Câncer vaginal

Visão geral

O tubo vaginal é um tubo muscular que conecta a abertura do útero (colo do útero) às dobras cutâneas (vulva) entre as pernas. Ela permite que o sangue do seu ciclo menstrual flua do seu corpo. É também o caminho que os recém-nascidos percorrem depois que nascem.

O câncer vaginal é caracterizado por uma proliferação anormal de células malignas (cancerosas) na vagina. Sangramento vaginal anormal é o sinal mais prevalente de câncer vaginal. Sangramento vaginal durante ou após a menopausa pode indicar uma condição que deve ser explorada com o seu médico.

Definição de câncer vaginal

O câncer vaginal primário é incomum, representando 1% a 2% de todas as malignidades do trato reprodutivo feminino. O órgão vaginal é um órgão único com diferentes tipos de tecidos e planos. É um tubo fibromuscular de 7 a 10 cm de comprimento que conecta o colo do útero à vulva. Está localizado anterior ao reto e posterior à uretra e bexiga.

O órgão é separado em três seções, que são úteis para determinar a localização do tumor e o fluxo linfático. O terço inferior fica abaixo da base da bexiga e antes da uretra. O terço superior está no nível das fórnices vaginais, enquanto o terço médio fica ao lado da base da bexiga. As fórnices vaginais são classificadas como anteriores, posteriores ou laterais ao colo uterino.

Os limites vaginais, por outro lado, são delimitados por tipos celulares histológicos comparáveis do colo do útero e vulva. Muitos distúrbios que afetam a vulva ou o colo uterino também podem afetar a vagina. Câncer vaginal é um raro câncer ginecológico. O diagnóstico de câncer vaginal primário é incomum, uma vez que a maioria dessas lesões (cerca de 80% a 90%) são metastáticas de outro local principal.

A maioria dessas metástases se origina em outros órgãos reprodutivos, como o colo uterino, endométrio ou ovário, mas também podem ocorrer em regiões distantes como cólon, mama e pâncreas. Quando há suspeita de câncer vaginal primário, uma biópsia deve ser realizada para confirmar o diagnóstico histologicamente.

Epidemiologia

A incidência de câncer vaginal, que surge predominantemente na vagina, aumenta com a idade, com quase metade dos pacientes se apresentando aos 70 anos e 20% aos 80 anos. Todos os anos, cerca de 3.000 pessoas nos Estados Unidos são diagnosticadas com câncer vaginal, com aproximadamente 30% morrendo como resultado desse diagnóstico. O Carcinoma de células escamosas é de longe o mais prevalente dessas malignidades.

Causas do câncer vaginal

Lesões vaginais malignas e pré-malignas são pouco frequentes. O câncer do órgão vaginal é uma doença clinicamente diversa. O papilomavírus humano (HPV) é um carcinógeno reconhecido para tumores vaginais; no entanto, existem também mecanismos cancerígenos não baseados no HPV. Assim como o câncer cervical, subtipos de HPV de alto risco podem causar malignidades na cabeça e pescoço, assim como a vulva ou vagina.

De acordo com um estudo de 2009, a prevalência de HPV foi maior em pacientes com câncer vaginal do que em indivíduos com câncer vulvar. Assim como o câncer cervical, a cepa viral do HPV16 foi responsável pela maioria dos indivíduos positivos do HPV em ambas as malignidades.

O dietilstilbestrol (DES), um estrogênio sintético administrado em gestantes para prevenir aborto e parto prematuro, foi ligado ao adenocarcinoma de células claras vaginais em crianças no passado. Desde que o uso rotineiro do DES foi interrompido na década de 1970, a incidência dessa malignidade diminuiu. Muitos dos fatores de risco para o câncer vaginal invasivo são os mesmos do câncer cervical, como o uso de cigarros, idade mais jovem no início sexual, HPV e muitos parceiros sexuais.

Fisiopatologia

A infecção contínua pelo HPV, particularmente o subtipo HPV 16, tem sido associada ao desenvolvimento a longo prazo de lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e carcinoma vaginal, semelhante às lesões cervicais pré-malignas e carcinoma do colo do útero. As lesões pré-cancerosas de 1 a 3 foram recentemente renomeadas por lesão intraepitelial de baixo grau e lesão intraepitelial de alto grau.

Melanomas primários do sistema reprodutivo feminino são uma malignidade rara e perigosa. A vulva é a localização mais comum (70%) seguida pela vagina e, com menos frequência, pelo colo do útero. Tumores da vagina e/ou colo do útero estão significativamente ligados a características clinicopatológicas de alto risco, como aumento da espessura do tumor, ulceração, margens cirúrgicas positivas, metástases do linfonodo e prognóstico clínico de longo prazo ruim, incluindo a mortalidade pela doença.

Em um estudo multivariado, a agressividade de tumores não-vulvar em termos de comportamento clínico é independente do estágio clínico avançado e metástases linfáticas. Embora as mutações kit (especialmente no exon 11) sejam muito prevalentes, a análise molecular direcionada suporta uma baixa prevalência geral de mutações oncogênicas em nossa população de MOGS.

Sintomas de câncer vaginal

Sangramento vaginal anormal é o sinal mais comum de câncer vaginal. Isso é seguido por sintomas indistinguíveis, como corrimento vaginal ou disúria. O desconforto pélvico é frequentemente um sinal de doença grave. A presença de câncer cervical é um dos componentes mais essenciais da história do paciente. 

O tipo mais prevalente de malignidade metacrônica, de acordo com uma investigação retrospectiva, foi o câncer vaginal. É necessário um exame físico completo para a avaliação de suspeita de câncer vaginal, que pode incluir exame digital, exame retovaginal, exame de espéculo, palpação de nós inguinais e colposcopia com biópsia.

Diagnóstico de câncer vaginal

As biópsias continuam sendo o padrão-ouro para detectar câncer vaginal. Um exame sob anestesia com avaliação das fórnices vaginais e biópsias do colo do útero é a melhor maneira de fazer isso. No entanto, se o paciente estiver à vontade, uma avaliação clínica pode ser realizada. Além disso, se um paciente tem histórico de câncer cervical pré-invasivo ou invasivo, é necessária uma vaginoscopia após citologia anormal após histerectomia ou radioterapia. Não há anormalidades de teste específicas que possam ser usadas para diagnosticar câncer vaginal.

Testes elevados de função hepática podem indicar doença metastática; no entanto, eles não são específicos. A ressonância magnética da pelve pode ser usada para determinar o tamanho do tumor, extensão do tumor local e a presença de metástases de linfonodos no estadiamento de neoplasias de vulva e vaginal. A ressonância magnética também pode ser usada para diagnosticar alterações pós-terapêuticas e recidiva do tumor.

As tomografias PET-CT têm pouca utilidade no diagnóstico de câncer vaginal, e a FIGO defende o uso de sofisticadas modalidades de imagem para orientar a terapia, como tomografia computadorizada, ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET).

Os achados de imagem, no entanto, não podem ser utilizados para modificar ou atribuir o estágio. Figo analisou o uso de PET/CT para avaliação de doença suspeita ou conhecida em uma pesquisa (primária ou recorrente). Em 51% e 36% das investigações, eles documentaram uma mudança na percepção prognóstica e no atendimento ao paciente pretendido, respectivamente.

Tratamento para câncer vaginal

Na maioria dos casos, os carcinomas vaginais precoces são tratados com cirurgia ou radioterapia. O tratamento de radiação e a entrega simultânea de quimioterapia combinada são usados para tratar malignidades avançadas. De acordo com um relatório publicado no National Cancer Database, o uso de CCRT (tratamento combinado de quimiorradiação) para mulheres com câncer vaginal tem crescido, e está associado a uma melhora considerável. O CCRT deve ser incluído nas diretrizes de terapia do câncer vaginal.

Cirurgia e/ou radioterapia são as principais opções terapêuticas para o câncer vaginal no estágio I. Uma excisão ampla pode ser utilizada para remover um tumor minúsculo. Uma cirurgia mais intensiva é necessária para indivíduos de alto risco. A radioterapia para as malignidades estágio I e II têm resultados cirúrgicos extremamente favoráveis. Uma análise retrospectiva foi realizada em onze indivíduos com idades entre 35 e 78 anos. De abril de 2010 a junho de 2015, todos os pacientes do estudo fizeram cirurgia radical de câncer vaginal.

Os participantes da pesquisa tinham idade média de 53,2 anos. Dez indivíduos foram diagnosticados com câncer vaginal estágio I e um com câncer vaginal estágio II usando os critérios de estadiamento da FIGO. A maioria dos pacientes tinha histologia celular escamosa, embora dois tivessem tumores neuroendócrinos. Em oito casos, o carcinoma é restrito aos dois terços superiores da vagina, e em três casos, está confinado ao terço inferior da vagina.

Todas as pacientes foram submetidas a cirurgia pélvica. Nove indivíduos apresentaram dissecção de linfonodos; três desses pacientes tinham nódulos positivos. A terapia adjuvante foi dada a esses indivíduos, bem como àqueles que apresentaram margens cirúrgicas positivas. Seis pacientes não fizeram terapia adjuvante, cinco não precisaram, pois não corresponderam aos critérios mencionados anteriormente, e um paciente adiou o tratamento.

As complicações e a recidiva local foram modestas, com um paciente desenvolvendo uma fístula vesicovaginal e outro experimentando recidiva local durante um período de 5 a 67 meses. Aos 15 meses, um paciente foi perdido para o acompanhamento. A taxa de sobrevivência livre de doenças de 12 meses foi de 88,9%, enquanto a taxa de sobrevivência global de 12 meses foi de 100%.

A técnica de tratamento estágio II mais comum é uma mistura de braquiterapia e radioterapia de feixe externo (EBRT). Cirurgia radical pode ser usada para tratar um subconjunto de indivíduos. Em termos de sobrevivência, a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de grande porte é uma alternativa viável ao tratamento normal. Para os estágios III-IV A, o tratamento mais comum é uma combinação de EBRT e braquiterapia, porém, em alguns casos, pode ser empregada a exenteração pélvica ou uma mistura de irradiação.

Oncologia Médica

O uso da quimioterapia no câncer vaginal é muito novo, com a maioria do estudo baseado em dados do tratamento do câncer do colo do útero. O tratamento com cisplatina ou 5-fluorouracil tem mostrado algum sucesso em várias situações. Após uma avaliação retrospectiva recente que mostrou um aumento otimista nas taxas globais e livres de doenças, a quimiorradiação pode ser considerada no plano de cuidados do câncer vaginal.

Apesar de ser um pequeno estudo com apenas 71 pacientes, encontrou uma diferença substancial nas taxas globais de sobrevivência e sobrevivência livre de doenças entre mulheres que receberam radiação sozinhas versus aquelas que tiveram a quimioterapia como terapia inicial (três anos de sobrevivência global de 56% versus 79% e três anos de sobrevivência livre de doenças de 43% versus 73 %)

Oncologia Cirúrgica

No estágio I lesões que são favoráveis à histerectomia com vaginectomia superior e dissecção do linfonodo, a terapia cirúrgica pode ser explorada. Estas lesões devem ser encontradas idealmente no ápice do fórnix posterior vaginal. Lesões inferiores podem ser enfrentadas com vulvo-vaginectomia, porém devido à sua complexidade e consequências, esta técnica não é comumente utilizada.

Para evitar as consequências negativas da menopausa induzida pela radiação, a transposição ovariana pode ser fornecida antes da radioterapia final para jovens com câncer vaginal que necessitam de radiação como principal tratamento. A excisão laparoscópica ou extraperitoneal de grandes linfonodos pode ser oferecida em algumas circunstâncias como parte do processo de preparação e planejamento do tratamento.

Radiação na Oncologia

A radiação é a pedra angular do tratamento para esta doença na grande maioria dos pacientes, particularmente nos estágios finais. O tratamento de radiação é uma mistura de radioterapia de feixe externo (EBRT) e irradiação intracavitária, muitas vezes conhecida como braquiterapia (ICRT). O principal benefício da radiação é a preservação de órgãos. De acordo com o padrão de cuidado, o EBRT para a pelve abrange os nódulos ilíacos externos e obturadores. Se o tumor estiver na vagina distal, os nódulos inguinais também podem ser incluídos.

A dosagem de limiar ideal ou inferior, que tem demonstrado melhorar os resultados, é de 70 Gy. O Grupo coreano de Oncologia de Radiação estudou o tratamento primário de radiação para câncer vaginal em uma análise retrospectiva. A pesquisa analisou aqueles que tinham radiação primária com ou sem tratamento.

Os pacientes que sobreviveram ao estudo apresentaram um período médio de seguimento de 77,6 meses e tempo médio de sobrevida de 46,9 meses. A taxa global de sobrevivência de 5 anos foi de 68%, a taxa de sobrevivência específica do câncer (SSC) foi de 80%, e a taxa de sobrevivência livre de progressão (PFS) foi de 68%. Uma histerectomia e um diagnóstico de CSS em estágio inicial de FIGO foram ambos bons marcadores de CSS.

Diagnóstico Diferencial

O câncer vaginal tem um amplo diagnóstico diferencial, que pode incluir anormalidades que não são características do sistema reprodutivo. Doenças sexualmente transmissíveis como herpes simplex e sífilis podem criar lesões que se parecem com câncer. Trauma vaginal também pode causar sangramento semelhante ao câncer vaginal.

Atrofia vaginal às vezes pode ser acompanhada de hemorragia vaginal. Pólipos, cistos de ducto Gartner, cistos da glândula Bartholin e adenose vaginal são exemplos de nódulos vaginais benignos. Ao avaliar se uma lesão é um carcinoma vaginal primário, os oncologistas devem descartar o câncer cervical e vulvar. Lesões metastáticas de câncer colorretal também foram documentadas.

Taxa de sobrevivência do câncer vaginal

Certos fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e opções de tratamento.

O prognóstico depende do seguinte:

• O estágio do câncer (seja na vagina ou o que se espalhou para outras áreas).
• O tamanho do tumor.
• O grau das células tumorais (como elas parecem diferentes das células normais sob um microscópio).
• Onde o câncer está dentro da vagina.
• Se há sinais ou sintomas no diagnóstico.
• Se o câncer acabou de ser diagnosticado ou se voltou.

Complicações

Complicações da terapia de câncer vaginal são determinadas por uma variedade de variáveis. As variáveis podem ser classificadas como baseadas em tratamento ou baseadas em pacientes. A quantidade de radiação, tipo de cirurgia e tipo de quimioterapia são parâmetros relacionados ao tratamento. Idade, estado hormonal e limpeza pessoal são considerações específicas do paciente. Os efeitos da radiação podem incluir edema, eritema e mucosite com ou sem ulceração. Normalmente, esses efeitos colaterais diminuem dentro de alguns meses de medicação.

Conclusão 

O câncer vaginal é uma forma de câncer que afeta principalmente as mulheres. Mulheres com mais de 60 anos são mais propensas a desenvolver essa forma de câncer. Mulheres que carregam o papilomavírus humano (HPV) são mais propensas a desenvolver câncer vaginal.

Como o câncer vaginal frequentemente não tem sinais visíveis, ele é tipicamente avançado no momento em que é identificado. Como resultado, é fundamental ter verificações frequentes das mulheres, que podem ocasionalmente detectar câncer vaginal e cervical antes que os sintomas apareçam. O tratamento para câncer vaginal é determinado no tipo de célula, estágio do câncer e idade. Uma jovem que ainda não teve filhos pode ser submetida a um tipo particular de terapia, a fim de preservar sua fertilidade.