O corpo humano tem dois rins localizados em ambos os lados da coluna vertebral, eles têm forma de feijão e medem até 6 cm de diâmetro. Anatomicamente, eles ocupam uma posição retroperitoneal (atrás do peritônio) e abaixo das glândulas suprarrenais.

Os rins são responsáveis por filtrar o sangue de toxinas e formar urina como subproduto que será excretada para fora do corpo através do sistema urinário.

Funções dos rins 

A unidade funcional dos rins é chamada de néfrons. Há milhões de unidades de néfrons o dentro de um rim. Aqui estão algumas funções do rim:

• Manter o equilíbrio de água salgada no corpo.
• Manter a concentração sanguínea de muitos íons como sódio, potássio, nitrogênio, cálcio e muitos outros...
• Manter a regulação da pressão arterial também é uma das funções regulatórias dos rins.
• Síntese de uma variedade de hormônios como eritropoietina
• Participar do metabolismo de proteínas de baixo peso molecular como insulina

O dano renal, resultando no que é chamado de insuficiência renal, dependendo das condições e da velocidade do tratamento, pode ser reversível ou irreversível chamado insuficiência renal em estágio terminal (ESRD).

Tipos de Insuficiência Renal

Há principalmente dois tipos principais de insuficiência renal - aguda e crônica. Cada um é ainda dividido em subtipos.

Insuficiência renal aguda:

A perda súbita e abrupta da função renal é chamada de insuficiência renal aguda. Isso normalmente ocorre em questão de algumas horas a poucos dias. A insuficiência, neste caso, pode ser revertida com a remissão da causa da doença. Pode ser devido às seguintes razões:

• Lesão ou trauma no abdômen levando a trauma severo de laceração nos rins
• Pressão arterial descontrolada
• Diabetes descontrolada
• Constrição de artérias e veias devido a qualquer doença sanguínea
• Pedras nos rins
• Bloqueio de ureters
• Isquemia
• Glomerulonefrite
• Ruptura ou bloqueio da artéria renal

De acordo com os critérios do KDIGO em 2012, a insuficiência renal aguda (AKI) pode ser diagnosticada com qualquer um dos seguintes: 

1. Creatinina aumenta 0,3 mg/dL em 48 horas, 
2. Creatinina aumenta para 1,5 vezes a linha de base nos últimos 7 dias, ou 
3. Volume de urina inferior a 0,5 mL/kg por hora durante 6 horas.

A lAKI substituiu recentemente a insuficiência renal aguda (ARF) porque abrange a faixa clínica completa, desde um aumento moderado da creatinina sanguínea até a insuficiência renal.

Insuficiência renal aguda pré-renal (ARF) 

O súbito suprimento de sangue renal insuficiente pode levar a um acúmulo elevado de toxinas no sangue. A saída de urina é posteriormente reduzida enormemente e o corpo pode entrar em estado de choque, se não for tratado imediatamente. A insuficiência cardíaca (CHF) é um dos resultados mais proeminentes deste tipo.

Hipotensão, contração de volume (por exemplo, sepse, hemorragia), falência grave de órgãos (por exemplo, insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática), e medicamentos como anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs), bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina (ACEI), bem como ciclosporina.

Insuficiência renal aguda intrínseca

A perda da função renal em si é referida como ERF intrínseca. A principal causa desse tipo pode ser câncer, doenças autoimunes, pedras nos rins, trauma, lesão, teor de álcool e toxina, etc. A remissão começa com o tratamento de fatores causadores. No entanto, necrose tubular aguda e nefrite intersticial aguda são as duas principais causas da ERF intrínseca.

Necrose tubular aguda (causada por falha pré-renal prolongada, material de contraste radiográfico, drogas como aminoglicosídeos, ou substâncias nefrotóxicas), nefrite intersticial aguda (induzida por drogas), distúrbios do tecido conjuntivo (vasculite), insultos arteriolares, embolia de gordura, deposição intrarrenal (como visto na síndrome da lise tumoral, aumento da produção de ácido úrico e proteína de Bence Jones no mieloma múltiplo).

Insuficiência renal aguda pós-renal

Os rins são responsáveis pela filtragem do sangue e sua consequente formação de urina. Esta urina deve ser excretada do corpo para que o processo chegue à sua conclusão. A complicação pós-renal está associada à incapacidade de remover a urina do corpo. Qualquer ponto do trato urinário a partir dos ureteres até a uretra pode estar ligado a este tipo de insuficiência renal.

Insuficiência renal crônica:

A perda de funções renais que ocorre ao longo de alguns anos é referida como insuficiência renal crônica. O valor reduzido de eGFR <60 ml/min/1,73m2, frequentemente por até 6 meses é o critério definidor para a doença crônica. Há uma ampla gama de razões para isso, tais como:

• Hipertensão prolongada
• Diabetes prolongada
• Nefrite de diabetes
• Pedras nos rins
• Ácido úrico elevado no sangue e gotao

Insuficiência renal crônica pré-renal

O suprimento de sangue ideal para os rins é crucial não apenas para o processo de filtragem do sangue, mas também para a oxigenação dos néfrons. O suprimento sanguíneo insuficiente para os néfrons dos rins resulta na diminuição da taxa de filtração glomerular (GFR). Rins com doença crônica não podem lidar com GFR reduzida por uma duração prolongada. Assim, os rins começam a encolher e reduzir em tamanho e volume. Este processo pode prolongar-se por alguns anos antes que possa causar insuficiência renal.

Insuficiência renal crônica intrínseca

Os rins são o sistema de filtragem do corpo. Além disso, a regulação de hormônios, pressão arterial e equilíbrio de sais iônicos são também alguns de seus papéis cruciais. Se os rins começarem a perder suas funções durante um período de tempo, então tal falha é categorizada como dano intrínseco.

Insuficiência renal crônica pós-renal

Da mesma forma, como no caso de falha aguda, a insuficiência crônica pós-renal é o estágio em que a excreção de urina é parada. Danos no trato urinário em qualquer ponto por uma duração mais longa podem levar ao acúmulo de toxinas nos néfrons.. Se não for diagnosticada e tratada a tempo, isso também pode evoluir para insuficiência renal.

Epidemiologia

A AKI ocorreu em 1% dos pacientes com internação hospitalar, 2% a 5% dos pacientes durante a internação, até 37% dos pacientes atendidos em unidades de terapia intensiva (UTI) e 4% a 15% dos pacientes após cirurgia cardiovascular.

• Prevê-se que a incidência global de AKI seja de 209 indivíduos por milhão de pessoas por ano, com 36% dos pacientes com AKI necessitando de tratamento de reposição renal.
• A incidência e prevalência de CRF nos Estados Unidos são desconhecidas. De acordo com a Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES III), cerca de 2 milhões de americanos tinham um nível de creatinina sanguínea de 2 mg/dl ou superior.
• A CRF tem se mostrado mais comum em homens do que em mulheres. Essa discrepância de gênero se estende à doença renal em estágio terminal (ESRD).
• Nos Estados Unidos, cerca de 100.000 pessoas adquirem ESRD a cada ano.
• Tanto a incidência quanto a prevalência de ESRD são três vezes maiores em negros do que em brancos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia  da insuficiência renal pode ser definida como uma série de processos que ocorrem durante um insulto agudo no cenário de insuficiência renal aguda, bem como progressivo ao longo do tempo no caso de doenças renais crônicas. A AKI é amplamente categorizada em três grupos:

1. Azotemia pré-renal (fluxo sanguíneo renal reduzido): A AKI pré-renal desenvolve-se como resultado de uma diminuição absoluta no volume de fluido extracelular ou uma diminuição no volume circulante, apesar de um volume normal de fluido total, como visto em cirrose avançada, insuficiência cardíaca e sepse. Normalmente, o sistema de auto-regulação do rim mantém a pressão intra-capilar durante a fase inicial, gerando dilatação arteriolar aferente e constrição arteriolar eferente. Quando as condições pré-renais pioram, os mecanismos adaptativos renais não se ajustam, disfarçando a diminuição do RSG e aumento nos níveis de BUN e creatinina.
2. Doenças parenquimais renais intrínsecas (azotemia renal): Distúrbios intrínsecos são aqueles que afetam os glomérulos, vasculatura ou tubulo interstitial.
3. Obstrução do fluxo de urina (azotemia pós-renal)

A fisiopatologia do CRF está associada principalmente a mecanismos iniciais únicos. A fisiologia adaptativa desempenha um papel ao longo do tempo, resultando em hiperfiltração compensatória e hipertrofia de nefrons viáveis remanescentes. À medida que a lesão progride, alterações histopatológicas como distorção arquitetônica glomerular, atividade aberrante de podócito e interrupção da filtração levam à esclerose.

Sintomas de insuficiência renal

Os achados históricos e de exame físico associados à insuficiência renal incluem:

• Anemia: níveis reduzidos de hemoglobina no sangue
• Hipertensão, ou pressão alta
• Edema, ou inchaço em membros e pés
• Sensação de coceira e formigamento, particularmente em pés e pernas
• Pele seca e irregular
• Diminuição da produção urinária
• Insônia ie. incapacidade de dormir
• Náuseas e vômitos
• Tonalidade amarelada na pele, juntamente com o aumento da pigmentação
• Taquicardia e arritmia
• Dificuldade em respirar

Cor da urina de insuficiência renal

Urina de cor escura parece mais espessa na concentração. A cor muda de amarelo claro para amarelo escuro para marrom e até vermelho durante os estágios finais. O cheiro característico da urina também se torna mais pungente e profundo.

Erupção cutânea de insuficiência renal

Uma erupção cutânea pode aparecer quando seus rins são incapazes de eliminar resíduos do seu corpo. Uma erupção cutânea que surge em pessoas que têm doença renal em estágio terminal envolve espinhas minúsculas, em forma de cúpula e extremamente irritantes. À medida que essas erupções desaparecem, novas podem aparecer. Os pequenos caroços às vezes podem se unir para produzir áreas ásperas e elevadas.

Diagnóstico de insuficiência  renal

Como mencionado nos capítulos de história e exame físico, pacientes com insuficiência renal apresentam uma série de manifestações clínicas. Muitos indivíduos são assintomáticos e têm uma concentração de creatinina sérica aumentada, testes de urina anormais (como proteinúria ou hematúria microscópica), ou imagens radiológicas anormais dos rins que são descobertos por acaso. A seguir, estão as investigações laboratoriais e de imagem essenciais que devem ser solicitadas em pacientes com insuficiência renal.

Testes laboratoriais

• Urinálise, fita dosadora e microscopia   

1. Fita dosadora para sangue e proteína; microscopia para células, cilindros s e cristais
2. Cilindros: Granulares pigmentados/marrom-lama-ATN; Cilindros leucocitários-Nefrite intersticial aguda d; Cilindros hemáticos-glomerulonefrite

• Eletrólitos de urina

Imagiologia

• Ultrassom renal (US)
• US com dopplerfluxometria dependendo do cenário clínico
• Raio-x abdominal: Descarta cálculo renal

Se os testes iniciais não mostrarem uma etiologia, técnicas de imagem mais sofisticadas podem ser consideradas:

• Escaneamento renal com radionuclídeos, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética
• Cistoscopia com pielograma retrógrado
• Biópsia renal

Estágios de insuficiência renal

Insuficiência renal ou doença renal em estágio terminal é classificada em cinco estágios principais:

• Fase I:

Este é o estágio inicial e leve. Não há danos substanciais nas funções renais e até 90% da função ainda está retida e salva. O valor de GFR também é de pouco mais de 90 ml/min, uma vez que o dano apenas começou, pode ser revertido. Os médicos recomendam um regime de medicamentos, juntamente com modificações no estilo de vida. Álcool e drogas, bebidas efervescentes, alimentos salgados, dieta rica em proteínas etc. devem ser evitados para alcançar o progresso.

• Fase II: 

Esta etapa está um passo a mais do estágio I, mas ainda pode ser recuperada. O valor GFR está entre 60 a menos de 90ml/min. O paciente começa a sentir sintomas de déficit renal com mais frequência. Proteinúria, ou seja, proteína na urina, bem como creatinina na urina são observadas durante o teste de urina C/E. Diabetes descontrolada e hipertensão estão quase sempre presentes nesses pacientes. A manutenção do estilo de vida saudável torna-se crucial e decisiva nesta fase da doença renal crônica (DRC).

• Fase III:

 A condição de dano leve a moderado do Estágio III é ainda categorizada em estágio 3A e estágio 3B. Essa classificação é feita com base nos valores eGFR obtidos em testes de função renal (RFTs). O eGFR global é reduzido entre 30 a 59 ml/min. Embora a condição tenha atingido um estado de dano substancial, alguns pacientes ainda podem permanecer assintomáticos. No entanto, outros podem sentir edema nas mãos e pés, dor nas articulações, dor enquanto urinam, hipertensão, etc.

• eGFR entre 45-59 ml/min é observado no estágio 3A
• eGFR entre 30-44 ml/min é observado no estágio 3B

Embora o dano nos rins e néfrons onão possa ser revertido nesta fase, é altamente possível impedir que a doença progrida ainda mais. Um estilo de vida saudável e hábitos alimentares são fatores-chave no controle da doença.

• Estágio IV: 

Neste ponto, a doença progrediu para um estágio avançado e apenas 25-30% da função renal é preservada, o eGFR é reduzido para 15 a 29 ml/min. Tecnicamente falando, o estágio 4 não é o estágio de insuficiência renal, uma vez que alguma filtragem glomerular ainda está presente. No entanto, se a doença não for tratada neste momento, então a insuficiência renal é inevitável. 

Sintomas da doença renal estágio 4

Os seguintes sintomas são mais frequentemente vistos nesta fase:

• Edema (inchaço nas mãos e pés)
• Dor severa nas costas
• Dor nos rins localizada nas costas nos lados laterais da coluna vertebral
• Urina mal cheirosa de cor escura
• Dor enquanto urina
• Perda de apetite
• Pressão alta
• Anemia

Qual é o teste de diagnóstico feito no estágio 4?

Um nefrologista realizará um teste de função renal (RFT's) para monitorar a progressão e disseminação da doença. O processo de teste se concentra no monitoramento do valor da creatinina sanguínea, valor da ureia, hemoglobina sérica, proteína na urina, fósforo e valores de cálcio.

Tratamento de insuficiência renal

As opções de tratamento para insuficiência renal variam muito e são determinadas pela etiologia da insuficiência. As opções são amplamente classificadas em duas categorias: tratar a causa da insuficiência renal aguda versus substituir a função renal em circunstâncias agudas ou crônicas e doenças crônicas. A terapia para insuficiência renal é resumida aqui.

Insuficiência Renal Aguda

• O foco principal é abordar a causa básica e quaisquer consequências concomitantes.
• No caso de oligúria e sem excesso de volume, um desafio de fluido com monitoramento cuidadoso para sobrecarga de volume pode ser útil.
• No caso de hipercalemia acompanhada de anormalidades de ECG, cálcio, bicarbonato de sódio e glicose com insulina devem ser administrados por via IV. Essas abordagens forçam o potássio para dentro das células e podem ser complementadas por sulfonato de poliestireno, um removedor de potássio. A hemodiálise também é um procedimento de remoção de emergência.
• A restrição de fluido para pacientes oligúricos deve ser de 400 mL mais a saída de urina do dia anterior (a menos que haja sinais de esgotamento ou sobrecarga de volume).
• Se houver acidose, bicarbonato de sódio intravenoso ou oral é dado em vez de diálise de emergência/urgência, dependendo da condição clínica.
• Se houver uma etiologia obstrutiva, trate conforme necessário, e os pacientes que têm bloqueio da saída da bexiga devido à hipertrofia prostática podem se beneficiar de Flomax ou outros bloqueadores alfa seletivos.

Indicações imediatas de diálise  

• Hipercalemia grave
• Acidose
• Sobrecarga de volume refratário à terapia conservadora
• Pericardite turêmica
• Encefalopatia
• Intoxicações por álcool e drogas

Tratamento para doença renal crônica estágio 4:

O regime de tratamento neste momento tem dois objetivos:

1. Evitar que a doença progrida ainda mais
2. Filtragem e purificação do sangue para compensar as funções renais perdidas

Uma vez que a filtragem glomerular reduziu substancialmente nesta fase, o objetivo imediato é iniciar o processo de diálise o mais rápido possível. A seguir, os principais cursos de tratamento adotados:

• Diálise para insuficiência renal: Pode ser hemodiálise, a remoção de toxinas do sangue através de uma veia do braço, ou pode ser diálise peritoneal que é do tipo livre de agulhas. Ambos os métodos se concentram na filtragem sanguínea e precisam ser feitos pelo menos uma vez por semana ou mais, dependendo da condição do paciente.
• Transplante: Os médicos nesta fase preferem adicionar o paciente à lista de transplantes ou procurar doadores na família próxima. É possível que durante a diálise, a condição dos rins possa piorar. Portanto, ter um plano pré-definido pode salvar vidas.

• Estágio V:

Isso também é chamado de doença renal em estágio terminal (ESRD). A função renal neste momento foi severamente comprometida e reduzida. O eGFR é inferior a 15 ml/min. Alguns dos sintomas frequentemente vistos são:

• Náuseas e vômitos
• Febre e letargia
• Cefaléias
• Perda de apetite
• Perda de energia e vontade de realizar funções diárias normais
• Pressão arterial e glicose irregulares 
• Edema e inchaço nos membros
• Dor nas costas
• Dor nos rins
• Dor abdominal inferior e na bexiga
• Dor referida r nos membros
• Sensação de formigamento e dormência nos dedos dos pés ds
• Mudanças na cor da pele que geralmente envolvem mais pigmentação e coloração na pele

O plano de tratamento para insuficiência renal estágio 5:

Como a função renal neste momento é próxima de nenhuma, é, portanto, fundamental que o paciente seja imediatamente colocado em diálise. Além disso, um transplante é um tratamento mais permanente. 

Dieta para insuficiência renal estágio 5:

• Evite alimentos com alto teor de sal
• Evite alimentos com alto teor de potássio, fósforo e cálcio
• Consumir gorduras com baixo teor de gorduras saturadas
• Uma dieta de baixo teor de  proteína deve ser mantida
• Maior ingestão de alimentos contendo vitamina B e vitamina C

Dieta de insuficiência renal

Em vez de vegetais enlatados, prefira vegetais frescos ou congelados. Antes de preparar ou comer vegetais enlatados, escorra e enxágue-os para eliminar o excesso de sal. Evite carnes processadas como presunto, bacon, salsicha e carnes cozidas. Em vez de biscoitos ou outros salgadinhoss, coma frutas e legumes frescos.

Complicações nas Doenças Renais

Os rins desempenham papéis regulatórios, bem como de purificação e excreção no corpo. Sendo um órgão vital, as consequências da insuficiência renal podem ser terríveis. A seguir, as complicações associadas à insuficiência renal:

• Derrame pericárdico e pericardite: Doença renal em estágio terminal leva ao acúmulo de subprodutos metabólicos e toxinas no sangue. Isso, por sua vez, leva à inflamação do pericárdio (a camada ao redor do coração). Esta condição é chamada pericardite urêmica. A inflamação causa constrição de vasos cardíacos, angina e infarto do miocárdio (IM). A administração imediata da diálise juntamente com os anti-inflamatórios é essencial para o tratamento da condição.
• Edema pulmonar: O acúmulo de toxinas metabólicas no corpo também afeta as paredes viscerais das membranas pulmonares. Isso causa retenção de fluidos nos vasos sanguíneos, a fim de manter a osmolaridade dentro dos vasos. Essa retenção de fluidos pode levar a edema pulmonar. Diálise e anti-inflamatórios são o curso de tratamento para esta condição.
• Hiperpotassemia: A retenção de toxinas metabólicas no corpo resulta em altos níveis de potássio chamado hipercalemia. O potássio desempenha um papel importante na contração muscular e relaxamento dos músculos cardíacos. Portanto, a hipercalemia leva ainda mais a arritmias e funções cardíacas alteradas.
• Anemia: Hemoglobina inferior à faixa normal é denominada anemia. A grosso modo, glóbulos vermelhos baixos são chamados de anemia. As células sanguíneas são formadas pela medula óssea nos ossos quando recebem o sinal do hormônio eritropoietina. Este hormônio é fabricado pelos rins quando há hipóxia ou baixo valor de oxigênio no sangue. Em pacientes com insuficiência renal, a formação de hormônio eritropoietina reduzida leva à anemia.
• Dificuldade para respirar: a falta de ar também é frequentemente observada em pacientes com insuficiência renal. Isso pode estar ligado tanto à anemia quanto ao edema pulmonar.
• Hiperfosfatemia e calcificação cardíaca: Níveis de fosfato mais altos do que a faixa normal podem ser muito graves e fatais. Esta condição, se não controlada, pode causar calcificação dos vasos sanguíneos cardíacos. Parada cardíaca e morte são os possíveis resultados desta condição.
• Hiperfosfatemia e osteodistrofia renal: Níveis mais altos de fosfato têm um efeito terrível na densidade óssea. Rins fabricam um tipo de vitamina D chamada calcitriol. Isso está associado ao aumento da densidade de cálcio nos ossos, juntamente com o hormônio da paratireóide (PTH). Quando a insuficiência renal começa, a quantidade de calcitriol diminui substancialmente e, portanto, a retenção e absorção de cálcio nos ossos são severamente afetadas. Portanto, ocorre o enfraquecimento ósseo. Esta condição não apresenta sinais ou sintomas e muitas vezes é referida como o "aleijado silencioso". O Raquitismo Renal também é um dos graves desfechos da insuficiência renal em crianças.

Conclusão 

A palavra insuficiência renal refere-se à incapacidade dos rins de executar funções excretórias, o que resulta na retenção de resíduos nitrogenados no sangue. Os dois tipos de insuficiência renal são insuficiência renal aguda e crônica. A doença renal em estágio terminal ocorre quando um paciente requer tratamento de reposição renal (ESRD).

A insuficiência renal é frequentemente gerenciada por uma equipe interprofissional de especialistas em saúde dedicada à preservação da função renal. A insuficiência renal tem uma alta taxa de morbidade e morte, e custa ao sistema de saúde bilhões de dólares a cada ano.

Ao monitorar pacientes com insuficiência renal, o enfermeiro ou enfermeira deve tomar nota de sua produção de urina, níveis de potássio, açúcar e creatinina no sangue. Controle da pressão arterial e de açúcar no sangue são fundamentais na prevenção de doenças renais. O enfermeiro ou enfermeira deve monitorar regularmente a função renal de todos os diabéticos e enviá-los a um nefrologista se estiver piorando.

O farmacêutico deve destacar a importância da adesão medicamentosa no manejo da pressão alta. Esses indivíduos devem ser monitorados de perto para garantir que sua função renal não se deteriore. Por fim, o paciente deve ser aconselhado sobre boa dieta, exercício, parar de fumar e abster-se de álcool. Se a doença renal não for adequadamente controlada, pode evoluir para insuficiência renal completa, necessitando de diálise.