Anafilaxia

A anafilaxia é uma resposta alérgica sistêmica potencialmente letal com etiologias variáveis e manifestações clínicas. Embora o diagnóstico imediato e o tratamento da anafilaxia sejam críticos, tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde frequentemente não reconhecem e diagnosticam as manifestações clínicas precoces.

Embora, em geral, a prevalência de anafilaxia seja estimada em até 2% e ainda crescente, a taxa de letalidade é extremamente baixa (ou seja, < 0,0001% na população geral, ou < 0,5% nas pessoas internadas ou comparecendo ao pronto-socorro) e parece estar diminuindo.  A incidência em crianças no mundo todo variou muito, variando de 1 a 761 por 100 mil anos de pessoa para anafilaxia total.

Mesmo que o diagnóstico seja questionável, a infusão intramuscular imediata da epinefrina na coxa anterolateral é o tratamento de primeira linha. O tratamento a longo prazo consiste em avaliação especializada, medidas de evasão e fornecimento de um auto-injetor de epinefrina e um plano de ação de anafilaxia individualizado.

Definição de anafilaxia

A anafilaxia é definida como uma reação alérgica grave que tem um início rápido e pode ser fatal.  Geralmente causa uma coceira, inchaço na língua e nas vias aéreas superiores , falta de ar, manifestações gastrointestinais (por exemplo, vômitos), tontura e hipotensão. Esses sintomas geralmente aparecem durante um período de minutos a horas.

Classificações de Anafilaxia

Existem três classificações principais de anafilaxia:

• Choque anafilático: acompanhado de vasodilatação sistêmica, o que resulta em pressão arterial baixa que é 30% menor que a linha de base da pessoa ou abaixo das normas normais. 
• Anafilaxia bifásica: o retorno dos sintomas dentro de 1-72 horas após o término de um episódio anafilático inicial é referido como anafilaxia bifásica. A recorrência geralmente acontece dentro de 8 horas. É tratado da mesma forma que a anafilaxia.
• Resposta anafilactóide: também conhecida como anafilaxia não imune ou pseudo anafilaxia, é uma espécie de anafilaxia causada pela desgranulação direta dos mastócitos em vez de uma reação alérgica.

Epidemiologia da Anafilaxia

A anafilaxia afeta de 4 a 100 indivíduos por 100.000 pessoas por ano, com risco de vida de 0,05 a 2 %. Aproximadamente 30% das pessoas sofrem vários ataques. Um em cada 2.000 jovens sofre de anafilaxia induzida pelo exercício.

As taxas parecem estar subindo: na década de 1980, o número era de cerca de 20 por 100.000 por ano, mas na década de 1990, havia subido para 50 por 100.000 por ano. O aumento parece ser impulsionado principalmente por anafilaxia induzida por alimentos. Jovens e mulheres correm maior perigo.

A incidência especialmente em crianças em todo o mundo variou amplamente, variando de 1 a 761 por 100.000 pessoas por ano para anafilaxia total e 1 a 77 por 100.000 pessoas por ano para anafilaxia induzida por alimentos.

A anafilaxia causa de 500 a 1.000 mortes por ano (2,7 por milhão) nos Estados Unidos, 20 mortes por ano (0,33 por milhão) no Reino Unido e 15 mortes por ano na Austrália (0,64 por milhão).

Fisiopatologia anafilaxia

A anafilaxia é normalmente uma reação hipersensibilidade mediada por IgE (reação de hipersensibilidade tipo 1 ) caracterizada por vários mediadores químicos de desgranulação de células basófilas e mastócitos em resposta à reexposição a um determinado antígeno. A ligação cruzada de igE com receptores de alta afinidade causa a rápida liberação de mediadores químicos que haviam sido armazenados em células basófilas e mastócitos.

Histamina, triptase, carboxipeptidase A e proteoglicanos são exemplos de mediadores químicos. Posteriormente, eles criam metabólitos de ácidos araquidônicos, como leucotrienos, prostaglandinas e fatores ativadores de plaquetas, ativando a fosfolipase A, ciclooxigenases e lipoxigenase. O TNF-alfa (fator de necrose tumoral) atua então na resposta inflamatória, tanto como um reagente pré-formado quanto em fase tardia. A seguir, uma fisiologia abrangente desses mediadores químicos:

• Histamina: aumenta a permeabilidade vascular e a vasodilatação causando diminuição do suprimento sanguíneo para órgãos vitais. Como resultado, o corpo responde a essas alterações aumentando a frequência cardíaca e o débito cardíaco.
• Prostaglandina D: atua como um broncoconstritor, estreitando as artérias cardíacas e pulmonares ao mesmo tempo. Também aumenta a vasodilatação periférica, o que contribui para a hipoperfusão de órgãos importantes.
• Leucotrienos: agem como um broncoconstritor como prostaglandinas D e induzem a permeabilidade vascular, e remodelação das vias aéreas.
• O fator de ativação da plaqueta: um forte broncoconstritor que também aumenta a permeabilidade vascular.
• TNF-alfa: estimula neutrófilos e aumenta a produção de quimiocina.

Causas da Anafilaxia

A maioria das reações anafiláticas são causadas por um processo imunológico envolvendo imunoglobulina E, que causa desgranulação de mastócitos e basófilos e a subsequente liberação de mediadores químicos como histamina, fator de ativação de plaquetas, leucotrienos, triptase e prostaglandinas.

Embora qualquer item tenha o potencial de induzir anafilaxia, drogas e picadas de insetos são as causas mais prevalentes de anafilaxia mediada por IgE. A anafilaxia também pode ser causada por exercícios, e agentes de radiocontraste, porém as reações anafiláticas a esses agentes são frequentemente causadas por vias não mediadas por IgE. A razão das respostas anafiláticas em outras situações é incerta (anafilaxia idiopática). A anafilaxia é mais comumente desencadeada pelas seguintes etiologias comuns.

• Alimentos: mais comumente amendoim, nozes, ovo, peixe, mariscos, leite de vaca e trigo.
• Medicamentos: mais comumente antibióticos, aspirina, opióides, AINEs e medicamentos tópicos (por exemplo, clorexidina, polisporina)
• Imunoterapia alergênica.
• Picadas de insetos (abelhas e vespas).
• Anafilaxia idiopática.
• Transfusões.

As comorbidades e medicamentos também podem ter impacto na gravidade das respostas anafiláticas e na resposta do paciente à terapia. Pacientes com asma e doenças cardiovasculares, por exemplo, são mais propensos a ter um resultado ruim da anafilaxia.

A terapia com beta-bloqueadores simultânea pode prejudicar a capacidade do paciente de responder à epinefrina, o tratamento de primeira linha para anafilaxia. Além disso, embora os dados sejam inconsistentes, o uso de inibidores de enzimas conversoras de angiotensina (IECA) pode alterar a resposta fisiológica compensatória do paciente à anafilaxia, resultando em respostas mais graves.

Sinais e Sintomas de Anafilaxia

Como a anafilaxia é uma reação sistêmica generalizada, uma grande variedade de sinais clínicos e sintomas envolvendo a pele, tratos gastrointestinais, respiratórios e no sistema cardiovascular podem ser observados. As manifestações clínicas mais comuns são sintomas cutâneos, incluindo urticária e angioedema, eritema e coceira. Os pacientes também descrevem frequentemente uma sensação iminente de morte.

A morte por anafilaxia geralmente ocorre como resultado de obstrução respiratória ou colapso cardiovascular, ou ambos. É importante notar que os sinais e sintomas da anafilaxia são imprevisíveis e podem variar de paciente para paciente e de uma reação a outra. A apresentação clínica comum de anafilaxia é resumida da seguinte forma:

Manifestações dermatológicas:

• Urticária
• Angioedema
• Eritema (ruborização)
• Prurido
• Eczema

Manifestações respiratórias:

• Congestão nasal
• Espirros
• Rouquidão
• Tosse
• Edema laríngeo
• Dispneia
• Tosse
• Broncoespasmo
• Chiado
• Aperto no peito

Manifestações cardiovasculares:

• Hipotensão
• Tontura
• Síncope
• Taquicardia

Manifestações gastrointestinais:

• Náusea
• Vómito
• Dor abdominal
• Diarreia

Sintomas neurológicos:

• Atordoamento
• Tontura
• Confusão
• Prurido, formigamento
• Angioedema

Os sintomas de anafilaxia geralmente aparecem poucos minutos após serem expostos ao antígeno ofensivo, embora possam aparecer até 1 hora depois. Os sintomas normalmente têm um curso de única fase, com sintomas desaparecendo em poucas horas após a terapia. No entanto, entre 0,4 e 15% das respostas tiveram um curso bifásico, com intervalo assintomático de muitas horas (1-36 h; média de 10h em uma série de casos) seguido de sintomas repetidos.

Diagnóstico de anafilaxia

O histórico clínico é a ferramenta mais significativa para determinar a etiologia da anafilaxia e deve sempre ter precedência sobre procedimentos diagnósticos. Pode fornecer informações sobre manifestações clínicas, por exemplo, urticária, angioedema, descarga, prurido, obstrução das vias aéreas, sintomas gastrointestinais, síncope e hipotensão, agentes encontrados imediatamente antes do início da reação (por exemplo, alimentos, medicamentos ou picadas / arranhões de insetos), e as atividades do paciente antes do evento (por exemplo, exercício).

A falta de sintomas cutâneos coloca o diagnóstico em dúvida, pois os sintomas cutâneos estão presentes na maioria dos episódios anafiláticos; no entanto, sua ausência não exclui anafilaxia.

Os achados dos testes de pele podem ajudar a confirmar o diagnóstico de uma causa específica de anafilaxia. Anticorpos IgE específicos para alimentos, drogas (por exemplo, penicilina) e picada de insetos podem ser detectados usando este teste.

A presença de maiores quantidades de mediadores de células de mastócitos e basófilos, como histamina plasmática ou triptase total de soro ou plasma, pode ocasionalmente apoiar o diagnóstico clínico de anafilaxia. No entanto, como os aumentos são temporários, é crucial adquirir amostras de sangue para esses ensaios o mais rápido possível após o início dos sintomas.

Critérios clínicos para diagnóstico de anafilaxia

A anafilaxia é extremamente provável se alguma das três condições seguintes for atendida após ser exposta a um alérgeno:

1- Aparecimento agudo da doença envolvendo a pele, tecido mucoso, ou ambos (por exemplo, urticária generalizada, coceira ou rubor, lábios inchados-língua-úvula) com pelo menos um dos seguintes sintomas:

• Comprometimento respiratório (por exemplo, falta de ar, peito chiando, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
• Hipotensão ou sintomas associados de disfunção de órgãos finais (por exemplo, colapso, síncope, incontinência)

2-Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a um provável alérgeno para esse paciente:

• Envolvimento da pele ou tecido mucoso (por exemplo, urticárias generalizadas, coceira, rubor, lábios inchados e língua.).
• Manifestações respiratórias (por exemplo, dispneia, peito chiando, broncoconstrição, estridor, hipoxemia).
• Hipotensão ou sintomas associados (por exemplo, síncope, incontinência).
• Manifestações gastrointestinais persistentes (por exemplo, cólicas abdominais dolorosas, náuseas, vômitos).

3-Hipotensão após a exposição a um alérgeno conhecido por esse paciente:

• Bebês e crianças: baixa pressão arterial sistólica (idade específica) ou > 30% de diminuição na pressão arterial sistólica.
• Adultos: a pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou > redução de 30% da linha de base dessa pessoa.

Tratamento de anafilaxia

Manejo da fase aguda:

A anafilaxia é tratada agudamente fazendo um rápido exame de circulação e respiração, seguido da injeção imediata de epinefrina. A medicação escolhida para anafilaxia é a epinefrina, que deve ser administrada rapidamente a qualquer paciente com suspeita de anafilaxia. Como não há contraindicação ao uso de epinefrina, o tratamento deve ser oferecido mesmo que o diagnóstico seja desconhecido.

Para anafilaxia, a dose recomendada de epinefrina é de 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg) entregue intramuscularmente a cada 5 a 15 minutos, conforme necessário. Quando comparado ao tratamento subcutâneo ou intramuscular no braço superior, a entrega intramuscular na coxa anterolateral permitiu uma absorção mais rápida e maiores níveis de epinefrina plasmática. Em indivíduos que utilizam beta-bloqueadores, o glucagon também deve ser avaliado.

Todos os pacientes que recebem epinefrina de emergência devem ser imediatamente levados a um hospital (preferencialmente de ambulância) para exame e observação. A menos que o déficit respiratório o impeça, os pacientes devem ser colocados em uma posição recostada (supina) para evitar ou neutralizar o colapso circulatório iminente. Pacientes grávidas devem ser posicionadas do lado esquerdo. Os pacientes não devem ser autorizados a sentar-se até que estejam obviamente totalmente estabilizados, devido ao risco de "síndrome do ventrículo vazio", o que pode resultar em uma queda significativa da pressão arterial e da mortalidade.

Indivíduos asmáticos, particularmente aqueles com asma mal administrada, têm maior risco de uma resposta mortal. A anafilaxia pode ser diagnosticada erroneamente como uma exacerbação de asma em algumas pessoas, e pode ser tratada apenas com inaladores de asma. Como resultado, se um indivíduo com anafilaxia conhecida tem sintomas de asma contínuos, a epinefrina deve ser administrada.

O tratamento de apoio, como beta2 agonistas inalados e anti-histamínicos (para sintomas cutâneos), pode ser benéfico, mas nunca deve ser usado no lugar da epinefrina como terapia de primeira linha. O tratamento de oxigênio também deve ser explorado em qualquer paciente com sintomas anafiláticos, especialmente aqueles que têm respostas prolongadas.

Como mudanças significativas de fluidos podem ocorrer rapidamente em anafilaxia devido à maior permeabilidade vascular, soluções cristalinas intravenosas também devem ser administradas. A reposição de volume é especialmente crítica em indivíduos que continuam a sofrer hipotensão apesar das injeções de epinefrina. Se as injeções de epinefrina e a expansão do volume com fluidos intravenosos não aliviarem a hipotensão, vasopressores como a dopamina podem ser explorados.

Como os corticosteróides têm um início lento de ação, eles não se mostraram benéficos para o tratamento imediato da anafilaxia. No entanto, em teoria, eles podem prevenir respostas bifásicas ou atrasadas e, como resultado, são frequentemente fornecidas em uma base empírica. 

Se a epinefrina intramuscular e os fluidos intravenosos não conseguirem aliviar a anafilaxia, uma administração intravenosa de epinefrina pode ser necessária; no entanto, essas infusões devem ser administradas por um médico treinado e bem experiente em seu uso e que tenha capacidade para pressão arterial contínua e monitoramento cardíaco.

Manejo de longo prazo:

Avaliação especializada, prescrição para auto injetor de epinefrina, educação de pacientes e cuidadores em medidas de evasão e criação de um plano de ação anafilaxia personalizado são os pilares da terapia de longo prazo para pacientes que sofreram anafilaxia.

Avaliação especializada:

Após anafilaxia aguda, os indivíduos devem ser avaliados para seu risco futuro de anafilaxia, preferencialmente por um alergista. Esses especialistas são hábeis em determinar e confirmar a fonte da anafilaxia, educar os pacientes sobre medidas adequadas de evasão, desenvolver um plano de ação anafilática e aconselhar se a imunoterapia é necessária.

Prescrição para um auto-injetor de epinefrina:

Todos os pacientes que sofreram anafilaxia anteriormente, bem como aqueles que tiveram qualquer resposta alérgica sistêmica de início rápido, devem ser prescritos um auto-injetor de epinefrina.

Quando um auto-injetor de epinefrina é prescrito, os profissionais de saúde devem aconselhar o paciente sobre como e quando usar o dispositivo. As instruções para o uso correto devem ser revisadas verbalmente e complementadas por links on-line e/ou informações escritas, e devem ser reiteradas anualmente.

O comprimento da agulha dos auto-injetores de epinefrina atualmente disponíveis são em torno de 13 e 15 mm para as doses de 0,15 e 0,30 mg, respectivamente. Pesquisas recentes sugerem que, nestes comprimentos da agulha, crianças com menos de 15 kg são mais propensas a serem injetadas no osso, enquanto mulheres adultas são mais propensas a serem injetadas subcutaneamente. Como resultado, pode ser necessário aconselhamento extra sobre o fornecimento adequado de epinefrina nesses indivíduos.

Evasão/reconhecimento de cofatores para o aumento do risco de anafilaxia:

Os pacientes devem ser educados sobre vários cofatores que podem fazer com que as reações anafiláticas se tornem progressivamente severas. O exercício pode aumentar consideravelmente a probabilidade e/ou a gravidade das respostas alérgicas. Outros cofatores relevantes incluem o uso de aspirina/AINEs, álcool, menstruação e infecções virais simultâneas.

Diagnóstico diferencial de Anafilaxia

Às vezes pode ser difícil distinguir anafilaxia de asma, síncope e ataques de pânico. Asma, no entanto, normalmente não implica coceira ou sintomas gastrointestinais, síncope apresenta com palidez em vez de erupção cutânea, e um ataque de pânico pode ter rubor, mas não tem urticária.

Prevenção da Anafilaxia

É melhor evitar a causa da anafilaxia. A dessensibilização pode ser uma alternativa em circunstâncias em que isso não é possível. A imunoterapia usando venenos de Hymenoptera trata com sucesso alergias a abelhas, vespas, vespões e formigas de fogo em 80-90% dos adultos e 98 % das crianças.

Embora a imunoterapia oral possa ser benéfica na dessensibilização de algumas pessoas para alimentos específicos, como leite, ovos, amêndoas e amendoim, os efeitos colaterais são prevalentes. Durante a imunoterapia, por exemplo, muitos pacientes têm coceira na garganta, tosse ou inchaço labial. Muitas drogas podem ser dessensibilizadas, embora seja recomendado que a maioria dos pacientes simplesmente evite a substância em questão. É fundamental que as pessoas que reagem ao látex evitem alimentos reativos cruzados, como abacates, bananas e batatas, entre outros.

Prognóstico de Anafilaxia

O prognóstico é favorável para indivíduos cuja etiologia é identificada e a terapia imediata está disponível. Mesmo que a etiologia não esteja clara, o prognóstico é normalmente favorável se o tratamento preventivo adequado estiver disponível.

A anafilaxia pode resultar em insuficiência respiratória, choque, falha do sistema multiorgânico e coagulação intravascular disseminada. Entre 5% e 20% das crianças podem experimentar uma recorrência de anafilaxia 8-12 horas após a apresentação inicial. Os sintomas prolongados podem durar até 32 horas apesar do tratamento.

Se a morte ocorre, geralmente é devido a razões respiratórias (muitas vezes asfixia) ou cardiovasculares (choque). Houve casos em que a morte ocorreu em poucos minutos. A maioria das pessoas com anafilaxia induzida pelo exercício têm desfechos positivos, com episódios cada vez menos graves à medida que envelhecem.

Conclusão

A anafilaxia é uma resposta sistêmica aguda potencialmente letal com uma variedade de causas e manifestações clínicas. A anafilaxia deve ser reconhecida e tratada o mais rápido possível; no entanto, tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde frequentemente não conseguem detectar e diagnosticar anafilaxia em seus estágios iniciais.

Critérios diagnósticos que levam em consideração as muitas apresentações clínicas de anafilaxia estão agora disponíveis e podem ajudar os profissionais de saúde a identificar a doença precocemente. O tratamento de primeira linha para anafilaxia é a injeção intramuscular de epinefrina na coxa anterolateral. Os cuidados agudos também podem incluir tratamento de oxigênio, fluidos intravenosos e medicamentos suplementares como anti-histamínicos ou beta2-agonistas inalados.

Avaliação especializada, prescrição para auto injetor de epinefrina, educação de pacientes e cuidadores em medidas de evasão e a prestação de um plano de ação anafilática personalizado são os pilares da terapia de longo prazo.