Pólipos nasais (NP)

O que é pólipos nasais?

Pólipos nasais são crescimentos inflamatórios e hiperplásticos da mucosa sinonasal. A incidência mais prevalente é em pessoas com rinosinusite crônica (SDR). Como resultado, ao descrever pólipos nasais, a frase rinoceronte crônico com poliposis nasais é comumente aplicada.

Polyposis é um sinal em estágio final de alergias descontroladas, e tratar poliposis existentes é apenas o início do processo. Além disso, o médico respiratório deve estar ciente das características da terapia NP que podem ter uma grande influência sobre a doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente a asma.

Epidemiologia

Estima-se que a frequência de PN na população geral seja de aproximadamente 4%. Essa frequência tem sido demonstrada em investigações cadavéricas de até 40%. Afetam principalmente adultos e são mais comuns em pessoas com mais de 20 anos.

São raros em crianças menores de dez anos e talvez o primeiro sinal de fibrose cística. Há pelo menos uma proporção 2:1 masculino para feminino. A asma afeta até um terço dos pacientes com PN, embora os pólipos sejam diagnosticados em apenas 7% dos asmáticos.

Os machos são mais propensos do que as fêmeas a sofrer rinosinusite crônica com poliposis nasais, segundo um estudo, que encontrou prevalência de 38% em meninas e prevalência de 62% em homens. As fêmeas, por outro lado, são mais propensas a desenvolver doenças graves.

Causas para pólipos nasais

A causa do NP não está clara. De acordo com algumas visões, os pólipos são causados por doenças que produzem inflamação persistente no nariz e seios nasais, marcados por edema estromino e infiltração celular variada.

Pólipos localizados, pólipos difusos e pólipos sistêmicos são os três tipos de pólipos nasais. Pólipos nasais localizados são frequentemente o resultado de processos inflamatórios ou neoplásicos. Pacientes com rinosinusite crônica que têm poliposis nasais são mais propensos a ter poliposis nasais difusos (CRSwNP). CRSwNP tem várias etiologias.

Pacientes com fibrose cística têm inflamação orientada por neutrófilos dentro de seus pólipos e podem frequentemente ter poliposis nasais graves sem um gatilho alérgico claro, apesar do exame clínico ser bastante comparável. A fibrose cística deve ser considerada no diagnóstico diferencial de um paciente jovem com poliposis nasais persistentes, especialmente se o paciente for de origem europeia.

Um diagnóstico de fibrose cística deve ser feito o mais rápido possível, uma vez que tem ramificações sistêmicas e genéticas/familiares. Um mecanismo inflamatório orientado por fungos também foi hipótesedo, assim como uma enorme resposta inflamatória induzida por exotoxinas de infecções de Staphylococcus aureus. Finalmente, pessoas com distúrbios sistêmicos com sintomas nasais são referidas como tendo poliposis nasais sistêmicos.

Fisiopatologia

Pólipos nasais têm uma ampla gama de patogênese. À medida que envelhecemos, o corpo humano sofre uma série de alterações anatômicas e funcionais que resultam em estase de muco espessa e dificultam a remoção de irritantes e infratores biológicos (vírus, bactérias, fungos), tornando os pacientes mais propensos a desenvolver pólipos.

A redução da frequência de batida ciliar com baixa folga mucociliaria, a atrofia da mucosa sinonasal com diminuição da vasculatura e diminuição da produção de muco estão entre as alterações. Todos esses fatores têm o potencial de aumentar a permeabilidade da membrana do porão epitelial e interromper o controle osmótico normal entre as células.

Edema geral e inflamação crônica ocorrem, resultando em um aumento localizado no tamanho celular e tecido. Fatores hereditários também foram mencionados (a fibrose cística é apenas um dos fatores hereditários, há muitos outros).

Um estudo encontrou um risco 4,1 vezes maior em parentes de primeiro grau de pacientes com CRSwNP. Finalmente, indivíduos com imunidade inata fraca e adaptativa são mais suscetíveis à colonização bacteriana.

Pacientes com colonização Staphylococcus aureus apresentaram maiores níveis de IgE e eosinófilos em pólipos nasais, segundo a pesquisa. Além disso, acredita-se que reações hiperimunes na presença de componentes fúngicos têm um papel na criação de pólipos nasais.

Os pólipos nasais são classificados em dois tipos: ethmoidal e antrocoanal. Os pólipos ethmoidais crescem a partir dos seios ethmóides e expandem-se para a cavidade nasal através do meatus médio. Os pólipos antrochoanais, que muitas vezes se formam no seio maxilar e se espalham na nasofaringe, representam apenas 4-6% de todos os pólipos nasais.

Os pólipos antrochoanos, por outro lado, são mais prevalentes em crianças, representando um terço de todos os pólipos dessa demografia. Pólipos ethmoidais são geralmente minúsculos e numerosos, mas pólipos antrocoanos são geralmente grandes e solitários.

Sintomas de pólipos nasais

Pacientes com obstrução nasal crescente, congestão nasal e/ou facial, rinorreia e olfato diminuído devem ser suspeitos de ter poliposis nasais (sintomas cardeais de SSC). Os pacientes devem ser questionados sobre sua suscetibilidade à aspirina ou NSAIDs, bem como a existência de asma (tríade de Samter).

A presença de sintomas unilaterais, histórico de epistáxi, histórico de otite crônica, bronquite recorrente e/ou pneumonia devem alertar o médico para a possibilidade de etiologias alternativas.

Uma rinoceronte anterior, que pode revelar pólipos e outras neoplasias, deve ser realizada como parte do exame físico. Uma rinoceronte anterior ou um exame endoscópico nasal é usado para fazer o diagnóstico clínico de poliposis nasais. Investigações de imagem, como tomografia computadorizada dos seios paranasais (tomografia computadorizada), são ocasionalmente necessárias para determinar a gravidade da doença e, se justificada, podem ajudar no planejamento da cirurgia.

Embora algumas pessoas com pólipos nasais minúsculos não tenham sintomas, as seguintes são comuns:

• Nariz escorrendo – pode ser crônico, com o sofredor constantemente sentindo como se tivesse um resfriado
• Nariz entupido persistente ou entupido – Em outras situações, o paciente pode ter dificuldades para respirar pelo nariz, produzindo dificuldades para dormir.
• Gotejamento pós-natal – uma sensação constante de muco escorrendo pela parte de trás da garganta
• Nenhum olfato ou mau olfato – pode não melhorar depois que pólipos são tratados
• Mau senso de gosto
• Dor no rosto
• Dor de cabeça
• Ronco
• Coceira ao redor dos olhos
• Apneia obstrutiva do sono (em casos graves) – Esta é uma condição potencialmente fatal em que o paciente para de respirar enquanto dorme.
• Visão dupla (em casos graves) – Se o paciente tiver sinusite fúngica alérgica ou fibrose cística, é mais provável que isso aconteça.

Diagnóstico

Um histórico médico completo e exame físico são essenciais. Os pacientes que se encaixam nos critérios de CRS devem sempre ter uma avaliação endoscópica na clínica. O exame endoscópico revelará massas endoscópicas ou bilaterais, móveis, lisas, cinzentas e semi-translúcidas emanando do recesso de carne média ou esfenofenoide se os pólipos nasais estiverem presentes.

A presença de "pólipos nasais" unilaterais deve sempre levantar a possibilidade de um diagnóstico diferente. Pólipos inflamatórios são quase sempre bilaterais. Embora existam etiologias unilaterais benignas, como um pólipo antrocoanal, a suspeita de câncer deve ser alta, e uma biópsia deve ser realizada por um otorquinte.

Neste ponto, o diagnóstico de rinosinusite crônica com poliposis nasais é geralmente estabelecido, e o paciente deve ser encaminhado para terapia médica adequada. Pacientes cujos sintomas não melhoram apesar do tratamento médico adequado podem precisar ser avaliados ainda mais com uma tomografia computadorizada.

Além disso, indivíduos com sintomas ou achados unilaterais devem ser investigados assim que possível por meio de investigações de imagem. A cirurgia é considerada uma opção para indivíduos com diagnóstico confirmado de rinosinusite crônica com poliposis nasais que não responderam ao tratamento convencional.

Pólipos nasais de tratamento

Dependendo da instância específica, a terapia NP pode incluir uma combinação de terapias de observação, medicina e cirúrgica. Em geral, os pacientes são tratados medicamente na atenção primária antes que um otorânngologista considere opções cirúrgicas. Os objetivos da terapia são erradicar ou reduzir consideravelmente o tamanho do PN, resultando em redução de obstrução nasal, melhoria da drenagem sinusal e olfação e restauração do sabor.

Tratamento médico

Os diversos endotipos e fenótipos de pólipos nasais impactarão na forma como são tratados no futuro. Para indivíduos com rinosinusite crônica com poliposis nasais, corticosteroides intranasais e irrigações salinas nasais devem ser experimentados por cerca de 2-3 meses.

As irrigações salinas nasais de alto volume e baixa pressão são seguras e baratas, e aumentam o acesso de antígeno, biofilme e mediador inflamatório. Corticosteroides intranasais aliviam o congestão nasal e reduzem o crescimento de pólipos.

O uso de corticosteroides topicamente aplicados tem ajudado no manejo de distúrbios das vias aéreas superior (PN e rinite) e inferior (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica). Sua eficácia terapêutica é realizada por uma combinação de ações anti-inflamatórias, bem como a capacidade de diminuir a infiltração eosinofílica das vias aéreas limitando a maior viabilidade e ativação.

Tanto glicocorticoides tópicos quanto sistêmicos podem alterar a função eosinófilo reduzindo diretamente a viabilidade e a função eosinófilos ou diminuindo indiretamente a liberação de citocinas quimotacticas por mucosas nasais e células epiteliais policiais.

Corticosteroides são a pedra angular da terapia conservadora em PN, servindo tanto como tratamento primário quanto como medida preventiva. Na ausência de sintomas adicionais de alerta, como desconforto, sangramento ou pólipos unilaterais, o tratamento pode ser feito principalmente na atenção primária. Em "categorias de risco", como aqueles com diabetes, hipertensão descontrolada e doença da úlcera péptica, os corticosteroides devem ser administrados com cautela.

Cirurgia de pólipos nasais

Quando a terapia medicamentosa para rinosinusite crônica com poliposis nasais (CRSwNP) falha, a cirurgia sinuscópica funcional (FESS) é planejada; no entanto, os otorrinadores discordam sobre quando a cirurgia deve ser realizada. Esteroides intranasais tópicos são um aspecto importante da terapia CRSwNP após a cirurgia.

O bloqueio físico é removido após a cirurgia, restaurando a drenagem mucosa mais normal, mas a etiologia alérgica subjacente deve ser tratada. Esteroides nasais tópicos e anti-histamínicos são tratamentos padrão, juntamente com rigorosos testes de alergia e, se disponível, imunoterapia sob medida.

Stents biodegradáveis de eluição de esteroides podem ser inseridos durante a cirurgia em um nível mais especializado. Esses stents mantêm os seios abertos enquanto fornecem esteroides nos próximos 30 dias ou mais, reduzindo a inflamação e a recorrência. Como resultado, os tratamentos pós-operatórios e o uso de esteroides orais estão diminuindo.

Mesmo após a cirurgia, as irrigações salinas nasais e corticosteroides intranasais devem continuar a aumentar a probabilidade de sucesso a longo prazo. O objetivo da cirurgia é reduzir a carga inflamatória da doença e melhorar os efeitos de drogas locais nas cavidades sinusas pós-cirúrgicas.

Para evitar crostas e aderências, é fundamental douche frequentemente a cavidade nasal com soro fisiológico após a cirurgia. Para evitar uma recidiva, esteroides intranasais tópicos também são usados como parte da terapia pós-cirurgia.

Se os sintomas de um paciente persistirem apesar dos tratamentos acima mencionados, corticosteroides orais são ocasionalmente empregados. Para minimizar efeitos colaterais indesejados, esteroides sistêmicos devem ser usados com cautela.

Outra terapia que pode ser eficaz para pacientes com AERD é a dessensibilização da aspirina (pólipos nasais, asma e sensibilidade à aspirina). Se há evidências de uma exacerbação bacteriana aguda, antibióticos são frequentemente administrados. O uso de antifúngicos no tratamento de CRSwNP é discutível.

O procedimento leva de 45 minutos a uma hora e pode ser realizado sob anestesia geral ou local. A maioria dos indivíduos tolera bem o procedimento, no entanto, isso varia de pessoa para pessoa. Nos primeiros dias após a cirurgia, o paciente deve esperar alguma dor, congestão e alta nasal, mas isso deve ser mínimo. Complicações da cirurgia sinuscópica endoscópica são incomuns, embora possam incluir sangramento e danos a outros tecidos da região, como o olho ou o cérebro.

Muitos médicos defendem o uso de esteroides orais antes da cirurgia para minimizar a inflamação mucosa, reduzir o sangramento após a cirurgia e ajudar na visibilidade dos pólipos. Após a cirurgia, os sprays de esteroides nasais devem ser tomados como medida profilática para adiar ou evitar uma recidiva. Mesmo após a cirurgia, os pólipos retornam frequentemente. Como resultado, para o tratamento de pólipos nasais, sugere-se um acompanhamento contínuo com uma combinação de tratamentos medicinais e cirúrgicos.

Planejamento de tratamento

O tamanho do pólipo foi demonstrado para ser reduzido por corticosteroides intranasais como budesonídeo, proionato de fluticasona e fêmatato de mometasona. Estes devem ser usados duas vezes por dia durante muitas semanas antes que os benefícios completos possam ser realizados. Corticosteroides orais, por outro lado, podem ser administrados em pulsos e de forma afunilada para doenças mais graves. Não há uma aparente concordância entre os otoriros na dose diária máxima de esteroides sistêmicos, bem como na estratégia de afunilamento.

Embora antibióticos possam ser usados para tratar infecções agudas, seu significado em pólipos nasais é discutível. Houve relatos ocasionais de sucesso com macrolides em indivíduos com pólipos nasais, baixo IgE e doenças neutrófilas. Testes atuais estão sendo conduzidos para investigar a eficácia desta família de antibióticos.

No entanto, os macrolides devem ser tomados com cautela porque estão ligados a riscos cardiovasculares. A doxiciclina demonstrou ser eficaz em uma ligeira redução no tamanho do pólipo, gotejamento pós-nasal e marcadores inflamatórios.

Remédios naturais

Se os sintomas de um pólipo nasal parecem estar ligados a uma reação alérgica, evitar o alérgeno que causa a reação provavelmente ajudaria.

Embora o óleo de árvore de chá e outras terapias tenham sido apresentadas, parece haver poucas evidências para apoiar sua eficácia.

Um banho de vapor pode ajudar a aliviar os sintomas de congestionamento.

A vitamina D pode ajudar a aliviar os sintomas, mas apenas em altas doses terapêuticas. Não se sabe como isso funciona, como deve ser fornecido e quão bem sucedido ele pode ser.

Pólipos nasais são cancerígenos?

Pólipos nasais são crescimentos anormais que se formam dentro da cavidade nasal ou seios paranaenses. A maioria dos pólipos nasais são benignos (não cancerosos) e são causados por inflamação persistente no nariz. Os médicos normalmente distinguem pólipos benignos da malignidade usando exames e testes.

Diagnóstico Diferencial

Pólipos nasais têm uma ampla gama de diagnósticos diferenciais. Como resultado, a confirmação histopatológica de crescimentos nasais é geralmente necessária. Entre os possíveis diagnósticos estão:

• Pólipos antrochoanos
• Papilomas invertidos
• Papilomas schneiderianos
• Carcinoma de células escamosas (CCS)
• Linfoma não-Hodgkin
• Melanoma
• Esthesioneuroblastoma
• Hemangiopericytoma
• Cistos do ducto nasal
• gliomas nasais
• Encefalóceles
• Angiofibroma nasofaríngeo juvenil
• Rabdomiossarcomas
• Hemangiomas
• Chordomas

Todos os diferenciais anteriores podem ser verificados com biópsias na sala de cirurgia (OR), especialmente se unilateral, o que aumenta a possibilidade de neoplasia. Pólipos removidos durante a cirurgia sinuscópica endoscópica para sinusite crônica requerem confirmação histopatológica pelo mesmo motivo.

É necessária uma revisão minuciosa das investigações de imagem pré-operatórias. Encefalóceles, por exemplo, podem aparecer como pólipos inflamatórios durante a endoscopia nasal, mas sua natureza real é revelada por imagem de tomografia computadorizada. Uma biópsia de encefalocele resultará em uma fístula de fluido cefalorraquidiano (CSF).

Em pacientes quando se suspeita de câncer no ambiente pré-operatório, um exame completo usando imagens é fundamental. Uma tomografia computadorizada com contraste intravenoso (IV) auxilia na determinação dos contornos ósseos, vascularização das lesões e invasão de tecido mole. A ressonância magnética (RM) auxilia na detecção de neoplasias que progrediram para os espaços perineural, orbital e intracraniano.

Também é benéfico no tratamento de sinusite complicada. Diferentes distúrbios da cavidade nasal apresentam-se de forma diferente na imagem. Pacientes com poliposis nasais, por exemplo, apresentam massas lisas e convexas, aumentando as massas de tecidos moles na tomografia. Carcinomas de células escamosas, por outro lado, podem apresentar degradação óssea na tomografia computadorizada e um olhar hipointense na ressonância magnética ponderada por T2 com aprimoramento homogêneo na ressonância magnética contrastada.

Gerenciamento de toxicidade e efeitos colaterais

Corticosteroides intranasais são tipicamente seguros e têm poucos efeitos negativos quando usados para tratar pólipos nasais. Epistaxis e úlceras de mucosa nasal foram descritas como efeitos colaterais raros. Esteroides orais, embora mais eficazes, têm maior prevalência de efeitos adversos sistêmicos.

Eles devem ser administrados com cautela a pacientes com diabetes mellitus e hipertensão, uma vez que podem causar níveis de glicemia descontroladas e crises hipertensivas em indivíduos sensíveis. Úlceras gástricas, osteoporose e problemas mentais são contraindicações relacionadas. Eles também devem ser evitados em indivíduos que foram diagnosticados com TB, pois podem reiniciar a doença.

Prognóstico

O endotipo do processo da doença influencia o prognóstico dos pólipos nasais. A recidiva parece ser maior em indivíduos com rinosinusite fúngica alérgica (AFRS) do que em pessoas com pólipos nasais relacionados à asma ou sensibilidade à aspirina, de acordo com um artigo de Guo M, et al.

Pacientes com sensibilidade à aspirina, por outro lado, apresentaram uma doença mais difundida e uma maior taxa de recidiva quando comparados aos pacientes com pólipos nasais. Idade mais jovem na apresentação, maiores escores de Lund-Mackay, osteite global elevada e eosinofilia/neutrofilia de tecido aumentado são variáveis prognósticas possíveis ligadas a desfechos ruins.

Complicações

Pólipos nasais são frequentemente um sintoma de um processo de doença subjacente; portanto, as consequências são geralmente definidas pela condição subjacente. Pacientes com pólipos nasais têm sintomas nasais obstrutivos, bem como perturbação do sono e, em menor grau, cansaço persistente. Pólipos nasais podem restringir as rotas de drenagem dos seios paranaenses, permitindo que os mucoceles se desenvolvam.

Mucoceles podem fazer compressão de estruturas orbitais, resultando em exofhthalmos, diplopia e um olhar pouco atraente. Algumas pessoas podem ter uma condição tão grave que sua qualidade de vida é adversamente impactada. Pólipos nasais podem causar anosmia permanente neste caso. Além disso, pólipos nasais foram ligados à apneia obstrutiva do sono (OSA).

Consultas

Pacientes com poliposis nasais devem ser avaliados por um otornologista para determinar a causa básica e tratar sua condição. Várias consultas devem ser exploradas se uma etiologia subjacente foi determinada e um endotipo foi implicado.

Um alergista deve ser consultado para indivíduos com AERD, rinosinusite crônica com poliposis nasais e rinosinusite fúngica alérgica; imunoterapia, dessensibilização da aspirina, ou ambos podem ser necessários.

Conclusão

Pólipos nasais são crescimentos noncancerous, indolores que revestem o nariz ou os seios. Pólipos nasais podem ficar inflamados e grandes, obstruindo as passagens nasais e seios. São mais comuns em pessoas com asma, alergias, infecções recorrentes ou irritação nasal.

Em muitos casos, os pacientes desconhecem que têm pólipos nasais e não procuram atendimento médico para seus sintomas irritantes. Pacientes com pólipos nasais devem ser avaliados minuciosamente após serem detectados. Além da melhora da respiração nasal, os pacientes devem entender que a etiologia dos pólipos nasais deve ser reduzida e que a avaliação clínica adicional por um pneumologista e alergista ajudará no manejo da doença, bem como na identificação e tratamento de comorbidades não diagnosticadas adicionais, como a asma.

Cuidados médicos, como a maioria dos transtornos, normalmente vem antes da cirurgia. Embora a cirurgia para pólipos nasais seja tipicamente segura e bem tolerada, pode ter uma série de perigos, incluindo sangramento substancial, epiphora e, em casos raros, danos a estruturas orbitais ou cerebrais. Como resultado, é fundamental iniciar pacientes com corticosteroides intranasais e irrigações salinas nasais, verificar a conformidade e monitorar seu progresso.

A não resposta ao tratamento médico ou a presença de sintomas realmente graves pode precisar de cirurgia. Além disso, os pacientes devem reconhecer que, embora a cirurgia melhore consideravelmente sua qualidade de vida, pode não curar a condição. Os pacientes devem continuar sob supervisão médica para obter os melhores resultados cirúrgicos. O acompanhamento próximo é aconselhável para garantir que a qualidade de vida do paciente seja boa.