A insuficiência cardíaca é uma condição clínica complicada que ocorre quando o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo. É causada por qualquer doença cardíaca funcional ou anatômica que prejudique o enchimento ventricular ou a ejeção sanguínea para a circulação sistêmica para atender às demandas sistêmicas.

A maioria dos indivíduos com insuficiência cardíaca apresenta sintomas como resultado da diminuição da função miocárdica do ventrículo esquerdo. Os pacientes frequentemente relatam dispneia, tolerância reduzida ao exercício e retenção de líquidos, como visto no edema pulmonar e periférico.

A insuficiência cardíaca causada por disfunção ventricular esquerda é classificada como insuficiência cardíaca com fração de ejeção diminuída com base na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (geralmente considerada FEVE de 40% ou menos)

Devido a um cut-off variado para disfunção sistólica empregado por diferentes pesquisas, indivíduos com fração de ejeção variando de 40% a 50% são considerados como constituindo um grupo intermediário de pacientes. Esses indivíduos devem ser tratados com frequência para fatores de risco e comorbidades subjacentes, bem como com tratamento adequado direcionado por diretrizes.

Quando ocorre insuficiência cardíaca, os sistemas compensatórios tentam aumentar a pressão de enchimento cardíaco, a massa muscular e a frequência cardíaca. No entanto, em muitas situações, há uma diminuição gradual da função cardíaca.

Fatores de risco para insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca pode ser causada por uma variedade de condições, incluindo doenças do pericárdio, miocárdio, endocárdio, valvas cardíacas, vasculatura ou metabolismo.

Cardiomiopatia dilatada idiopática (DCM), doença coronariana (isquêmica), hipertensão e doença valvar são as causas mais prevalentes de disfunção sistólica.

Hipertensão, obesidade, doença arterial coronariana, diabetes mellitus, fibrilação atrial e hiperlipidemia são altamente prevalentes em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). A hipertensão é, de longe, a causa mais importante de ICFEP. Além disso, doenças como cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica e cardiomiopatia restritiva estão ligadas a disfunção diastólica substancial, o que leva à ICFEP.

As causas da falha de alta saída incluem:

• Anemia
• Hipertiroidismo
• Fístulas AV
• Beri-beri
• Mieloma múltiplo
• Gravidez
• Doença de Paget do osso
• Síndrome carcinoide
• Policitemia vera

Causas muito comuns de descompensação em um paciente estável com IC incluem:

• Consumo excessivo de sódio na dieta 
• Diminuição inadequada da medicação
• Atividade física insuficiente
• Não adesão à medicação
• Atividade física extensiva
• Colapso emocional
• Mudanças climáticas que ocorrem inesperadamente 
• Uso excessivo de água

Classificação da insuficiência cardíaca

Com base na localização da deficiência, a insuficiência cardíaca pode ser categorizada em principalmente ventricular esquerda, predominantemente ventricular direita ou predominantemente biventricular. A IC é categorizada como aguda ou crônica com base no momento do início. Clinicamente, é dividida em dois tipos com base na condição funcional do coração: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).

A FE é frequentemente maior que 50% em pacientes com ICFEP, que são principalmente do sexo feminino e indivíduos mais velhos; o volume da cavidade do ventrículo esquerdo (VE) é normalmente normal, mas a parede do VE é espessada e rígida; portanto, a relação massa do VE/volume diastólico final é alta. A ICFEP é ainda classificada como IC limítrofe se a FE se mantiver entre 41 e 49% e IC melhorada se a FE for superior a 40%.

• Fração de ejeção reduzida por Insuficiência cardíaca

Em indivíduos com ICFER, no entanto, a cavidade do VE é geralmente dilatada e a relação massa/volume diastólico final do VE é normal ou diminuída. No nível celular, tanto o diâmetro dos cardiomiócitos quanto o volume de miofibrilas são maiores na ICFEP do que na ICFER. Em termos de terapia e resultado, os indivíduos com ICFER respondem favoravelmente aos esquemas de tratamento farmacológico convencionais e têm melhor prognóstico. 

Pacientes com ICFEP, por outro lado, não demonstraram reagir a terapias farmacológicas típicas, com exceção dos nitratos, e, portanto, têm um prognóstico desfavorável, particularmente durante a fase descompensada da IC. Além disso, a IC é categorizada como falha de alto débito ou insuficiência de baixo débito, dependendo do débito cardíaco. A insuficiência de alto débito é uma doença rara definida por um índice cardíaco de repouso superior a 2,5–4,0 L/min/m2 e baixa resistência vascular sistêmica.

Anemia grave, derivação vascular, hipertireoidismo e insuficiência de vitamina B1 são as razões mais prevalentes de falha de alto débito. Isso ocorre como resultado de volume e pressão sanguínea ineficazes, que estimulam o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), resultando na liberação de hormônio antidiurético (ADH), o que leva ao aumento ventricular, remodelamento ventricular negativo e IC.

A insuficiência de baixo débito é muito mais prevalente do que a insuficiência de alto débito e é caracterizada por débito cardíaco avançado inadequado, especialmente durante períodos de demanda metabólica elevada. A baixa insuficiência do débito é causada por disfunção ventricular esquerda causada por um IAM maciço, disfunção ventricular direita causada por um êmbolo pulmonar abrupto e disfunção biventricular.

Recentemente, tem sido levantada a hipótese de que a intolerância ao exercício na ICFEP é causada por uma redução no suprimento de oxigênio ou redução do consumo de oxigênio pelos músculos esqueléticos em exercício.

Dada a cinética de absorção lenta de oxigênio na IC, bem como o comprometimento da função muscular periférica, a reabilitação do exercício parece ser um fator lógico e necessário para melhorar o desequilíbrio inflamatório, aliviar as pressões elevadas de enchimento cardíaco, restaurar a capacidade de exercício, a qualidade de vida e reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à IC. Como resultado, em pacientes com ICFEP, descobriu-se que o treinamento físico de alta intensidade, em comparação com o treinamento físico de intensidade moderada, aumenta drasticamente a taxa de consumo de oxigênio ou VO2 sem prejudicar a função endotelial.

Genética da cardiomiopatia

Tanto na cardiomiopatia dilatada quanto na cardiomiopatia arrítmica do ventrículo direito, a herança autossômica dominante foi estabelecida. As cardiomiopatias restritivas são geralmente esporádicas e estão ligadas ao gene da troponina I cardíaca. As cardiomiopatias podem ser testadas geneticamente em grandes institutos de genética.

O paciente em risco deve ser avaliado e monitorado em famílias onde um parente de primeiro grau foi diagnosticado com cardiomiopatia que leva à insuficiência cardíaca. Um ECG e uma ecocardiografia são os exames recomendados. A disfunção assintomática do VE deve ser registrada e tratada se existir no paciente.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos, aproximadamente 5,1 milhões de pessoas têm insuficiência cardíaca clinicamente evidente, e a prevalência está aumentando. A incidência de insuficiência cardíaca tem sido constante nas últimas décadas, com mais de 650.000 novos casos de insuficiência cardíaca identificados a cada ano, particularmente entre pessoas com mais de 65 anos.

Como a prevalência de insuficiência cardíaca é maior nessa faixa etária, espera-se que a situação se deteriore em um futuro próximo. Há disparidades epidemiológicas. Quando comparados aos brancos, os homens negros tiveram a maior taxa de incidência (1.000 pessoas-ano) de insuficiência cardíaca e a maior taxa de mortalidade em cinco anos.

As mulheres brancas têm a menor prevalência. A insuficiência cardíaca afeta 4,5% dos homens negros não hispânicos e 3,8% dos homens e mulheres brancos não hispânicos, em comparação com 2,7% e 1,8% dos homens e mulheres brancos hispânicos, respectivamente.

Apesar das melhorias na sobrevida, a taxa de mortalidade absoluta para pessoas com insuficiência cardíaca permanece acima de 50% dentro de cinco anos após o diagnóstico. A taxa de sobrevida está inversamente relacionada à gravidade do estadiamento da insuficiência cardíaca. 

Fisiopatologia da insuficiência cardíaca

Ao tentar manter o desempenho cardíaco adequado, os mecanismos adaptativos que podem ser suficientes para manter a função contrátil geral do coração em níveis geralmente normais tornam-se desadaptativos. Hipertrofia de miócitos, apoptose e regeneração são as principais respostas cardíacas ao aumento crônico do estresse da parede. Esse processo eventualmente leva ao remodelamento, geralmente do tipo excêntrico, e à diminuição do débito cardíaco, resultando em uma cascata neuro-humoral e vascular.

Quando a estimulação barorreceptora carotídea e a perfusão renal são reduzidas, o sistema nervoso simpático e o sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona são ativados.

A estimulação do sistema nervoso simpático provoca um aumento da frequência cardíaca e da inotropia, o que leva à toxicidade miocárdica. A ativação da via Renina-Angiotensina-Aldosterona causa vasoconstrição, elevação da pós-carga (angiotensina II), e alterações hemodinâmicas, aumentando a pré-carga (aldosterona).

BNP e ANP são ambos peptídeos que são produzidos a partir dos átrios e ventrículos em resposta ao aumento da pressão / volume da câmara cardíaca. Esses peptídeos aumentam a natriurese e a vasodilatação. Além disso, o BNP reduz a reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal. Também inibe a secreção de renina e aldosterona.

Há pouco relaxamento e aumento da rigidez ventricular em indivíduos com ICFEP, resultando em disfunção no enchimento diastólico do ventrículo esquerdo. Pacientes com hipertrofia ventricular concêntrica esquerda apresentam um deslocamento para a esquerda na curva de volume da pressão diastólica, resultando em aumento das pressões diastólicas, aumento do gasto energético, demanda de oxigênio e isquemia miocárdica.

Todos esses processos promoverão remodelamento negativo e diminuirão a função ventricular esquerda, resultando em sintomas de insuficiência cardíaca.

Insuficiência sistólica e diastólica

O volume sistólico diminui como resultado da insuficiência cardíaca sistólica e diastólica. Isso ativa barorreflexos periféricos e centrais e quimiorreflexos, que podem causar aumentos significativos no tráfego nervoso simpático.

Embora existam semelhanças nas respostas neuro-hormonais à redução do volume sistólico, os processos mediados por neurohormônios que se seguem são bem compreendidos naqueles com insuficiência cardíaca sistólica. O aumento subsequente da norepinefrina plasmática corresponde diretamente ao grau de disfunção miocárdica e tem importantes consequências prognósticas.

Embora a norepinefrina seja diretamente prejudicial aos miócitos cardíacos, ela também causa uma série de problemas de transdução de sinal, incluindo a regulação negativa dos receptores beta1-adrenérgicos, o desacoplamento dos receptores beta2-adrenérgicos e o aumento da atividade da proteína G inibitória. A superexpressão de receptores beta1-adrenérgicos ocorre como resultado de alterações nos receptores beta1-adrenérgicos, o que promove hipertrofia cardíaca.

Peptídeo natriurético atrial e peptídeo natriurético tipo B

ANP e BNP são peptídeos produzidos endogenamente que são desencadeados em resposta à expansão do volume/pressão atrial e ventricular, respectivamente. Os átrios e ventrículos produzem ANP e BNP, que induzem vasodilatação e natriurese.

Seus efeitos hemodinâmicos são mediados por reduções nas pressões de enchimento ventricular causadas por diminuições na pré-carga e pós-carga cardíaca. O BNP, em particular, causa vasodilatação arteriolar aferente seletiva enquanto inibe a reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal.

Também suprime a liberação de renina e aldosterona e, portanto, a atividade adrenérgica. Na insuficiência cardíaca crônica, os níveis de ANP e BNP são altos. O BNP, em particular, tem consequências diagnósticas, terapêuticas e prognósticas significativas.

Sintomas de insuficiência cardíaca

Os sintomas de insuficiência cardíaca incluem aqueles causados pelo excesso de acúmulo de líquido (dispneia, ortopneia, edema, desconforto da congestão hepática e distensão abdominal da ascite), bem como aqueles causados por uma diminuição do débito cardíaco (fadiga, fraqueza) que é mais perceptível com a atividade física.

Falta de ar em repouso e/ou com atividade, ortopneia, dispneia paroxística noturna e dor no quadrante superior direito devido à congestão hepática aguda definem apresentações agudas e subagudas (dias a semanas) (insuficiência cardíaca direita). Se o paciente desenvolver taquiarritmias atriais ou ventriculares, palpitações com ou sem tontura podem ocorrer.

Fadiga, anorexia, distensão abdominal e edema periférico podem ser mais graves que a dispneia em apresentações crônicas (meses). A anorexia é causada por várias causas, incluindo perfusão inadequada da circulação esplâncnica, edema intestinal e náuseas causadas pela congestão hepática.

Características características:

• Pulsus alternans: caracterizado pela alternância de pulsos periféricos fortes e fracos.
• Impulso apical: deslocamento lateral após a linha clavicular média, indicativo de aumento do ventrículo esquerdo.
• Bulha S3: uma vibração breve e de baixa frequência que ocorre no início da diástole. É o indicador mais sensível de disfunção ventricular.

Edema de insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca congestiva ocorre quando uma ou ambas as câmaras inferiores do seu coração perdem a capacidade de bombear o sangue de forma eficiente. Como resultado, o sangue pode se acumular em suas pernas, tornozelos e pés, resultando em edema. O inchaço no abdômen também pode ser causado por insuficiência cardíaca congestiva. 

Diagnóstico

Exame físico para determinar a presença de sintomas e sinais clínicos, exames de sangue, incluindo hemograma completo, urinálise, perfil metabólico completo para níveis de eletrólitos séricos (incluindo cálcio e magnésio), nitrogênio ureico no sangue, creatinina sérica, glicose, perfil lipídico em jejum, testes de função hepática e hormônio estimulante da tireoide.

Os testes incluem:

• Eletrocardiograma (ECG): para identificar infarto agudo ou prévio do miocárdio ou isquemia aguda, também para anormalidades do ritmo, como fibrilação atrial. 
• Radiografia de tórax: os achados característicos são relação da largura cardíaca/torácica acima de 50%, cefalização dos vasos pulmonares e derrames pleurais.
• Exame de sangue:  Troponina cardíaca (T ou I), hemograma completo, eletrólitos séricos, nitrogênio ureico no sangue, creatinina, teste de função hepática e peptídeo natriurético cerebral (BNP). O nível de BNP (ou NT-proBNP) fornece mais valor diagnóstico para a história e o exame físico do que os outros primeiros testes listados acima.
• Ecocardiograma Transtorácico: para determinar a função ventricular e hemodinâmica.

Insuficiência cardíaca vs ataque cardíaco

Ataques cardíacos e insuficiência cardíaca são ambos os tipos de doença cardíaca, no entanto, eles não são a mesma coisa. Os ataques cardíacos ocorrem quando o coração perde o fluxo sanguíneo, enquanto a insuficiência cardíaca ocorre quando o coração é incapaz de bombear adequadamente o sangue ao redor do corpo.

Tratamento da insuficiência cardíaca

Os principais objetivos do tratamento da insuficiência cardíaca são

1. para melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade e
2. para diminuir a morbidade e os sintomas, corrigindo ou diminuindo a disfunção cardíaca e periférica.

Para pacientes hospitalizados, além dos objetivos acima, outros objetivos da terapia são 

1. reduzir o tempo de permanência e a subsequente readmissão
2. prevenir danos no sistema de órgãos e
3. gerenciar as comorbidades que podem contribuir para o mau prognóstico 

Apesar dos avanços na ciência, os profissionais de saúde têm encontrado dificuldade em controlar a insuficiência cardíaca (IC), que muitas vezes se manifesta como uma síndrome clínica. Isso fica evidente na taxa de readmissão significativamente maior, bem como no aumento da mortalidade e morbidade associadas à IC.

Diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina, inibidores de neprilisina do receptor de angiotensina, hidralazina com antagonistas de nitrato, digoxina e aldosterona podem ajudar a aliviar os sintomas.

• Betabloqueadores da insuficiência cardíaca

Betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, inibidor do receptor de angiotensina neprilisina, hidralazina com nitrato e antagonistas da aldosterona demonstraram melhorar a sobrevida do paciente. O tratamento diurético tem evidências mais limitadas de benefício de sobrevida.

Em doentes sintomáticos crônicos com ICC NYHA classe II-III que tenham pressão arterial suficiente e tolerem uma dose ótima destes medicamentos, substitua os inibidores da enzima conversora da angiotensina ou os bloqueadores dos recetores da angiotensina por inibidores da neprilisina do recetor da angiotensina. Os inibidores da neprilisina do receptor de angiotensina não devem ser administrados dentro de 36 horas após os inibidores da enzima conversora de angiotensina.

Terapia de dispositivos: 

Um cardioversor-desfibrilador implantado (CDI) é usado para prevenir a morte súbita cardíaca como medida principal ou secundária. O tratamento de ressincronização cardíaca usando estimulação biventricular pode melhorar os sintomas e a sobrevida em pacientes com ritmo sinusal, uma baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo e uma longa duração do QRS. A grande maioria dos pacientes que atendem aos critérios para o implante de terapia de ressincronização cardíaca também são candidatos a um cardioversor-desfibrilador implantado e recebem um dispositivo combinado.

Um dispositivo de assistência ventricular (como uma ponte para o transplante ou como uma terapia de destino) ou transplante cardíaco são reservados para indivíduos com doença grave que falharam em todas as outras opções de tratamento.

O tratamento do paciente na insuficiência cardíaca aguda consiste em estabilizar a condição clínica do paciente, determinar o diagnóstico, a etiologia e os eventos desencadeantes e iniciar a terapia para oferecer alívio rápido dos sintomas e benefício de sobrevida,

As opções cirúrgicas para insuficiência cardíaca incluem:

• Procedimentos de revascularização,
• Intervenção eletrofisiológica,
• Terapia de ressincronização cardíaca (TRC),
• Cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDIs), 
• Substituição ou reparação de valvas, 
• Restauração ventricular, 
• Transplante cardíaco, e 
• Dispositivos de assistência ventricular (DVAs)

Diagnóstico Diferencial

• Lesão Renal Aguda
• Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
• Pneumonia bacteriana
• Cirrose
• Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
• Enfisema
• Fibrose Pulmonar Intersticial (Não Idiopática)
• Infarto do miocárdio
• Síndrome Nefrótica
• Imagem de Pneumotórax
• Embolia Pulmonar (EP)
• Insuficiência Respiratória
• Insuficiência venosa
• Pneumonia viral

Preparo

Classificação NYHA de insuficiência cardíaca

• Classe 1: Sem limitações na atividade física
• Classe 2: Limitações leves na atividade física
• Classe 3: Limitações moderadas na atividade física
• Classe 4: Os sintomas ocorrem em repouso e qualquer atividade física não é possível sem sintomas

Prognóstico

A insuficiência cardíaca é uma condição médica grave com uma alta taxa de mortalidade. Em um ano e cinco anos, as taxas de mortalidade são de 22% e 43%, respectivamente. Pacientes com classe avançada da NYHA tiveram a maior taxa de mortalidade. Além disso, a insuficiência cardíaca ligada a um IAM tem uma taxa de mortalidade de 30-40%. Durante um período de 5 anos, a insuficiência cardíaca associada à disfunção sistólica tem uma taxa de mortalidade de 50%. Além disso, indivíduos com insuficiência cardíaca requerem várias hospitalizações ao longo de suas vidas.

Numerosas variáveis demográficas, clínicas e bioquímicas foram relatadas que fornecem importante valor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca, e vários modelos preditivos foram desenvolvidos.

Para ajudar a prevenir a recorrência da insuficiência cardíaca em pacientes nos quais a insuficiência cardíaca foi causada por fatores dietéticos ou não adesão à medicação, aconselhar e educar esses pacientes sobre a importância de uma dieta adequada e a necessidade de adesão à medicação.

Conclusão

A insuficiência cardíaca é uma condição clínica frequente caracterizada por dispneia, cansaço e indicações de sobrecarga de volume, como edema periférico e estertores pulmonares. Doenças que afetam o endocárdio, miocárdio, pericárdio, valvas cardíacas, artérias ou problemas metabólicos podem levar à insuficiência cardíaca.

A maioria dos indivíduos com insuficiência cardíaca apresenta sintomas como resultado da diminuição da função miocárdica do ventrículo esquerdo. Os pacientes frequentemente relatam dispneia, tolerância reduzida ao exercício e retenção de líquidos, como visto por edema pulmonar e periférico.

Muitas doenças, incluindo doença arterial coronariana, hipertensão, doença cardíaca valvar e diabetes mellitus, podem causar ou contribuir para a descompensação da insuficiência cardíaca crônica. A insuficiência cardíaca diastólica com função ventricular esquerda mantida afeta até 40% a 50% dos indivíduos com insuficiência cardíaca, e a taxa de mortalidade geral é semelhante à da insuficiência cardíaca sistólica. 

Para detectar causas ou fatores precipitantes, a primeira avaliação envolve uma história e exame físico, radiografia de tórax, eletrocardiografia e exames laboratoriais. A insuficiência cardíaca pode ser identificada por um ápice cardíaco deslocado, uma terceira bulha cardíaca e indicações de radiografia de tórax de congestão venosa ou edema intersticial. Quando os critérios de Framingham não são satisfeitos ou quando o nível de peptídeo natriurético do tipo B é normal, a insuficiência cardíaca sistólica é improvável.

A ecocardiografia é o padrão-ouro para confirmar a insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica por meio da mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Dado que a doença arterial coronariana é a causa mais prevalente de insuficiência cardíaca, indivíduos com insuficiência cardíaca devem ser avaliados quanto à doença isquêmica do coração, especialmente se houver angina.

A insuficiência cardíaca é uma condição grave que requer a colaboração de uma equipe multidisciplinar que inclui o médico de cuidados primários, médico do departamento de emergência, cardiologista, radiologista, enfermeiros cardíacos, internista e um cirurgião cardíaco. É fundamental abordar a causa subjacente da insuficiência cardíaca.

Enfermeiros e outros profissionais de saúde que cuidam desses indivíduos devem ser informados com as recomendações de tratamento atuais. Os fatores de risco para doenças cardíacas devem ser abordados e o farmacêutico deve educar o paciente sobre a importância da adesão ao medicamento.

O nutricionista deve educar o paciente sobre os benefícios de uma dieta com baixo teor de sal e reduzir o consumo de líquidos. O enfermeiro deve educar o paciente sobre a importância do exercício, redução do estresse e manter contato com o cardiologista. O farmacêutico deve garantir que o paciente conheça a importância da adesão à medicação, que é frequentemente o fator mais crítico que contribui para a descompensação.

Os pacientes devem ser ensinados sobre a importância de manter um peso corporal saudável, parar de fumar, controlar a pressão arterial e manter a normoglicemia. Esses indivíduos devem ser acompanhados e monitorados por uma enfermeira cardíaca.