Infecção Respiratória Aguda

Infecções respiratórias superiores e infecções respiratórias inferiores são os dois tipos de infecções respiratórias agudas. As vias aéreas do nariz até as cordas vocais na laringe, bem como os seios paranasais e o ouvido médio, compõem o sistema respiratório superior. A extensão das vias aéreas da traqueia e brônquios até os bronquíolos e alvéolos representa o trato respiratório inferior. Devido à possibilidade de infecção ou toxinas microbianas se espalharem pelo corpo, a inflamação e função pulmonar prejudicada bem como infecções respiratórias agudas têm consequências sistêmicas. Difteria, coqueluche e sarampo são infecções preveníveis por vacinas que atacam o sistema respiratório, bem como outros órgãos.

Exceto durante o período de recém-nascido, as infecções respiratórias agudas são a causa mais prevalente de doença e morte em crianças menores de cinco anos, com uma média de três a sete episódios por ano, independente de onde residem ou sua condição financeira. No entanto, o percentual de doenças leves a graves difere entre nações de alta e baixa renda, e a gravidade das infecções do trato respiratório inferior em crianças menores de cinco anos é pior nos países em desenvolvimento devido a diferenças em etiologias específicas e fatores de risco, resultando em uma maior taxa de letalidade por casos. Apesar de o tratamento médico poder reduzir tanto a gravidade quanto a fatalidade até certo ponto, muitas infecções graves do trato respiratório inferior não se beneficiam do tratamento, devido à falta de medicamentos antivirais muito potentes. Todos os anos, 11 milhões de crianças morrem. De acordo com as estatísticas, 2 milhões de pessoas morreram de infecções respiratórias agudas em 2000, com 70% delas morrendo na África e sudeste da Ásia. Segundo a Organização Mundial da Saúde, 2 milhões de crianças menores de cinco anos morrem de pneumonia a cada ano.

Infecções do Trato Respiratório Superior

As doenças infecciosas mais frequentes são infecções do trato respiratório superior. Elas incluem resfriado comum, sinusite, infecções de ouvido, faringite aguda ou tonsilofaringite, epiglotite e laringite — as duas últimas causando as sequelas mais graves (surdez e febre reumática aguda, respectivamente). Uma grande porcentagem de infecções do trato respiratório superior são causadas por vírus. Os rinovírus causam de 25 a 30% das IRSs, seguidos por vírus sinciciais respiratórios (RSVs), parainfluenza e vírus da gripe, metapneumovírus humano e adenovírus, que representam 25 a 35% das infecções do trato respiratório superior, coronavírus por 10% e vírus desconhecidos para o resto. As complicações das infecções do trato respiratório inferior são mais significativas do que as infecções do trato superior porque a maioria das infecções do trato respiratório superior são auto-limitantes. Infecções virais agudas predispõem os bebês a infecções bacterianas dos seios paranasais e do ouvido médio, e infecções do trato respiratório inferior podem ser causadas pela inalação de corrimento e células infectadas.

Rinite Aguda (Resfriado Comum)

A rinite aguda, geralmente conhecida como resfriado comum, é uma doença viral aguda e autolimitada do trato respiratório superior que também pode afetar o trato respiratório inferior. Todos os pacientes estão familiarizados com o complexo de sintomas que inclui rinorreia, congestão nasal e coceira ou irritação na garganta.

Os resfriados são a causa mais prevalente de doença humana e são a principal causa de ausências escolares e no trabalho. As crianças são particularmente vulneráveis, pois ainda não desenvolveram proteção para muitas infecções virais, têm má higiene pessoal e têm contato próximo regular com outras crianças que estão expelindo vírus.

Como alguns vírus responsáveis não criam proteção durável após a infecção e alguns vírus têm sorotipos múltiplos, os resfriados são generalizados.

Sintomas do Resfriado Comum

Os sintomas do resfriado comum não são específicos para o vírus responsável. Rinorreia, bloqueio nasal e dor de garganta são comuns em crianças mais velhas e adultos. Os pacientes podem tossir ou espirrar, e a rinorreia é inicialmente clara, mas pode ficar colorida à medida que a doença progride.

Tratamento do Resfriado Comum

Atualmente, não existem medicamentos antivirais eficazes para o tratamento do resfriado comum. Há poucas evidências fortes que comprovem o uso de terapias sintomáticas em crianças, apesar do fato de que uma variedade de medicamentos pode ser usada para aliviar os sintomas. Como o resfriado comum é uma doença autolimitada com sintomas principalmente subjetivos, um efeito placebo considerável pode sugerir que diferentes terapias são eficazes. O cegamento insuficiente do placebo pode fazer com que um tratamento ineficaz pareça eficaz na pesquisa.

Antibióticos não têm lugar no tratamento do resfriado comum descomplicado de uma criança. O tratamento com antibióticos não acelera a resolução de uma doença viral ou minimiza o risco de infecção bacteriana secundária.

Laringotraqueobronquite (Crupe) 

O crupe é caracterizado por laringotraqueíte, laringotraqueobronquite, e laringotraqueobroncopneumonia.. O crupe é uma infecção traqueal, laríngea e bronquial frequente que causa estridor na inspiração e uma tosse rouca de cachorro. O crupe é geralmente causado pelo vírus parainfluenza, mas também pode ser causado por uma infecção bacteriana. O crupe é, antes de tudo, um diagnóstico clínico. Epiglotite ou um corpo estranho nas vias aéreas, ambos podem ser fatais, devem ser excluídos primeiro. Todas as crianças com crupe devem receber corticosteroides, com epinefrina reservada para aquelas com crupe moderado a grave. As crianças também devem receber oxigênio para garantir a oxigenação adequada.  

O crupe é geralmente causado por um vírus, mas também pode ser causado por bactérias.

Causas Virais do Crupe

1. Os tipos 1 e 2 dos vírus parainfluenza são a causa mais frequente de crupe viral ou laringotraqueíte aguda.
2. Influenza A e B, sarampo, adenovírus e vírus sincicial respiratório estão entre as outras causas.
3. Vírus que causam crupe espasmódico também induzem laringotraqueíte aguda, mas não há indícios de infecção.

Causas bacterianas do Crupe

1. Difteria, traqueíte bacteriana e laringotraqueobronquite são os três tipos de crupe bacteriano.
2. Corynebacterium diphtheriae normalmente causa difteria laríngea. Traqueíte bacteriana e laringotraqueobronquite são todas doenças virais que se deterioram à medida que eventos bacterianos tomam conta.
3. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são as causas bacterianas mais prevalentes.

A infiltração de glóbulos brancos produz alargamento da laringe, traqueia e grandes brônquios no crupe. O inchaço causa bloqueio parcial das vias aéreas, o que resulta em um esforço dramaticamente aumentado de respiração e o fluxo de ar turbulento e barulhento distinto conhecido como estridor quando é grave.

Tratamento do Crupe

A gravidade do crupe é determinada pelo escore de gravidade de crupe de Westley. Uma dose única de dexametasona é administrada a crianças com crupe leve, definido como um escore de crupe  de Westley de menos de dois. Além da dexametasona, as crianças com crupe moderado a grave, caracterizada como um escore de crupe de Westley de 3 ou mais, recebem epinefrina nebulizada. O oxigênio suplementar deve ser dado a pacientes com baixa saturação de oxigênio. Condições moderadas a graves precisam de até 4 horas de monitoramento, após a qual a internação é recomendada se os sintomas não melhorarem. O crupe é principalmente uma infecção viral. Quando suspeita-se de uma infecção bacteriana principal ou secundária, antibióticos são usados.

Epiglotite 

Epiglotite é uma doença inflamatória que afeta a epiglote e tecidos associados, como as aritenoides, pregas ariepiglóticas e valécula, que geralmente é causada por infecção bacteriana. Epiglotite é uma doença que ameaça a vida, na qual as vias aéreas superiores se expandem dramaticamente, resultando em sufocamento e parada respiratória.

A maioria dos casos foi causada por bactérias H.influenzae antes do advento da vacina Haemophilus influenzae tipo b, e a doença era significativamente mais frequente. Os patógenos responsáveis na era pós-vacina são mais diversos e a epiglotite também pode ser polimicrobiana. Como resultado, o termo supraglotite é frequentemente usado para descrever infecções que afetam os tecidos supraglóticos em geral. O inchaço da epiglote e das estruturas supraglóticas pode continuar lentamente até que uma massa crítica seja estabelecida, momento em que a situação clínica pode se deteriorar rapidamente, levando ao bloqueio das vias aéreas, insuficiência respiratória e morte. A angústia e a agitação dos pacientes podem piorar os sintomas, especialmente em crianças. Então, os médicos devem dar atenção em acalmar o paciente.

Causas da Epiglotite

A epiglotite é geralmente causada por um agente infeccioso, como uma infecção bacteriana, viral ou fúngica. Haemophilus influenzae tipo B ainda é a causa mais frequente de infecção em jovens. No entanto, desde o aumento da disponibilidade de vacinas, isso diminuiu consideravelmente. Outras bactérias foram envolvidas, incluindo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e Candida foram identificados como patógenos em indivíduos imunocomprometidos. Fatores traumáticos, como lesão térmica, substância cáustica ou ingestão de corpos estranhos, são causas não infecciosas de epiglotite.

Sintomas de Epiglotite

Os sintomas podem ser moderados por horas ou até dias antes de piorar rapidamente, dando a aparência de um início repentino. Isso normalmente acontece no último dia, mas também pode acontecer nas últimas 12 horas. O paciente parece estar com muita dor e pode parecer intoxicado. Sinais prodrômicos estão ausentes na maioria dos jovens. O jovem provavelmente estará sentado em linha reta com a boca aberta em uma posição de tripé no pronto-socorro, com uma voz abafada. Os adultos podem estar suprimindo seus sintomas, mas é improvável que eles fiquem deitados ou se sentirão desconfortáveis ao fazê-lo. Pode haver baba, disfagia, angústia ou ansiedade.

Tratamento da Epiglotite

Proteger as vias aéreas é a parte mais crucial do tratamento. Como as vias aéreas desses indivíduos são consideradas problemáticas, médicos experientes devem intubá-los. Se uma traqueotomia for necessária, alguém que possa fazê-lo deve estar disponível. Indução de inalação de anestesia geral e intubação subsequente estão mais provavelmente envolvidas; no entanto, isso varia de paciente para paciente. Após a proteção das vias aéreas, o paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva, e amostras de cultura devem ser enviadas no momento da intubação. O uso de corticosteroides para minimizar o inchaço tem sido associado a uma redução no tempo que esses pacientes passam em cuidados críticos. Os antimicrobianos devem ser iniciados em uma base empírica. O regime deve ser alterado assim que os dados de cultura e sensibilidade forem obtidos. A extubação (remoção do tubo endotraqueal) pode ser considerada uma vez que um vazamento ao redor do tubo endotraqueal pode ser mostrado com a braçadeira esvaziada.

Tonsilite

As tonsilas palatinas, também conhecidas como amígdalas, estão localizadas na orofaringe lateral. Os arcos ou pilares palatinos estão localizados entre o arco palatoglosso anteriormente e o arco palatofaríngeo posteriormente. As amígdalas, juntamente com as adenoides (tonsilas nasofaríngeas), tonsilas tubárias e tonsilas linguais, formam o anel de Waldeyer, que é composto de tecido linfoide. Elas fornecem o primeiro escudo imunológico para insultos, sendo uma proteção vital contra infecções inaladas ou ingeridas.

A amigdalite ou tonsilite(inflamação de amígdalas ou tonsilas), é uma doença frequente que representa cerca de 1,3% das visitas ao consultório. Geralmente é causada por uma infecção viral ou bacteriana e se manifesta como dor de garganta quando descomplicada. A amigdalite aguda é uma condição médica. Pode ser difícil distinguir entre causas bacterianas e virais, mas é necessário evitar o abuso de antibióticos.

Causas da Amigdalite

A amigdalite é geralmente induzida por uma infecção viral ou bacteriana. As causas mais comuns são infecções virais. Os culpados virais mais prevalentes são rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus e coronavírus, que causam o resfriado comum. Estes geralmente são pouco virulentos e causam poucos problemas. A amigdalite também pode ser causada por vírus como o vírus Epstein-Barr (que causa mononucleose), CMV, hepatite A, rubéola e HIV.

O estreptococo beta-hemolítica do grupo A é a causa mais comum de infecções bacterianas, porém o Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus também foram cultivados. Microrganismos aeróbicos e anaeróbicos podem causar amigdalite bacteriana. A Corynebacterium diphtheriae, que causa difteria, deve ser considerada como causa em indivíduos não vacinados. HIV, sífilis, gonorreia e clamídia são todos agentes causadores em pessoas sexualmente ativas. A amigdalite recorrente também tem sido ligada à tuberculose; assim, os médicos devem analisar os riscos de seus pacientes.

Sintomas de Amigdalite

Febre, exsudatos tonsilares, garganta dolorosa e linfadenite cervical anterior com sensibilidade são todos sintomas de amigdalite aguda. Como resultado do alargamento tonsilar, os pacientes podem experimentar odinofagia e disfagia.

Tratamento de Amigdalite 

Amigdalite é uma condição auto-limitante para a grande maioria das pessoas. Como as causas virais são tão comuns, o cuidado de apoio, como analgésicos e hidratação, é a base do tratamento para amigdalite aguda; pacientes raramente acabam no hospital. AINEs, por exemplo, podem ajudar a aliviar os sintomas. Corticosteroides, geralmente administrados como uma dose única de dexametasona, podem ser usados como um tratamento adicional para reduzir a dor e diminuir o tempo de recuperação. Embora pesquisas tenham mostrado que esteroides causam pouco dano, eles devem ser usados com cautela em pessoas que têm comorbidades médicas, como diabetes. A eficácia dos remédios naturais e das curas à base de plantas mostrou ser heterogênea e restrita. O gluconato de zinco não é uma opção de tratamento sugerida.

Antibióticos são frequentemente utilizados no tratamento de pacientes que estão em alto perigo de faringite bacteriana com base nos critérios de Centor e testes de antígeno ou cultura da garganta. A causa mais prevalente de amigdalite bacteriana é Streptococcus pyogenes, e se a terapia antibiótica for necessária, a penicilina é geralmente a droga escolhida.

Infecções do Trato Respiratório Inferior

Pneumonia e bronquiolite são as doenças do trato respiratório inferior mais frequentes em crianças. Em crianças que tossem e respiram rápido, a taxa respiratória é um indicador clínico útil para detectar infecções agudas do trato respiratório inferior. A presença de retração na parede inferior do tórax indica uma condição mais grave.

Os vírus sinciciais respiratórios (RSVs) são atualmente a causa mais prevalente de doenças do trato respiratório inferior. Ao contrário dos vírus parainfluenza, que são a segunda principal causa de infecções virais do trato respiratório inferior, eles são muito sazonais. Como vacinas seguras e eficientes são acessíveis, a prevalência de vírus da gripe em crianças em países empobrecidos requer atenção imediata. O vírus do sarampo foi a causa viral mais comum de morbidade e mortalidade prematura relacionada ao trato respiratório em crianças em países subdesenvolvidos antes do uso bem-sucedido da vacina contra o sarampo.

Pneumonia

Pneumonia é uma infecção bacteriana dos pulmões que geralmente afeta o espaço alveolar. Colonização é a existência de bactérias no espaço alveolar sem um processo inflamatório associado; não é pneumonia. Uma variedade de diferentes infecções pode afetar os pulmões e pode ser categorizada com base na fonte primária de infecção.

Causas da Pneumonia

A pneumonia pode ser causada por agentes virais, bacterianos ou fúngicos. Influenza, vírus sincicial respiratório (RSV) e SARS-CoV-2 (COVID-19) são as causas mais frequentes de pneumonia viral nos Estados Unidos. A pneumonia por estreptococos, juntamente com pneumonia por hemófilo e por Staphylococcus aureus, são causas frequentes de pneumonia bacteriana. Os médicos nem sempre são capazes de determinar quais bactérias fizeram alguém adoecer com pneumonia.

Sintomas de Pneumonia

Pacientes com pneumonia normalmente têm uma mistura de sintomas respiratórios, como tosse, falta de ar, formação de escarro e desconforto torácico, além de sintomas sistêmicos como febre, calafrios, mialgia e desorientação. A confusão mental é mais provável entre idosos e doentes terminais. Indivíduos imunocomprometidos, e em menor grau, idosos, podem não produzir uma reação imune robusta, resultando em sintomas mais modestos. Cerca de 10% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade chegam ao hospital com apenas sintomas extrapulmonares, como quedas, fraqueza generalizada e desconforto estomacal agudo. Nessas condições, é necessário um alto nível de suspeita.

Tratamento da Pneumonia

A classificação inicial de risco do paciente é realizada para determinar se o paciente deve ser gerenciado como ambulatorial, em uma ala médica geral ou em uma unidade de terapia intensiva. A escala "CURB-65" tem sido amplamente utilizada nesse sentido. Confusão mental, uremia (BUN maior que 20 mg/dl), taxa respiratória de ou acima de 30 por minuto, pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg ou diastólica abaixo de 60 mm Hg, e uma idade maior de 65 anos são todos fatores utilizados nesta escala. Cada critério favorável que o paciente preenche vale um ponto.

1. A gestão ambulatorial é indicada pelo escore de 0 a 1. Se as comorbidades adversas estiverem presentes, esses indivíduos são tratados empiricamente com fluoroquinolonas ou beta-lactâmicos com macrolídeos, e se não houver comorbidades, eles são tratados com macrolídeos ou doxiciclina.
2. Internação e tratamento em enfermaria geral são indicados por um escore de 2 a 3. Uma combinação de fluoroquinolonas ou macrolídeos com beta-llactâmicos é a primeira opção de tratamento.
3. Uma pontuação de 4 ou mais requer a gestão da unidade de terapia intensiva. Neste cenário, o tratamento empírico é uma combinação de beta-lactâmicos e fluoroquinolonas ou beta-lactâmicos e macrolídeos.

As diretrizes da ATS para o tratamento de pneumonia hospitalar são seguidas. Quando comparado ao tratamento de pneumonia adquirida na comunidade, é significativamente mais longo, mais difícil e requer a administração de antibióticos de amplo espectro.

Bronquiolite

A bronquiolite é uma doença pulmonar comum em crianças e adolescentes. O trato respiratório inferior está infectado com o vírus, o que pode causar desconforto respiratório leve a moderado. O vírus sincicial respiratório é a causa mais comum (RSV). A bronquiolite é geralmente uma infecção menor e autolimitada em crianças, mas pode ocasionalmente levar à insuficiência respiratória em bebês. Bronquiolite é tratada com hidratação e oxigenoterapia. A infecção não é tratada com nenhuma droga especial.

Causas da Bronquiolite

O vírus sincicial respiratório é o vírus mais frequente ligado à bronquiolite. No entanto, vários vírus adicionais foram descobertos que induzem a mesma infecção ao longo dos anos, incluindo os seguintes:

1. Rinovírus 
2. Coronavírus
3. Metapneumovírus
4. Adenovírus
5. Vírus parainfluenza
6. Bocavírus

Sintomas de Bronquiolite

Os sintomas de uma infecção do trato respiratório superior, incluindo tosse, febre e coriza, ocorrem assim que o RSV é introduzido. A infecção aguda que afeta as vias aéreas inferiores aparecerá em dois ou três dias. Durante o período agudo, o bebê pode sofrer um pequeno bloqueio das vias aéreas, resultando em sinais de dificuldade respiratória. Estalos, chiados e roncos serão descobertos durante o exame físico. A dificuldade de respirar pode variar em intensidade de criança para bebê. Alguns bebês terão respiração rápida, enquanto outros terão retrações significativas, grunhidos e cianose. A doença pode continuar por 7 a 10 dias, período durante o qual o bebê pode ficar agitado e se recusar a comer. A maioria dos bebês, no entanto, melhora dentro de 14 a 21 dias se eles estiverem suficientemente hidratados.

Tratamento de Bronquiolite

O tratamento sintomático é a pedra angular do tratamento da bronquiolite para crianças. Todos os bebês e crianças com bronquiolite devem ter seus níveis de hidratação verificados, bem como suas dificuldades respiratórias e graus de hipóxia.

As opções de tratamento para crianças com sintomas leves a graves incluem soro fisiológico nasal, antipiréticos e umidificador de névoa fria. Crianças com sinais graves de problemas respiratórios agudos, hipóxia e/ou desidratação devem ser hospitalizadas e acompanhadas de perto. Essas crianças precisam de bastante hidratação. Em crianças com bronquiolite, agonistas beta-adrenérgicos, como epinefrina ou albuterol, bem como esteroides, não foram demonstrados como benéficos. Em vez disso, oxigênio umidificado e soro fisiológico hipertônico nebulizado devem ser administrados a essas crianças. É fundamental manter as crianças hidratadas, especialmente se elas não conseguem se alimentar. É suficiente usar oxigenoterapia para manter a saturação de oxigênio pouco acima de 90%.

Conclusão

As pesquisas sugerem que a estratégia de gerenciamento de casos da OMS e o aumento do uso de vacinas disponíveis reduzirão a mortalidade por infecções respiratórias agudas em crianças pequenas em até dois terços. O uso sistemático da simples gestão de casos, que é suficientemente barato para praticamente qualquer país em desenvolvimento adotar, diminuirá a mortalidade por infecções respiratórias agudas em pelo menos um terço.

Dificuldades emergentes de bactérias resistentes, diminuição da eficácia dos medicamentos convencionais com os medicamentos antimicrobianos recomendados, ou o advento de organismos patogênicos inesperados devem ser identificados precocemente e medidas corretivas são tomadas rapidamente, de acordo com a estratégia de gerenciamento de casos, que deve ser implementada e avaliada experimentalmente. Será melhor aplicar e avaliar a estratégia do IMCI se a ação em nível comunitário por parte do pessoal de saúde for reforçada pela adoção da estratégia em todos os níveis da atenção primária. Esse tipo de colaboração também poderia ajudar na obtenção de dados que possam ser usados para ajustar indicadores clínicos para que até mesmo os profissionais de saúde da comunidade possam dizer a diferença entre bronquiolite e chiado e pneumonia bacteriana. O argumento de que as etapas de gerenciamento de casos podem levar ao uso indevido de antimicrobianos deve ser refutado pelo registro do uso excessivo de antibióticos e uso inadequado por médicos e outros profissionais de saúde. Embora haja um interesse renovado em focar os tratamentos em nível comunitário, nossa pesquisa revela que essa pode não ser a abordagem mais econômica. Quando combinado com tratamentos comportamentais aprimorados em busca de cuidados, o gerenciamento de casos de infecções respiratórias agudas na instituição de primeiro nível ainda pode ser o mais econômico.