Câncer de amígdalas

Visão geral

O câncer de amígdalas é o tipo mais frequente de câncer orofaríngeo, e sua prevalência está crescendo rapidamente à medida que aumenta a frequência de tumores induzidos pelo papilomavírus humano (HPV).

As amígdalas são um componente do sistema imunológico. Elas protegem o corpo de germes e vírus que entram na boca e garganta. O câncer de amígdalas, como outros cânceres, é mais propenso a responder ao tratamento precoce. Obter um diagnóstico precoce aumenta a probabilidade de tratamento e recuperação eficazes.

Definição de câncer de amígdalas

O câncer de amígdalas é uma espécie de câncer orofaríngeo, às vezes conhecido como câncer bucal. O câncer de amígdalas se desenvolve quando as células malignas proliferam-se nas amígdalas. Pode acontecer com pessoas que tiveram suas amígdalas removidas, já que alguns tecidos de amígdalas são comumente deixados para trás após a cirurgia.

O câncer de amígdalas é classificado em dois tipos: carcinoma espinocelular e linfoma. Muitas pessoas com câncer de amígdalas podem ter resultados favoráveis se for descoberto precocemente. Bactérias e vírus são capturados e destruídos pelas amígdalas. Elas podem variar de tamanho e frequentemente se expandir com sangue para capturar vírus, como quando uma pessoa tem um resfriado.

Epidemiologia

As amígdalas são o local mais comum de câncer orofaríngeo, representando 23,1% de todas as malignidades nesta região anatômica, com uma taxa de incidência global de 8,4 casos por 100.000 pessoas, segundo grandes estudos epidemiológicos. A incidência de câncer de amígdalas e orofaringe aumentou consideravelmente nos últimos 40 anos. Esse aumento considerável foi atribuído à "pandemia viral" do HPV, com as nações ocidentais experimentando um aumento na proporção de malignidades associadas ao HPV de 42,5% antes de 2000 para 72,2% entre 2005 e 2009. Em contrapartida, não houve aumento substancial na taxa de malignidades orofaríngeas não-HPV durante o mesmo período de tempo.

Câncer de amígdalas por hpv

As malignidades orofaríngeas e das amígdalas têm sido tradicionalmente ligadas ao tabagismo e ao abuso de álcool, com o primeiro mantendo um preditor independente de prognóstico ruim. No entanto, nos últimos anos, houve um aumento significativo no número de casos causados pelo HPV, com até 93% das novas malignidades orofaríngeas na Europa Ocidental apresentando HPV positivo. Além disso, há um conjunto crescente de dados de que ter um parceiro com câncer relacionado ao HPV aumenta o risco de aquisição de malignidades orofaríngeas e anogenitais.

Sintomas do câncer de amígdalas

As malignidades das tonsilas podem ter uma ampla gama de manifestações clínicas. Os pacientes podem reclamar de uma garganta dolorosa, otalgia unilateral ou uma sensação de massa na garganta, com o trismo sendo um indicador alarmante da invasão local. Outros podem ser assintomáticos e são referidos como um achado de amígdalas assimétricas. Devido ao abundante suprimento linfático das amígdalas, muitos cânceres apresentam-se como uma lesão oculta com nódulos cervicais inchados, particularmente na área jugulodigastrica.

É fundamental perguntar sobre sintomas de alerta, como perda de peso, odinofagia, disfagia e rouquidão crônica. Um histórico médico minucioso e uma discussão sobre variáveis etiológicas como tabagismo, aumento do uso de álcool e comportamentos de risco (por exemplo, uso de drogas intravenosas) podem ajudar a elucidar uma causa base.

Os cânceres positivos do HPV geralmente ocorrem em indivíduos mais jovens não fumantes de ambos os sexos, mas tumores negativos do HPV normalmente se apresentam em fumantes mais velhos com mais comorbidades, e por isso têm um prognóstico geral pior.

Um otorrinolaringologista especialista deve fazer um exame minucioso das orelhas, nariz e garganta, incluindo palpação do pescoço para linfadenopatia cervical e observação detalhada da orofaringe. As malignidades primárias podem ser negligenciadas dentro das criptas das amígdalas, assim, prestem muita atenção aos leitos de amígdalas. A endoscopia nasal flexível deve ser realizada em todos os pacientes para realizar um exame completo da orofaringe, incluindo um exame das amígdalas, base da língua, valécula e parede faríngea lateral para evidência de invasão local.

Diagnóstico

Imagiologia

A imagem transversal pré-tratamento será necessária em todos os casos de carcinoma de amígdala, com ressonância magnética aprimorada em contraste, dando a melhor qualidade de delineamento de tecido mole da doença principal e disseminação local. A tomografia também pode ser usada para avaliar a doença principal, embora artefatos de procedimentos odontológicos circundantes frequentemente restringem isso.

A tomografia computadorizada é a modalidade de imagem escolhida para encenar todas as malignidades da cabeça e pescoço, e deve ser conduzida desde a base do crânio até o diafragma para procurar doenças nodais e pulmonares concomitantes.

O PET-CT também pode ser utilizado no câncer de amígdalas para auxiliar no diagnóstico e estadiamento de tumores difíceis de detectar, bem como no monitoramento pós-tratamento. Suas limitações incluem resultados falso-positivos, que normalmente indicam absorção em amígdalas contralaterais, base de língua e anel de Waldeyer na ausência de câncer.

Endoscopia

É fortemente aconselhável que todas as malignidades de amígdalas suspeitas tenham um exame anestésico e panendoscopia. Isso permite um exame mais minucioso e biópsia da doença, bem como o planejamento de procedimentos cirúrgicos e a exclusão de cânceres subsequentes nas vias aéreas superiores e no esôfago. Biópsias da FNA têm sido empregadas em pessoas que não podem ser submetidas à cirurgia; no entanto, a precisão da detecção do HPV em amostras de citologia tem sido colocada em dúvida.

Tratamento de câncer de amígdalas

Gerenciamento cirúrgico

O câncer de amígdalas precoce é melhor tratado com uma única modalidade, com resultados oncológicos equivalentes à cirurgia robótica transoral (TORS) e à microcirurgia a laser transoral (TLM). Os TORs estão se tornando mais comuns, pois demonstraram reduzir o tempo de funcionamento, a internação hospitalar e melhorar a recuperação da deglutição quando comparados aos procedimentos abertos; no entanto, disfagia crônica grave pode desenvolver-se pós-operatoriamente.

O TLM é menos utilizado, pois implica na remoção do tumor em inúmeras partes, tornando a avaliação histológica das margens desafiadora. Devido à baixa incidência de malignidades síncronas bilaterais, recomenda-se que ambas as amígdalas sejam removidas no momento da cirurgia, independentemente da técnica de intervenção cirúrgica.

TLM ou TORS ainda podem ser administrados para tumores T3 precoces em doenças avançadas; no entanto, isso é frequentemente impraticável para as malignidades T4. Em vez disso, a maioria desses casos será tratada com quimio-radioterapia, pois a cirurgia normalmente necessitaria de mandibulectomia e reconstrução cirúrgica significativa, resultando em resultados funcionais pós-operatórios ruins.

Dada a alta probabilidade de doença nodal tanto no carcinoma de tonsilas precoce quanto tardio, sugere-se que a maioria dos casos que procuram intervenção cirúrgica também tenham dissecção eletiva de nível II a IV do pescoço.

Devido à necessidade de reconstrução, uma ressecção transoral pode não ser aceitável quando o tumor tem considerável envolvimento de locais próximos, como o paladar macio, base da língua ou nasofaringe. Quando mais da metade do paladar macio ou base da língua é removida, os pacientes podem se beneficiar da reparação de retalhos, e uma técnica cirúrgica aberta pode ser preferível. A maioria dessas características pode ser adequadamente identificada antes de levar o paciente à sala de cirurgia para tratamento final. A extensão do tumor pode ser determinada de forma confiável por exame físico no consultório ou através da endoscopia cirúrgica. A imagem pré-operatória pode ser cuidadosamente examinada para avaliar a proximidade da artéria carótida com o tumor.

Manejo Oncológico

A radiação primária tem provado melhorar os desfechos oncológicos e a sobrevida geral em pacientes com carcinoma de amígdala precoce. A radioterapia unilateral nos níveis II a IV pode ser utilizada em tumores não lateralizados com baixo risco de recidiva nodal contralateral e menor toxicidade por radiação. A radiação bilateral é recomendada para pacientes com nódulos contralaterais.

A quimiorradioterapia foi previamente identificada como o tratamento de escolha para cânceres avançados de amígdalas e orofaringe em uma revisão de Cochrane. Isso elimina a necessidade de cirurgia invasiva, que tem uma morbidade considerável a longo prazo e frequentemente necessita de quimioterapia pós-operatória. O regime mais utilizado combina radioterapia com quimioterapia simultânea de cisplatina à base de platina, com o cetuximabe de anticorpo monoclonal servindo como uma opção igualmente eficaz em circunstâncias onde a cisplatina é contraindicada (deficiência renal e perda auditiva).

Câncer de amígdalas vs amigdalite

A amigdalite é uma infecção da amígdala. Amígdalas são nódulos teciduais em ambos os lados da parte de trás da garganta que ajudam o sistema imunológico a proteger o corpo de infecções. As amígdalas que estão inflamadas ficam vermelhas e inchadas, causando uma garganta dolorosa. As amígdalas inflamadas aparecem vermelhas e inchadas, com um revestimento amarelo, branco ou com manchas. Uma criança que sofre de amigdalite pode apresentar os seguintes sintomas:

Se as amígdalas de uma criança são frequentemente infectadas ou são tão grandes que é difícil respirar à noite, um profissional de saúde pode prescrever uma amigdalectomia . A tonsilectomia já foi um procedimento frequente. A tonsilectomia pode ser considerada se uma criança tiver sete episódios de dor de garganta em um ano, cinco episódios em dois anos ou três episódios em três anos.

Preparo

De acordo com a classificação AJCC TNM de tumores malignos, o câncer de amígdalas é classificado como carcinoma orofaríngeo. Para refletir a compreensão atual do efeito do HPV e p16 no prognóstico e na terapia, a oitava edição de 2016 divide o câncer orofaríngeo em tumores p16 positivos e negativos. Esta é uma partida substancial das versões anteriores do manual, e tem o potencial de afetar drasticamente o estágio final do câncer.

T Classificação Cânceres Orofaríngeos

T1: Tumor de 2 cm ou menos
T2: Tumor de mais de 2 cm, mas menos de 4 cm
T3: Tumor maior que 4 cm ou extensão na superfície lingual da epiglote

p16 tumores negativos

T4a: Tumor invade laringe, músculo profundo/extrínseco da língua, pterigóide medial, palato duro ou mandíbula
T4b: Tumor invade músculo pterigóide lateral, placas pteroides, nasofaringe lateral, base do crânio; ou encobre a artéria carótida

p16 tumores positivos

T4: Laringe, músculo profundo/extrínseco da língua, pterigóide medial, palato duro, mandíbula, músculo pterigóide lateral, placas pteroides, nasofaringe lateral, base craniana; ou encobre a artéria carótida

Classificação N p16 Negativo

N0: Sem metástase do linfonodo regional
N1: Nódulo ipsilateral único com menos de 3 cm

N2a: Nódulo ipsilateral único maior que 3 cm, mas menos de 6 cm
N2b: Múltiplos nódulos ipsilaterais com menos de 6 cm
N2c: Nódulos bilaterais e contralaterais inferiores a 6cm

N3a: Nódulo único maior que 6 cm
N3b: Nódulos únicos ou múltiplos com dispersão extra-capsular

Classificação N p16 Positivo

N0: Sem metástase do linfonodo regional
N1: Nódulos unilaterais todos com menos de 6 cm
N2: Nódulos contralaterais ou bilaterais, todos com menos de 6 cm
N3: Metástase maior que 6 cm

Classificação M

M0: Sem metástase distante
M1: Metástase distante

Acompanhamento pós-operatório

Os pacientes que têm cirurgia de carcinoma tonsilar devem ser observados de perto no pós-operatório. Controle das vias aéreas, possibilidade de sangramento, e comida são considerações significativas. O método utilizado e o grau de ressecção determinam o manejo das vias aéreas. Quando uma técnica transoral é usada, os pacientes podem ser mantidos intubados após a cirurgia, dependendo do grau de ressecção, da probabilidade de sangramento ou da discrição do cirurgião. Os pacientes de ressecção transoral, em média, não requerem traqueostomia porque o edema é menor do que em ressecções abertas.

O edema é comum em ressecções abertas, especialmente com reparação de retalhos, e a maioria dos pacientes precisará de uma traqueostomia. Na maioria das circunstâncias, a traqueostomia é temporária. O sangramento após excisão de câncer de amígdala pode ser grave e com risco de vida. Na maioria dos casos de excisão transoral, a ferida cicatriza por conta própria. Como resultado, os ramos externos da artéria carótida que foram ligados durante a cirurgia correm o risco de sangrar. Devido à proximidade das vias aéreas, a aspiração do sangue pode ser um risco grave. Em uma grande série de carcinomas orofaríngeos tratados com TLM, Rich et al observaram uma taxa de sangramento de 3,6%.

Após o tratamento cirúrgico para câncer de amígdala, também é vital retomar uma dieta oral. Quase todos os pacientes terão algum grau de disfagia, o que pode dificultar a retomada de uma dieta normal. Ressecções transoricais são menos propensas a causar disfagia, embora muitos pacientes precisem de um tubo de alimentação temporário. Um exame clínico, com ou sem uma andorinha de bário modificada, ajuda a determinar o tempo de remoção do tubo de alimentação. Com ressecções transoricais, a necessidade de um tubo de gastrostomia percutânea de longo prazo (PEG) é incomum. Em sua investigação preliminar da tonsilectomia radical tors, Weinstein et al encontraram uma taxa de tubo PEG de 3,7%. Isso é comparável à taxa (4%) relatada por Moore et al em seu estudo sobre excisão de câncer de amígdalas transoral.

Após a cirurgia, a radioterapia adjuvante ou a quimiorradiação é comumente necessária e é determinada pela patologia final. Invasão perineural ou linfovascular, múltiplos nódulos positivos, margens próximas e doença T4 são todas indicações para radiação pós-operatória. Margens positivas e disseminação extracapsular nos linfonodos são indicações para a quimiorradiação pós-operatória.

Prognóstico

O estado do HPV do tumor influencia o prognóstico do câncer de amígdalas, com tumores positivos do HPV tendo uma taxa de sobrevivência global de 5 anos de 71% em comparação com 46% em doenças negativas do HPV em uma pesquisa. No entanto, a presença de tabagismo pode reverter esse benefício de sobrevivência, com taxas de mortalidade consideravelmente maiores entre os fumantes positivos do HPV em comparação com os não fumantes.

Outras características como volume de tumores modestos, falta de doença nodal, idade jovem, baixo estado comorbidade e presença de linfócitos infiltrados de tumores são consideradas para afetar positivamente o prognóstico em cânceres orofaríngeos. Não há estudos que comparem diretamente os resultados de sobrevivência em tumores de amígdalas tratados com uma única abordagem cirúrgica ou oncológica.

Os autores analisaram 31 pacientes com TORS de margem negativa que apresentaram dissecção seletiva do pescoço e tratamento adjuvante para identificar as taxas de recorrência regional, e identificaram apenas uma recorrência regional. O exame patológico dos espécimes do pescoço revelou que 33% e 43% dos pacientes clínicos N0 e N1, respectivamente, foram patologicamente ofuscados, enquanto 4 dos 14 pacientes clínicos do N1 apresentaram pescoços patológicos negativos. Os autores puderam fazer terapia adjuvante seletivamente e desintensificar a terapia em alguns pacientes devido ao estadiamento patológico dos pescoços.

Complicações

O Carcinoma de amígdalas não tratado se desenvolverá e invadirá gradualmente estruturas locais. Em p16 tumores negativos, a invasão do músculo pterigóide lateral, placas pterigóides, nasofaringe lateral, base craniana e encasamento ao redor do carótido é indicativo de doença T4b incontestável. Além disso, a invasão da base craniana e dos tecidos espinhais pode interferir no desenvolvimento de nervos, resultando na síndrome de Horner e paralisias do plexo braquial e frênus. Um incrusto da artéria carótida pode resultar em uma explosão carótida potencialmente fatal.

As escolhas de tratamento do câncer de amígdalas podem estar potencialmente cheias de problemas. Tors pode causar desconforto pós-operatório grave e disfagia, especialmente em doenças avançadas. Mucosite, xerostomia e respostas cutâneas são efeitos colaterais comuns da radioterapia, e podem ter uma grande influência na deglutição. Esses efeitos podem ser amplificados em pacientes que possuem ressecção tors combinada com quimioterapia-radioterapia pós-operatória, que têm desfechos de deglutição e qualidade de vida significativamente piores do que aqueles que têm tratamentos de modalidade única.

Conclusão

O câncer de amígdalas está se tornando mais prevalente nos Estados Unidos. É frequentemente causada por uma infecção anterior com o papilomavírus humano (HPV). A boa notícia em relação ao câncer de amígdalas positivo do HPV é que ele geralmente tem um prognóstico muito excelente.

Dada a sua importância etiológica e prognóstico, todos os pacientes devem ser aconselhados sobre a cessação do álcool e do tabagismo. Embora vários estudos tenham demonstrado sua utilidade na prevenção de malignidades ginecológicas, há evidências mínimas que apoiam seu uso em tumores tonsilares.

Além disso, a falta de um estágio pré-maligno (como visto na CEI cervical) e as diferenças na epidemiologia do HPV entre os cânceres podem representar barreiras à sua eficácia. No entanto, a vacinação de homens e mulheres em várias nações, incluindo Reino Unido, Estados Unidos, Canadá e Austrália, espera-se reduzir as taxas de câncer orofaríngeo a longo prazo.