Câncer de vesícula biliar

Visão geral

O câncer de vesícula biliar é o sexto câncer gastrointestinal mais frequente, mas é o câncer do sistema biliar mais prevalente, representando 80-95% das malignidades do trato biliar. Este tumor é uma doença gravemente mortal, com uma taxa de sobrevivência global de 5 anos inferior a 5% e um tempo médio de sobrevivência de menos de 6 meses.

A vesícula biliar é um pequeno órgão oco que armazena e concentra bile antes de liberá-la no intestino delgado. A vesícula biliar em forma de pêra em humanos está localizada sob o fígado, mas a anatomia e a posição da vesícula biliar variam muito entre espécies animais. Absorve e armazena bile gerada pelo fígado através do ducto hepático comum antes de liberá-la no duodeno através do ducto biliar comum, onde auxilia na digestão de gordura.

Um diagnóstico precoce é crítico, pois esse câncer cresce silenciosamente se detectado tardiamente. Após uma colecistectomia simples para suspeita de doença da pedra da vesícula biliar, 0,5-1,5 % dos indivíduos são identificados com câncer de vesícula biliar. A laparoscopia não deve ser realizada em pacientes com suspeita pré-operatória de câncer de vesícula biliar.

Estrutura

A vesícula biliar é um órgão oco localizado em um mergulho raso sob o lobo direito do fígado, que é cinza-azulado em vida. Quando completamente distendida, a vesícula biliar em adultos mede de 7 a 10 centímetros de comprimento e 4 cm de diâmetro. A vesícula biliar tem um volume de cerca de 50 mililitros.

A vesícula biliar tem uma forma de pêra, com a ponta abrindo no ducto cístico. A vesícula biliar é composta por três seções: o fundo, o corpo e o colo. O fundo é a base esférica que está inclinada em direção à  parede abdominal. O corpo está em uma depressão na superfície inferior do fígado. O colo afunila e se conecta ao ducto cístico, que faz parte da árvore biliar.

A fossa da vesícula biliar está localizada sob a intersecção dos segmentos hepáticos IVB e V, contra os quais estão localizados o fundo e o corpo da vesícula biliar. O ducto biliar comum é formado quando o ducto cístico se junta ao ducto hepático comum.

A drenagem linfática da vesícula biliar segue o nódulo cístico, que é colocado entre o ducto cístico e o ducto hepático comum. Linfonodos hepáticos inferiores recebem linfáticos da parte inferior do órgão. Finalmente, todos a linfa drena para linfonodos celíacos.

Definição de câncer de vesícula biliar

O câncer de vesícula biliar (GC) é um câncer incomum que representa cerca de metade de todos os cânceres do trato biliar. Os cânceres biliares são extremamente letais, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 17,6%. O câncer de vesícula biliar tem um prognóstico ruim devido à biologia tumoral agressiva, apresentação tardia, localização anatômica complexa e um estágio avançado após o diagnóstico. A quimioterapia paliativa é usada para tratar doenças locais avançadas e metastáticas. O tratamento em estágio inicial, por outro lado, tem potencial para ser curativo, com ressecção cirúrgica seguida de terapia adjuvante.

Epidemiologia

Devido à alta frequência de cálculos biliares e infecções crônicas da vesícula biliar nesses locais, a incidência de câncer de vesícula biliar é alta entre populações específicas fora dos Estados Unidos (por exemplo, América do Sul, Índia, Paquistão, Japão e Coreia). Em 2017, a American Cancer Society prevê 11.740 novos casos de câncer de vesícula biliar e 3.830 mortes nos Estados Unidos, com predominância feminina.

A incidência de câncer de vesícula biliar reduziu em pessoas com mais de 50 anos, mas aumentou no grupo mais jovem. O câncer de vesícula biliar é mais prevalente entre brancos, nativos americanos do sudoeste e mexicanos-americanos do que em afro-americanos.

Causas de câncer de vesícula biliar

O risco mais grave de câncer de vesícula biliar é a inflamação crônica. A história de cálculos biliares (colelitíase) é o maior preditor de câncer de vesícula biliar, e o risco aumenta com tamanho de cálculo biliar, cronicidade e gravidade dos sintomas. A vesícula biliar de porcelana, ou calcificação da vesícula biliar, é frequentemente associada à cholelithiasis persistente. Esta doença é comumente descoberta por acaso em imagens e frequentemente leva à colecistectomia.

Pólipos de vesícula biliar, cistos biliar congênitos e arquitetura pancreatobiliar aberrante são outros fatores de risco que podem contribuir para inflamação crônica e câncer de vesícula biliar. As áreas endêmicas de Salmonella typhi e Helicobacter revelam uma relação entre portadores assintomáticos crônicos e um risco aumentado de câncer de vesícula biliar.

Além disso, os carcinógenos que causam câncer de vesícula biliar incluem medicamentos (por exemplo, metildopa, isoniazida), exposição ocupacional (por exemplo, metilcelulose, radon) e fatores de estilo de vida (por exemplo, tabagismo, obesidade, alto consumo de carboidratos). O câncer de vesícula biliar pode ser causado por colangite esclerosante primária crônica e doença inflamatória intestinal.

Fisiopatologia

A teoria atual é que a inflamação prolongada do tecido do ducto biliar causa uma cascata de alterações genéticas que leva à transformação maligna. A maioria das alterações histopatológicas do câncer de vesícula biliar manifestam-se como adenocarcinomas (90%). Após cerca de 15 anos de inflamação, essa síndrome evolui de displasia pré-neoplásica para carcinoma in situ e, eventualmente, para malignidade invasiva. Carcinoma de células escamosas da vesícula biliar é incomum.

Sintomas de câncer de vesícula biliar

O câncer de vesícula biliar é frequentemente descoberto como uma descoberta não intencional em imagens ou após uma operação cirúrgica. O câncer de vesícula biliar em estágio inicial é frequentemente detectado após a colecistectomia e o exame do material de patologia cirúrgica.

Pacientes com câncer de vesícula biliar são frequentemente assintomáticos ou expressam sintomas não específicos, como desconforto abdominal, náusea ou vômito, indigestão, fraqueza, anorexia, perda de apetite, perda de peso e icterícia, que podem ser facilmente diagnosticados erroneamente como colecistite. A obstrução biliar relacionada ao câncer causa icterícia, fezes cor de argila, urina cor de cola e coceira cutânea.

Além disso, a síndrome de Mirizzi (bloqueio hepático comum causado por uma pedra impactada no colo da vesícula biliar devido à compressão extrínseca) tem sido ligada ao câncer de vesícula biliar. Por causa de sua irressecabilidade na apresentação, tem um prognóstico sombrio. Outros sinais de câncer avançado, como perda de peso e mal-estar geral, também podem estar presentes.

O exame físico pode revelar icterícia, desconforto do quadrante superior direito, ou o sinal de Courvoisier (uma vesícula biliar palpável não dolorosa com icterícia), o que é mais provável de ocorrer como resultado de  bloqueio maligno progressivo persistente em vez de obstrução de cálculo biliar intermitente. No exame físico, hepatomegalia, massa palpável abdominal, ascite e obstrução intestinal sugerem um estágio metastático avançado.

Diagnóstico de câncer de vesícula biliar

Pacientes com icterícia obstrutiva, em particular, exigirão uma contagem sanguínea completa, um painel químico básico e um teste de função hepática. Os resultados podem sugerir um padrão colestático inespecífico produzido por bloqueio de bile que requer descompressão. As primeiras investigações de imagem são tipicamente ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC).

É necessário determinar se o câncer de vesícula biliar pode ser removido cirurgicamente para planejar o tratamento. Os testes e procedimentos utilizados para detectar, diagnosticar e estadiar de câncer de vesícula biliar são frequentemente realizados simultaneamente. Os seguintes testes e procedimentos são possíveis:

• Exame físico e histórico de saúde: Um exame do corpo para procurar indicadores gerais de saúde, incluindo a detecção de sintomas relacionados à doença, como tumores ou qualquer outra coisa que pareça estranha. Será coletado um histórico dos hábitos de saúde do paciente, bem como doenças e tratamentos anteriores. 
• Testes de função hepática: um teste que examina uma amostra de sangue para determinar o número de produtos químicos específicos produzidos no sangue pelo fígado. Um nível mais alto do que o normal de um produto químico pode indicar doença hepática causada por câncer de vesícula biliar.
• Estudos de química sanguínea: Um método no qual uma amostra de sangue é examinada para determinar os níveis de compostos específicos produzidos no sangue pelos órgãos e tecidos do corpo. Um produto químico em uma concentração incomum (maior ou menor que o normal) pode ser um sintoma de doença.
• Tomografia computadorizada (TC):  Um método que tira uma sequência de fotografias detalhadas de várias perspectivas de locais dentro do corpo, como o tórax, abdômen e pelve. Um computador acoplado com uma máquina de raio-x cria as imagens. Para fazer com que os órgãos ou tecidos apareçam mais claramente, um corante pode ser injetado em uma veia ou ingerido. Isso também é conhecido como tomografia computadorizada ou tomografia axial computadorizada.
• Exame de ultrassom : Uma técnica na qual ondas sonoras de alta energia (ultrassom) rebatem dentro de tecidos ou órgãos, criando ecos. Os ecos se combinam para gerar uma imagem de tecidos corporais conhecidos como ultrassom. Um ultrassom abdominal é usado para diagnosticar câncer de vesícula biliar.
• PTC (colangiografia transhepática percutânea): Uma técnica para raio-x do fígado e dos canais biliares. Uma pequena agulha é introduzida no fígado através da pele atrás das costelas. Um raio-x é obtido após a injeção de corante no fígado ou nos canais biliares. Se um bloqueio for descoberto, um tubo fino e flexível conhecido como stent pode ser colocado no fígado para drenar bile no intestino delgado ou um saco de coleta fora do corpo.
• ERCP (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica): técnica de radiografia dos ductos (tubos) que transportam a bile do fígado para a vesícula biliar e da vesícula biliar para o intestino delgado. O câncer de vesícula biliar pode fazer com que esses ductos encolham e obstruam ou atrasem o fluxo de bile, resultando em icterícia. Um endoscópio (um tubo fino e iluminado) é inserido na primeira seção do intestino delgado através da boca, esôfago e estômago.

O endoscópio é então usado para implantar um cateter (um tubo menor) nos ductos biliares. Um raio-x é obtido depois que um corante é introduzido nos ductos através do cateter. Se um tumor entope os dutos, um pequeno tubo pode ser colocado no ducto para desentupi-lo. Para manter o duto aberto, este tubo (ou stent) pode ser mantido in situ. Também podem ser coletadas amostras de tecido.

• Ressonância Magnética (MRI) com gadolínio: Uma técnica que usa um ímã, ondas de rádio e um computador para criar uma sequência de imagens detalhadas de locais dentro do corpo. Um material contendo gadolínio é injetado em uma veia. Gadolínio se acumula em torno de células cancerígenas, fazendo-as parecer mais brilhantes na imagem. Este método também é conhecido como ressonância magnética nuclear.
• Ultrassom endoscópico (EUS): Um endoscópio é colocado no corpo, comumente através da boca ou do reto. Um endoscópio é uma ferramenta estreita, semelhante a um tubo, com uma luz e uma lente de visualização. Uma sonda no final do endoscópio é usada para criar ecos refletindo ondas sonoras de alta energia (ultrassom) dentro de tecidos ou órgãos. Os ecos se combinam para gerar uma imagem de tecidos corporais conhecidos como ultrassom. Endossonografia é outro nome para este procedimento.
• Laparoscopia: Técnica cirúrgica que examina os órgãos dentro do abdômen em busca de sintomas de doença. Pequenas incisões (cortes) são feitas na parede abdominal, e um laparoscópio (um tubo fino e iluminado) é introduzido através de um deles. Outros instrumentos podem ser colocados nas mesmas incisões ou em diferentes para realizar procedimentos como remoção de órgãos ou coleta de amostras de tecidos para biópsia. A laparoscopia determina se o câncer está limitado à vesícula biliar ou se espalhou para tecidos adjacentes, e se pode ser removido cirurgicamente.
• Biópsia: A excisão de células ou tecidos para que um patologista possa examiná-los sob um microscópio para sintomas de malignidade. Após a cirurgia para remover o tumor, pode ser realizada uma biópsia. Se o tumor não puder ser removido cirurgicamente, uma biópsia com uma agulha fina pode ser realizada para extrair células do tumor.

Tratamento para câncer de vesícula biliar

Devido à doença avançada no momento do diagnóstico, o tratamento neoadjuvante nem sempre é uma possibilidade, e não é considerado padrão de cuidado em pacientes ressecáveis. O encaminhamento de ensaios clínicos precoces deve ser considerado.

Para indivíduos com Estágio II ou inferior e sem contraindicações, a cirurgia é a única opção curativa (ver avaliação). A ressecção cirúrgica do câncer de vesícula biliar será composta por colecistectomia com hepatectomia marginal e linfadenectomia regional ou ressecção comum do ducto biliar (outros órgãos podem exigir remoção). O conselho é retornar para exame adicional e ressecção do câncer de vesícula biliar identificado incidentalmente em espécimes patológicos de colecistectomia com estágio T2 ou superior.

A quimioterapia pós-operatória deve ser administrada dentro de 8 a 12 semanas de cirurgia, e exames laboratoriais e de imagem devem ser realizados para re-estadiar a doença antes do início da medicação. Pacientes com um relato de amostra de patologia ressecada de T2 ou superior, linfonodo positivo e margem positiva devem ser administrados terapia adjuvante, idealmente por seis meses com quimiorradiação simultânea ou quatro meses com quimiorradiação adjuvante concomitante.

A avaliação do linfonodo é um componente vital das ressecções radicais para câncer de vesícula biliar e foi comprovada aumentar a sobrevida em um teste retrospectivo. Embora não haja concordância sobre o número mínimo de linfonodos necessários para a estadiamento adequado, uma pesquisa descobriu que a excisão e a avaliação histológica de pelo menos 6 linfonodos aumentam a categorização do risco.

Isso enfatiza a significância de uma linfadenectomia abrangente da porta hepática e uma avaliação cuidadosa de materiais patológicos em pacientes com câncer de vesícula biliar.

No tratamento de doenças não ressecáveis, o envolvimento cirúrgico é restrito principalmente à biópsia tumoral para diagnóstico e possivelmente tratamentos de descompressão biliar.

Diagnóstico Diferencial

• Colecistite acauculosa
• Colecistopatia acauculosa
• Carcinoma ampular
• Restrições do ducto biliar
• Tumores do ducto biliar
• Cólica biliar
• Doença biliar
• Obstrução biliar
• Colangite
• Colecistite

Estadiamento de câncer de vesícula biliar

Os exames e tratamentos de câncer de vesícula biliar são realizados com frequência ao mesmo tempo que o diagnóstico.

• Há três maneiras de o câncer se espalhar no corpo.
• O câncer pode se espalhar de onde começou para outras partes do corpo.
• Os seguintes estágios são usados para câncer de vesícula biliar:
• Estágio 0 (Carcinoma in Situ)
• Estágio I
• Estágio II
• Estágio III
• Estágio IV
• Para câncer de vesícula biliar, os estágios também são agrupados de acordo com a forma como o câncer pode ser tratado. Existem dois grupos de tratamento:
• Localizado (Estágio I)
• Irressecável, recorrente ou metastático (Estágio II, Estágio III e Estágio IV)

Há três maneiras de o câncer se espalhar no corpo.

O câncer pode se espalhar através do tecido, do sistema linfático e do sangue:

• O tecido. O câncer se espalha de onde começou para lugares vizinhos.
• O sistema linfático: A malignidade se espalha do local de origem infiltrando-se no sistema linfático. O câncer se espalha para outras regiões do corpo através dos vasos linfáticos.
• Sangue. O câncer se espalha do local de origem entrando na corrente sanguínea. O câncer se espalha para outras regiões do corpo através das artérias sanguíneas.

O câncer pode se espalhar de onde começou para outras partes do corpo.

A metástase ocorre quando o câncer se espalha para outra parte do corpo. As células cancerígenas saem do tumor original e migram através do sistema linfático ou da corrente sanguínea.

• Sistema linfático. O câncer entra no sistema linfático, se move através dos vasos linfáticos e eventualmente desenvolve um tumor (tumor metastático) em outra porção do corpo.
• Sangue. O câncer entra na corrente sanguínea, viaja pelos vasos sanguíneos e eventualmente desenvolve um tumor (tumor metastático) em outra parte do corpo.

O tumor inicial e o tumor metastático são ambos cânceres. Se o câncer de vesícula biliar se espalhar para o fígado, por exemplo, as células cancerígenas no fígado são na verdade células cancerígenas da vesícula biliar. É o câncer de vesícula biliar que se espalhou para o fígado, não é câncer de fígado.

Os seguintes estágios são usados para câncer de vesícula biliar:

• Estágio 0 (Carcinoma in Situ)

Observa-se que a mucosa (camada mais interna) da parede da vesícula biliar é anormal no estágio 0. Essas células aberrantes têm o potencial de se desenvolver em câncer e se espalhar para o tecido normal circundante. Câncer in situ é outro termo para câncer de estágio 0.

Estágio I

O câncer cresceu na mucosa (camada mais interna) da parede da vesícula biliar no estágio I e pode ter progredido para a camada muscular.

Fase II

O estágio II é dividido em estágios IIA e IIB, dependendo de onde o câncer se espalhou na vesícula biliar.

• O câncer progrediu através da camada muscular para a camada de tecido conjuntivo da parede da vesícula biliar na lateral da vesícula biliar, não perto do fígado no estágio IIA.
• O câncer evoluiu da camada muscular para a camada de tecido conjuntivo da parede da vesícula biliar do mesmo lado do fígado no estágio IIB. O câncer ainda não chegou ao fígado.

Estágio III

O estágio III é dividido em etapas IIIA e IIIB, dependendo de onde o câncer se espalhou.

• No estágio IIIA, o câncer se espalhou através da camada de tecido conjuntivo da parede da vesícula biliar e um ou mais dos seguintes é verdadeiro:
• O câncer progrediu para a serosa (camada de tecido que cobre a vesícula biliar).
• O câncer progrediu para o fígado.
• O câncer evoluiu para um órgão ou tecido vizinho (por exemplo, estômago, intestino delgado, cólon, pâncreas ou ductos biliares fora do fígado).

• No estágio IIIB o câncer cresceu na mucosa (camada mais interna) da parede da vesícula biliar e pode ter se espalhado para o músculo, tecido conjuntivo ou serosa (camada de tecido que cobre a vesícula biliar), bem como para o fígado ou um órgão ou estrutura vizinho no estágio IIIB (como estômago, intestino delgado, cólon, pâncreas ou os canais biliares fora do fígado). Um a três linfonodos vizinhos foram infectados com câncer.

Estágio IV

O estágio IV é dividido em etapas IVA e IVB.

• O câncer evoluiu para a veia portal ou artéria hepática, ou para dois ou mais órgãos ou tecidos diferentes do fígado, no estágio IVA. Um a três linfonodos vizinhos podem ter sido infectados com câncer.
• O câncer no estágio IVB pode ter se espalhado para órgãos ou tecidos vizinhos. A doença se espalhou:
• a quatro ou mais linfonodos próximos; ou
• para outras partes do corpo, como o peritônio e o fígado.

Prognóstico de câncer de vesícula biliar

Como observado anteriormente, o prognóstico para o câncer de vesícula biliar é muitas vezes sombrio. O estágio em que o tumor foi descoberto, a localização exata do tumor, a operabilidade/resposta ao tratamento, e se e onde ele se espalhou são todos os fatores que influenciam o prognóstico. A taxa de recidiva do câncer de vesícula biliar é significativa, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é baixa. 

Certos fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e opções de tratamento.

As opções de prognóstico e tratamento dependem do seguinte:

• O estágio do câncer (se o câncer se espalhou da vesícula biliar para outros lugares do corpo).
• Se o câncer pode ser totalmente eliminado pela cirurgia.
• A classificação do câncer de vesícula biliar (como a célula cancerígena se parece sob um microscópio).
• Se o câncer foi descoberto ou se voltou ().

Complicações

A recidiva do tumor, que pode causar desconforto visceral devido ao envolvimento intra-abdominal, é uma das complicações da doença. A icterícia obstrutiva pode resultar de uma recorrência regional. Os médicos devem considerar doenças recorrentes em pacientes que têm perda de peso inexplicável, icterícia obstrutiva ou aumento do desconforto intra-abdominal.

Conclusão

O câncer de vesícula biliar é pouco frequente e geralmente se desenvolve mais tarde na vida. Quando o câncer surge, geralmente afeta as glândulas que revestem a superfície da vesícula biliar (adenocarcinoma). Suspeita-se que as pedras biliares desempenham um papel no desenvolvimento do câncer. Pólipos de vesícula biliar grandes e uma vesícula biliar de "porcelana" fortemente calcificada são outros fatores de risco.

O câncer de vesícula biliar pode resultar em desconforto biliar, descoloração da pele (icterícia) e perda de peso. Uma grande vesícula biliar pode ser sentida na barriga. Os testes de função hepática, notadamente GGT e ALP, podem ser elevados, com ultrassonografia e tomografia computadorizada sendo os estudos de imagem preferidos. A vesícula biliar é removida para tratar câncer de vesícula biliar.

O câncer da vesícula biliar também pode ser descoberto incidentalmente após a remoção cirúrgica da vesícula biliar, representando 1-3% de todas as malignidades descobertas desta forma. Pólipos de vesícula biliar são tipicamente crescimentos benignos ou lesões que se assemelham a crescimentos que ocorrem na parede da vesícula biliar, e eles só estão relacionados com o câncer quando ficam grandes. Pólipos de colesterol, frequentemente ligados à colesterolose ("vesícula biliar de morango", uma mudança na parede da vesícula biliar causada pelo colesterol alto), frequentemente não causam sintomas e, portanto, são frequentemente identificados dessa forma.

Embora a maioria dos distúrbios da vesícula biliar sejam menos graves, o câncer de vesícula biliar (GC) é uma malignidade incomum que representa cerca de metade de todos os cânceres do trato biliar. Os cânceres biliares são extremamente letais. A equipe de saúde, incluindo todos os médicos e profissionais de nível médio, deve ser informada da probabilidade dessa ocorrência desfavorável ocorrer ao longo do atendimento desses pacientes.