Fertilização In vitro (FIV)

A fertilização é descrita como a união do espermatozoide com o oócito, também conhecido como óvulo, a fim de restabelecer o estado diploide, gerar um zigoto através do processo de ativação do óvulo, e iniciar uma série de divisões mitóticas que culminam na diferenciação celular e desenvolvimento de embriões.

A fertilização in vitro (FIV) é o tipo mais prevalente de tecnologia reprodutiva assistida e é usada para tratar pessoas que estão tendo problemas para conceber. Como os oócitos amadurecem no ovário e os embriões crescem no útero durante a gravidez, a frase "in vitro" refere-se ao fato de os oócitos serem fertilizados em uma placa de petri.

Definição de Fertilização In Vitro (FIV)

Fertilização in vitro (FIV) é um método de fertilização no qual um óvulo é unido com esperma em laboratório ("em vidro"). O procedimento envolve monitorar e promover o processo ovulatório da mulher, tirar um óvulo ou óvulos de seus ovários, e permitir que o esperma os fertilize em um meio de cultura laboratorial. Depois que o óvulo fertilizado (zigoto) é cultivado por 2 a 6 dias, ele é colocado em um útero para gerar uma gravidez viável.

Desde essa descoberta-chave na terapia de infertilidade, a disciplina de endocrinologia reprodutiva/infertilidade avançou rapidamente, com a FIV atualmente representando 1,6% e 4,5% de todos os nascidos vivos nos Estados Unidos e na Europa, respectivamente. A FIV foi originalmente criada para tratar doenças tubais irreversíveis, mas agora é comumente usada para tratar a infertilidade devido a uma série de fatores, incluindo endometriose, fator masculino e infertilidade inexplicável. 

Mulheres que não podem usar seus próprios oócitos devido à insuficiência ovariana primária (POI) ou diminuição de oócito relacionada à idade podem agora engravidar com fertilização in vitro de oócito do doador. 

Anatomia e Fisiologia

A apreensão e a condução da FIV requer uma compreensão completa da anatomia pélvica feminina. Certas formas de anatomia tendem a estar ligadas com taxas de sucesso de recuperação de oócitos e transferência de embriões, a fim de obter os melhores resultados em FIV. O útero é uma estrutura Mulleriana da pelve feminina que oferece um espaço para um feto em desenvolvimento. O útero é composto de três camadas: serosa, miométrio e endométrio.

O endométrio, também conhecido como revestimento uterino, é uma estrutura de tecido glandular que muda previsivelmente ao longo do ciclo menstrual em resposta aos níveis hormonais no sangue.

Aproximadamente 10% a 15% dos casais terão dificuldade em engravidar. A infertilidade é definida como a incapacidade de conceber após 12 meses de relações sexuais desprotegidas em mulheres com menos de 35 anos, ou seis meses em mulheres com 35 anos ou mais.

Recomenda-se uma avaliação precoce se o cônjuge do sexo feminino tiver oligomenorreia ou amenorreia, endometriose, doença tubal ou se houver um problema masculino conhecido. O trabalho para casais inférteis envolve uma avaliação da função ovulatória, reserva ovariana, cavidade uterina, permeabilidade tubária e análise de sêmen. Uma laparoscopia diagnóstica deve ser considerada se houver evidência de endometriose, oclusão tubária ou aderências anexiais.

Indicações

A doença tuboperitoneal está presente em 25% a 35% das mulheres inférteis, sendo a doença inflamatória pélvica (DIP) a causa mais prevalente de danos tubários. A DIP é frequentemente causada por infecções de Chlamydia trachomatis. Infecções bacterianas podem causar bloqueio tubário ou aderências peritubárias, impossibilitando a fertilização in vivo. Ao colocar embriões diretamente no útero, a FIV evita danos tubários.

A endometriose, doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, é substancialmente mais comum em mulheres inférteis do que naquelas que não são. Os processos pelos quais a endometriose causa infertilidade não são inteiramente conhecidos, porém pesquisas indicaram que mulheres com endometriose têm aderências pélvicas, inflamação intraperitoneal crônica, foliculogênese alterada e implantação reduzida de embriões.

A cirurgia laparoscópica demonstrou elevar a taxa de concepção espontânea de 4,7% para 30,7%, demonstrando a necessidade de restaurar a arquitetura pélvica normal para uma gravidez espontânea. Infelizmente, em comparação com outras causas de infertilidade, as mulheres com endometriose têm uma taxa de sucesso consideravelmente menor com a FIV, com doenças mais avançadas sendo associadas a desfechos mais reservados.

A má qualidade do esperma é a única causa de infertilidade em 20% dos casais e contribui para problemas de fertilidade em outros 20%. Em cerca de 50% dos homens, a diminuição da contagem, motilidade ou morfologia (forma) de espermatozoides pode ser efetivamente tratada medicamente ou cirurgicamente. Em casais nos quais o parceiro masculino tem uma baixa quantidade de espermatozoides móveis, a inseminação intrauterina também pode aumentar as taxas de concepção.

Se essas terapias não forem bem sucedidas, a FIV com ou sem injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) pode ser usada. Em situações de azoospermia obstrutiva ou hipofunção testicular, o esperma coletado do testículo ou epidídimo só pode ser utilizado em um ciclo de FIV com ICSI, uma vez que o espermatozoide não realizou a etapa final de maturação in vivo, permitindo que ele fertilize um óvulo.

Mulheres que são incapazes de gerar seus próprios oócitos devido à POI ou baixa reserva ovariana podem conceber usando oócitos ou embriões de doadores. Como a FIV não pode superar o efeito da idade na função dos oócitos e na fertilização, muitas mulheres na casa dos trinta anos ou mais usarão oócitos doadores. Estes oócitos foram extraídos de uma mulher mais jovem (tipicamente com menos de 30 anos) e são armazenados para uso futuro ou utilizados em um novo ciclo de FIV.

A FIV também é usada em mulheres que querem manter sua fertilidade. Mulheres que sofrem de câncer ou outras doenças podem ser obrigadas a suportar terapias gonadotóxicas que colocam em risco a função ovariana. Antes da quimioterapia ou radiação, essas mulheres podem criopreservar oócitos ou embriões, que podem ser transplantados posteriormente.

Criopreservação de oócito também é uma opção para mulheres que querem adiar o parto. É comumente conhecido que a fertilidade das mulheres diminui consideravelmente em sua quarta década. Esse declínio na fecundidade é causado por uma diminuição tanto no número de oócitos quanto na qualidade. Mulheres que não querem engravidar em um futuro próximo podem criopreservar seus oócitos para uso posterior.

Contra-indicações

O tratamento de FIV não tem contraindicações definidas. Não deve, no entanto, ser conduzida em mulheres com alto risco de morbidade e morte por gravidez se a FIV for bem sucedida. Essas condições de alto risco incluem, mas não se limitam a, síndrome de Marfan, insuficiência cardíaca classe 3 ou 4 da New York Heart Association (NYHA), síndrome de Eisenmenger, estenose valvular grave, hipertensão pulmonar e coarctação aórtica. Mulheres com essas graves condições médicas que desejam ter um filho biológico podem ter FIV com aspiração de oócito e fertilização com o esperma do parceiro, mas os embriões serão transferidos para uma portadora gestacional.

Técnica

Equipamento

Para o laboratório de embriologia:

• Incubadoras de controle triplo-gás
• Aquecedores MultiBlock
• Banho-maria de precisão
• Aquecedores de platina
• Capelas com estereomicroscópio e platina aquecida
• Microscópios invertidos com tecnologia de micromanipulação (ICSI)
• Mesas anti-vibração
• Laser para biópsia de embriões para diagnóstico genético pré-implantação (PGT)
• Incubadoras de mesa para cultura de embriões
• Sistemas de filtragem de ar
• Sistema de alarme
• Sistemas de monitoramento sem fio para tanques de nitrogênio líquido
• Tanques de nitrogênio líquido para esperma, oócito e criopreservação de embriões

Preparação

Os indivíduos que consideram a FIV são submetidos a uma série de testes antes do início do ciclo de tratamento. Hormônio folículo estimulante (FSH) de ciclo de 3 dias e estradiol (E2), hormônio anti-mulleriano (AMH) ou contagem de folículos antrais são usados para avaliar a reserva ovariana de uma mulher. Se a reserva ovariana da mulher for avaliada como baixa com base em qualquer um desses números, ela ainda pode tentar fertilização in vitro, mas pode precisar considerar o uso de oócitos doadores.

Com base na morfologia, contagem e motilidade do esperma, o parceiro masculino passa por um estudo de espermatozoides para determinar se o ICSI é necessário. A imagem da cavidade uterina detecta quaisquer anormalidades estruturais que possam impedir a implantação de embriões, como pólipos endometriais e miomas, aderências ou septos. Ambos os parceiros devem ser rastreados para doenças infecciosas como HIV, hepatites B e C, e sífilis.

O procedimento 

Estimulação ovariana controlada

O ciclo de FIV começa com estimulação ovariana. Foram utilizados múltiplos regimes, desde a não estimulação até quantidades variadas de estimulação ovariana com citrato de clomifeno, letrozol e gonadotrofinas exógenas (FSH e LH). Os análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) são usados em ciclos de FIV para suprimir o surto de LH da mulher, permitindo que os médicos cronometrem a recuperação de óvulos. A ultrassonografia transvaginal é usada para monitorar o desenvolvimento folicular, e os níveis sanguíneos do E2 auxiliam em identificar quaisquer ajustes necessários na estratégia de estimulação.

O óvulo é colhido antes que a onda LH do ciclo médio ocorra no ciclo natural de FIV, ou um antagonista de GnRH (GnRHant) é administrado para bloquear a liberação de LH. Quando o folículo dominante amadurece, o hCG é administrado no lugar da onda LH. A taxa de gravidez é de cerca de 8% a cada ciclo, com uma taxa acumulada de 21% após três ciclos, e taxas de até 44% em casais com infertilidade de fatores masculinos. Devido à diminuição da taxa de gravidez clínica, a FIV do ciclo natural não é usada rotineiramente.

Na grande maioria dos ciclos de FIV, a estimulação ovariana é usada para extrair de 10 a 20 oócitos. Os dois procedimentos primários são um ciclo longo do agonista de GnRH (GnRHa) luteal e um ciclo de GnRHant.

O regime GnRHa luteal estendido começa com 0,1 mg GnRHa administrado diariamente a partir do dia 21 do mês anterior. Isso inibe a liberação de LH (e FSH) pela pituitária durante a estimulação ovariana, enquanto o GnRHa é mantido até a injeção de hCG. A partir do dia 2 do ciclo, as gonadotrofinas são injetadas em doses que variam de 75 a 450 UI diariamente, com alterações de dose de acordo com o desenvolvimento folicular e os níveis de estradiol. Quando pelo menos três folículos atingem 18 mm de tamanho, a injeção de hCG é dada.

O regime GnRHant compreende injeção diária de gonadotrofina (75 a 450 UI) a partir do ciclo dia 2 ou 3. Quando o diâmetro do folículo dominante atinge 14 mm ou no sexto dia de estimulação ovariana, o GnRHant é iniciado para bloquear a onda natural de LH. Quando pelo menos três folículos atingem 18 mm, o hCG é dado.

Citrato de clomifeno, um modulador seletivo de receptor de estrogênio (SERM), ou letrozol, um inibidor de aromatase, com ou sem gonadotrofinas, é usado no regime mínimo de estimulação. A despesa para o casal é reduzida quando a estimulação da gonadotrofina é minimizada ou eliminada. O regime mínimo de estimulação está ganhando popularidade, pois estudos mostram que, embora a taxa de nativivos seja ligeiramente menor, há ocorrências muito reduzidas de síndrome de hiperestimulação ovariana e múltiplas gestações.

Recuperação de oócito

Os oócitos maduros são recuperados 34 a 36 horas após o tratamento do hCG, independentemente da estratégia de estimulação. Aspiração transvaginal guiada por ultrassom e sedação intravenosa são usadas para recuperar os oócitos. Uma sonda de ultrassonografia vaginal é usada para ver os ovários, e um guia de agulha anexado auxilia o médico a direcionar a agulha para cada folículo e aspirar o oócito e fluido folicular.

Fertilização embrionária

Para fertilizar os oócitos, é empregada inseminação ou ICSI. A amostra de esperma é preparada por centrifugação de densidade e lavada em solução de alta concentração de proteínas para melhorar a capacidade, procedimento necessário para que o esperma se torne fertilizante. Durante 12-18 horas, 50.000 a 100.000 espermatozoides são incubados com um oócito. A infertilidade do fator masculino pode precisar de ICSI, no qual um espermatozoide imobilizado é entregue diretamente dentro do oócito. Isso elimina a exigência de que o esperma viaje pela zona pelúcida, a matriz de glicoproteína que envolve o óvulo.

Transferência de embriões

Os embriões fertilizados são transplantados no estágio de blastocisto (3 dias após a fertilização) ou no estágio de clivagem (5 dias após a fertilização). A transferência do estágio de blastocisto resulta em mais nascidos vivos a cada ciclo, ao mesmo tempo em que usa menos embriões e, assim, reduz as múltiplas taxas de gestação. A desvantagem da transferência do estágio de blastocisto é que menos embriões podem estar disponíveis para transferência como resultado da perda de embriões que não sobreviveram na cultura até o dia 5.

Os embriões são entregues no útero através de um cateter que passa pelo colo do útero sob o monitoramento do ultrassom transabdominal. Os embriões são inseridos de um a dois centímetros do fundo uterino. Após a transferência, o cateter é examinado sob um microscópio para confirmar que nenhum embrião foi retido no cateter e que todos os embriões foram implantados com sucesso no útero. O número de embriões transplantados será determinado pelo estágio, qualidade, idade materna e desejo da paciente. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva recomenda transferir não mais do que dois blastocistos em mulheres de 37 anos ou mais jovens, e não mais do que três blastocistos em mulheres de 38 a 40 anos de idade e 41 a 42 anos de idade.

Devido à menor probabilidade de implantação bem sucedida, um maior número de embriões estágio de decote pode ser transferido; não mais do que dois embriões em mulheres de 35 anos, não mais do que três embriões em mulheres de 35 a 37 anos de idade, não mais do que quatro embriões em mulheres de 38 a 40 anos, e cinco ou menos embriões em mulheres de 41 a 42 anos de idade.

A suplementação de progesterona é iniciada no dia da recuperação de oócitos ou transferência de embriões para maximizar a implantação de embriões e a continuação da gravidez. Embriões de alta qualidade excedentes são criopreservados para uso posterior.

Complicações

A consequência da estimulação ovariana conhecida como síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é potencialmente fatal. As mulheres relatam distensão estomacal, náusea e vômito em casos moderados. Ascite desenvolve-se em casos mais graves com desconforto estomacal significativo e possivelmente derrame pleural, o que pode levar a função pulmonar prejudicada e hipóxia.

Hipovolemia, oligúria, creatinina elevada, aumento das transaminases hepáticas, leucocitose e anormalidades de eletrólitos podem ocorrer em pacientes. O risco de tromboembolismo é aumentado pela hemoconcentração. A insuficiência renal aguda com coagulação intravascular disseminada pode resultar em mortalidade em situações graves. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a OHSS grave ocorre em 0,2 a 1% de todos os ciclos de estimulação.

De 1980 a 2015, a prevalência de gêmeos aumentou, acredita-se que a FIV é responsável por 19% de todos os gêmeos e 25% de todos os trigêmeos. O número de trigêmeos vem diminuindo como resultado das novas recomendações da ASRM para a redução do número de embriões transplantados. Gestações múltiplas podem aumentar o risco de doenças hipertensivas da gravidez e parto prematuro. Surpreendentemente, o risco de problemas hipertensivos nas gestações de gêmeos da FIV não difere do de gêmeos produzidos espontaneamente.

Da mesma forma, não parece haver uma diferença significativa na probabilidade de parto prematuro entre a gravidez de gêmeos de FIV e gêmeos concebidos espontaneamente, o que é provavelmente devido ao aumento do risco de hipertensão e nascimento prematuro em gestações gemelares em geral.

Ao comparar as gestações de um embrião, uma revisão sistemática e  meta-análise descobriram diferenças significativas. As gestações de FIV solitária estão ligadas a um maior risco de distúrbios hipertensivos da gravidez, parto prematuro, diabetes gestacional, hemorragia anteparto, anormalidades congênitas, cesarianas, baixo peso ao nascer, pequeno tamanho para a idade gestacional e morte perinatal.

A gravidez ectópica ocorre quando um óvulo fertilizado cresce fora do útero, tipicamente nos tubos de falópio, exigindo a morte imediata do bebê. Quando o fator confundente da infertilidade é removido, a FIV não parece estar relacionada com um risco aumentado de câncer cervical, câncer de ovário ou câncer endometrial. Também não parece aumentar o risco de câncer de mama.

A terapia de FIV é tipicamente estressante para as pacientes, independentemente do resultado da gravidez. O neuroticismo e a adoção de métodos de enfrentamento escapistas estão ligados ao aumento dos níveis de desconforto, mas a presença de apoio social tem um impacto calmante. Um teste de gravidez negativo após a FIV está ligado a um risco aumentado de depressão em mulheres, mas não a um risco aumentado de transtornos de ansiedade. Os resultados dos testes de gravidez não parecem ser um fator de risco para tristeza ou ansiedade masculina. 

Significância Clínica

A infertilidade afeta cerca de 1 em cada 8 casais nos Estados Unidos. A FIV tem sido usada para conceber aproximadamente 5 milhões de crianças em todo o mundo desde 1978. De acordo com a Sociedade de Tecnologia Reprodutiva Assistida de 2018, as seguintes faixas etárias apresentaram as maiores taxas de nativivos por recuperação de óvulos direcionados:

Mulheres <35 anos:

• Nascidos vivos - 47,6%
• Único (%dos nascidos vivos) - 89,4%
• Gêmeos (%dos nascidos vivos) - 10,4%
• Trigêmeos (%dos nascidos vivos) - 0,2% 

35-37 anos:

• Nascidos vivos - 30,7%
• Único (%dos nascidos vivos) - 90,3%
• Gêmeos (%dos nascidos vivos) - 9,5%
• Trigêmeos (%dos nascidos vivos) - 0,2%

38-40 anos:

• Nascidos vivos - 21,7%
• Único (%dos nascidos vivos) - 90,9%
• Gêmeos (%dos nascidos vivos) - 8,9%
• Trigêmeos (%dos nascidos vivos) - 0,1% 

41-42 anos:

• Nascidos vivos - 10,4%
• Único (%dos nascidos vivos) - 93,6%
• Gêmeos (%dos nascidos vivos) - 6,3%
• Trigêmeos (%dos nascidos vivos) - 0,2% 

>42 anos:

• Nascidos vivos - 3,1%
• Único (%dos nascidos vivos) - 94,9%
• Gêmeos (%dos nascidos vivos) - 5,1%
• Trigêmeos (%dos nascidos vivos) - 0%

Conclusão

O estudo da endocrinologia reprodutiva e da infertilidade é multidisciplinar. Para fornecer uma terapia bem sucedida aos pacientes, é necessária uma equipe de médicos, enfermeiros, embriologistas e outros funcionários. Uma boa comunicação entre funcionários e pacientes é fundamental para auxiliar os pacientes na navegação na complexidade da terapia de FIV. Além disso, é fundamental reconhecer o estresse psicológico aumentado que muitas pacientes experimentam ao se submeterem à FIV.

As pacientes frequentemente não recebem apoio emocional adequado de seus contatos sociais próximos, e pesquisas revelam que essa falta de apoio leva à diminuição das taxas de concepção e é uma das principais causas para o atrito durante o tratamento da FIV. Como resultado, é vital que todos os membros da equipe de tratamento aproveitem o tempo para se comunicar com as pacientes e oferecer atendimento centrado na paciente.