Azia

Visão geral

A azia, também conhecida como pirose, cardialgia ou indigestão ácida, é uma sensação de queimação no tórax central superior ou barriga. A azia é frequentemente causada pela regurgitação do ácido estomacal no esôfago (refluxo gástrico). É o sintoma mais clássico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição digestiva altamente prevalente que afeta 18,1-27,8 % das pessoas na América do Norte. Aproximadamente metade de todos os indivíduos experimentam sintomas de refluxo em algum momento de suas vidas. A DRGE é uma desordem caracterizada por sintomas preocupantes e consequências causadas pelo refluxo do conteúdo estomacal no esôfago.

Arrotar, náusea, aperto, apunhalamento ou sentir pressão no peito são características típicas da azia, além de queimar. O desconforto frequentemente começa no peito (logo abaixo do osso do peito) e pode se estender até o pescoço, garganta ou ângulo do braço. Como o peito contém outros órgãos vitais que não o esôfago (como o coração e os pulmões), é crucial notar que nem todos os sintomas de azia são de natureza esofágica.

A DRGE é frequentemente diagnosticada com base em sintomas clássicos e na resposta de um ensaio empírico à supressão de ácido. A DRGE é um grande problema de saúde pública, pois está ligada à má qualidade de vida e à considerável morbidade.

O tratamento dos sintomas da DRGE tem sido associado a melhorias consideráveis na qualidade de vida, incluindo menos desconforto físico, mais vigor, função física e social e bem-estar emocional.

Embora os medicamentos da DRGE não sejam excepcionalmente caros, o custo do tratamento de pacientes com DRGE foi estimado em duas vezes o de pessoas comparáveis que não têm DRGE. Essa diferença de custos é provavelmente atribuível ao aumento da morbidade em pacientes com DRGE, bem como à maior despesa de lidar com as consequências da DRGE mal tratada.

 

Incidência e prevalência de azia associada à DRGE

A DRGE é um dos distúrbios gastrointestinais mais prevalentes, afetando cerca de 20% dos indivíduos na cultura ocidental. De acordo com um estudo abrangente, a prevalência de DRGE nos Estados Unidos varia de 18,1 % a 27,8 %.

No entanto, como mais pessoas têm acesso a medicamentos que reduzem o ácido, a prevalência real dessa condição pode ser maior. Os homens têm uma prevalência um pouco maior de DRGE do que as mulheres.

Mulheres com sintomas de DRGE são mais propensas a desenvolver doença do refluxo esofágico não erosivo, do que homens com esofagite erosiva. Homens com sintomas de DRGE de longa data, por outro lado, apresentaram maior incidência do esôfago de Barrett (23%) do que as mulheres (14%).

 

Como e por que a azia associada à DRGE se desenvolveu?

A fisiopatologia da DRGE é complicada e melhor descrita pelos múltiplos processos envolvidos, que incluem o efeito do tônus do esfíncter esofágico mais baixo, a existência de uma hérnia hiatal, proteção mucosa esofágica contra o refluxo e motilidade esofágica.

 

Função de esfíncter esofágico inferior prejudicado (LES) função e relaxamentos de esfíncter esofágico inferior transitório:

O LES é um segmento muscular liso de 3-4 cm contraído tonicamente encontrado na junção esofagogástrica, juntamente com o diafragma crural, forma a barreira de junção fisiológica esofagogástrica, impedindo que o conteúdo gástrico ácido migrem para o esôfago de forma retrógrada. 

Em indivíduos geralmente saudáveis, o LES mantém uma zona de alta pressão acima das pressões intra-gástricas, com relaxamento temporário do LES ocorrendo fisiologicamente em reação a uma refeição, permitindo que os alimentos entrem no estômago.

Pacientes com sintomas de DRGE podem experimentar relaxamentos transitórios frequentes que não são iniciados pela deglutição, resultando em pressões intra-gástricas superando as pressões LES e permitindo o refluxo de conteúdo gástrico no esôfago. Álcool, tabagismo, cafeína, gravidez e algumas drogas como nitratos e bloqueadores de canais de cálcio têm um efeito sobre o tônus do LES.

 

Hérnia hiatal:

A hérnia hiatal é geralmente associada à DRGE; no entanto, também pode persistir sem gerar sintomas. No entanto, a existência de uma hérnia hiatal é importante na etiologia da DRGE porque prejudica a função LES. Os pacientes com DRGE, com uma hérnia hiatal menor ou não, apresentaram problemas idênticos de função LES e liberação de ácido.

Pacientes com hérnias hiatais extensas, por outro lado, apresentaram LES mais curto e mais fraco, levando a mais episódios de refluxo. Também foi mencionado que pacientes com hérnias hiatais significativas apresentaram mais esofagite. Uma pesquisa que analisou a associação entre hérnia hiatal e esofagite de refluxo encontrou hérnia hiatal em 94% dos indivíduos com esofagite de refluxo.

 

Defesas deficientes da mucosa esofágica contra o refluxo gástrico:

A mucosa esofágica é composta por uma variedade de características estruturais e funcionais que atuam como uma barreira defensiva protetora contra os produtos químicos luminosos encontrados na DRGE. A exposição prolongada ao refluxo, que contém tanto o conteúdo gástrico ácido (ácido clorídrico e pepsina) quanto o teor duodenal alcalino (sais biliares e enzimas pancreáticas), pode penetrar nessa barreira protetora, causando lesão de mucosa.

 

Peristalse esofágica defeituosa:

O conteúdo ácido do estômago que entra no esôfago é normalmente removido pela peristalse esofágica regular e neutralizado por bicarbonato salivar. Em uma pesquisa prospectiva, 21% dos pacientes com DRGE mostraram ter reduzido a peristalse esofágica, resultando em má liberação do refluxo gástrico, sintomas graves de refluxo e lesão mucosa.

 

Características histopatológicas da mucosa esofágica afetada

O epitélio escamoso do esôfago atua como uma barreira defensiva preventiva contra a migração retrógrada do refluxo. Esta defesa epitelial é frequentemente interrompida em DRGE e não-erosivo. 

Devido aos critérios mínimos de biópsia para diagnóstico e sensibilidade e especificidade variadas no diagnóstico, as características histopatológicas da DRGE não são exclusivas dessa condição. Na verdade, o diagnóstico histopatológico da DRGE baseia-se em uma variedade de características microscópicas, incluindo inflamação, hiperplasia celular basal, alongamento de papilas e dilatação de lacunas intercelulares.

 

Sinais e sintomas de DRGE

A azia é o sintoma clássico e mais prevalente da DRGE. A azia é caracterizada por uma sensação de queimação no peito que irradia para a boca como resultado do refluxo ácido no esôfago. No entanto, apenas uma pequena proporção de episódios de refluxo são sintomáticos. A azia é frequentemente ligada a um gosto azedo na parte de trás da boca, com ou sem regurgitação de refluxo.

A DRGE, em particular, é uma causa prevalente de desconforto torácico não cardíaco. Devido às consequências potencialmente significativas da dor no peito cardíaco e aos vários algoritmos diagnósticos e terapêuticos baseados na etiologia, é fundamental distinguir entre a causa básica da dor torácica. Em indivíduos com desconforto torácico não cardíaco, um bom histórico clínico pode desencadear sintomas de DRGE, apontando a DRGE como uma possível explicação.

Embora os sintomas tradicionais de DRGE sejam facilmente identificados, as manifestações extra esofágicas da DRGE são muito frequentes, mas não geralmente detectadas. Os sintomas extraesofágicos são mais prevalentes como resultado do refluxo na laringe, o que causa clareamento da garganta e rouquidão.

Pacientes com DRGE frequentemente reclamam de uma sensação de plenitude ou um nódulo na parte de trás da garganta, conhecido como sensação globus. A etiologia do globus é desconhecida, porém supõe-se que a exposição ácida da hipofaringe causa uma maior tonicidade do esfíncter esofágico superior (EES).

Além disso, o refluxo ácido pode causar broncoespasmo, que pode agravar a asma subjacente, resultando em tosse, dispnéia e chiado. Náuseas crônicas e vômitos podem ocorrer em certos pacientes com DRGE.

É fundamental avaliar os pacientes para sintomas de alerta relacionados à DRGE, uma vez que eles devem solicitar uma investigação endoscópica. Sintomas de alarme podem indicar um câncer subjacente. Na presença de sintomas típicos de DRGE, não é indicada uma endoscopia superior. 

A endoscopia, por outro lado, é aconselhada na presença de sintomas de alarme e para triagem de indivíduos com alto risco para problemas (ou seja, o esôfago de Barrett, especialmente aqueles com sintomas crônicos e/ou recorrentes, idade > 50 anos, raça caucasiana e obesidade central). Disfagia (dificuldade de engolir) e odinofagia (deglutição dolorosa) são sinais de alarme que podem indicar a existência de problemas como restrições, ulceração e/ou câncer. Anemia, sangramento e perda de peso são apenas alguns dos outros sinais de alerta e sintomas.

Os sintomas de DRGE devem ser distinguidos da dispepsia. A dispepsia é caracterizada como dor epigástrica que dura mais de um mês e não é causada por azia ou regurgitação ácida. Inchaço/plenitude epigástrica, arroto, náusea e vômitos são todos sintomas possíveis. A dispepsia é tratada de forma diferente da DRGE e pode exigir avaliação endoscópica, bem como testes de H. pylori.

 

Como diagnosticar a DRGE?

Como não há teste padrão-ouro para DRGE, o diagnóstico é ambíguo. A DRGE é diagnosticada puramente com base na apresentação de sintomas ou em conjunto com outras variáveis, como resposta a medicamentos antisecretórios, esofogogastrodudenoscopia e monitoramento do refluxo ambulatorial.

 

Teste de IBP (inibidor da bomba de prótons):

A maioria dos indivíduos com sintomas típicos de azia e regurgitação pode ser diagnosticada presumivelmente com DRGE. A menos que não haja sintomas de alerta concomitantes como disfagia, odinofagia, anemia, perda de peso e hematêmese, a maioria dos indivíduos pode ser iniciada na terapia farmacológica empírica com inibidores da bomba de prótons (IBP) com resposta ao tratamento confirmando o diagnóstico de DRGE. 

 

Esofagogastroduodenoscopia (EGD):

Os pacientes que apresentam sintomas normais de DRGE juntamente com qualquer um dos sinais de alerta devem ser avaliados com um EGD para descartar complicações de DRGE. Estes incluem esofagite erosiva, esôfago de Barrett, restrição esofágica e câncer de esôfago, bem como a exclusão da doença da úlcera péptica.

De acordo com as diretrizes atuais do American College of Gastroenterology (ACG), biópsias esofágicas distal não são regularmente aconselhadas para o diagnóstico de DRGE.

Pacientes com sintomas de DRGE que tenham alto índice de suspeita para doença arterial coronariana devem ser avaliados para doenças cardiovasculares subjacentes.

Os pacientes que apresentam desconforto torácico não cardíaco, suspeitos de serem causados pela DRGE, por outro lado, devem passar por uma avaliação diagnóstica, incluindo um monitoramento de EGD e pH, antes de iniciar os IBPs. Em indivíduos com sintomas de DRGE, as diretrizes atuais da ACG aconselham a não triagem para infecção por Helicobacter pylori.

 

Estudos radiográficos:

A radiografia de bário, por exemplo, pode revelar esofagite moderada a grave, restrições esofágicas, hérnia hiatal e malignidades. Sua utilidade na avaliação da DRGE, no entanto, é restrita, e eles não devem ser usados para diagnosticar DRGE.

 

Monitoramento ambulatorial do refluxo esofágico:

A DRGE medicamente refratária está se tornando mais difundida, e os pacientes frequentemente têm avaliação endoscópica padrão, uma vez que os IBPs são bastante eficazes na cicatrização da esofagite causada pelo refluxo. O monitoramento do refluxo ambulatorial pode determinar a relação entre sintomas e exposição inadequada ao ácido.

Sugere-se em indivíduos com DRGE medicamente resistente e sintomas extraesofágicos sugestivos de DRGE. O refluxo ambulatorial (pH ou impedância em combinação) faz uso de uma cápsula de pH telemetria ou um cateter transnasal.

É o único teste no mercado que identifica a exposição ao ácido patológico, a frequência de episódios de refluxo e a conexão dos sintomas com episódios de refluxo. Em pacientes sem esofagite erosiva, as recomendações atuais de prática exigem o monitoramento pré-operatório obrigatório  ambulatorial do pH.

 

Tratamento da azia associada ao DRGE

As terapias de DRGE podem incluir modificações alimentares, mudanças no estilo de vida, medicamentos e, em alguns casos, cirurgia. Um inibidor da bomba de prótons, como o omeprazol, é comumente usado como a primeira linha de terapia. Uma pessoa com sintomas de DRGE pode ser capaz de gerenciá-los em determinadas situações tomando medicamentos sem prescrição médica. Isso é frequentemente mais seguro e menos caro do que usar medicamentos prescritos. Devido a preocupações de custo e segurança, algumas diretrizes defendem tentar abordar sintomas com um antagonista H2 antes de empregar um inibidor de bomba de prótons.

1. Mudanças no estilo de vida:

Certos alimentos podem contribuir para a DRGE, embora a maioria das terapias dietéticas sejam ineficazes. Alguns dados mostram que comer menos açúcar e comer mais fibras pode ajudar. Aqueles que sofrem de DRGE devem evitar certas refeições e evitar comer antes de se deitar. Café, álcool, chocolate, refeições gordurosas, alimentos ácidos e alimentos picantes são todos gatilhos conhecidos de DRGE.

A perda de peso pode ajudar a reduzir a intensidade e a frequência dos sintomas. Ao deitar, elevar a cabeça de toda a cama com blocos ou usar uma almofada de cunha que levanta os ombros e a cabeça do indivíduo pode reduzir a DRGE. Embora a atividade moderada possa ajudar com os sintomas de DRGE, exercícios intensos podem torná-los piores. Exercícios de respiração podem ajudar a aliviar os sintomas de DRGE.

 

2. Medicamentos:

Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de receptores H2 e antiácidos com ou sem ácido algínico são as drogas mais usadas para DRGE. A terapia de supressão de ácido é um tratamento padrão para sintomas de DRGE, e muitos pacientes recebem mais do que suas condições garantem. O uso indevido da supressão ácida é um problema devido aos efeitos colaterais negativos e às altas despesas.

• Inibidores da bomba de prótons:

Os mais eficazes são os inibidores da bomba de prótons (IBPs), como o omeprazol, seguidos por bloqueadores de receptores H2, como a ranitidina. Se um IBP de uma vez é apenas parcialmente bem sucedido, ele pode ser tomado duas vezes por dia. Eles devem ser levados de meia hora a uma hora antes de uma refeição. Não há diferença perceptível nos IBPs. Ao usar essas drogas a longo prazo, deve-se utilizar a menor dose efetiva. Eles também podem ser usados apenas quando surgem sintomas em pessoas que têm problemas regulares. Bloqueadores de receptores H2 resultam em uma melhoria de 40%.

• Antiácidos:

Os antiácidos fornecem um efeito marginal de cerca de 10%, mas uma combinação de um ácido antiácido e ácido algínico (como Gaviscon) pode aliviar os sintomas em 60%. A metoclopramida (procinética) não é indicada sozinha ou em conjunto com outros medicamentos devido a preocupações de segurança. O mosapride procinético tem um pouco de vantagem.

• Outros agentes:

O sucralfato funciona de forma semelhante aos bloqueadores receptores H2; no entanto, o sucralfato deve ser tomado inúmeras vezes por dia, restringindo seu uso. Embora eficaz, o baclofen tem as mesmas dificuldades de precisar de doses frequentes, bem como mais efeitos ruins quando comparado com outras drogas.

 

3. Cirurgia

O fundoplicação de Nissen é a terapia cirúrgica primária para DRGE grave. A parte superior do estômago é enrolada ao redor do esfíncter esofágico inferior nesta cirurgia para fortalecer o esfíncter, reduzir o refluxo ácido e reparar uma hérnia hiatal. Só é aconselhável para pessoas que não melhoram com IBPs. 

A qualidade de vida é melhor no curto prazo em comparação com a terapia médica, mas as vantagens da cirurgia contra cuidados médicos de longo prazo com inibidores da bomba de prótons permanecem desconhecidas. Ao comparar diferentes procedimentos de tributação, a cirurgia de fundoplicação parcial posterior supera a cirurgia de fundoplicação parcial anterior, e a contratação parcial supera toda a tributação.

 

Consequências associadas à DRGE não tratada

Esofagite erosiva:

A Esofagite erosiva é distinguida por erosões esofágicas ou úlceras mucosas esofágicas. Os pacientes podem ser assintomáticos ou ter sintomas de DRGE crescentes. Endoscopicamente, o grau de esofagite é avaliado utilizando-se o sistema de classificação da esofagite de Los Angeles, que aplica o sistema de classificação A, B, C, D com base em critérios como comprimento, posição e gravidade circunferencial das rupturas das mucosas esofágicas.

 

Restrições esofágicas:

A irritação ácida crônica do esôfago distal pode causar cicatrizes, o que pode levar ao estabelecimento de uma restrição péptica. Os pacientes podem apresentar disfagia esofágica ou sintomas de impacto alimentar. Para evitar a necessidade de dilatações recorrentes, as recomendações da ACG pedem a dilatação esofágica e a continuação da medicação IBP.

 

Esôfago de Barrett:

A exposição anormal crônica ao esôfago distal causa esse problema. A mucosa esofágica distal, que é normalmente beirada por epitélio escamoso estratificado, passa por uma transição histológica para epitélio colunar metaplásico. O esôfago de Barrett é mais frequente em homens caucasianos com mais de 50 anos, está associado à obesidade, e tem histórico de tabagismo, e predispõe ao desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico.

 

Conclusão

A azia é uma sensação de queimação no peito produzida pelo ácido estomacal que sobe ao esôfago (refluxo ácido). Se isso ocorrer repetidamente, é referido como doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE).

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica na qual o conteúdo estomacal vaza para o esôfago, produzindo irritação da mucosa. A causa primária do refluxo é um relaxamento anormal e temporário do esfíncter esofágico inferior (LES).

Obesidade, estresse, hábitos alimentares específicos (por exemplo, refeições grandes ou deitadas logo após a alimentação), e mudanças na arquitetura da junção esofagogástrica também são fatores de risco (por exemplo, hérnia hiatal). Os sintomas típicos incluem sensação de queimação retroesternal (azia) e regurgitação, porém a apresentação pode variar e pode incluir sintomas como desconforto no peito e disfagia.

A maioria dos indivíduos com suspeita de DRGE deve ser tratada empiricamente com inibidores da bomba de prótons (IBPs). Investigações diagnósticas, como esofagogastroduodenoscopia (EGD) e/ou um teste de pH de 24 horas, podem ser recomendadas para confirmar o diagnóstico ou descartar outras possíveis causas de sintomas.

O manejo implica mudanças alimentares, medicamentos e, em certas circunstâncias, cirurgia. O tratamento da esofagite é crítico porque danos mucosos prolongados podem levar ao esôfago barrett, uma doença pré-maligna que pode proceder ao adenocarcinoma.