sinaliza a necessidade de testes adicionais. Tanto na gravidez quanto na trombose venosa aguda, a perna esquerda é o local mais comum para trombose venosa. Isso pode ser causado pela artéria ilíaca direita comprimindo a veia ilíaca esquerda

A flegmasia alba dolens é distinguido por edema, desconforto e branqueamento na ausência de cianose, enquanto a flegmasia cerulea dolens é distinguida por cianose que prossegue de áreas distal para proximal com o desenvolvimento bolha/bulla.

Regras de predição clínica

O uso de um modelo clínico que padroniza a avaliação clínica (combinando fatores de risco, sinais e sintomas) e, em seguida, estratifica pacientes com suspeita de TVP é uma abordagem amplamente aceita baseada em evidências para o diagnóstico de TEV.

Apesar de essa metodologia ter sido utilizada tanto na atenção primária quanto na secundária, há poucas dúvidas de que não garante a estimativa precisa de risco em pacientes com TVP suspeitos.

O modelo estabelecido por Wells e colegas é o mais recomendado. Um modelo inicial foi estabelecido com base na apresentação clínica e fatores de risco para classificar os indivíduos em categorias de baixa, moderada e alta probabilidade.

TVP é um risco de 85% no grupo de alta probabilidade, um risco de 33% no grupo de probabilidade moderada e um risco de 5% no grupo de baixa probabilidade. No entanto, em um estudo posterior, Wells e seus colegas simplificaram ainda mais o processo de diagnóstico, categorizando os pacientes em dois grupos de risco: "TVP improvável" se o escore clínico for menor que um, e "TVP provável" se o escore clínico for maior que um.

Avaliação de probabilidade pré-teste (pontuação de Wells)

Notas: TVP improvável: ≤1; TVP provável: ≥2

Diagnóstico

De acordo com as diretrizes da NICE, são feitas as seguintes investigações:

• D-dímero (muito sensíveis, mas não muito específicos) 
• Perfil de coagulação
• Ultrassom proximal da veia da perna, que quando positivo, indica que o paciente deve ser tratado como tendo um TVP

Decidir como investigar é determinado pelo risco de TVP. O primeiro passo é avaliar a probabilidade clínica de um TVP usando o sistema de pontuação Wells.

• Para pacientes com pontuação de 0 a 1, a probabilidade clínica é baixa, mas para aqueles com 2 ou mais, a probabilidade clínica é alta.
• Se um paciente marcar 2 ou mais, um ultrassom proximal da veia da perna ou um teste de d-dímero devem ser realizados dentro de 4 horas se o resultado for negativo. Um teste D-dímero deve ser realizado se a imagem não for possível dentro de 4 horas, e uma dosagem provisória de 24 horas de um anticoagulante parenteral deve ser administrada. Dentro de 24 horas após receber uma solicitação, deve ser realizado um ultrassom proximal da veia da perna.
• Todos os pacientes que têm um teste D-dímero positivo, mas um ultrassom negativo da veia da perna proximal deve ter o ultrassom da veia da perna proximal refeito 6 a 8 dias depois.
• Se o escore de TVP de Wells do paciente for inferior a 2, mas o teste D-dímero for positivo, o paciente deve fazer um ultrassom proximal da veia da perna dentro de quatro horas, ou se isso não for possível, uma dosagem de 24 horas de um anticoagulante parenteral. Depois disso, um ultrassom proximal da veia da perna deve ser realizado dentro de 24 horas após a solicitação.
• Trate todos os pacientes diagnosticados com TVP como se um ultrassom proximal da veia da perna fosse positivo.

Ensaio de d-dímero

O D-dímero é um produto de degradação da fibrina transfronteiriça que se forma quando coágulos de fibrina gerados por trombina são destruídos por plasminas. Indica que a coagulação sanguínea e a fibrinólise foram ativadas por todo o corpo. É o biomarcador mais utilizado para determinar a gravidade de TEV suspeito. Em mais de 25% dos pacientes que apresentam sintomas indicativos de TEV, uma combinação de estratificação de risco clínico e um teste D-dímero pode descartar TEV sem a necessidade de novos testes.

Mesmo em indivíduos com suspeita clínica de TVP recorrente, essa combinação (exame clínico e D-dímero) tem se mostrado eficaz na exclusão do TVP, particularmente em pacientes do grupo de menor probabilidade de pré-teste clínico.

Os níveis de D-dímero podem ser medidos popularmente usando três tipos de ensaio:

• Ensaio imunoabsorção ligado à enzima (ELISA).
• Ensaio de aglutinação de látex.
• Ensaio de aglutinação de glóbulos vermelhos do sangue total

Ultrassonografia venosa

Em pacientes classificados como com alto risco de TVP, a ultrassonografia venosa é o exame de escolha. Não é invasivo, é seguro, está prontamente disponível e com preços razoáveis. Ultrassom de compressão (somente no modo B), ultrassom duplex (imagem do modo B com análise de forma de onda Doppler) e imagem do Doppler colorida são os três métodos de ultrassonografia venosa. O fluxo sanguíneo em veias normais é espontâneo, fásico com respiração, e pode ser aumentado pela pressão física na ultrassonografia duplex.

O sinal Doppler pulsado é usado para criar imagens na sonografia de fluxo de cores. As veias profundas proximais, especificamente as veias femoral, femoral e popliteal comuns, são geralmente investigadas com ultrassom de compressão, enquanto as veias ilíacas e da panturrilha são geralmente investigadas com uma mistura de ultrassom duplex e duplex de cor.

A falha em comprimir o lúmen venoso sob pressão leve da sonda é o critério ultrassonográfico mais importante para identificar trombose venosa. Outros critérios ultrassonográficos para diagnóstico de trombose venosa incluem a ausência de sinais de Doppler espectral ou colorido do lúmen venoso, perda de padrão fásico em que o fluxo é definido como contínuo, resposta à valsalva ou aumento (ultrassom Duplex), e ausência completa de padrão fásico no qual o fluxo é definido como contínuo.

Outros benefícios do ultrassom venoso incluem sua capacidade de diagnosticar outras patologias (cistos de Baker, hematomas superficiais ou intramusculares, linfadenopatia, aneurisma femoral, tromboflebite superficial e abscesso), bem como o fato de que não há risco de irradiação, enquanto sua principal desvantagem é sua capacidade limitada de diagnosticar trombos distais.

Venografia de contraste

A venografia é o teste diagnóstico final para TVP, porém raramente é usada em episódios agudos de TVP, uma vez que procedimentos não invasivos (D-dímero e ultrassom venoso) são mais apropriados e precisos. Implica a cânulação de uma veia do pedal e a injeção de um material de contraste nele.

Um defeito de enchimento intraluminal consistente visível em duas ou mais imagens é a indicação cardeal mais confiável para o diagnóstico de flebotrombose usando o venograma. Um corte abrupto de uma veia profunda, um sintoma desafiador para interpretar em pacientes com TVP passado, é outro critério válido. É sensível e específico, especialmente quando se determina a posição, extensão e fixação de um coágulo.

Manejo

O objetivo do tratamento de TVP é evitar a embolia pulmonar, reduzir a morbidade e diminuir a chance de desenvolver síndrome pós-trombótica.

A anticoagulação é a pedra angular do tratamento. Apenas aqueles com TVP proximal (não distal) e embolia pulmonar devem ser tratados, de acordo com as diretrizes da NICE. Os riscos da anticoagulação devem ser avaliados com relação aos benefícios de cada paciente.

Anticoagulação

1. Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux por cinco dias ou até que o INR seja maior que 2 por 24 horas
2. Análogos de vitamina K por três meses
3. Em pacientes com câncer, considere a anticoagulação por seis meses com heparina de baixo peso molecular
4. Em pacientes com TVP não provocado considere análogos de vitamina K além de três meses
5. Rivaroxaban é um inibidor de fator oral Xa que foi recentemente aprovado pela FDA e NICE e é atraente porque não há necessidade de monitoramento regular do INR

Trombólise: As indicações para o uso de trombolíticos incluem:

1. TVP iliofemoral sintomático
2. Sintomas com menos de 14 dias de duração   
3. Bom status funcional
4. Uma expectativa de vida de 1 ano ou mais 
5. Baixo risco de sangramento

Como a terapia trombolítica pode causar uma hemorragia intracraniana, é fundamental escolher os pacientes certos. Procedimentos endovasculares, como extração direcionada por cateter, stent e trombectomia mecânica foram recentemente experimentados com resultados mistos.

• Meias de compressão:  Meias de compressão graduadas abaixo do joelho com uma pressão no tornozelo superior a 23 mmHg por dois anos se não houver contraindicações
• Filtros inferiores de veia cava: Se a anticoagulação for contra indicada ou se embolias estiverem ocorrendo apesar da anticoagulação adequada

Filtros de veia cava

Os filtros de veia cava só são recomendados em alguns casos. Contraindicações absolutas anticoagulação, sangramento com risco de vida durante a anticoagulação e anticoagulação inadequada estão entre eles. Hemorragia do sistema nervoso central (SNC), hemorragia gastrointestinal aberta, hemorragia retroperitoneal, hemoptise extensiva, metástases cerebrais, acidente cerebrovascular maciço, trauma de SNC e trombocitopenia substancial (50.000/L) são todas contraindicações absolutas à anticoagulação. Eles podem ser recuperáveis ou não, sendo a recuperação o caso da maioria dos recém-produzidos.

Estudos de curto prazo sobre a eficácia dos filtros encontraram uma redução considerável no número de pessoas que sofrem de PE mas sem influência significativa sobre a PE a longo prazo. A longo prazo, houve uma maior taxa de TVP recorrente. Hematoma sobre o local de inserção, TVP no local de inserção, migração de filtro, erosão do filtro através da parede inferior da veia cava, embolização do filtro e trombose/obstrução da veia cava inferior são complicações com filtros inferiores de veia cava.

Prognóstico

• Muitas TVPs desaparecerão sem causar problemas.
• Dois anos após uma TVP, 43% das pessoas desenvolvem síndrome pós-trombótica (30 % leve, 10% moderada e grave em 3 %)
• TVP tem alto risco de recorrência (até 25 %)
• Dentro de um mês após o diagnóstico, cerca de 6% dos casos de TVP e 12% dos casos de embolia pulmonar morrem.
• A presença de embolia pulmonar, idade avançada, malignidade e doenças cardiovasculares subjacentes estão substancialmente ligadas à mortalidade precoce após tromboembolismo venoso.

Conclusão 

TVP é uma condição clínica potencialmente grave que pode resultar em morbidade e mortalidade que poderia ter sido evitada. Uma técnica mais confiável de identificação de TVP é usar uma rota de diagnóstico que inclua probabilidade pré-teste, teste de D-dímero e ultrassonografia venosa.

Muitos pacientes hospitalizados têm TVPs, e uma embolia pulmonar é uma das consequências mais perigosas. As TVPs podem ocorrer em uma variedade de contextos e em praticamente todas as profissões médicas; falha em reconhecer TVP pode terminar em uma embolia pulmonar catastrófica. As TVPs também necessitam de uma estadia mais longa no hospital e um regime de tratamento farmacológico que pode durar de 3 a 9 meses, o que aumenta os custos de saúde. Como resultado, é melhor diagnosticado e gerenciado por uma equipe multidisciplinar.

A ênfase é na prevenção de TVP. Enfermeiros e farmacêuticos, além de médicos, são fundamentais na educação dos pacientes sobre a prevenção de TVP. As enfermeiras são as primeiras pessoas a interagir com pacientes que estão internados no hospital, e é neste momento que começa a prevenção do TVP.

Os enfermeiros devem educar os pacientes sobre a necessidade de ambulação, usando meias de compressão e tomando medicamentos anticoagulantes como indicado. Os enfermeiros têm um papel importante no alerta dos médicos sobre a necessidade de prevenção de TVP tanto na sala de cirurgia quanto após a cirurgia. Todos os profissionais de saúde devem seguir as diretrizes de profilaxia e tratamento da TVP que cada instituição tem em vigor.

O farmacêutico deve estar ciente com os anticoagulantes atuais e suas indicações se um TVP se formou. Além disso, o farmacêutico deve educar os pacientes sobre a necessidade de adesão ao tratamento, bem como a exigência de testes regulares para garantir que o INR seja terapêutico.