Cisto pancreático

A maior detecção de lesões pancreáticas císticas na radiografia transversal resultou em um aumento nas ressecções operatórias pancreáticas. No entanto, como muitas lesões císticas são consideradas benignas, a excisão pode não ser necessária em alguns casos. Como resultado, é essencial diferenciar neoplasias císticas dos pseudocistos e descrever neoplasias císticas do pâncreas. Embora várias formas histológicas de neoplasias pancreáticas císticas tenham sido discutidas na literatura, 90% de todas as neoplasias pancreáticas primárias são cistoadenomas serosos, neoplasias císticas mucinosas e neoplasias intraductais papilares mucinosas (IPMNs). A maioria das lesões produtoras de mucina tem potencial maligno e necessita de remoção cirúrgica em indivíduos assintomáticos, enquanto os cistoadenomas serosos são geralmente benignos que não necessitam de remoção cirúrgica em pacientes assintomáticos.

Tumores sólidos do pâncreas, como tumores de células de ilhotas e adenocarcinomas, às vezes podem ter um elemento cístico ou degenerado, imitando uma neoplasia cística na imagem. É crucial distinguir neoplasias císticas dos adenocarcinomas pancreáticos, uma vez que neoplasias císticas malignas têm um prognóstico mais favorável do que adenocarcinomas ductais. Como resultado, a caracterização pré-operatória precisa das lesões melhora o prognóstico e direciona a tomada de decisão terapêutica. Na avaliação de pacientes com lesões pancreáticas císticas, a imagem é crítica. A tomografia computadorizada multidetector (TC) fornece imagens de seção fina de cisto pancreático e tornou-se a técnica de imagem preferida para detecção precoce e descrição.

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM) mostra adequadamente as características morfológicas do cisto e tem o benefício adicional de revelar a relação do cisto com o ducto pancreático. Embora a imagem transversal usando tomografia computadorizada e ressonância magnética possa identificar com precisão cistos em um número significativo de pacientes, a sobreposição morfológica pode ocasionalmente causar confusão. No entanto, a ultrassonografia endoscópica pode ajudar a resolver esse problema em grande parte. Essa abordagem pode ajudar a descrever ainda mais o cisto, orientando a aspiração do fluido de cisto e a biópsia de locais questionáveis, além de fornecer informações de alta resolução sobre os aspectos morfológicos do cisto.

As lesões pancreáticas císticas mais comuns incluem pseudocistos, cistoadenomas serosos, neoplasias císticas mucinosas e IPMNs, que respondem por mais de 91% das lesões pancreáticas císticas. Os médicos criaram um sistema de categorização simples baseado em imagens para lesões pancreáticas císticas que se baseia nas características morfológicas da lesão. Um método sistemático que incorpore essas características com as manifestações clínicas do paciente pode ser utilizado como guia prático para o tratamento desses pacientes.

Epidemiologia

A verdadeira frequência e incidência de cistos pancreáticos não são identificadas; no entanto, em uma série de casos cirúrgicos de cistos pancreáticos ressecados, a frequência foi de 27 % do ducto de ramificação IPMN, 24 % do ducto principal IPMN, 12 % a 24 % de cistoadenoma seroso, 12 % a 17 % de neoplasia cística mucinosa, 4 a 7% de tumor neuroendocrino cístico pancreático e 2% neoplasia pseudopapilar sólida.

Causas do Cisto Pancreático

A causa dos cistos pancreáticos difere dependendo se são não neoplásicos ou cancerígenos. Além disso, eles são frequentemente descobertos por acaso. Cistos pancreáticos são mais propensos a se desenvolver se você tiver um histórico de câncer de pâncreas ou pancreatite. IPMN, neoplasia cística mucinosa, neoplasia pseudopapilar sólida e tumores neuroendócrinos pancreáticos císticos são todos exemplos de cistos neoplásicos. Cistadenoma seroso, cistos linfoepiteliais e cistos mucinoso não-neoplásicos são exemplos de cistos não-neoplásicos.

Fisiopatologia do cisto pancreático

O ducto principal, ducto de ramificação e IPMN misto são os três tipos de IPMN. O IPMN do ducto pancreático principal é definido por dilatação segmentar ou difusa do ducto a um diâmetro superior a 5 mm sem qualquer outra obstrução. Cistos maiores que 5 mm de diâmetro que se conectam com o ducto pancreático principal sem dilatação do ducto principal indicam o ducto do ramo IPMN. Cistos em IPMN misto satisfazem a definição para IPMN de ducto principal e ramificado.

Cistos produtores de mucina que não se conectam com o sistema ductal são conhecidos como neoplasias císticas mucinosas. Esta lesão pode ser identificada pela presença de um estroma do tipo ovariano.

A neoplasia pseudopapilar sólida compreende tumores císticos e sólidos que são grandes e bem definidos.

Um tumor neuroendócrino pancreático cístico é menor e mais provavelmente não funcional e pode estar relacionado a uma variedade de neoplasia endócrina tipo 1.

Cistoadenoma seroso do tipo microcístico e do tipo microcístico são dois subtipos de cistoadenoma seroso. Uma aparência de favo de mel formada de pequenos cistos separados em torno de uma cicatriz estelar central é patognomônica para cistoadenoma tipo microcístico. Os cistoadenomas serosos macrocísticos podem ser confundidos com outros tumores mucinosos pancreáticos na radiografia.

Cistos linfoepiteliais contêm células escamosas não displásicas com folhas de linfócitos benignos. Cistos simples têm células escamosas não displásicas com camadas de linfócitos benignos.

Um cisto mucinoso não neoplásico é um cisto produtor de mucina sem potencial maligno, distinguido da neoplasia cística mucinosa pela ausência de estroma ovariana e IPMN pela ausência de conexão ductal.

Classificação de Cisto Pancreático

A categorização baseada em morfológica bósnia para cistos renais é bem estabelecida e provou ser uma maneira bastante precisa de determinar o risco de malignidade em cistos renais. Os pesquisadores propõem uma estratégia de classificação para cistos pancreáticos com base nos aspectos morfológicos de imagem do cisto, usando uma abordagem semelhante. Cistos uniloculares, lesões microcísticas, lesões macrocísticas e cistos com componente sólido são as quatro formas diferentes de cistos pancreáticos.

Cisto Unilocular

Os cistos uniloculares são cistos pancreáticos que não têm septo interno, têm um componente sólido ou têm calcificação na parede central do cisto. A lesão cística mais frequente e comumente encontrada neste grupo é o pseudocisto. IPMNs, cistos uniloculares serosos e cistos linfoepiteliais são alguns dos cistos uniloculares menos comuns. A falta de evidências clínicas, bioquímicas e radiológicas de pancreatite distingue essas lesões de pseudocistos. Um pseudocisto é quase invariavelmente um cisto unilocular em um paciente com histórico de pancreatite. Inflamação pancreática, atrofia ou calcificação do estroma pancreático, e dilatação de e cálculo em um ducto pancreático normalmente de parede fina são todos achados radiológicos que apoiam o diagnóstico.

Na CPRM ou TC, a conexão do pseudocisto com o ducto pancreático pode ser observada, especialmente em imagens reformatadas curvas. A conexão do cisto com o ducto pancreático também pode ser vista em IPMNs; no entanto, em tomografias computadorizadas ou CPRM, as IPMNs têm um pescoço estreito na junção cisto-ducto. Na ausência de pancreatite ou evidente conexão cisto com o ducto pancreático, a identificação precisa de um cisto unilocular com base apenas em evidências de imagem pode ser desafiadora. Um cistoadenoma seroso macrocístico unilocular deve ser considerado quando um cisto unilocular com uma forma lobulada é encontrado na cabeça do pâncreas. Em um cisto unilocular, a presença de espessamento irregular da parede indica uma tendência biológica mais agressiva. Quando a imagem não permite distinção, indivíduos sintomáticos podem ser gerenciados ainda mais com aspiração de cisto guiado pelos EUA endoscópico ou excisão cirúrgica. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ser usadas para monitorar cistos uniloculares assintomáticos de paredes finas, particularmente se forem modestos.

Quando vários cistos uniloculares são encontrados, eles são quase sempre pseudocistos causados pela pancreatite anterior. Doença de Von Hippel-Lindau e, em casos raros, IPMN são outras causas de inúmeros cistos. O pâncreas é saudável na doença de von Hippel-Lindau, embora cistos nos rins ou fígado também possam ser encontrados.

Lesões microcísticas

O cistadenoma seroso é a única lesão cística listada na classe de lesões microcísticas. Em 71% dos casos, esses tumores benignos possuem uma estrutura policística ou microcística, que consiste em um grupo de cistos (tipicamente mais de 5) variando em tamanho de alguns milímetros a 2,5 cm. Lobulações finas e externas são prevalentes, e o aprimoramento da parede do septo e cisto pode ser visível. Em 32% das ocorrências, encontra-se uma cicatriz central fibrosa com ou sem um arranjo estelar característico de calcificação, e quando vista em tomografia computadorizada ou ressonância magnética, é extremamente específica e praticamente patognomônica para cistoadenoma seroso. Nessas pessoas, a dilatação ductal pancreática é uma ocorrência rara.

Microcistos em um padrão de favo de mel compõem 22% desses tumores, que parecem lesões bem margeadas, "esponjosas" com tecido mole ou atenuação heterogênea e uma interface afiada com estruturas vasculares na tomografia. Outra caracterização com ressonância magnética ou nos USG endoscópicos pode ser realizada em pacientes com achados de tomografia computadorizada equivocadas. Na ressonância magnética ponderada por T2, os microcistos aparecem como numerosos focos isolados com forte intensidade de sinal. O ultrassom endoscópico também pode ser usado para descrever adequadamente esses microcistos microscópicos como pequenas regiões anecóicas distintas. O tipo macrocístico ou oligocístico desses tumores é extremamente raro, representando menos de 10% de todas as ocorrências.

Qualquer um desses tipos pode ser uma única macrocavidade dominante que aparece como um cisto unilocular, ou pode ser uma coleção de cistos menores. Este último tipo é referido como um tumor macrocístico, e pode ser difícil distinguir-se de um tumor cístico mucinoso. Como os cistoadenomas serosos são benignos, alguns médicos acreditam que a vigilância por imagem de tumores microcísticos é adequada em indivíduos assintomáticos. Embora a taxa exata de crescimento para cistoadenomas serosos não seja clara, os primeiros achados adquiridos durante um período de acompanhamento de três anos sugerem que a taxa média de crescimento é de cerca de 4 mm por ano.

Lesões macrocísticas

Cistos multiloculares com menos compartimentos são exemplos de lesões macrocísticas. Compartimentos individuais também são maiores do que em cistoadenomas serosos. Neoplasias císticas mucinosas e IPMNs são exemplos de tumores císticos nesta classe. As neoplasias císticas mucinosas afetam principalmente o corpo e a cauda do pâncreas e podem causar bloqueio parcial do ducto pancreático, apesar de não se conectarem com o ducto pancreático. Estas neoplasias apresentam-se como lesões macrocíticas multiloculares na radiografia transversal. Às vezes, os cistos podem incluir detritos ou sangramentos. Na ressonância magnética e nas USG endoscópicas, a complexa estrutura interna do cisto, que inclui septo e uma parede interna, é melhor vista, permitindo distinção de cistoadenomas serosos.

Apesar de a calcificação periférica da casca de ovo ser incomum na TC, é específica para uma neoplasia cística mucinosa e altamente indicativa de malignidade. Em até 74 % dos casos, esses tumores são assintomáticos. Os sintomas são gerados pelo efeito em massa dessas malignidades frequentemente massivas quando estão presentes. A excisão cirúrgica é frequentemente recomendada porque neoplasias císticas mucinosas têm um risco significativo de se tornarem cancerosas. O prognóstico para tumores malignos benignos ou borderline é bom, enquanto 50% a 74 % dos pacientes com tumores malignos totalmente removidos podem esperar sobrevivência a longo prazo. Dependendo da localização e grau de envolvimento, os IPMNs podem ser classificados como ducto principal, ducto de ramo ou IPMNs mistos.

O IPMN do ducto principal é uma entidade morfologicamente diferente que não pode ser tratada ao lado de cistos pancreáticos. Um IPMN de ramificação lateral ou um IPMN misto pode, no entanto, ter as características morfológicas de um complicado cisto pancreático, fazendo a diferenciação de uma neoplasia cística mucinosa desafiadora. A presença de um cisto no septo comunicando-se com o principal ducto pancreático sugere fortemente a presença de um IPMN side-branch ou misto. Vale ressaltar, no entanto, que a falta de conexão com o ducto pancreático principal durante a imagem não exclui a possibilidade de um IPMN. 

Para demonstrar as características morfológicas do cisto, estabelecer a existência de comunicação entre a lesão cística e o ducto pancreático, e avaliar a extensão da dilatação ductal pancreática, a RPC é atualmente a modalidade de escolha. Para o diagnóstico de IPMN, não é mais necessária a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).

Cistos com Componente Sólido

Cistos uniloculares ou multiloculares com um componente sólido também são possíveis. Este grupo inclui tumores císticos verdadeiros, bem como tumores pancreáticos sólidos com um componente cístico ou degeneração cística. Neoplasia celular de ilhota, neoplasia pseudopapilar sólida, adenocarcinoma pancreático e metástase são tumores sólidos que têm um componente cístico. A remoção cirúrgica é a técnica aceita de cuidado porque todos os tumores nesta categoria são malignos ou têm alto risco de malignidade. Para a detecção de pequenos nódulos murais, acredita-se que a ressonância magnética usando CPRE seja melhor do que uma única tomografia.

Na ressonância magnética ponderada em T2, um nódulo mural aparece como uma região de baixo sinal, e o aprimoramento do material de contraste após a administração de dimeglumina gadopentetato é indicativo de sua presença. Na CPRE, a mucina inspirada ou a calcificação no cisto podem parecer um nódulo mural. Pequenos nódulos murais podem passar despercebidos em TC de seção fina e ressonância magnética, mas o USG endoscópico de alta resolução é bastante sensível na detecção deles.

Sintomas de cisto pancreático

Uma proporção substancial de cistos pancreáticos são descobertos por acaso durante o trabalho de imagem para uma doença médica que não está relacionada. Mais de um terço dos pacientes com lesões pancreáticas císticas observadas em uma prática cirúrgica durante um período de 5 anos foram encontrados assintomáticos, de acordo com Fernandez-del Castillo et al. A maioria dos cistos pancreáticos não descobertos involuntariamente eram neoplasias císticas, e pacientes assintomáticos eram menos propensos a ter pseudocistos. A dor abdominal é o sintoma mais comum de cistos sintomáticos. Quando uma lesão se comunica com o sistema ductal pancreático ou obstrui o ducto pancreático ou biliar, causa icterícia ou pancreatite recorrente. Pacientes com malignidades císticas avançadas podem experimentar sintomas comparáveis ao câncer de pâncreas. Pseudocistos são mais comuns em pancreatite aguda, mas também podem se desenvolver lentamente em pancreatite crônica.

Diagnóstico de Cisto Pancreático

Cistos pancreáticos são geralmente descobertos por acidente durante uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os resultados de diversas modalidades de imagem, bem como a sintomatologia, serão utilizados para orientar um exame mais aprofundado. Além disso, à medida que tecnologias de diagnóstico aprimoradas, como o ultrassom endoscópico, os padrões de avaliação dos cistos pancreáticos continuam a evoluir.

Para pacientes com cistos pancreáticos assintomáticos e acidentais, a Associação Americana de Gastroenterologia fornece diretrizes. Com base no histórico de imagens e pacientes, os cistos incidentais devem ser categorizados como de alto risco ou baixo risco para o câncer. Um paciente sintomático, linfadenopatia, um diâmetro principal do ducto pancreático superior a 5 mm, e características de cisto, como uma transição repentina no diâmetro do ducto pancreático principal, nódulo mural, aumento de componente sólido, paredes espessas e um tamanho de cisto maior que 3 cm são todos considerados de alto risco.

Os cistos são classificados apenas como vigilância, aspiração de agulha fina guiada por ultrassom endoscópico urgente (PAAF-USG), ou cirurgia, dependendo desses fatores de risco. Se pelo menos duas das seguintes condições estiverem presentes: tamanho maior que 3 cm, componente sólido ou dilatação do ducto pancreático primário, recomenda-se PAAF-USG.

A excisão cirúrgica é o tratamento recomendado para cistos pancreáticos sintomáticos, não apenas porque alivia os sintomas, mas também porque a dor está relacionada a um maior risco de doença pré-maligna ou maligna.

A ressecção é aconselhada para cistos pancreáticos de alto risco com as características de alto risco listadas acima ou uma dilatação do ducto pancreático principal, provável neoplasia cística mucinosa ou ducto de ramo presuntivo IPMN acima de 3 cm.

Cistos pancreáticos de baixo risco, como o cistoadenoma seroso microcístico, provavelmente serão observados independentemente do tamanho porque sua propensão maligna é relativamente baixa. Na imagem, no entanto, cistoadenomas serosos macrocísticos podem ser difíceis de identificar a partir de lesões mucinosas, necessitando de exame por PAAF-USG, que envolve o teste do fluido para níveis de antígeno carcinoembriônico (CEA).

A PAAF-USG é um método que está ganhando popularidade como forma de caracterizar as lesões de forma mais completa e evitar o diagnóstico errado. Mucina, CEA e citologia podem ser testadas em fluido de cisto. Lesões mucinosas estão relacionadas a níveis mais elevados de CEA. A citologia fluida também pode diferenciar claramente entre lesões malignas e não malignas.

Tratamento do Cisto Pancreático

O resultado do tratamento é, em última análise, determinado pelas observações iniciais de imagem e sintomas. Os cuidados iniciais para cistos não intencionais assintomáticos podem ser divididos em três grupos, de acordo com a Associação Gastroenterológica Americana: vigilância, necessidade de PAAF-USG ou cirurgia. Se o cisto for menor que 3 cm de diâmetro, não tiver componente sólido e não tiver dilatação do ducto pancreático principal, a vigilância é aconselhável. Se pelo menos dois dos seguintes critérios forem atendidos: tamanho maior que 3 cm, componente sólido ou dilatação do ducto pancreático primário, é aconselhável a PAAF-USG. Se houver um componente sólido, bem como a dilatação do ducto pancreático principal ou resultados questionáveis na PAAF-USG., sugere-se a cirurgia. Se o monitoramento for o tratamento recomendado, uma ressonância magnética deve ser realizada após um ano e, em seguida, a cada dois anos.

A vigilância pode ser cessada após 5 anos se o cisto não mudar. A PAAF-USG deve ser realizada se houver uma mudança. Se a remoção cirúrgica foi a primeira escolha e a histologia revelou displasia ou malignidade de alto grau, uma ressonância magnética deve ser feita a cada dois anos depois disso.

Todas as neoplasias IPMN, IPMN mista e mucinosa no ducto principal devem ser removidas. A presença de um componente de cisto sólido aprimorado, um diâmetro principal do ducto pancreático maior que 5mm, um nódulo mural, citologia de fluidos de cisto mostrando achados suspeitos ou positivos de neoplasia, ou uma alteração no diâmetro do ducto pancreático principal com atrofia pancreática distal, todas influenciam a excisão cirúrgica do ducto ramal IPMN.

Conclusão

A tomografia e a ressonância magnética são ferramentas úteis para detectar e caracterizar lesões pancreáticas císticas nos estágios iniciais. A aspiração e a biópsia guiadas pelo USG são eficazes em circunstâncias em que a imagem transversal é inconclusiva ou onde a observação é necessária. A classificação de lesões pancreáticas císticas baseadas em características morfológicas por imagem pode ajudar no diagnóstico diferencial e na terapia. A presença ou ausência de sintomas e características de alto risco na radiografia transversal deve ser usada para estratificar cistos pancreáticos de risco para propensão maligna. Como os cistos pancreáticos estão se tornando cada vez mais comuns, os médicos devem aplicar uma abordagem metódica para fazer um diagnóstico e decidir quais pacientes precisam de tratamento.