Paralisia facial

Visão geral

Os músculos são movidos pelo cérebro transmitindo informações para eles através dos nervos. É um procedimento completamente automatizado que a maioria dos indivíduos desconhece completamente. Quando este mecanismo é interrompido, pode resultar em paralisia. Quando uma condição afeta os nervos faciais, a paralisia facial pode ocorrer.

Paralisia do nervo facial é uma questão típica em que o nervo facial paralisa qualquer estrutura que ele inervar. Como o curso do nervo facial é extenso e sinuoso, há uma variedade de condições que podem induzir a paralisia do nervo facial. A paralisia de Bell é a mais comum, uma doença sem causa conhecida que só pode ser diagnosticada descartando outras causas graves.

Definição de paralisia facial

As paralisias do nervo facial são uma apresentação comum e importante para cirurgiões otorrinolaringologistas, bem como na medicina geral. Como o nervo facial é uma estrutura tão importante para a comunicação e a emoção, seu dano pode ter um impacto substancial na qualidade de vida.

Diferenciar-se entre um neurônio motor inferior (LMN) e uma paralisia do neurônio motor superior (UMN) é fundamental na primeira avaliação de um paciente com paralisia facial, uma vez que as causas prováveis e, portanto, a terapia, diferem drasticamente. Um médico pode determinar a provável causa da paralisia do nervo facial combinando anatomia com histórico clínico e exame, e, em seguida, direcionando o tratamento de acordo.

Epidemiologia

Embora a maioria dos casos seja determinado como idiopático, qualquer médico deve descartar um derrame cerebrovascular ou outra doença subjacente significativa. Atualmente, não há evidências convincentes de que paralisias nervosas faciais são mais comuns em qualquer gênero ou etnia, e pessoas de todas as idades podem ser afligidas. No entanto, é de conhecimento geral que paralisias do nervo facial normalmente afligem pessoas de 15 a 45 anos.

A causa mais prevalente de paralisia do nervo facial é a paralisia de Bell, que é responsável por cerca de 70% de toda a paralisia do nervo facial. O trauma é a segunda causa mais comum de paralisias nervosas faciais, representando de 10 a 23% dos casos. Entre 4,5 e 7% dos casos são causados por infecção viral resultando em paralisia do nervo facial, enquanto entre 2,2 e 5% são causados por neoplasia.

Causas de paralisia facial

Idiopática/Paralisia de Bell (70%)

Na maioria das vezes, a origem da paralisia do nervo facial não é clara, e é referida como "paralisia de BELL". A paralisia de BELL afeta de 10 a 40 pessoas de cada 100.000. É um diagnóstico de exclusão.

Uma lesão de neurônio motor inferior com paralisia unilateral completa é o sintoma mais comum. Considera-se uma fase prodromal viral, podendo ser recorrente em até 10% dos pacientes; no entanto, a existência de uma paralisia do nervo facial geralmente se manifesta plenamente nas primeiras 24 a 48 horas. O edema e a pressão secundária podem resultar em isquemia e função prejudicada se o nervo estiver comprimido dentro do canal ósseo. A recuperação pode levar até um ano, e até 13% dos pacientes não terminam.

Trauma (10 a 23%)

Paralisias do nervo facial podem ser causadas por fraturas que afetam a seção petrosa do osso temporal e feridas faciais que cruzam os ramos do nervo facial. O osso temporal deve ser fraturado com uma tremenda quantidade de força, e o médico deve observar indicações como hemotímpano, sinais de battle e nistagmo.

Fraturas ósseas temporais são caracterizadas de acordo com o plano de fratura ao longo da crista do petroso. Lesões iatrogênicas durante cirurgias otológicas, parotídea e neuroma acústico também podem causar danos traumáticos no nervo facial e lesões elásticas. A importância da história clínica na determinação da provável etiologia não pode ser exagerada.

Infeção

A infecção por Herpes Zoster que leva à paralisia facial devido à ganglionite aguda (também conhecida como síndrome de Ramsay Hunt) é uma doença viral que afeta de 4,5 a 7% das pessoas (RHS). No gânglio geniculado, o vírus é latente. O nervo glossofaríngeo também fornece inervação ao gânglio geniculado (CN IX).

Como resultado, o vírus ativo pode causar otalgia e erupções vesiculares no canal auditivo externo e palato mole durante o estágio prodromal (distribuição de CN IX). Além disso, devido ao envolvimento do nervo craniano VIII, até 40% dos indivíduos com RHS têm vertigem (nervo vestibulococlear). O prognóstico é substancialmente mais pobre do que com paralisia de Bell, com apenas 21% dos pacientes se recuperando após um ano.

Bacteriano 

A otite média aguda pode resultar em paralisia nervosa devido à deiscência dentro do canal facial. Paralisias nervosas faciais também podem ser causadas por colesteatomas e otite necrotizante externa. A doença de Lyme é uma causa incomum de paralisia do nervo facial, com sintomas como picada de carrapato, letargia, artralgia, dor de cabeça e eritema migrans aparecendo de 1 a 2 semanas após a exposição ao carrapato. A condição pode potencialmente incluir envolvimento cardíaco (miopericardite) e artrite. A partir de uma abordagem investigativa, a sorologia IgM + IgG é fundamental nesses casos. Qualquer paciente com eritema migrans e histórico de exposição a viagens ao exterior deve ser testado para a doença de Lyme como fora.

Neoplasia (2,2 a 5%)

Um início gradual de paralisia facial deve levantar suspeitas de câncer e exigir um exame abrangente da cabeça e pescoço. Malignidades parotídeas, neuromas faciais e acústicos, meningioma e cistos aracnóides são apenas alguns dos cânceres que causam paralisia nervosa facial. Devido à colocação relativa do tumor, todos eles aparecerão com graus variados e indicações de paralisia do nervo facial.

Paralisia do Nervo Facial em Crianças

Paralisia congênita ou adquirida do nervo facial em crianças pode ser causada por uma variedade de fatores. Todas as etiologias acima podem ocorrer em crianças, e as causas adquiridas são as mesmas descritas acima para adultos.

As causas congênitas incluem:

• Traumática como alto peso ao nascer, parto fórceps, prematuridade ou parto por cesariana.
• Os casos sindrômicos incluem aqueles com anormalidades craniofaciais como síndrome de Moebius, a síndrome de Goldenhar siringobulbia e malformação de Arnold Chiari. 
• Causas genéticas como miopatias hereditárias (miastenia e distrofia miotônica. O cromossomo loci 3q21-22 e 10q21.3-22.1 foram isolados como causas de formas hereditárias de paralisia facial. 

Vale a pena mencionar que a descompressão cirúrgica do nervo facial dentro da seção labiríntica não é sugerida para crianças, uma vez que pesquisas não mostraram que melhora os resultados, e há um risco considerável de perda auditiva sensorial. Enxertos nervosos e métodos de transferência muscular, por outro lado, ainda podem ser soluções viáveis para este grupo.

Paralisia do Nervo Facial Bilateral

A paralisia bilateral do nervo facial é um ramo raro, mas importante, da paralisia do nervo facial que afeta de 0,3 a 2% daqueles com paralisia do nervo facial. Com apenas 20% dos casos sendo idiopáticos, a paralisia bilateral é crucial, pois é consideravelmente mais provável que indique uma manifestação sistêmica da doença. A doença de Lyme é responsável por uma grande proporção de paralisias nervosas faciais bilaterais, representando cerca de 35% dos casos.

Síndrome de Guillain-Barré, diabetes e sarcoidose são preocupações diferenciais essenciais. Doença de Parkinson, esclerose múltipla e paralisia pseudobulbar/bulbar são todas causas neurológicas de uma paralisia do nervo facial bilateral.

Fisiopatologia

A fonte de paralisia do nervo facial determina a forma da paralisia. Como o nervo facial corre através de um pequeno canal ósseo dentro do curso intratemporal, qualquer fonte de inflamação nervosa ou desenvolvimento resultará em alterações isquêmicas devido à compressão. Como a porção labiríntica do nervo é a mais fina, é mais provável que ocorra compressão aqui.

Além disso, qualquer defeito esquelético ou dano pode prejudicar a ligação entre o nervo facial e seu canal ósseo, resultando em paralisia facial. Algumas causas iatrogênicas de paralisia do nervo facial (como cirurgia de neuroma acústico) são causadas pelas subsequentes pressões de alongamento do procedimento.

Sintomas de paralisia facial

Paralisia de BELL ou RHS pode ser indicada pelo histórico de uma fase prodromal viral e paralisia do nervo facial. Perguntar sobre o início de erupções vesiculares pode ajudar a diferenciar isso ainda mais. Uma história otológica completa (por exemplo, otalgia, secreção, perda auditiva, plenitude do ouvido, zumbido, tontura) auxiliará no diagnóstico de otite externa/média. Também pode ajudar com o diagnóstico de neuroma auditivo ou colesteatoma. No caso de uma paralisia do nervo facial, uma história neurológica pode ser útil na determinação da etiologia.

Diagnóstico

• Sangue:

Para todos os pacientes hospitalizados devido a uma etiologia infecciosa de paralisia facial, são necessários exames de sangue, como hemograma completo, ureia e eletrólitos, e proteína C-reativa.

Os títulos de anticorpos para o vírus varicela-zoster seriam mais elevados na RHS. A doença de Lyme faz com que os níveis de IgG e IgM aumentem.

• Testes Especiais:

Um audiograma deve ser realizado o mais rápido possível para avaliar o tipo e a gravidade de qualquer perda auditiva relacionada. Os testes eletrofisiológicos são eficazes para o prognóstico, embora sejam caros, demorados e só úteis por um período limitado de tempo:

1. Testes mínimos de estimulação máxima - No lado lesionado, o nervo facial é estimulado com uma corrente modesta que é gradualmente levantada até que o paciente o tolere. Um método de classificação de quatro estágios é então usado para comparar essa reação com o lado não afetado. Se houver uma diferença clinicamente significativa entre os dois lados, o teste é positivo.
2. O método mais preciso para avaliar a quantidade de paralisia é a eletroneuromiografia (ENMG), que tenta estabelecer amplitude potencial de ação muscular. Implica em estimular o nervo facial perto do forame estilomastóideo e detectar uma resposta motora perto da dobra nasolabial. O lado normal é então contrastado com esta resposta.
3. A eletromiografia (EMG) identifica a atividade nos músculos da face detectando potenciais de fibrilação, que aparecem após cerca de três semanas após a denervação.
4. Estimulação magnética – A estimulação transcraniana é usada para examinar elementos do tronco intratemporal e cerebral do nervo facial. O teste deve ser feito imediatamente, já que a degeneração walleriana do nervo mudará os resultados. Como a estimulação proximal do local com intensidades de estímulo maiores do que superiores às normais supera o bloqueio no local do dano e permite a atividade do nervo facial, a estimulação magnética pode ser útil para lesões intratemporais do nervo facial quando a integridade axonal existe. 

• Imagiologia:

Uma TC dos ossos temporais é necessária se houver suspeita de otite externa necrosante ou uma consequência de infecção do ouvido médio, ou se houver um histórico de traumatismo craniano ou suspeita de câncer.

A ressonância magnética é excelente para detectar lesões intratemporais que podem causar compressão do nervo facial, e é especialmente boa para a imagem do ângulo cerebelopontino. Os exames de ressonância magnética também podem revelar amplificação do nervo facial em torno do gânglio geniculado.

Tratamento de paralisia facial

Conservador

• O cuidado com os olhos é fundamental para pessoas que têm paralisias que causam exposição à córnea. As úlceras córneas podem ser evitadas usando lágrimas artificiais, usando lubrificante suficiente, e  com a colocação de fita adesiva nos olhos durante a noite. Um encaminhamento a um oftalmologista é uma sugestão.
• Pacientes com paralisia nervosa facial se beneficiam da massagem facial e exercícios, que incentivam a recuperação ativa.

Medicamentosa

• Paralisia de Bell – Se iniciada dentro de 72 horas após o início dos sintomas, a administração de esteróides e analgésicos ajudará na recuperação da função motora. Se a prednisolona 50 mgs for iniciada uma vez por dia durante este período de tempo, ela deve ser continuada por 10 dias. Se for selecionado um regime de redução, 60 mg de prednisolona devem ser administrados uma vez por dia, seguidos de uma redução diária de 10 mgs para um total de dez dias de terapia. Os antivirais foram de pouca ajuda para a paralisia de Bell, de acordo com uma pesquisa, e essa combinação deveria ser reservada para a síndrome de Ramsay Hunt. Sem terapia, quase 70% das pessoas com paralisia de Bell recuperaram a função motora completa dentro de seis meses.
• O tratamento para a síndrome de Ramsay Hunt compreende terapia esteróide, analgésicos e aciclovir 800 mgs 5 vezes por dia durante 7 a 10 dias para combater a infecção viral. É provável que a função do nervo facial seja restaurada em cerca de 75% dos pacientes após um curso completo de terapia. Embora não haja evidências de que a medicação antiviral seja útil na síndrome de Ramsay Hunt, ela é, no entanto, amplamente utilizada.
• Uma combinação de antibióticos intravenosos é necessária para a média de otite aguda e infecção bacteriana relacionada à mastoidite (tipo e duração de acordo com orientação microbiológica local).
• O tratamento da doença de Lyme é determinado na idade do paciente e na gravidade da infecção. Se um indivíduo com mais de oito anos tiver doença localizada, 200 mg de doxiciclina uma vez por dia por um total de 10 dias é indicado. Um regime de 14 dias de amoxicilina ou cefuroxima é recomendado para crianças menores de oito anos para evitar a descoloração dentária do uso de tetraciclina. O tratamento é tipicamente curativo na maioria dos casos iniciais e isolados.

Cirúrgico

• Na paralisia de Bell: Como a degeneração do ENoG de mais de 90% está ligada a um prognóstico ruim, a descompressão cirúrgica do canal facial deve ser considerada. No entanto, em comparação com os cuidados médicos tradicionais, isso não tem mostrado resultados significativamente melhores.
• Para a otite aguda / mastoidite, é aconselhável o tubo de miringotomia +/- tubo de ventilação e ou mastoidectomia cortical.
• Causas iatrogênicas: Se uma paralisia do nervo facial se desenvolver logo após a cirurgia otológica, uma abordagem de esperar e ver deve ser usada, pois isso pode ser causado pela administração de anestésicos locais. Uma terapia cautelosa com esteróides é uma possibilidade se uma causa anestésica local foi descartada e o cirurgião está convencido de que o nervo facial epineurium está intacto. Caso contrário, é necessário um reexame, descompressão facial e/ou enxerto nervoso. Edema e infecção (que requerem esteróides e antibióticos) podem causar paralisias atrasadas após a cirurgia, assim como embalagem aberta em cirurgia de mastoide aberta, o que requer remoção.
• Fratura óssea temporal – Se o nervo facial estiver completamente paralisado, a descompressão do nervo especializado é necessária assim que a condição do paciente permitir (geralmente dentro de 2 a 3 semanas). A exploração cirúrgica é indicada se o diagnóstico for adiado e a degeneração do ENoG for superior a 90%. Quanto à detecção da localização da lesão nervosa, um exame detalhado do nervo facial ajudará na decisão da estratégia.

Estimulação nervosa transcutânea 

Para pessoas com paralisia facial unilateral, estimulação transcutânea do nervo é uma nova opção de terapia. O método aproveita os sinais EMG dos músculos do lado saudável do rosto para ativar os músculos do lado da paresia ao mesmo tempo. O objetivo final da terapia é estabelecer simetria facial. Experimentos iniciais demonstraram resultados promissores em áreas-chave da expressão facial onde o lado danificado é parético, com alguma reinervação.

Como a acupuntura pode ajudar com a paralisia de Bell?

Na China e em todo o mundo, a terapia de acupuntura é frequentemente utilizada para tratar a paralisia de Bell. É causada pela inflamação do 7º nervo craniano, que afeta o forame estilomastóideo e o canal facial. Isso é conhecido na medicina tradicional chinesa (TCM) como Yang Ming e bloqueio do canal de Shao Yang.

O objetivo principal do tratamento é limpar os meridianos do vento. A acupuntura pode restaurar a mobilidade muscular facial energizando Qi e aumentando a circulação sanguínea para o rosto, estimulando uma região localizada de músculos faciais. Tratamentos de acupuntura uma ou duas vezes por semana são indicados para acelerar a recuperação da função nervosa e da paralisia.

Três estágios de tratamentos de acupuntura

O tratamento para paralisia de Bell varia dependendo do estágio da doença. O mais crucial é iniciar o tratamento o mais rápido possível, pois a acupuntura funciona melhor no período agudo.

1. Estágio agudo

Dentro de dez dias do início O vento-frio ou vento-calor afeta o meridiano Shao Yang, que corre pelos lados do rosto e se relaciona com os meridianos de San Jiao e Gallbladder. Como resultado, os acupuntos sobre os meridianos Shao Yang serão escolhidos adequadamente.

2. Estágio de descanso

Três meses após o início. Como Qi cresce neste período, qi mais forte pode combater causas patogênicas, e a maioria das pessoas se recupera com sucesso. O elemento patogênico agora entra em Yang Ming meridian em um nível mais profundo, portanto as escolhas de acupuntos estarão concentradas em Yang Ming meridian.

3. Estágio de recuperação

Já se passaram mais de 3 meses desde o seu início. Como o elemento patogênico está lá há tanto tempo, ele penetrou mais nos meridianos, esgotando Qi e sangue no corpo e privando os músculos faciais dos nutrientes. Os sintomas são frequentemente complexos, e podem resultar em espasmos musculares faciais e aderência do tecido conjuntivo, resultando em mudanças permanentes nas expressões faciais. Para abordar a causa central, são escolhidos acupuntos locais no rosto, bem como pontos de acupuntos de órgãos zang.

Prognóstico

Fatores sugestivos de um prognóstico ruim quando associados a uma paralisia do nervo facial incluem: 

• Paralisia completa
• Perda do reflexo stapedial
• Nenhum sinal de recuperação dentro de três semanas
• Idade acima de 50 anos
• Síndrome de Ramsay Hunt
• Resposta ruim aos testes eletrofisiológicos

Complicações

As consequências da paralisia do nervo facial são diversas e sérias. O tratamento ocular conservador tenta limitar o risco de problemas oftálmicos de uma paralisia nervosa facial, como ceratite de exposição e secura corneal, que pode levar à ulceração. Espasmo hemifacial, assimetria facial e sincinesia são algumas das consequências hipercinéticas associadas à paralisia do nervo facial.

• O espasmo hemifacial é causado pela degeneração axonal do nervo facial, que causa espasmos musculares involuntários em um lado da face.
• A assimetria facial é uma grande fonte de preocupação para os pacientes, e pode resultar em sofrimento severo devido à deformidade.
• A sincinesia é a combinação de movimentos faciais deliberados e involuntários. O sintoma mais prevalente da sincinesia é a síncinese ocular-oral, que é o movimento involuntário da boca quando os olhos estão fechados. A lacrimação gustativa, muitas vezes conhecida como síndrome da lágrima de crocodilo, é outra indicação significativa da sincinesia do nervo facial. 

A terapia muscular facial e tratamento de toxina botulínica são usados para tratar essas consequências hipercinéticas da paralisia do nervo facial. Para compensar a sincinesia, o tratamento muscular facial visa fortalecer a porção mais fraca da musculatura facial. A toxina botulínica, por outro lado, é usada para tratar tanto a sincinesia quanto os espasmos hemifaciais, paralisando os músculos faciais.

Conclusão 

A paralisia facial pode ser causada por uma variedade de doenças e etiologias, incluindo condições congênitas, traumáticas, virais, neoplásicas e metabólicas. Como resultado, a paralisia facial pode se manifestar de várias maneiras, desde paresia unilateral temporárias até paralisia bilateral ao longo da vida.

Embora raramente com risco de vida, a paralisia facial é uma ocorrência comum que pode ter profundas repercussões na qualidade de vida, com consequências psicológicas e fisiológicas significativas. A etiologia da fraqueza, bem como o tratamento dado ao paciente, têm um impacto significativo no prognóstico e resultados do paciente.

Cirurgiões plásticos faciais são frequentemente chamados para tratar os efeitos da paralisia facial a longo prazo. Qualquer praticante que trabalhe com essa população, no entanto, deve ter uma consciência minuciosa das inúmeras etiologias e opções de tratamento para paralisia facial.

Pacientes que sofrem de paralisia do nervo facial têm um conjunto único de obstáculos. Para diminuir o risco de problemas dos regimes de autogestão, os pacientes devem ser instruídos. Lidar com olhos secos e boca, como fechar os olhos para evitar abrasão/ulceração da córnea, comer e beber, um novo desenvolvimento de expressão facial, fala e modificações linguísticas (e desenvolvimento em jovens) são apenas alguns exemplos. Fornecer aos pacientes dicas úteis e materiais instrucionais sobre como lidar com esses desafios pode ter um impacto significativo em sua saúde e resultado em geral.