Reposição do joelho

A cirurgia de reposição do joelho é realizada para proporcionar alívio da dor e da incapacidade, substituindo as superfícies de suporte de peso da articulação do joelho. A cirurgia de reposição de joelho é realizada principalmente para tratar osteoartrite, artrite reumatoide e artrite psoriática.

A cirurgia de reposição de joelho é uma técnica cirúrgica musculoesquelética frequente e econômica. O número de casos realizados continua a aumentar em todo o mundo, com variações significativas nas taxas de utilização entre regiões e nações.

A causa mais prevalente para a cirurgia é a osteoartrite dolorosa do joelho, que resulta em diminuição da função e qualidade de vida. O limiar de intervenção não é bem definido e é influenciado por uma série de fatores, incluindo as preferências do paciente e do cirurgião.

Embora a maioria dos pacientes tenha um resultado clínico muito favorável após uma reposição do joelho, muitos estudos descobriram que 20% ou mais das pessoas não o têm. Assim, apesar da excelente sobrevivência a longo prazo, é necessário esforço adicional para melhorar esse método, e a pesquisa deve ser focada em aumentar o número de pacientes que têm alívio efetivo da dor após a cirurgia.

Anatomia e Fisiologia

O joelho é uma articulação de dobradiça sinovial que tem muito pouca mobilidade rotacional. É feito de três ossos: o fêmur distal, a tíbia proximal e a patela. Há três articulações e compartimentos distintos: o femorotibial medial, o femorotibial lateral e o patelofemoral. A congruência da articulação, assim como os ligamentos colaterais, oferecem estabilidade à articulação do joelho.

A cápsula cobre toda a articulação e se estende proximalmente na bolsa suprapatelar. Os côndilos femorais, platôs tibiais, sulco troclear e facetas patelares estão todos cobertos de cartilagem articular. Os meniscos são interpostos nos compartimentos medial e lateral do fêmur e tíbia, agindo para preservar a cartilagem articular e apoiar o joelho.

O eixo mecânico do fêmur é de valgo de 3 graus para o eixo vertical, como definido por uma linha traçada do centro da cabeça femoral para o centro do joelho. O eixo anatômico do fêmur é de valgo de 6 graus para o eixo mecânico e de  valgo de 9 graus  para o eixo vertical, como definido por uma linha que bissecciona o eixo femoral.

A tíbia proximal é transformada em varus de 3 graus. A posição de varo da tíbia proximal, juntamente com o deslocamento do centro de rotação do quadril, resulta na superfície de rolamento de peso da tíbia paralela ao solo. O alinhamento sagital da tíbia proximal inclina-se posteriormente de 5 a 7 graus. A assimetria da arquitetura óssea normal preserva o alinhamento articular e a tensão ligamentar..

Indicações para cirurgia de reposição de joelho

A reposição de joelho é uma opção de terapia bem descrita para pessoas com desconforto osteoartrítico no joelho que falharam em abordagens conservadoras de tratamento. É uma técnica confiável que alivia a dor e, ao mesmo tempo, melhora a condição funcional do paciente.

A reposição de joelho é uma opção terapêutica bem descrita para pessoas com dor no joelho osteoartrítico que tentaram e falharam nas opções de tratamento conservadoras. É um tratamento confiável para aliviar a dor e melhorar o estado de funcionamento do paciente.

Os sintomas clínicos da osteoartrite incluem:

• Dor no joelho
• Dor com atividade e melhora com repouso
• A dor gradualmente piora com o tempo
• Diminuição da capacidade ambulatorial

A avaliação clínica inclui:

• Exame completo do joelho, incluindo uma série de testes de movimento e ligamento
• As radiografias de joelho incluem anteroposterior em pé, lateral, posteroanterior de 45 graus, e vista para o horizonte da patela

Evidências radiográficas de osteoartrite incluem:

• Estreitamento do espaço conjunto
• Esclerose subcondral
• Cistos subcondriais
• Formação de osteófito

O tratamento conservador inclui:

• Medicação anti-inflamatória não esteroide
• Perda de peso
• Modificação de atividade
• Órtese
• Fisioterapia
• Viscosuplementação
• Injeção de esteroides intra-articular

Contra-indicações

Absolutas

• Sepse ativa (menos de 1 ano) do joelho
• Presença de infecção ativa em outros lugares do corpo
• Disfunção do mecanismo extensor
• Paciente medicamente instável

Relativas

• Articulação neuropática
• Condição ruim de pele sobrejacenteObesidade mórbida
• Descumprimento devido a transtorno psiquiátrico grave, álcool ou abuso de drogas
• Estoque ósseo insuficiente para reconstrução
• Má motivação do paciente ou expectativa irrealista
• Doença vascular periférica grave

Complicações de reposição do joelho

As complicações potenciais incluem: 

• Infecção
• Trombo
• Embolia pulmonar
• Fratura
• Luxação
• Instabilidade
• Osteólise resultando em afrouxamento de componentes
• Dor
• Rigidez             
• Lesão vascular
• Lesão nervosa

Uma substituição do joelho é uma opção, mas você pode não precisar de cirurgia, pelo menos não imediatamente. Além disso, algumas pessoas não podem fazer cirurgia de reposição de joelho por uma variedade de razões. 

Outras pessoas com desconforto no joelho são muito jovens para uma substituição do joelho, uma vez que o joelho protético só deve durar 15 ou 20 anos antes de precisar de cirurgia de revisão. Existem várias coisas que você pode tentar primeiro, seja por conta própria ou com a ajuda de um especialista, para aliviar o desconforto no joelho e até mesmo retardar a necessidade de substituição do joelho.

Alternativas de substituição do joelho

A maioria dos médicos ortopédicos aconselhará seus pacientes a fazer cirurgia de reposição de joelho. Eles acreditam que até os maiores tratamentos para dor no joelho são temporários. Seus pacientes eventualmente exigirão uma substituição parcial ou completa do joelho.

E, neste momento, os médicos estão ansiosos para prescrever cirurgia devido a várias inovações que tornam o tratamento menos demorado e mais confortável para os pacientes. No entanto, se um paciente deseja evitar ou adiar a cirurgia, um cirurgião provavelmente proporia as seguintes escolhas.

1. Perda de peso e Exercício

A melhor maneira de evitar a cirurgia de reposição do joelho e reduzir a dor no joelho é perder peso. Isso pode ser alcançado comendo uma dieta saudável e fazendo exercícios físicos sob a orientação de um treinador. O paciente deve consultar um nutricionista para saber como perder peso. Para as pessoas que são obesas, seu peso extra coloca pressão nos joelhos e aumenta o estresse na articulação. Atividades como yoga, ciclismo, caminhada e outros exercícios físicos podem ser feitas para reduzir o peso.

A diminuição do peso pode ajudar se você tem artrite em um ou ambos os joelhos. Se você está acima do peso ou obeso, falar com um nutricionista ou um especialista bariátrico pode ser um bom lugar para começar.

As atividades adequadas incluem:

• Natação
• Caminhada
• Ciclismo
• Exercícios de fortalecimento
• Treinamento neuromuscular
• Exercício aquático
• Ioga
• Tai chi

2. Fisioterapia

A fisioterapia com um fisioterapeuta experiente mostra um efeito positivo na dor no joelho. Métodos como calor e gelo, estimulação nervosa elétrica devem ser feitos sob a observação de um fisioterapeuta. Além disso, um fisioterapeuta monitora o procedimento de exercício e ajuda a aumentar a força dos músculos. Isso em troca reduzirá a dor.

O fortalecimento dos músculos do quadríceps e do tendão da perna ajudará a diminuir o desconforto e facilitar a mobilidade. Especialistas recomendam fazer exercícios de baixo impacto de rotina, como andar de bicicleta ou andar em uma esteira.

3. Cirurgia artroscópica

A cirurgia artroscópica é um procedimento simples e menos invasivo. Para remover fragmentos ósseos ou cartilagem danificada, bem como para reparar ligamentos, um cirurgião pode recomendar cirurgia artroscópica.

Um artroscópio ajuda um cirurgião a ver o interior da articulação fazendo uma pequena incisão. O cirurgião usa o artroscópio para trabalhar no interior do joelho depois de fazer de duas a quatro incisões. A recuperação é muito rápida e as pessoas podem receber alta no mesmo dia.

4. Osteotomia do joelho

A osteotomia (realinhamento cirúrgico cortando um ou mais ossos) é favorável para aqueles que têm deformidade do joelho em apenas um lado do joelho. Este procedimento diminui a carga de rolamento de peso, longe da área danificada do joelho. A osteotomia do joelho é adequada para pessoas mais jovens com danos limitados no joelho.

5. Medicação e Esteroides

A Associação Americana de Cirurgiões de Quadril e Joelho aconselha a não utilizar medicamentos opioides para osteoartrite do joelho, exceto em circunstâncias extremamente raras. Os medicamentos para dor derivados de opiáceos, além de viciantes, não têm se mostrado melhores do que medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs) no tratamento da dor no joelho a longo prazo . 

Embora mais seguros que opioides, os NSAIDs não são para todos, e especialistas sugerem usá-los com cautela. Mesmo medicamentos sem prescrição médica, como naproxeno e ibuprofeno, podem ter efeitos negativos, então consulte seu médico.

Infelizmente, são apenas correções de curto prazo. A inflamação se repetirá se a fonte subjacente do desconforto não for tratada. Os pacientes terão que continuar tomando esses medicamentos (que podem ter efeitos negativos a longo prazo) ou considerar outras opções para cirurgia de reposição de joelho.

NSAIDs podem causar um aumento na pressão arterial. Estudos maiores conectaram vários desses medicamentos para a dor a um risco aumentado de ataque cardíaco, e quanto mais você toma, maior a probabilidade de sentir azia, irritação estomacal ou até mesmo ter sangramento de úlceras.

6. Suplementos

Sulfato de glicosamina e ácido hialurônico são os dois suplementos mais comuns usados para reduzir os sintomas da artrite do joelho. Um suplemento dietético chamado glucosamina/condroitina pode melhorar a mobilidade da articulação e minimizar a dor da artrite do joelho. Glucosamina e sulfato de condroitina são moléculas de ocorrência natural no corpo. 

7. Injeção IntraArticular de Ácido Hialurônico

A injeção intra-articular de ácido hialurônico está sob a categoria de Viscossuplementação. Essas injeções são administradas diretamente nas articulações e aumentam a lubrificação. Isso aumenta a mobilidade e reduz a dor. O objetivo principal das injeções intra-articulares é aumentar a viscoelasticidade do fluido sinovial que reduz o atrito entre os ossos. 

Outros medicamentos injetáveis, como plasma rico em plaquetas (PRP) e medula óssea concentrada ou células-tronco, têm menos evidências que sustentem suas vantagens, de acordo com especialistas, mas pesquisas adicionais revelarão mais sobre sua utilidade no tratamento da artrite do joelho.

As injeções  de gel alternativas de reposição de joelho têm sido usadas há décadas e são frequentemente aconselhadas como a primeira linha de defesa antes que um médico sugira terapia cirúrgica. Um estudo de 2019 descobriu que as novas mono-injeções de gel de ácido hialurônico podem ser tão eficazes quanto as mais antigas que precisam de inúmeras injeções de uma vez por semana. Esta é uma notícia maravilhosa, pois significa menos idas ao médico, menos dinheiro saindo do bolso e menos desconforto.

Infelizmente, este é frequentemente apenas um remédio temporário. Se um paciente tiver osteoartrite, a doença avançará e a cirurgia será eventualmente aconselhada pelo médico do paciente. NSAIDs e injeções de gel podem ser úteis. No entanto, eles são frequentemente apenas correções de curto prazo.

8. Ablação por Radiofrequência

Se você não encontrar alívio com nenhuma das alternativas acima mencionadas, seu médico pode sugerir a opção de Ablação por Radiofrequência. A ablação por radiofrequência proporciona alívio da dor nos joelhos, removendo os nervos sensoriais responsáveis pela transferência de sinais de dor do joelho para o cérebro. É, em geral, uma solução temporária, pois você pode sentir dor quando os nervos sensoriais voltarem a crescer.

9. Órtese

As órteses são uma excelente opção para fornecer estabilidade externa à articulação do joelho. Elas são personalizadas para transmitir maior mobilidade e estabilidade articular e redução da dor . São feitas de metal, couro e/ou plástico e fortalecem os músculos do joelho. A órtese permite o realinhamento das articulações e reduz o contato dos ossos. Isso ajuda na melhoria da mobilidade.

Todo paciente deve consultar seu médico antes de realizar qualquer um dos métodos alternativos acima para atrasar ou evitar a cirurgia de reposição do joelho.

10. Regeneração da cartilagem

Para joelhos com uma quantidade limitada de artrite e bom alinhamento dos ossos, os médicos podem ser capazes de oferecer tratamentos mais novos que substituem a cartilagem em vez de substituir toda a articulação. Existem várias técnicas de regeneração de cartilagem que você pode considerar e discutir com um cirurgião ortopédico.

A implantação de condrócitos autólogos (ICA), por exemplo, envolve tirar uma amostra de suas células de cartilagem, cultivá-las em laboratório e, em seguida, reimplantá-las cirurgicamente em seu joelho. Não é para todos, mas jovens e atletas afetados pela perda de cartilagem podem ser candidatos.

Quais são as últimas alternativas para a substituição do joelho?

Substituição de célula-tronco do joelho  

A alternativa de substituição de células-tronco  do joelho é uma descoberta médica intrigante. Esse tipo de tratamento, em teoria, aproveita os processos de cura inerentes ao corpo para restaurar a lesão da cartilagem. O objetivo é:

• Desacelerar e reparar os danos
• Reduzir a dor e a inflamação
• Prevenir cirurgia de reposição do joelho

O tratamento implica tirar sangue do paciente, concentrar as células-tronco e injetar as células concentradas no joelho.

O American College of Rheumatology e a FDA não suportam atualmente esse tipo de terapia. É classificada como "investigatória" porque não há evidências suficientes para estabelecer que ela é segura ou eficaz.

Embolização da Artéria Genicular (GAE)

Uma das razões para o desconforto do joelho em pacientes com osteoartrite é a criação anormal de vasos sanguíneos, comumente conhecida como angiogênese. A angiogênese é um estágio crítico no início e a manutenção da inflamação da cápsula articular. A osteoartrite é caracterizada por artérias anormais que se rompem na cartilagem avascular do joelho, e é um dos marcadores diagnósticos da doença.

O GAE é um procedimento de radiologia intervencionista que ajuda a aliviar a dor da osteoartrite, abordando os vasos sanguíneos defeituosos subjacentes. A técnica impede a formação de vasos sanguíneos aberrantes. Isso diminui a inflamação e o desconforto que causa.

A técnica é realizada por um radiologista intervencionista (RI). Um RI é educado e treinado para fazer operações vasculares minimamente invasivas para lidar com uma variedade de doenças. Eles tratam seus pacientes usando angioplastia (alargamento de artérias sanguíneas estreitas ou obstruídas para aumentar o fluxo sanguíneo) e embolização (bloqueando o fluxo sanguíneo dos vasos sanguíneos).

O Radiologista intervencionista (RI) é um especialista médico que completou pelo menos seis anos de treinamento especializado em radiologia e radiologia intervencionista.

• Quem é um bom candidato para o GAE?

Pacientes que tentaram NSAIDs ou injeções de joelho sem sucesso ou alívio a longo prazo podem considerar embolização da artéria genicular. Também é apropriado para pessoas que não querem se submeter a um tratamento cirúrgico invasivo ou que não são candidatos cirúrgicos.

Outras indicações de que o GAE é uma boa opção para um paciente:

• Ele tem desconforto moderado a grave no joelho.
• Ele é propenso a dor localizada.
• Um raio-x confirmou o diagnóstico de osteoartrite.
• Não há defeitos ósseos no paciente.
• Outras terapias conservadoras falharam em fornecer efeitos benéficos para o paciente.

Pacientes com osteoartrite em estágio terminal, um tumor, uma infecção ou uma doença inflamatória, como artrite reumatoide, não são excelentes candidatos.

Ortobiologia

A ortobiologia é um componente essencial de novas descobertas e tecnologias de ponta no campo da pesquisa médica, onde profissionais e cientistas se esforçam todos os dias para melhorar a qualidade de vida de muitas pessoas. Dispositivos, equipamentos e produtos produzidos pela ARTHREX, uma empresa de dispositivos médicos ortopédicos com 10 anos de experiência na criação de dispositivos ortobiológicos, demonstraram que os pacientes podem agora desfrutar de resultados de tratamento ainda melhores do que no passado.

Proloterapia

A proloterapia é um tratamento para dores articulares e musculares. Também é conhecido como tratamento de injeção regenerativa ou terapia de proliferação.

A proloterapia consiste em injetar uma solução de açúcar ou soro fisiológico em uma articulação ou músculo doloroso para funcionar como um irritante. Acredita-se que seu corpo detecta o irritante e envia células imunes e outras substâncias para a região afetada, iniciando assim o processo natural de cura do seu corpo. Este procedimento destina-se a auxiliar na restauração de qualquer tecido mole ferido em sua região articular ou muscular, como nervos, vasos sanguíneos e tecido muscular.

Métodos de tratamento de problemas no joelho com terapia oriental

A medicina tradicional chinesa (MTC) é agora reconhecida como um tratamento suplementar para osteoartrite do joelho. No entanto, a eficácia e a segurança da intervenção permaneceram contraditórias e ambíguas. 

Essas vantagens incluem alívio da dor, melhora funcional e ausência de um número significativo de eventos paralelos. Entretanto, a metodologia desse campo de estudo e a qualidade das evidências permanecem incertas.

Quando é a hora da cirurgia de reposição de joelho?

A artrite do joelho pode piorar apesar da terapia. Se você já tentou essas abordagens e ainda está sentindo desconforto, talvez seja hora de consultar um cirurgião ortopédico especialista sobre a reposição do joelho. A substituição total do joelho é um tratamento significativo, mas pode proporcionar benefícios a longo prazo em termos de qualidade de vida e mobilidade.

Uma substituição total do joelho é mais um ressurgimento dos ossos do joelho: o fêmur (osso da coxa), a tíbia (a mais grossa dos dois ossos da canela) e a superfície voltada para dentro da patela, ou rótula.

As superfícies ósseas são removidas e substituídas por implantes metálicos e plásticos pelo cirurgião. O plástico desempenha o mesmo papel da cartilagem na medida em que permite que os implantes se movam suavemente uns contra os outros.

O campo de atuação de reposição do joelho está em constante evolução. Por exemplo, mais cirurgiões estão adotando anestésicos regionais para o tratamento, o que pode resultar em uma internação hospitalar mais curta em comparação com a anestesia geral. Novos métodos de dor multimodais, procedimentos cirúrgicos e fisioterapia pós-cirurgia estão melhorando as experiências de reposição do joelho dos pacientes.

Tempo de recuperação da reposição do joelho

A maioria dos pacientes pode cuidar de si mesmo e retomar as atividades diárias regulares dentro de 6 semanas, e eles podem dirigir dentro de 3 a 6 semanas. Pode levar de 4 a 6 meses, ou talvez um ano, para curar e colher todas as vantagens da cirurgia de reposição do joelho.

Custo de substituição do joelho

De acordo com estudos, o custo médio global de uma substituição de joelho nos Estados Unidos em 2020 será entre US $30.000 e US $50.000. No entanto, determinar o que esse preço implica pode ser difícil.

Conclusão

O número de indivíduos que sofrem de desconforto no joelho causado pela osteoartrite continuará a subir, particularmente à medida que a expectativa de vida e as taxas de obesidade aumentam. Esses dois mecanismos levam ao desgaste da cartilagem articular nas principais articulações de suporte de peso encontradas na osteoartrite primária.

Osteoartrite secundária, ou osteoartrite induzida por uma concentração anormal de pressão em toda a articulação, como em situações reumatoides ou pós-traumáticas, também pode ocorrer em pacientes. Em ambos os cenários, é necessário um histórico abrangente, exame físico e radiografias adequadas para um diagnóstico preciso. A primeira terapia é conservadora e envolve todas e quaisquer combinações acima mencionadas.

Quando a terapia conservadora não funciona mais, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. No paciente certo, a substituição do joelho é uma operação cirúrgica confiável com um resultado previsível. Com 10 a 25 anos de acompanhamento, as taxas de sobrevivência relatadas são de até 85%.

Cirurgia às vezes é a melhor opção para um paciente. A cirurgia, por outro lado, deve ser usada como última opção, se for possível. Desde os anestésicos gerais até a própria operação, todos os aspectos da cirurgia do joelho colocam tensão no corpo. O corpo deve então se recuperar após a cirurgia. Mesmo os indivíduos mais saudáveis podem levar até um ano para se recuperar completamente.

Muitas vezes, adiar a cirurgia ou eliminá-la inteiramente é a melhor opção. Felizmente, agora há mais opções à cirurgia de reposição de joelho do que nunca. Antes de tomar uma decisão de tratamento, os pacientes devem explorar todas as suas opções com seu médico e buscar uma segunda opinião.