A epistaxe (sangramento nasal), espontânea ou não, é experimentada por até 60% das pessoas em algum momento de sua vida, com aproximadamente 6% necessitando de atenção médica.

Termo médico de hemorragia nasal (Epistaxe)

Definição de epistaxe

A epistaxe (hemorragia nasal) é definida como sangramento da cavidade nasal e/ou nasofaringe e pode ser classificada como anterior ou posterior.

Um dos problemas mais frequentes de ouvido, nariz e garganta (otorrinolaringologia) observados na sala de emergência ou na atenção primária é a epistaxe (hemorragia nasal). 

Raramente é fatal, mas pode causar preocupação substancial, particularmente entre os pais de crianças pequenas. A maioria das hemorragias nasais são inofensivas, autolimitadas e espontâneas, mas algumas podem ser recorrentes. Muitas razões incomuns também são mencionadas.

Existem cinco vasos nomeados cujos ramos terminais suprem a cavidade nasal:

1. Artéria etmoidal anterior
2. Artéria etmoidal posterior
3. Artéria esfenopalatina
4. Artéria palatina maior
5. Artéria labial superior

O plexo de Kiesselbach é formado pela região de convergência das cinco veias correspondentes a essas artérias no septo nasal anterior. Este está localizado perto da entrada da cavidade nasal e, portanto, é vulnerável a extremos de calor e frio, bem como altos e baixos níveis de umidade, e é facilmente traumatizado.

Como a mucosa acima do septo nesta região é muito fina, é o local da maior parte da epistaxe. Raramente, as artérias da cavidade nasal posterior ou superior sangram, resultando em epistaxe "posterior".

Isso é particularmente prevalente em indivíduos anticoagulantes, hipertensos e aqueles com discrasia sanguínea subjacente ou anormalidades vasculares. O manejo será determinado pelo grau do sangramento e outros problemas médicos do paciente.

Fisiopatologia

O sangramento geralmente acontece quando a mucosa é danificada, expondo artérias que depois se rompem.

Mais de 90% dos sangramentos ocorrem anteriormente e se originam na área de Little, onde o plexo de Kiesselbach se desenvolve no septo. O plexo de Kiesselbach é a junção de vasos da ACI (artérias etmoidais anterior e posterior) e da ECA (artérias esfenopalatinas e maxilares internas).

Ao invés do abundante bombeamento de sangue visto de uma origem arterial, esses sangramentos capilares ou venosos criam um exsudação contínua. O sangramento anterior também pode começar antes do corneto inferior.

Os sangramentos posteriores ocorrem mais para trás na cavidade nasal, são frequentemente mais abundantes e são frequentemente de origem arterial (por exemplo, de ramos da artéria esfenopalatina na cavidade nasal posterior ou nasofaringe). Uma fonte posterior aumenta o risco de comprometimento das vias aéreas, aspiração sanguínea e dificuldades para controlar o sangramento.

Fatores de risco da epistaxe

Existem múltiplos fatores de risco para o desenvolvimento da epistaxe e ela pode acometer qualquer faixa etária, mas é a população idosa com sua morbidade associada que muitas vezes requer tratamento mais intensivo e cuidados subsequentes. Esta condição afeta mais comumente crianças que variam de 2 a 10 anos de idade e os idosos que variam de 50 a 80 anos de idade.

O que causa uma hemorragia nasal?

A epistaxe tem duas etiologias: local e sistêmica. Além disso, à medida que o paciente envelhece, as causas mais prevalentes de epistaxe variam. No entanto, uma consistência entre as etiologias é que a epistaxe se torna mais comum durante os meses de inverno.

A umidificação nasal é inibida pela redução da umidade e da temperatura. A mucosa nasal tem má cicatrização de feridas locais e, portanto, é mais propensa a sangramentos.

Causas locais:

• Manipulação digital
• Trauma
• Uso crônico de cânula nasal
• Desvio de septo

Causas sistêmicas:

• Hipertensão
• Malformações vasculares
• Alcoolismo
• Coagulopatias (doença de von Willebrand, hemofilia)

Hemofilia A, hemofilia B e doença de von Willebrand são as doenças hemorrágicas hereditárias mais prevalentes ligadas à epistaxe. A hemofilia A e B é causada por déficits no fator VIII e no fator IX, que são ambos componentes essenciais da cascata de coagulação.

A doença de Von Willebrand é causada por um déficit qualitativo ou quantitativo no fator de von Willebrand, uma glicoproteína necessária para que o fator VIII funcione adequadamente. Essas doenças são herdadas de maneira ligada ao sexo; apenas homens são afligidos.

Uma investigação pré-operatória que identifica essas doenças têm o potencial de salvar a vida de um paciente durante a cirurgia. Nestes casos, a desmopressina e o crioprecipitado podem ser utilizados tanto profilaticamente quanto terapêuticamente.

Fatores ambientais:

• Alergias
• Aridez ambiental (mais comum nos meses de inverno)

Medicamentos:

• AINEs (ibuprofeno, naproxeno, aspirina)
• Anticoagulantes (varfarina)
• Inibidores da agregação plaquetária (clopidogrel)
• Sprays tópicos de esteróides nasais
• Suplemento / medicamentos alternativos (vitamina E, ginkgo, ginseng)
• Drogas ilícitas (cocaína)

O nariz sendo uma característica proeminente no rosto é altamente suscetível a lesões craniofaciais. De acordo com o estudo de Japhet, et al. (2011) a maioria dos pacientes com epistaxe por trauma foram vítimas de lesão de trânsito.

O trauma sendo a causa mais comum de epistaxe pode explicar em parte a frequência desse problema em homens. De acordo com o estudo de Japhet, et al. (2011), os homens estão desproporcionalmente na estrada em busca de atividade econômica, tornando-os mais propensos a tais acidentes. A alta incidência de epistaxe traumática resultante de acidentes de trânsito no estudo exige medidas preventivas urgentes visando a redução da ocorrência de acidentes de trânsito, a fim de reduzir a incidência de epistaxe nesta região.

Embora a epistaxe seja um problema espontâneo frequente, etiologias incomuns, como neoplasias ou malformações vasculares, devem sempre ser consideradas, especialmente se estiverem presentes sintomas associados, como obstrução nasal unilateral, desconforto ou outras deficiências dos nervos cranianos.

Doenças vasculares e cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva, arteriosclerose e anormalidades de colágeno, também podem ser fatores que contribuem para a epistaxe. Uma associação bem conhecida entre telangiectasia hemorrágica hereditária e epistaxe foi determinada.

A telangiectasia hemorrágica hereditária, ou doença de Osler-Rendu-Weber, tem um padrão de herança autossômica dominante com penetrância incompleta. Seu sintoma é geralmente epistaxe secundária a telangiectasias da mucosa nasal. Mutações genéticas envolvendo o fator de crescimento beta resultam em vasos frágeis e propensos a lesões com deficiências no tecido elástico e no músculo liso.

Hipertensão Arterial e epistaxe

A conexão entre hipertensão e epistaxe é frequentemente mal interpretada. Pacientes com epistaxe frequentemente têm pressão arterial elevada. A epistaxe é mais prevalente em indivíduos hipertensos, possivelmente devido à fragilidade vascular causada pela doença de longa duração.

No entanto, a hipertensão raramente é uma causa direta de epistaxe. A epistaxe e a ansiedade que vem com ela são mais propensas a induzir um aumento abrupto da pressão arterial. Como a principal maneira de reduzir a pressão arterial, a terapia deve se concentrar no gerenciamento do sangramento e na redução da ansiedade.

A tosse excessiva pode causar hipertensão venosa nasal em pessoas com coqueluche ou fibrose cística.

Hemorragia nasal e dor de cabeça

Dores de cabeça e epistaxe, ou hemorragias nasais, são bastante frequentes. As hemorragias nasais são causadas por vasos sanguíneos no nariz que estouraram ou se romperam. Uma dor de cabeça com uma hemorragia nasal pode indicar um pequeno problema, como rinite alérgica, ou algo mais grave, como anemia, ou uma baixa contagem de glóbulos vermelhos.

Epidemiologia

Apenas quatro das 2,4 milhões de mortes nos Estados Unidos são causadas por hemorragias nasais. Aproximadamente 60% das pessoas tiveram uma hemorragia nasal em algum momento de suas vidas, e apenas 10% das hemorragias nasais são graves o suficiente para precisar de tratamento / intervenção médica. São mais prevalentes em jovens de 2 a 10 anos e idosos de 50 a 80 anos. 

Fisiopatologia das hemorragias nasais

A ruptura de uma artéria sanguínea dentro da mucosa nasal causa hemorragias nasais. A ruptura pode ocorrer espontaneamente, como resultado de trauma ou uso de certos medicamentos, ou como resultado de várias comorbidades ou câncer. Um aumento na pressão arterial do paciente pode prolongar o episódio. Medicamentos anticoagulantes e problemas de coagulação podem potencialmente prolongar a duração do sangramento.

A maioria das hemorragias nasais ocorre na porção anterior do nariz (plexo de Kiesselbach), e um vaso etiológico é normalmente visível em inspeção nasal completa.

Uma hemorragia nasal posterior é um tipo de sangramento que ocorre a partir da cavidade nasal posterior ou superior. Supõe-se tipicamente que isso seja causado por sangramento do plexo de Woodruff, que é composto pelos ramos terminais posterior e superior das artérias etmoidais esfenopalatina e posterior.

Estas são, por vezes, difíceis de gerir e caracterizam-se por hemorragias de ambas as narinas ou para a nasofaringe, onde é engolido ou vomitado, resultando em hemoptise. Devido ao aumento da dificuldade em regular a hemorragia, pode causar um maior fluxo de sangue para a faringe posterior e um maior risco de obstrução ou aspiração das vias aéreas.

Tipos de epistaxe

Existem dois tipos de hemorragias nasais: anterior (mais comum) e posterior (menos comum, mas mais propensa a exigir atenção médica).

Epistaxe anterior (hemorragia nasal anterior)

A maioria das hemorragias nasais ocorre na parte anterior do nariz (plexo de Kiesselbach), e um vaso etiológico geralmente pode ser encontrado em um exame nasal cuidadoso. A epistaxe é mais comumente encontrada na população pediátrica ao lado do trauma digital.

A irritação digital do plexo de Kiesselbach é uma fonte muito comum de sangramentos nasais do septo anterior em crianças, especialmente durante os meses de inverno.

As causas da epistaxe anterior (hemorragia nasal anterior) incluem:

• O uso inadequado de sprays nasais tópicos, resultando em trauma repetido no epitélio da mucosa septal a partir de sprays direcionados medialmente, pode causar epistaxe intermitente.
• O trauma de um corpo estranho pode provocar epistaxe.
• A rinorreia também pode estar presente secundária a uma reação ou infecção associada a corpo estranho.
• A epistaxe pós-cirúrgica é um fenômeno comum que geralmente é passível de tratamentos básicos.
• Por fim, o uso de cânula nasal pode causar epistaxe secundária à sua irritação local, bem como efeitos de ressecamento nasal.
• Deflexões septais, esporões ósseos e fraturas são deformidades anatômicas subjacentes no nariz que podem predispor um paciente à epistaxe.
• Qualquer forma de doença inflamatória ou granulomatosa dentro da cavidade nasal pode causar sangramento. Exemplos comuns incluem sinusite bacteriana, rinite alérgica, polipose nasal, granulomatose de Wegner, tuberculose e sarcoidose.

Finalmente, deve surgir suspeita de neoplasias intranasais/malformações vasculares envolvendo sangramentos nasais recorrentes, especialmente aqueles sem causas conhecidas. Alguns exemplos de massas intranasais que podem se apresentar inicialmente com epistaxe são papilomas invertidos, angiofibromas, aneurismas, encefaloceles, hemangiomas, adenocarcinomas e estesioneuroblastomas.

Epistaxe posterior (hemorragia nasal posterior)

O sangramento da cavidade nasal posterior ou superior é frequentemente denominado hemorragia nasal posterior. Isso geralmente é presumido devido ao sangramento do plexo de Woodruff, que são os ramos terminais posteriores e superiores das artérias esfenopalatinas e etmoidais posteriores. 

Os sintomas da epistaxe posterior podem incluir:

• Muitas vezes difícil de controlar.
• Está associada a sangramento de ambas as narinas ou na nasofaringe.
• É engolido ou tossido, apresentando-se como hemoptise. 
• Pode gerar um maior fluxo de sangue para a faringe posterior.
• Têm um risco maior de comprometimento ou aspiração das vias aéreas devido ao aumento da dificuldade em controlar o sangramento.

Sangramento nasal durante a gravidez

As mulheres grávidas são mais propensas a ter hemorragias nasais por causa do aumento do volume sanguíneo, o que pode causar o rompimento das artérias nasais. A gravidez tem muitos efeitos colaterais estranhos, incluindo hemorragias nasais. Uma em cada cinco pacientes experimenta hemorragias nasais (epistaxe) durante a gravidez, em comparação com 6% das mulheres que não as têm.

Sangramento nasal em crianças

Ar seco, manusear o nariz, alergias nasais ou outros fatores que irritam os frágeis vasos sanguíneos na frente do nariz causam a maioria das hemorragias nasais em crianças. Se uma criança sofrer hemorragias nasais frequentes ou recentemente começou a tomar um novo medicamento, um dos pais deve entrar em contato com um médico ou pediatra. ‏

Sangramento do nariz durante o sono

As causas das hemorragias nasais durante o sono são as mesmas que as causam durante o dia: membranas nasais secas produzidas pelo ar seco, alergias, resfriados e outras doenças respiratórias superiores que destroem a frágil membrana nasal que reveste o nariz.

Diagnóstico de Epistaxe

É fundamental no tratamento distinguir entre um anterior e um posterior. A visão direta usando um espéculo nasal e uma fonte de luz pode ser usada para diagnosticar hemorragia anterior. Um spray tópico contendo anestésico e epinefrina pode ser benéfico para a vasoconstrição, a fim de parar o sangramento e auxiliar na identificação da causa.

Normalmente, o sangramento posterior é diagnosticado depois que todas as outras tentativas de reduzir o sangramento anterior falharam. O sangramento ativo na faringe posterior na ausência de uma fonte anterior identificável é uma característica clínica do sangramento posterior; sangramentos posteriores de alto fluxo podem fazer com que o sangue surja de ambas as narinas.

Se necessário, laboratórios como um hemograma completo (HGM), tipo e correspondência cruzada e testes de coagulação podem ser feitos; no entanto, isso não deve atrasar o manejo de um sangramento ativo. Modalidades de imagem como radiografias e tomografia computadorizada não têm papel no tratamento da epistaxe ativa que é urgente ou emergente.

Se houver suspeita de um problema de sangramento, o tempo de sangramento é um teste de triagem útil. Se o paciente estiver em uso de varfarina ou se houver suspeita de doença hepática, obtenha a razão normalizada internacional (INR)/tempo de protrombina (TP). Conforme necessário, obtenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).

Na maioria dos casos, a visualização direta com uma fonte de luz bem direcionada, um espéculo nasal e sucção nasal deve ser suficiente para a avaliação visual. No entanto, a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) ou ambas podem ser recomendadas para examinar a anatomia cirúrgica e detectar a existência e o grau de rinossinusite, corpos estranhos e neoplasias. Se um tumor é suspeito como a origem do sangramento, uma nasofaringoscopia pode ser feita.

Como parar uma hemorragia nasal?

Comece com uma pesquisa primária e aborde as vias aéreas, certificando-se de que ela esteja protegida. Em seguida, procure sinais de comprometimento hemodinâmico. Em pacientes com sangramento significativo, obtenha acesso intravenoso de grande diâmetro e laboratórios. Se houver um problema com o uso de drogas, reverta a coagulação do sangue, conforme necessário.

Todos os pacientes com sangramento nasal moderado a grave devem receber duas linhas intravenosas de grande diâmetro e uma infusão de cristalóide. É fundamental monitorar o oxigênio e a estabilidade hemodinâmica.

O manejo da epistaxe é bem resumido em um ditado antigo: ressuscitar o paciente, estabelecer o local do sangramento, parar o sangramento e tratar a causa da epistaxe.

Terapia medicamentosa, terapia conservadora, terapia cirúrgica e embolização arterial são as quatro opções de tratamento para epistaxe. 

Não cirúrgico

Abordagens não cirúrgicas foram relatadas para parar o sangramento em mais de 80-90% dos casos. O tratamento para sangramento anterior pode ser iniciado com pressão direta por pelo menos 10 minutos.

Peça ao paciente que aplique pressão direta constante apertando o nariz sobre a ponta cartilaginosa (em vez de sobre as áreas ósseas) por alguns minutos para tentar controlar o sangramento.

• Hemorragia nasal grave:

Lidar com um paciente com epistaxe grave ativa pode ser sangrento. A chave para controlar a maioria das epistaxes é encontrar o local do sangramento e cauterizá-lo com nitrato de prata ou diatermia bipolar.

O objetivo do tratamento inclui hemostasia, baixa permanência hospitalar, baixa complicação e custo-benefício do método de terapia.

O tamponamento nasal anterior com tamponamento do dedo da luva gaze foi a modalidade de tratamento mais frequente.

Se isso for ineficaz, vasoconstritores como oximetazolina ou espumas e géis trombogênicos podem ser empregados.

O cautério e o tamponamento nasal são exemplos de tratamentos conservadores. A cauterização nasal pode ser feita química e termicamente. A cauterização química emprega a aplicação tópica de nitrato de prata, enquanto a cauterização térmica emprega o eletrocautério de Bovie.

Se o local do sangramento for anterior e, portanto, visível, a cauterização pode ser feita à beira do leito ou no ambiente clínico após anestesia tópica suficiente. Os locais mais posteriores podem exigir anestesia geral e o uso de uma sala de cirurgia.

Os tampões nasais anteriores ou posteriores são usados para tamponamento nasal. Quando o tratamento médico e a cauterização falham, um tampão anterior é usado após a identificação de sangramento nasal anterior. O agente de tamponamento é escolhido com base na preferência do médico e no grau de conforto do paciente. Todos os tampões devem ser revestidos com pomada antibiótica e aplicar pressão suficiente no local do sangramento.

Para prevenir a síndrome do choque tóxico e outras doenças relacionadas, os tampões devem ser colocados no lugar por não mais de 5 dias. Os antibióticos devem ser tomados por via oral enquanto as embalagens estiverem no nariz. A epistaxe deve parar quando um tampão anterior é colocado e não deve haver sangramento ativo na orofaringe posterior. Após o implante bem-sucedido do tampão anterior, os pacientes podem receber alta para casa e ser mantidos com segurança em nível ambulatorial.

Terapia cirúrgica

A terapia cirúrgica para epistaxe tem sido amplamente suplantada pelo uso de embolização arterial. Os procedimentos usados para sangramentos refratários à terapia médica e conservadora incluem artéria maxilar interna (AMI), artéria etmoidal anterior e ligadura da artéria carótida externa.

Embolização arterial

A embolização arterial realizada por radiologistas intervencionistas é uma técnica relativamente nova utilizada para embolizar ramos distais da artéria maxilar interna (AMI). Sob anestesia local, angiogramas diagnósticos são realizados para avaliar a anatomia vascular.

Angiogramas diagnósticos são usados para avaliar a anatomia vascular. Sangramentos rápidos aparecerão como blushes e podem ser embolizados seletivamente. Hemiparesia transitória, paralisia facial, cegueira, necrose columelar, acidente vascular cerebral e morte são todas as possíveis consequências, mas são infrequentes quando as operações são realizadas por cirurgiões qualificados.

Finalmente, uma regra geral é que quanto mais próxima a embolização, mais prováveis são os problemas pós-embolização.

• Ligadura arterial

O recipiente ou recipientes exatos a serem ligados são determinados pela localização da epistaxe. Em geral, quanto mais próxima a ligadura estiver do local do sangramento, mais bem-sucedida será a operação. A artéria carótida externa (ACE) pode ser ligada enquanto o paciente está sob anestesia local ou geral. Devido ao local mais remoto da operação, a ligadura da artéria maxilar interna tem uma taxa de sucesso melhor do que a ligadura ACE.

Considere a ligadura da artéria etmoidal anterior, da artéria etmoidal posterior ou de ambas se ocorrer sangramento alto na fossa nasal. Uma incisão de etmoidectomia externa é usada para acessar essas artérias.

Diagnóstico Diferencial

• Tumor nasal
• DIC
• Hemofilia
• Doença de Von Willebrand
• Rinite
• Corpo estranho no nariz
• Toxicidade de drogas (varfarina, AINEs)

Cuidados Pós-Operatórios e de Reabilitação

Uma vez que o sangramento tenha parado, é fundamental que eles agendem uma consulta de acompanhamento com seu médico de cuidados gerais ou um otorrinolaringologista dentro de uma semana. Se o tamponamento tiver sido feito, deve ser deixado intacto por 3-5 dias antes da remoção.

Para evitar a síndrome do choque tóxico, os pacientes devem começar a usar um medicamento anti-estafilocócico. Antes da alta, as razões subjacentes devem ser abordadas (manejo rigoroso da pressão arterial com uma meta de PAS de 120 mm Hg, reversão de qualquer coagulopatia, etc.), e os pacientes devem aplicar solução salina nasal tópica em ambas as narinas para manter as embalagens úmidas e permitir a remoção.

Prognóstico

A epistaxe é apenas um aborrecimento para a maioria da população em geral. No entanto, a condição pode ocasionalmente ser fatal, especialmente em pessoas mais velhas e naqueles com problemas médicos subjacentes. Felizmente, a morte é incomum e geralmente é causada por complicações relacionadas à hipovolemia, como sangramento grave ou condições de doença subjacentes.

No geral, o prognóstico é favorável, mas variado; no entanto, com tratamento adequado, é bom. É improvável que a maioria dos pacientes ressangrem se forem fornecidos cuidados de suporte suficientes e se os problemas médicos subjacentes forem gerenciados. Outros podem ter recorrências leves que se resolvem por conta própria ou com autotratamento modesto. Tamponamentos ou terapias mais graves podem ser necessárias para um pequeno número de pacientes.

Prevenção de sangramento nasal

Como prevenir hemorragias nasais?

1. Mantenha o interior do nariz úmido. O ressecamento pode causar hemorragias nasais.  
2. Use um produto nasal salino. Pulverizá-lo em suas narinas ajuda a manter o interior do nariz úmido. 
3. Não fume.
4. Não torça o nariz.
5. Não use medicamentos para resfriado e alergia com muita frequência.

Conclusão 

A epistaxe é um problema que os otorrinolaringologistas encontram com frequência. A grande maioria dos casos é prontamente tratada, mas alguns podem ser fatais. Compreender a anatomia vascular é essencial para identificar o local do sangramento. Uma vez que o local tenha sido determinado, o tratamento medicinal, conservador ou cirúrgico adequado pode começar.

Pacientes com hemorragias nasais anteriores podem ser liberados se o sangramento for controlado e a estabilidade hemodinâmica for mantida por pelo menos uma hora no pronto-socorro (PS), e todas as variáveis contribuintes tiverem sido ajustadas clinicamente. Em uma semana, eles devem consultar um otorrinolaringologista ou seu médico de cuidados primários, e eles devem começar a usar solução salina nasal três vezes ao dia.

Se o tamponamento não biodegradável for utilizado, os pacientes devem retornar ao pronto-socorro ou otorrinolaringologista dentro de três a cinco dias para a remoção do tampão. Se um paciente, mesmo uma criança, requer tamponamento posterior, a hospitalização é necessária para monitorar problemas, notadamente arritmias cardíacas. Todos os anticoagulantes devem ser preferencialmente retirados, mas se isso não for viável, eles devem ser revertidos ou retidos para obter a menor dose tolerável.

O uso de sprays salinos tópicos ou pomadas na mucosa nasal para promover a hidratação da mucosa nasal pode ajudar a evitar epistaxe recorrente. Os pacientes também devem ser encorajados a evitar refeições quentes, atividade vigorosa, assoar o nariz ou manipulação nasal digital após a alta.