Câncer laríngeo (laringe)

Visão geral

A laringe está localizada entre a base da língua e a traqueia na garganta. As cordas vocais estão localizadas na laringe e vibram e geram um som quando o ar é direcionado contra elas. Para produzir a voz de uma pessoa, o som ecoa através da faringe, boca e nariz.

As malignidades laríngeas são responsáveis por um terço de todos os cânceres de cabeça e pescoço e talvez uma das principais causas de morbidade e morte. Pacientes com um histórico considerável de tabagismo são mais propensos a serem diagnosticados. Elas podem afetar várias áreas da laringe, e a localização do envolvimento determina a apresentação, padrões de disseminação e escolhas de tratamento.

A doença em estágio inicial é tipicamente muito tratável com tratamento cirúrgico ou de radiação, com a laringe muitas vezes sendo preservada. A doença em estágio avançado está associada a resultados piores, requer terapia multimodal, e é menos provável que permita a preservação da laringe.

Definição de câncer laríngeo (laringe)

Carcinoma laríngeo é um tipo de câncer que afeta a laringe ou caixa de voz. Os sintomas de câncer laríngeo incluem rouquidão da voz e uma garganta dolorosa ou tosse persistente . Uma laringectomia é um procedimento cirúrgico que remove parte ou toda a laringe.

Nos Estados Unidos, mais de 13.000 malignidades laríngeas são diagnosticadas a cada ano, a grande maioria das quais são tumores de células escamosas. Anteriormente, o câncer de laringe era tratado exclusivamente cirurgicamente; no entanto, a abordagem terapêutica atual é mais focada na preservação dos órgãos com a quimiorradioterapia. Muitos estudos demonstram que esse método produz resultados comparáveis à laringectomia completa. Formas endoscópicas de tratamento do câncer laríngeo também estão disponíveis hoje em dia.

Há três partes principais da laringe:

• Supraglote: A parte superior da laringe acima das cordas vocais, incluindo a epiglote.
• A parte do meio da laringe onde as cordas vocais estão localizadas.
• Subglote: A parte inferior da laringe entre as cordas vocais e a traqueia.

Epidemiologia

Em 2017, houve 13.150 novos casos de câncer laríngeo, representando quase um terço de todas as malignidades da cabeça e pescoço, com 3.710 mortes. A idade média dos pacientes é de 65 anos, com um número maior de homens do que mulheres e negros do que brancos. Nos últimos anos, as taxas de incidência ajustadas por idade caíram cerca de 2% ao ano, devido à redução das taxas de tabagismo.

Aproximadamente 98% das malignidades laríngeas ocorrem nas áreas supraglóticas ou glóticas, com cânceres glóticos sendo três vezes mais prevalentes do que cânceres supraglóticos e cânceres subglóticos representando apenas 2% de todos os casos. As malignidades em estágio inicial são extremamente tratáveis, com taxas de controle locais variando de 90% a 95% para tumores glóticos T1 e de 80% a 90% para cânceres supraglóticos em estágio inicial.

Além disso, tais malignidades em estágio inicial são geralmente favoráveis ao tratamento cirúrgico que poupa as cordas vocais. Tumores localmente avançados, por outro lado, têm taxas de controle que variam de 40% a 70%, com doença volumosa e/ou T4 frequentemente necessitando de laringectomia. No entanto, os avanços tecnológicos permitiram uma maior preservação laríngea e uma melhor reabilitação da fala em indivíduos após a laringectomia.

Etiologia

O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer laríngeo, representando cerca de 70% a 95% de todas as ocorrências. Qualquer histórico de tabagismo aumenta o risco, com fumantes presentes tendo maior risco relativo do que ex-fumantes em geral e maior risco relativo para malignidades supraglóticas em comparação com tumores glóticos.

Também foi identificado um vínculo com a ingestão elevada de álcool, embora o efeito independente do álcool não seja claro, dado que a maioria dos casos incluem o uso simultâneo de cigarros. O uso de maconha pode ser um fator em pacientes mais jovens. Ao contrário de outros cânceres de cabeça e pescoço, a função do papilomavírus humano (HPV) como agente causal não foi demonstrada.

Outros fatores de risco para câncer laríngeo incluem:

• Idade avançada
• Dieta baixa em vegetais verdes
• Infecção com HPV
• Dieta rica em gorduras e carne preservada com sal
• Exposição à tinta, amianto, vapores de gasolina e radiação

Fisiopatologia

A grande maioria das malignidades laríngeas são carcinoma de células escamosas bem diferenciado. Uma pequena porcentagem de casos são variações de células escamosas, como carcinoma verrucoso, carcinoma sarcomatoide e carcinoma neuroendócrino. Historicamente, os carcinomas verrucosos e sarcomatoides eram considerados radiorresistentes, porém as evidências atuais desafiam essa crença.

O padrão de propagação é determinado pela localização da massa principal e pelo suprimento linfático intrínseco naquela área. As malignidades laríngeas são classificadas como supraglóticas, glóticas ou subglóticas, com patogênese e terapia variadas dependendo da sublocalização. 

Supraglótico

A supraglote é dividida ainda mais em epiglote suprahioidea, epiglote infrahioidea, cordas vocais falsas, pregas ariepiglóticas, e as aritenoides. Tumores epiglóticos suprahioideos podem desenvolver-se exofíticamente e superiormente, atingindo tamanhos bastante grandes antes que os sintomas apareçam. Em algumas circunstâncias, eles podem se infiltrar inferiormente na ponta da epiglote e danificar a cartilagem adjacente.

Tumores epiglóticos infrahioideos, por outro lado, tendem a desenvolver-se circunferencialmente, incluindo as pregas ariepiglóticas e infiltrando-se inferiormente nas cordas vocais falsas. Eles também se infiltram na região de gordura pré-epiglótica anteriormente, seguidos pela valécula e base da língua.

Em contraste com tumores glóticos e subglóticos, o envolvimento linfático é uma característica patológica das malignidades supraglóticas, com 55% dos pacientes com sinais clínicos de metástases nodais na apresentação e 16% tendo envolvimento contralateral. O câncer se espalha principalmente para os níveis II, III e IV da cadeia nodal cervical para reduzir a probabilidade de envolvimento.

Tumores em progressão local têm maior risco de metástase nodal, seja por envolvimento bilateral do tumor, o que aumenta a probabilidade de disseminação linfática bilateral no pescoço, seja por causa de extensão superior e invasão na base da língua, valécula e seio piriforme.

Glóticos

O ápice do ventrículo indica a transição da laringe supraglótica para a laringe glótica. As cordas vocais têm de 3 a 5 mm de espessura e terminam posteriormente em uma comissura com o processo vocal. Por terem um suprimento linfático limitado, eles não oferecem perigo de envolvimento linfático, a menos que haja uma extensão supraglótica ou glótica. As malignidades glóticas são muitas vezes limitadas à região anterior da margem livre superior de uma corda vocal. Eles podem causar fixação das cordas vocais usando massa pura, músculos intrínsecos e ligamentos, ou, em casos raros, o nervo laríngeo recorrente.

Subglóticos

A subglote estende-se superiormente da borda livre da corda vocal até a borda inferior da cartilagem cricoide e inferiormente à borda superior da cartilagem cricoide (ou 10 mm abaixo do ápice do ventrículo). Eles também possuem um fornecimento linfático limitado, com drenagem acumulada nos níveis nodal cervical IV e VI.

Sintomas

Os pacientes geralmente são homens que têm um histórico de uso atual ou anterior de cigarros. A rouquidão é um sinal precoce comum de malignidades glóticas causadas pela imobilidade ou fixação das cordas vocais, com dificuldade de engolir e dor referida no ouvido sugerindo doença avançada. Em contraste, o sinal precoce mais frequente de câncer supraglótico é o desconforto ao engolir, com rouquidão sugerindo doença avançada que se espalhou para a glote.

Metástases nodais aparecem no pescoço como nódulos fixos, duros e indolores. Perda de peso, disfagia, aspiração e suas consequências, e comprometimento das vias aéreas são sintomas tardios comuns  em todas as sublocalizações. O aspecto mais importante de um exame físico é uma avaliação invasiva da lesão principal, que pode incluir laringoscopia indireta, um exame de espelho e, em certos casos, endoscopia de fibra óptica.

O objetivo é determinar a extensão local do tumor, tomando nota do tamanho e envolvimento dos tecidos circundantes, bem como a mobilidade da corda vocal.

A laringoscopia direta melhora a capacidade de identificar a extensão da doença, bem como coletar amostras de tecidos. Um exame completo do pescoço é necessário não apenas para detectar metástases nodais, mas também para determinar a extensão da doença inicial. A sensibilidade da cartilagem da tireoide implica extensão direta do tumor, enquanto a plenitude firme palpada ligeiramente superior à incisura tireoidea mostra invasão do espaço pré-epiglótico. 

Diagnóstico

Outros exames são necessários, além do histórico, exame físico e visão direta da laringe com amostragem de tecido indicado acima. O tecido pode ser obtido de várias maneiras. As mais úteis são a biópsia de laringoscopia direta de uma lesão principal suspeita e aspiração de agulha fina (FNA) de qualquer doença nodal suspeita.

A imagem da lesão principal e os linfonodos drenantes, geralmente utilizando tomografia aumentada por contraste do pescoço, é recomendada para todas as malignidades laríngeas, seja presumidamente estágio inicial ou tardio. Este estudo visualiza os nódulos linfáticos no pescoço, bem como estruturas que não podem ser avaliadas adequadamente com laringoscopia direta, como a região subglótica, bem como sinais sutis de extensão da doença, como uma pequena invasão à cartilagem tireoidea, todas críticas para o estadiamento preciso.

Para descartar metástases distantes, seria realizada uma tomografia com contraste do tórax e uma tomografia computadorizada PET se a doença fosse considerada com progressão local. A suspeita de invasão na hipofaringe pode precisar de uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) e/ou ingestão de bário, que pode ajudar a distinguir o tecido aerodigestivo adequado de origem cancerígena.

O exame de sangue é necessário antes de qualquer operação, incluindo um hemograma completo, contagem de plaquetas, função hepática e renal, tipo sanguíneo, função da tireoide, níveis de eletrólitos e albumina.

Durante a avaliação do câncer laríngeo, são considerados os seguintes fatores:

• Mobilidade das cordas vocais
• Número de regiões envolvidas
• Presença de lesões metastáticas cervicais ou distantes
• Envolvimento da base da língua
• Envolvimento do espaço paraglótico e pré-epiglótico
• Envolvimento da cartilagem tireoidea
• Envolvimento da artéria e bainha carótida
• Invasão do esôfago
• Invasão de tecido mole e músculos laríngeos adjacentes
• Envolvimento de linfonodos no pescoço

• Ressonância Magnética (MRI) : Uma técnica que usa um ímã, ondas de rádio e um computador para criar uma sequência de imagens detalhadas de locais dentro do corpo. Este método também é conhecido como ressonância magnética nuclear (NMRI).
• Tomografia PET (tomografia de emissão de pósitrons): Um método de localização de células tumorais malignas no corpo. Em uma veia, uma pequena quantidade de glicose radioativa (açúcar) é injetada. O scanner PET se move ao redor do corpo, capturando imagens de onde a glicose é utilizada no corpo. Como as células tumorais malignas são mais ativas e consomem mais glicose do que as células normais, elas aparecem mais brilhantes na imagem.
• Tomografia computadorizada PET-CT:  Uma técnica para combinar imagens a partir de tomografias de emissão de pósitrons (PET) e tomografia computadorizada (TC). As tomografias PET e CT  são realizadas no mesmo equipamento ao mesmo tempo. As varreduras combinadas fornecem imagens mais abrangentes de locais dentro do corpo do que qualquer varredura sozinha. Uma tomografia computadorizada pode ser usada para ajudar a identificar doenças como câncer, planejar o tratamento ou determinar o quão bem o tratamento está funcionando.
• Escaneamento ósseo: Um teste para ver se há alguma célula de proliferação rápida no osso, como células cancerígenas. Traços de material radioativo são injetados em uma veia e entram na circulação. A substância radioativa se acumula nos ossos de pacientes com câncer e é identificada por um scanner.
• Ingestão de bário:  Uma sequência de raios-X do esôfago e estômago. O paciente consome uma bebida contendo bário (um composto metálico branco-prata). Raios-X são obtidos enquanto o líquido preenche o esôfago e o estômago. Isso também é conhecido como uma série GI superior.

Manejo

Câncer laríngeo em estágio inicial

As malignidades laríngeas em estágio inicial, incluindo a doença de T1-2N0, são tratadas com sucesso com um único método de tratamento direcionado localmente, como radioterapia ou cirurgia local.

Câncer glótico T1-2N0

Recomenda-se o tratamento ou cirurgia local de radiação, com a escolha da modalidade fortemente influenciada pela experiência médica e pelo desejo do paciente. Dada a drenagem linfática limitada da glote genuína, todas essas técnicas compartilham um princípio central na forma de tratarem exclusivamente o tumor original. Embora não haja dados de Nível I comparando as duas técnicas, as taxas de controle local da experiência retrospectiva são comparáveis entre tratamentos cirúrgicos e radioterápicos

Em muitas, mas não todas, dessas malignidades, a cirurgia de salvamento de voz é uma opção. Em um estudo, a laringectomia completa foi a técnica cirúrgica necessária em 10% dos tumores T1 e 55% dos tumores T2. Excisão a laser transoral, laringofissura e laringectomia parcial são outras opções. Apesar da falta de evidências randomizadas comparando cirurgia e radioterapia (RT), há dados randomizados indicando que a RT definitiva supera a excisão a laser transoral em termos de preservação da voz.

Câncer Supraglótico T1-2N0, T1-2N1/T3N0-1 

Tumores supraglóticos, como malignidades glóticas em estágio inicial, podem ser tratados com cirurgia de preservação laríngea ou monoterapia RT, com eficácia geralmente equivalente. A principal distinção entre tumores glóticos e não-glóticos é o cuidado do pescoço devido à probabilidade de metástases nodais.

Ressecção endoscópica ou laringectomia supraglótica parcial são técnicas cirúrgicas para doença T1-2 e T3 de baixo volume, sendo necessária dissecção no pescoço para lesões T2 ou T3. Muitos pacientes recebem RT adjuvante por razões como doença nodal positiva, expansão extracapsular e margens positivas. A RT definitiva frequentemente inclui locais nodais cervicais de risco, tipicamente níveis II a IV.

Cânceres laríngeos localmente avançados

Malignidades localmente avançadas, como a doença T3-4N1-3, são mais difíceis de tratar e geralmente requerem uma combinação de terapias. Esses tumores, mesmo que cirurgicamente ressecáveis, não são favoráveis à cirurgia de preservação laríngea, enquanto a radioterapia definitiva combinada com a quimioterapia cisplatina continua sendo uma opção para a preservação laríngea.

Ao contrário do câncer em estágio inicial, a estratégia de tratamento para doenças em progressão local é baseada em dados de nível I, com quimioterapia combinada e radiação exibindo controle locorregional superior e preservação da laringe.

No cenário da doença T4, a laringectomia e a RT adjuvante  mostraram taxas de controle locorregional comparáveis à quimiorradiação e cirurgia de salvamento. A quimiorradiação para preservar a laringe não é aconselhável para a doença T4 e está associada a uma pior taxa de sobrevivência.

A RT pós-operatória é indicada em casos de traqueostomia emergente devido à invasão de tumores mórbidos (para reduzir o risco de propagação do tumor na traqueostomia), tumor avançado e estágio nodal na patologia cirúrgica, e outras características patológicas de alto risco, como margens próximas (menos de 5 mm), invasão perineural, invasão espacial linfática e extensão extracapsular. Além disso, margens próximas ou envolvidas, muitos nódulos positivos e expansão extracapsular precisam de quimioterapia, além da RT.

É fundamental que o leitor entenda que as técnicas inovadoras de tratamento do câncer laríngeo não melhoraram consideravelmente as taxas de sobrevivência, mas reduziram a morbidade cirúrgica.

A microcirurgia a laser transoral ganhou popularidade recentemente no tratamento de malignidades glóticas e supraglóticas precoces. No entanto, a perícia cirúrgica é essencial. A malignidade é removida aos poucos durante a cirurgia, e as margens são avaliadas.

RT pós-operatória/Quimiorradioterapia 

Em pacientes com alto risco de recorrência locorregional, a radioterapia pós-operatória para o local principal e/ou pescoço pode aumentar o controle locorregional e a sobrevivência. A RT pós-operatória é recomendada para câncer laríngeo pT4 de qualquer estágio nodal, tumores pT1/T2/T3 com estágio nodal N2-N3, e todos os pacientes com margens de ressecção próximas ou positivas e/ou propagação extracapsular; outros fatores patológicos desfavoráveis, como a invasão perineural e vascular, são indicações relativas para RT.

O tratamento simultâneo de cisplatina com RT pós-operatóriA melhora o controle locorregional e a sobrevida livre de doenças em tumores localmente avançados em comparação apenas com a RT pós-operatória, mas ao preço de maior dano mucosal e hematológico e provavelmente maior mortalidade. Este método aumenta a sobrevida geral em um subconjunto de pacientes, notadamente aqueles com disseminação extracapsular e/ou margens positivas, e deve ser reservado para pacientes que estão em alto risco de recidiva.

Diagnóstico Diferencial

• Sialadenite aguda
• Linfadenopatia bacteriana
• Tumores benignos (raros)
• Cisto de fissura ramificada   
• Laringite crônica
• Sialadenite crônica
• Granuloma de contato
• Hemangioma
• Papilomas por HPV
• Laringocele
• Pólipos nas cordas vocais
• Edema de Reinke
• Cisto do ducto tireoglosso

Preparo

Como em todas as malignidades da cabeça e pescoço, o diagnóstico inicial do carcinoma laríngeo baseia-se em um histórico completo e exame clínico no consultório. As malignidades laríngeas são geralmente detectáveis no departamento ambulatorial após um exame minucioso da laringe usando um laringoscópio de fibra óptica. A imagem é usada para determinar o estágio do tumor. Enquanto procedimentos precisos variam dependendo das preferências locais de imagem, indivíduos suspeitos de ter câncer laríngeo normalmente fazem ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça e pescoço, bem como uma tomografia computadorizada do tórax e abdômen superior.

A exceção a isso é quando os pacientes chegam com lesões glóticas T1 em estágio inicial sem envolvimento da comissura anterior, nesse caso a imagem é inútil. A avaliação histológica de uma biópsia tecidual coletada durante um exame endoscópico da laringe, faringe e esôfago superior produz um diagnóstico definitivo. A inspeção sob anestesia é fundamental para o estadiamento.

As informações combinadas fornecidas por imagens e exames endoscópicos auxiliam no estadiamento do tumor utilizando o paradigma tumor-nódulo-metástase (TNM) detalhado abaixo. As seleções de tratamento são finalmente decididas com base no estágio TNM do tumor, bem como no condicionamento físico geral do paciente.

O câncer pode se espalhar de onde começou para outras partes do corpo.

A metástase ocorre quando o câncer se espalha para outra parte do corpo. As células cancerígenas saem do tumor original e migram através do sistema linfático ou da corrente sanguínea.

• Sistema linfático.  O câncer entra no sistema linfático, viaja pelos vasos linfáticos e forma um tumor (tumor metastático ) em outra parte do corpo.
• Sangue. O câncer entra no sangue, viaja pelos vasos sanguíneos e forma um tumor (tumor metastático) em outra parte do corpo.

O tumor inicial e o tumor metastático são ambos cânceres. Se o câncer laríngeo se espalha para o pulmão, as células cancerígenas no pulmão são de fato células cancerígenas laríngeas. A condição é causada por câncer laríngeo metastático, não câncer de pulmão.

Conclusão 

Cirurgião otorrinolaringologista, oncologista, nutricionista, pneumologista, fonoaudiólogo, intensivista e radiologista fazem parte de uma equipe interprofissional que trata o câncer laríngeo. A maioria dos pacientes relata primeiro ao enfermeiro ou médico da atenção primária rouquidão, otalgia, disfagia e perda de peso.

Os pacientes geralmente são homens que têm um histórico de uso atual ou anterior de cigarros. Se a rouquidão persistir e estiver ligada a sintomas adicionais de câncer, um cirurgião otorrinolaringologista deve ser consultado.

Devido às complexidades do tratamento, recomenda-se uma abordagem interprofissional composta por cirurgião otorrinolaringologista ou oncologista,, oncologista, fonoaudiólogo, terapeuta respiratório e enfermeiro oncológico para avaliação e terapia de acompanhamento. Para alcançar os melhores resultados, o paciente e a família precisarão de educação coordenada sobre tratamentos e acompanhamento.

O aspecto mais importante de um exame físico é uma avaliação invasiva da lesão principal, que pode incluir laringoscopia indireta, um exame de espelho e, em certos casos, endoscopia de fibra óptica.

A cirurgia que é usada para tratar o câncer laríngeo é um procedimento tecnicamente difícil e sofisticado. Os problemas pós-operatórios são prevalentes, e a permeabilidade das vias aéreas dos pacientes deve ser acompanhada de perto. O câncer laríngeo em estágio inicial tem um prognóstico razoável, enquanto o câncer avançado tem um prognóstico ruim.