Abscesso da Medula Espinhal

Visão geral

Um abscesso medular (SCA) é uma doença incomum que pode resultar em lesão persistente na medula espinhal e está ligada a uma alta taxa de mortalidade e morbidade neurológica. Um abscesso é uma região de inchaço de seus tecidos que tem um acúmulo de pus. Ocorre quando tecidos infectados são prejudicados. Glóbulos brancos são enviados pelo sistema imunológico do seu corpo para ajudar na batalha contra a doença. Os glóbulos brancos começam a encher o tecido ferido, fazendo com que o pus se forme. Células mortas, células imunes e bactérias compõem pus.

A infecção bacteriana da medula espinhal é a causa mais comum de SCA. Os SCAs são mais comumente causados por bactérias das espécies Staphylococcus e Streptococcus. Uma vez dentro do seu corpo, essas bactérias podem encontrar um lar e florescer em sua medula espinhal.

Uma SCA pode não causar nenhum sintoma no início. No entanto, se a infecção ou abscesso se espalhar, pode pressionar sua medula espinhal. A infecção e a pressão podem produzir sintomas potencialmente catastróficos, como início rápido da dor, início rápido de fraqueza, perda de sensibilidade abaixo do abscesso, paralisia abaixo do abscesso, perda de controle da bexiga e intestinos e febre.

Uma identificação e tratamento imediatos dessa condição são fundamentais para prevenir lesões ou mortes significativas da medula espinhal a longo prazo. Os SCAs tornaram-se extremamente pouco frequentes com o uso generalizado de antibióticos. Se você conseguir um, seu médico provavelmente o trataria com cirurgia e antibióticos. Eles também podem aconselhá-lo a procurar tratamento reabilitatório para ajudar na sua recuperação de problemas neurológicos.

 

O Abscesso da Medula Espinhal é comum?

Houve pelo menos 120 casos registrados na literatura médica desde que Hart descreveu o diagnóstico pela primeira vez em 1830. O ISCA tem uma distribuição da idade bimodal, com a maioria dos casos ocorrendo nas primeiras e terceira décadas de vida. Os homens também são mais frequentemente afetados do que as mulheres. Não se sabe se essa doença é mais frequente nos Estados Unidos per capita do que em outros lugares do mundo, ou se raças específicas são mais propensas a serem afetadas do que outras.

 

O que causa abscesso da medula espinhal?

A infecção bacteriana da medula espinhal é a causa mais comum de SCA. Os SCAs são mais comumente causados por bactérias dos gêneros Staphylococcus e Streptococcus. Uma vez dentro do seu corpo, essas bactérias podem encontrar um lar e florescer em sua medula espinhal. Seu corpo envia glóbulos brancos para combater a infecção bacteriana, resultando no acúmulo de pus e na formação de um abscesso.

Outras possíveis causas de uma SCA incluem:

• feridas que se desenvolvem em sua pele, especialmente na pele de suas costas ou couro cabeludo.
• septicemia, uma infecção do seu sangue que pode se espalhar para o seu sistema nervoso central.
• ferimentos causados por um objeto estranho, como uma bala ou faca.
• complicações de uma cirurgia nas costas ou um procedimento de punção lombar.
• sinus dérmico, um canal que pode se formar entre sua pele e canal espinhal enquanto você está se desenvolvendo no útero.
• tuberculose.

 

Como ele se desenvolve?

A medula espinhal requer circulação sanguínea de seus tecidos para funcionar. Quando a pia máter é rompida ou um paciente é infectado na corrente sanguínea, o patógeno pode passar pela barreira do cordão sanguíneo. 

Como um componente do sistema nervoso central, a barreira do cordão sanguíneo é funcionalmente equivalente à barreira hematoencefálica, colocando um subconjunto da população - particularmente usuários de drogas imunocomprometidas ou intravenosas - em risco de desenvolver uma infecção medular devido a mecanismos semelhantes aos que podem causar um abscesso cerebral.

 

Fatores de Risco para SCA

Bactérias são a causa mais comum de um abscesso espinhal. O organismo mais prevalente é o Staphylococcus aureus, seguido por Escherichia coli. Uma infecção fúngica pode induzir um abscesso em situações raras.

O risco de desenvolver um abscesso peridural espinhal é aumentado nas seguintes situações:

• Cirurgia recente nas costas ou recente procedimento invasivo envolvendo a coluna.
• Uma infecção no sangue.
• Uma ferida (galo cheio de pus sob a pele causada por um folículo piloso infectado), especialmente nas costas ou couro cabeludo.
• Infecções ósseas da coluna vertebral (osteomielite vertebral).
• Imunodeficiência [por exemplo, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), quimioterapia e medicamentos imunossupressores dados àqueles que passaram por um transplante de órgãos].
• Trauma espinhal.

 

Sinais e Sintomas da SCA

Tome nota de qualquer infecção, trauma, febre ou cirurgia na coluna toraco-lombar. O histórico do paciente pode mostrar uma condição que predispõe o paciente à aquisição de infecções virulentas transmitidas pelo sangue ou imunossupressão, como diabetes, HIV positivo ou uso de glicocorticoide. 

Tome nota de qualquer exposição a vias de infecção intravenosa, como o uso de drogas intravenosas. A história também pode indicar trauma medular, levando a uma violação da pia máter e o comprometimento da barreira do cordão umbilical. Abscesso peridural espinhal, osteomielite vertebral ou abscesso cerebral são exemplos de infecções locais ou sistêmicas que podem levar ao ISCA.

Tome nota de quaisquer déficits motores ou sensoriais, bem como os miótomos e dermátomos que eles exibem, durante um exame físico. Considere indicadores vitais indicando febre ou achados laboratoriais indicando leucocitose, tendo em vista a sensibilidade limitada desses valores. 

Tome nota de dores lombares, que é localizada para a linha média da parte de trás ou que é referida ao longo de um dermátomo. Dor na palpação espinhal é improvável com um ISCA, embora possa indicar osteomielite, uma fratura por compressão ou câncer. Independentemente de haver ou não um abscesso de desconforto nas costas, uma avaliação adicional é necessária à luz de outros achados positivos sobre a história ou o exame.

 

Diagnóstico de SCA

Febre, leucocitose, desconforto nas costas e prejuízos neurológicos localizados devem exigir uma avaliação radiográfica urgente da coluna vertebral utilizando ressonância magnética com gadolínio. Tome nota de qualquer perda vesical ou intestinal. Paraparesia progressiva de extremidade inferior ou anestesia de sela pode ser sintoma de anormalidades neurológicas focais.

 Esta constelação de sintomas é consideravelmente mais provável de ser causada por um abscesso peridural espinhal do que pelo ISCA. Esse exame, no entanto, pode revelar que o paciente tem, de fato, um ISCA. Esta ISCA pode ser única ou numerosa, embora seja mais frequentemente solitária. É mais comumente visto na distribuição torácica, no entanto, pode ser encontrado em qualquer lugar em toda a medula espinhal.

Estudos laboratoriais:

• Investigações de laboratório pré-operatório incluem hemograma, culturas sanguíneas e culturas sanguíneas. A leucocitose afeta cerca de dois terços dos indivíduos.
• Elevação da ESR (taxa de sedimentação de eritrócitos): Segundo um estudo, a média da RSE foi de 51 mm/h. O ESR pode ser bastante alto.
• Leucocitose e elevação de ESR são resultados laboratoriais inespecíficos que nem sempre ocorrem. A existência desses sintomas, bem como o grau de anormalidades laboratoriais, não são específicas para abscesso peridural espinhal.

 

Estudos de Imagem:

Quando o diagnóstico é clinicamente suspeito, é necessária uma imagem imediata da coluna vertebral e da medula espinhal.

A ressonância magnética aumentada pelo gadolínio é o método preferido para detectar um suposto abscesso intramedular da medula espinhal. Se houver uma grande possibilidade de uma anomalia espinhal, uma ressonância magnética da região revelará a massa. A ressonância magnética também pode ser usada para mostrar qualquer processo de doença relacionado (por exemplo, infecção peridural ou subdural, envolvimento ósseo, seio dérmico).

A ressonância magnética não distingue entre diferentes tipos de massas (por exemplo, tumor ou abscesso), enquanto um abscesso geralmente tem aumento do anel e uma lesão metastática geralmente tem um padrão nodular de realce.

Em imagens ponderadas por T1, os abscessos da medula espinhal causam expansão uniforme da medula espinhal, mas alta intensidade de sinal em imagens ponderadas por T2. Gadolínio é usado para iluminar a borda do abscesso.

Imagens ponderadas por difusão (DWI) com valor b de 1000 e mapas aparentes de coeficiente de difusão (ADC) identificam abscesso e acúmulo de pus precocemente e com precisão. A ressonância magnética ponderada por difusão pode ajudar pacientes com infecções espinhais piogênicas e não patogênicas não só diagnosticar, mas também planejar a terapia.

A maioria das técnicas convencionais de diagnóstico são ineficazes na detecção de um abscesso. Radiografias simples apenas revelam alterações ósseas (se presentes). A mielografia muitas vezes demonstra a expansão da medula espinhal.

 

Outros testes:

Se houver suspeita de abscesso peridural espinhal, a punção lombar (PL) é frequentemente contraindicada. No entanto, a PL pode ser necessária para descartar meningite no diagnóstico diferencial. A punção lombar expõe o paciente à possibilidade de introduzir material patogênico no espaço subaracnóide. Se houver suspeita de abscesso peridural espinhal, alguns recomendam estender cautelosamente a agulha com aspiração de seringa suave; se o material purulento for encontrado, ele deve ser aspirado suavemente para adquirir espécimes de laboratório, e a agulha não deve ser mais avançada.

O líquido cefalorraquidiano (LCR) pode conter células inflamatórias, que muitas vezes são uma mistura de células polimorfonucleares e mononucleares. A contagem de células é normalmente elevada, variando de 10-1000 leucócitos/L. A proteína do líquor é normalmente elevada a 100 mg/dL, embora possa ser maior, especialmente se houver um bloqueio espinhal. Os níveis de glicose do LCR são normalmente normais; a depressão pode sugerir a presença de meningite concomitante .

 

Possíveis Complicações

O abscesso pode ferir a medula espinhal por pressão direta. Ou pode cortar o suprimento de sangue para a medula espinhal.

• As complicações podem incluir:
• Retorno da infecção.
• Dor nas costas.
• Perda de controle da bexiga/intestino.
• Perda de sensibilidade.
• Impotência masculina.
• Fraqueza, paralisia.

 

Tratamento / Manejo

• Terapia Médica:

O tratamento consiste em três componentes: drenagem cirúrgica da câmara de abscesso, identificação do organismo infeccioso e administração de antibióticos adequados por um período de tempo adequado.

Esteróides são dados ao longo da terapia para minimizar o inchaço da medula espinhal e o edema causado pelo abscesso.

As culturas da cavidade do abscesso devem incluir testes para bactérias aeróbicas e anaeróbicas, fungos e TB, conforme indicado em estudos laboratoriais. Exames para procurar parasitas também são aconselhados.

Antes de identificar o organismo, uma penicilina de amplo espectro deve ser administrada.

Antibióticos podem ser fornecidos uma vez que os organismos foram identificados e suas sensibilidades foram determinadas.

As complicações da ISCA incluem incontinência intestinal e vesical, paraplegia, disestesia e fraqueza.

Consultas com neurologistas, neurocirurgiões, especialistas em doenças infecciosas e especialistas em medicina física e reabilitação também são possíveis. 

 

• Terapia Cirúrgica:

Uma vez que o abscesso tenha sido localizado via ressonância magnética, uma laminectomia é realizada para expor a lesão e a medula circundante. Para a visibilidade total do abscesso, uma laminectomia é frequentemente realizada 1 nível acima e abaixo das bordas do abscesso. A dura máter é aberta, e a localização do envolvimento da medula espinhal é diagnosticada por edema, sangramento e veias dilatadas.

Neste momento, a lesão é aspirada para a cultura do organismo aeróbico e anaeróbico, bem como para a infecção fúngica e testes de TB. Uma mancha de Gram completa e a preparação de tinta da Índia também devem ser examinadas. Depois disso, uma mielotomia é feita pelo comprimento do abscesso, com drenagem total da cavidade do abscesso. Finalmente, a incisão e a cavidade do abscesso são tratadas com uma solução antibiótica, e camadas anatômicas de fechamento são realizadas. Um dreno não é necessário.

A dexametasona é usada para minimizar o inchaço da medula durante o período pré-operatório. A dose padrão é de 4-10 mg a cada 6 horas.

Após a cirurgia, o tratamento com antibióticos intravenosos é administrado por pelo menos 6 semanas. A dexametasona, como no período pré-operatório, pode ser administrada para minimizar o inchaço da medula durante o pós-operatório. A dose padrão é de 4-10 mg a cada 6 horas. Esteróides são reduzidos gradualmente ao longo do tempo (por exemplo, após 2 semanas de tratamento).

A ressonância magnética de acompanhamento será usada para identificar o retorno do abscesso. No entanto, a cavidade provavelmente será melhorada por várias semanas.

 

Resultado

O estado neurológico do paciente pouco antes da cirurgia é o preditor mais importante do eventual desfecho neurológico. A menos que surjam dificuldades perioperatórias, o estado neurológico final em pacientes com abscesso peridural apropriadamente descomprimido é tão bom quanto ou melhor do que a condição pré-operatória.

Prevê-se que os pacientes submetidos à cirurgia nos estágios 1 ou 2 permaneçam neurologicamente intactos e possam ter menor chance de desconforto nas costas e radiculares, mas aqueles no estágio 3 podem ter menos ou não ter fraqueza após a cirurgia do que antes da cirurgia. Pacientes em estágio 4 que foram paralisados por 24 a 36 horas são propensos a recuperar alguma função neurológica após a cirurgia.

Sem surpresa, não há dados publicados comparando o prognóstico pós-operatório em indivíduos que ficaram paralisados por diferentes períodos de tempo ao longo da janela cirúrgica de oportunidade de 24 a 36 horas. Em certos pacientes com doença virulenta e piora rápida de seu estado neurológico, a cirurgia anterior pode estar associada a um melhor prognóstico. Da mesma forma, a piora neurológica entre a internação e o diagnóstico correto pode resultar em um prognóstico pior.

Embora os achados de Ressonância Magnética (relacionados ao comprimento do abscesso e à extensão da estenose do canal espinhal), o grau de leucocitose e o nível de elevação da taxa de sedimentação eritrocitária ou proteína C-reativa tenham sido relatados para correlacionar com o desfecho, essas relações potenciais foram identificadas por análises univariadas que não levou em conta o estado neurológico pré-tratamento e, assim, é preciso ser investigado mais adiante.

Aproximadamente 5% dos pacientes com abscesso peridural espinhal morrem, principalmente como resultado de sepse descontrolada, progressão de meningite ou outros distúrbios subjacentes. O resultado neurológico final e a capacidade funcional dos pacientes devem ser avaliados pelo menos um ano após a terapia, pois os pacientes podem continuar a recuperar alguma função neurológica e se beneficiar da reabilitação até lá. Feridas de pressão, infecção do trato urinário, trombose venosa profunda e pneumonia em indivíduos com abscesso cervical são as consequências mais prevalentes de danos na medula espinhal.

Uma abordagem multidisciplinar bem coordenada envolvendo especialistas em medicina de emergência, hospitalistas, internistas, médicos infectologistas, neurologistas, neurocirurgiões, cirurgiões ortopédicos, enfermeiros e terapeutas físicos e ocupacionais é necessária para o melhor resultado possível.

 

Conclusão

O abscesso medular é uma condição incomum, especialmente em crianças. Abscessos da medula espinhal extradural, subdural e intradurais (intramedular ou extramedular) são todos possíveis, sendo os intramedulares extremamente raros.

Os abscessos da medula espinhal formam-se no parênquima da medula espinhal e podem ser únicos ou numerosos, contíguos ou isolados, crônicos ou agudos, dependendo do organismo e do paciente em particular. As lesões solitárias, como previsto, são mais prevalentes e são mais propensas a surgir na medula torácica.

A causa do ISCA é principalmente infecciosa. Uma infecção do parênquima da medula espinhal pode ser adquirida de duas formas: por transferência hematológica ou através do contato com tecido contaminado ou líquido cefalorraquidiano. Embora o ISCA seja causado principalmente pela SEA, várias etiologias foram identificadas. Endocardite da válvula aórtica é um caso. Em outro caso, o ISCA foi associado a uma fístula arteriovenosa dural espinhal, o que facilitou a infecção hematogênica pela medula espinhal.

Os sinais e sintomas variam dependendo da localização e duração do abscesso, como acontece com outros distúrbios do SNC. Sintomas de infecção (por exemplo, febre, calafrios, dor nas costas, mal-estar) são típicos em uma apresentação aguda. Fraqueza, parestesia, disestesia, incontinência da bexiga e intestino e paraplegia aguda são exemplos de sintomas e sinais neurológicos. A localização do abscesso na medula espinhal determina os sinais e sintomas neurológicos; a medula espinhal torácica é o local mais comum para um abscesso intramedular. Os sinais clínicos são comparáveis aos observados em indivíduos com abscessos peridural, embora não haja desconforto na percussão.

Em casos mais crônicos, os sinais e sintomas são semelhantes aos de um tumor intramedular, e os sintomas neurológicos superam os de uma infecção sistêmica. A progressão neurológica é lenta. É necessário um alto nível de conscientização para o diagnóstico de abscesso da medula espinhal crônica; abscessos agudos, por outro lado, são normalmente observados em indivíduos gravemente doentes que relatam com início repentino de dor nas costas.