Cirurgia Endoscópica do Seio Nasal

Última data de atualização: 26-Apr-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Cirurgia Endoscópica do Seio Nasal

Visão geral

Desde sua criação, a cirurgia endoscópica do seio nasal (ESS) vem melhorando com a tecnologia; avanços nos equipamentos proporcionam um vasto campo para o uso de ESS além da rinossinusite crônica (CRS). CRS, tumores pituitários, deformidades da base do crânio, tumores sinonasais e complicações de rinossinusite aguda estão entre as indicações mais comuns. Ao abordar estruturas fora dos seios nasais, uma estratégia progressiva voltada para todos os seios proporciona um resultado favorável em casos de CRS, sendo um procedimento amplo e seguro.

 

Definição de cirurgia endoscópica funcional do seio nasal

A Cirurgia Endoscópica Funcional do Seio Nasal (FESS) é um tratamento cirúrgico minimamente invasivo que usa um endoscópio para abrir as células do ar e o óstio do seio nasal. O uso da FESS como abordagem cirúrgica sinusal é agora geralmente reconhecido, e a palavra funcional destina-se a diferenciar esta forma de cirurgia endoscópica da operação do seio nasal não endoscópica mais tradicional.

O exame endoscópico dos seios nasais foi realizado pela primeira vez em 1902. No entanto, até a década de 1970, a ESS não era realizada regularmente durante a maior parte do século passado. As doenças do seio nasal foram tratadas utilizando técnicas externas e uma lâmpada. Desde a década de 1970, os procedimentos cirúrgicos endoscópicos do seio nasal têm sido em uma corrida contínua com melhorias tecnológicas, com novos instrumentos cirúrgicos, imagem, simulação e navegação.

No tratamento da sinusite, os objetivos da cirurgia endoscópica funcional do seio nasal (FESS) são aumentar o óstio do seio nasal, restaurar a aeração adequada, melhorar o transporte mucociliar e oferecer uma melhor rota para tratamentos tópicos. O conceito de FESS pode parecer simples, mas a variedade anatômica e a ampla gama de gravidade das doenças tratadas em cada FESS permanecem problemas para o cirurgião em todos os casos. A preparação pré-operatória para cirurgia do seio nasal é fundamental para alcançar os melhores resultados e evitar quaisquer problemas.

A cirurgia do seio nasal endoscópica é o padrão-ouro para o tratamento da rinossinusite crônica porque tem como alvo a doença do seio nasal (SPE). Com os avanços tecnológicos, as fronteiras da ESS estão sempre crescendo. Nesta fase, as aplicações da ESS superaram a rinossinusite. A adoção dessa terapia consolidou seu lugar no tratamento de malignidades e distúrbios que vão além dos seios nasais.

 

Anatomia e Fisiologia

Cirurgia Endoscópica Sinus Anatomia

A cirurgia endoscópica do seio nasal requer uma boa compreensão da anatomia nasal e paranasal. A estrutura dos seios paranasais varia significativamente entre pessoas e lados. Como resultado, antes de ser submetido à cirurgia, é fundamental rever a tomografia computadorizada e outras investigações radiológicas.

Os ossos nasais, cartilagens laterais superiores e cartilagens laterais inferiores formam o nariz externo. O septo divide a parte interna do nariz em duas câmaras nasais.

Uma parede medial, que é o septo vertical, e uma parede lateral existem em cada cavidade nasal. O teto da cavidade nasal é formado pelos crista galli, placas cribriformes e o corpo esfenoide. O processo palatino da maxila e o processo horizontal do osso palatino compõem o assoalho.

O septo é uma estrutura rígida composta de componentes ósseos e cartilaginosos. A seção anterior do septo é formada pela cartilagem septal. A placa perpendicular do etmoide está localizada em cartaz superiormente, o vômer é encontrado póstero-inferiormente, e o septo é formado pelas cristas dos ossos maxilar e palatino. O septo é coberto de mucosa e tem um grande suprimento de sangue que passa entre a mucosa e o pericôndrio.

A artéria esfenopalatina, um ramo da artéria maxilar, as artérias etmoidais anterior e posterior derivada da artéria oftálmica, o ramo septal da artéria labial superior derivada da artéria facial, e o ramo septal das artérias palatinas ascendente e maior ramificando-se da artéria maxilar são as artérias que fornecem o septo. A região de Little é uma área vascular onde inúmeras artérias se conectam para produzir o plexo de Kiesselbach; é um local comum de epistaxe anterior.

Os cornetos são crescimentos ósseos na parede nasal lateral. Cada lado tem de três a quatro cornetos. O superior, intermediário e, se presente, o corneto supremo, provém do osso etmoide e, como resultado, pode incluir conchas. O corneto inferior é derivado de um osso distinto. Os cornetos são cobertos pela mucosa e desempenham um papel importante na filtração, umidificação e controle do fluxo de ar respirado.

Um canal nasal, comumente conhecido como meato, está localizado inferiormente a cada concha. O meato inferior é o canal através do qual o duto nasolacrimal esvazia através da válvula de Hasner. O meato médio é o mais complexo e serve como o principal caminho de drenagem para a maioria dos seios paranasais (seios etmoidais frontais, maxilares e anteriores).

O processo uncinado é uma saliência do etmoide que está ligado ao osso lacrimal anteriormente, o corneto inferior inferiormente, e tem uma abertura bidimensional posteriormente, também conhecida como o hiato semilunar, dentro do meato médio. Superiormente, o uncinado pode ser anexado a uma das três estruturas: a lâmina papirácea, o corneto médio ou o teto do seio etmoidal.

A região em forma de crescente entre a bolha etmoidal superiormente e o uncinado inferiormente é onde secreções dos seios fluem para a cavidade nasal; esta estrutura cresce antero-superiormente no infundíbulo etmoidal.

Os seios etmoidais são limitados lateralmente pela lâmina papirácea, superiormente pela fóvea etmoidal, e medialmente pela cavidade nasal. Uma lamela basal separa os seios etmoidais em células anteriores e posteriores. As células anteriores drenam para o meato médio, enquanto as células posteriores drenam para o recesso de esfenoetmoidal do meato superior. As agger nasi, ou a maioria das células anteriores, são encontradas perto do acessório superior do corneto médio.

A maior célula etmoidal é a bulla etmoidal, que está sempre presente posterior ao hiato semilunar. As células etmoidais posteriores são encontradas posteriormente à lamela basal; elas são maiores em tamanho e em menor número do que as células anteriores. Os seios etmoidais obtêm suprimento sanguíneo das artérias etmoidais anterior e posterior, enquanto a drenagem venosa é encaminhada para a veia oftálmica superior ou plexo pterigopalatino.

Os seios maxilares estão localizados superiormente, entre o assoalho orbital e os processos alveolares da maxila, e inferiormente, entre o assoalho orbital e os processos alveolares da maxila. O óstio do seio maxilar é encontrado na parede medial do seio e geralmente abre na parte posterior do infundíbulo etmoidal. Também é frequentemente localizado na parte superior da parede medial; portanto, é fundamental não entrar no seio superior ao ostium, a fim de evitar uma ruptura da parede orbital medial. Um óstio maxilar acessório pode ser detectado em até 43% das ocorrências e pode ser visto tanto na fontanela nasal anterior ou posterior.

Durante a FESS, é fundamental distinguir o óstio maxilar dos óstios acessórios e expandir o óstio maxilar genuíno. As células etmoidais podem ocasionalmente crescer e se espalhar lateralmente na parede maxilar do seio; estas células também são referidas como células Haller. Os seios maxilares são fornecidos com sangue por ramos das artérias maxilar e face. Retorno venoso na veia facial ou no plexo pterigóide.

Os seios esfenoidais são cavidades emparelhadas separadas por um septo que estão situados dentro do corpo do osso esfenoide. O óstio esfenoidal é posicionado na parede anterior do seio e drena para o recesso de esfenoetmoidal do meato superior. As artérias carótidas internas, os seios cavernosos, e os nervos ópticos, vidianos, maxilares, oculomotor, troclear e abducente cercam o seio esfenoidal.

O seio esfenoidal permite acesso endoscópico à base do crânio, glândula pituitária, nervo óptico e muitos outros tecidos. As células esfenoetmoidais, também conhecidas como células Onodi, são ocasionalmente presentes superolateralmente ao esfenoide e estão fortemente relacionadas com o nervo óptico.

É fundamental detectar a presença dessas células esfenoetmoidais e sua interação com os nervos ópticos, bem como deiscência do nervo óptico e deiscência carótida, a fim de evitar consequências potencialmente fatais. A artéria esfenopalatina fornece sangue, e a veia maxilar drena sangue venoso.

Os seios frontais são os seios mais superiores, localizados entre as tábuas ósseas frontais internas e externas. Um septo separa os dois seios frontais. O óstio do seio frontal está localizado no meio do assoalho do seio e drena para um recesso frontal. Com base na fixação superior do uncinado a drenagem do recesso frontal pode esbarrar no infundíbulo etmoidal ou medial a ele.

As artérias supraorbital e supratroclear (ramos da artéria oftálmica) levam sangue, e a veia oftálmica superior drena sangue.

 

Indicações de Cirurgia funcional do seio nasal

Indicações de Cirurgia funcional do seio nasal

Desde a introdução da cirurgia endoscópica funcional do seio nasal, as indicações para a realização desse tratamento têm aumentado. Endoscópio, câmera, instrumentos e avanços de navegação abriram caminho para um campo cada vez maior de cirurgia endoscópica para alcançar a base do crânio, nervo óptico, seio cavernoso, pituitário, órbita, fossa pterigopalatina, e muitos outros lugares e estruturas.

A rinossinusite crônica é a indicação mais prevalente e precoce da FESS. A rinossinusite é uma condição inflamatória dos seios paranasais que é classificada em muitos tipos com base na duração do processo inflamatório:

  • Rinossinusite aguda: menos de quatro semanas
  • Rinossinusite subacute: entre 4 a 12 semanas
  • Rinossinusite crônica: mais de 12 semanas

Esses transtornos estão entre os mais vistos pelos médicos. A doença do seio nasal também coloca uma enorme pressão financeira no sistema de saúde. Nos Estados Unidos, por exemplo, a rinossinusite crônica custa US$ 8,3 bilhões por ano, em média.

Além das implicações financeiras, a CRS tem um impacto prejudicial significativo no bem-estar emocional e físico do paciente. A CRS deve ser diagnosticada com base em sintomas e achados objetivos no exame físico, como rinoscopia anterior, endoscopia nasal ou tomografia computadorizada.

A CRS é inicialmente tratada com irrigação salina e/ou esteroides intranasais tópicos, de acordo com os padrões de prática clínica. Quando todos os outros tratamentos médicos foram esgotados, a cirurgia endoscópica do seio nasal é o próximo passo. Atualmente, não há um consenso amplamente reconhecido sobre o que constitui o máximo de cuidados médicos ou quando a cirurgia deve ser realizada. Por muitos anos, a importância da cirurgia no tratamento da CRS com ou sem polipose tem sido pesquisada, e a FESS tem demonstrado sua importância em melhorar muito a qualidade de vida das pessoas com CRS.

Além da CRS, a FESS é utilizada para tratar a rinossinusite aguda complexa (ARS). A categorização de Chandler é comumente usada para classificar problemas extracranianos e intracranianos de ARS. Celulite pré-septal, celulite orbital, abscesso subperiosteal (SPA), abscesso orbital (OA) e trombose do seio cavernoso   são os mais graves. A FESS é explorada em casos de celulite pré-sépcional e orbital quando há comprometimento da visão ou aumento da pressão intraocular, e quando a terapia médica não melhora a situação.

Também é essencial no tratamento de SPA (particularmente aqueles maiores que 1 cm) e OA. O abscesso será drenado, os seios serão abertos e drenados para restaurar a patência, e culturas serão obtidas para terapia antibiótica direcionada.

A Cirurgia Endoscópica do Seio Nasal também tem sido utilizada para acessar algumas doenças orbitais transnasalmente, evitando incisões cutâneas devido à estreita relação entre os seios etmoidais e a órbita. Descompressão da órbita e canal óptico na doença de Graves ou neuropatia óptica pós-traumática, lesões do ápice ou espaço orbital medial extraconal, tumores benignos dos seios nasais invadindo a órbita medialmente, e fraturas de parede orbital medial são algumas das indicações para uma aproximação endonasal à órbita.

Mucoceles, sinusite fúngica invasiva e não invasiva, síndrome do seio nasal silencioso, tumores pituitários, vazamentos de fluidos cefalorraquidianos, tumores sinonasais benignos e malignos, lesões da base do crânio ventral, lesões de ápice petroso ou lesões de fossa pterigomaxilar também são tratadas com ESS. As malignidades nas passagens nasais e paranasais, incluindo aquelas que se estendem até a base anterior do crânio, são tratadas com cirurgia sinusal expandida.

No campo da otorrinolaringologia, a cirurgia endoscópica guiada pela navegação tem recebido muita atenção. Com base em imagens feitas antes da cirurgia, aconselha o cirurgião intraoperatoriamente. Na cirurgia guiada por imagens, o sistema de rastreamento auxilia em uma dissecção mais completa e completa dos seios nasais, melhor imagem dos limites do tumor para adquirir margens negativas e diminuição do risco de complicações.  

As indicações para o uso do sistema de navegação incluem: 

  • Revisão da cirurgia sinonasal
  • Anatomia sinonasal distorcida
  • Tumores sinonasais benignos ou malignos
  • Reparação do vazamento do fluido cefalorraquidiano; defeitos ou lesões da base do crânio
  • Patologias próximas ao nervo óptico, órbita, artéria carótida ou base do crânio
  • Patologias envolvendo seios frontais, esfenoides ou etmoides
  • Polipose extensa

 

A técnica cirúrgica

Técnica cirúrgica endoscópica do seio

Equipamento

Monitor de televisão, sistema de navegação (se usado), câmera, bandeja de endoscopia sinonasal com várias curetas, downbiters, backbiters, elevadores, sondas de ponta de bola, instrumentos cortados, pinças Kerrison, instrumentos Giraffe, pinças sinusoidais com diferentes angulações, instrumentos de perfuração, endoscópios e um debridador alimentado com lâminas retas e angulares são necessários na OR.

 

Pessoal

Um cirurgião, geralmente um otorrinolaringologista, um técnico de instrumentação, uma enfermeira e um anestesista são necessários na sala de cirurgia para cirurgia endoscópica funcional do seio nasal. Um neurocirurgião está frequentemente presente na sala com o otorrinolaringologista quando é utilizada uma técnica transesfenoidal para tumores pituitários ou excisão de tumores com extensão intracraniana.

 

Preparação

O paciente é colocado na mesa de operação, que está inclinada para a tela da televisão. A cabeça da cama é levantada para colocar o paciente na posição inversa de Trendelenburg. O tubo endotraqueal é colocado no canto esquerdo da boca do paciente.

Os olhos do paciente estão cobertos com uma cobertura transparente ou apenas parcialmente cobertos, deixando a área medial aberta ao cirurgião, que estará procurando qualquer inchaço sintomático de hematoma orbital em uma base frequente.

Para descongestão, ambos os canais nasais são inicialmente preenchidos com algodão encharcado de oximolina. Depois disso, o paciente será coberto. Se a navegação for empregada, as imagens tiradas antes da cirurgia devem ser enviadas para o sistema, e o sistema de rastreamento deve ser registrado e confirmado como correto.

 

Técnica

Técnica de cirurgia endoscópica do seio

Um endoscópio de 0 ou 30 graus é usado para realizar uma endoscopia nasal completa. A parede nasal lateral no uncinado e a axila do corneto médio são então infiltradas com uma seringa de 3 ml e agulha de calibre 27 com 1% de lidocaína e 1:100.000 epinefrina. Depois disso, cotonetes embebidos em oximetazolina são colocados no meato médio

No caso do desvio do septo para um lado, o lado a ser operado inicialmente é geralmente o lado com mais problemas ou o lado mais aberto.

Excisão de concha bolhosa: 

Uma concha bolhosa dentro do corneto médio pode ser encontrada de vez em quando; a excisão desta célula é o primeiro passo para obter maior acesso à parede nasal lateral. Uma faca falciforme afiada é usada para fazer uma incisão na seção anterior do corneto médio, e a metade lateral do corneto é removida.

 

Uncinectomia:

Para chegar ao processo uncinado, o corneto central é suavemente medializado usando um elevador Freer. A uncinectomia pode ser feita de forma retrógrada, usando uma sonda de ponta de bola usada para identificar e medializar o uncinado fora da lâmina papirácea. Para evitar danos à parede orbital medial, o uncinado é cortado inferiormente usando um backbiter. Pinças Blakesley são usados para agarrar e remover a borda livre do uncinado. O processo uncinado restante é removido usando dispositivos de biting ou um debridante motorizado até que o óstio maxilar seja visível.

Outro método de uncinectomia é fazer uma incisão no processo uncinado usando uma faca falciforme ou a borda afiada de um elevador Freer.

 

Antrostomia maxilar: 

Depois de remover o uncinado, o óstio natural do seio maxilar é visível. Tem uma forma oval e está localizado na parte inferior do infundíbulo. É fundamental distinguir entre o óstio nativo e o acessório. Uma sonda de ponta de bola é usada para confirmar a entrada do seio maxilar, que é melhor visto usando um endoscópio de 30 ou 45 graus. Quando o óstio natural é verificado, ele é ampliado com um instrumento cortante, pinça de punção, e um debridador motorizado. Para evitar danos à órbita superior e ao ducto nasolacrimal anteriormente, o óstio é expandido posteriormente e inferiormente.

 

Etmoidectomia:  

A etmoidectomia pode ser feita com um endoscópio de 0 ou 30 graus. A bolha etmoidal é a primeira célula encontrada no seio etmoidal. Esta grande célula pode ser removida retrogradamente da área retrobulbar penetrando-a medialmente e inferiormente com um desbridador motorizado, cureta ou pinça de punção. A lâmina papirácea sendo identificada,  sugere-se que sua mucosa seja preservada.

A dissecção deve ser realizada posteriormente até que a lamela basal seja encontrada e perfurada. As células etmoidais posteriores encontradas posteriormente à lamela basal são dissecadas medianamente entre o corneto médio e superior e lateralmente entre a lâmina papirácea. Uma vez que a base do crânio está localizada posteriormente na face do esfenoide, as células etmoidais são dissecadas superiormente de posterior para anterior, com septações eliminadas à medida que a dissecação progride.

Ao dissecar as células superiores, um endoscópio de 45 graus pode ser empregado. Antes de dissecar superiormente, é fundamental identificar qualquer deiscência na lâmina papirácea, na artéria etmoidal e na base do crânio com visão direta (ou com navegação, se usar); também é importante não dissecar medialmente à fixação superior do corneto médio para evitar a penetração na fóvea etmoidal.

 

Esfenoidotomia: 

Esfenoidotomia

O óstio esfenoidal pode ser encontrado transnasalmente medial ao corneto médio ou transetmoidalmente lateral ao corneto médio. O óstio esfenoidal localiza-se na região ínfero-medial do etmóide posterior quando detectado transetmoidalmente. Para melhorar a visão do recesso esfenoetmoidal e do óstio esfenoidal, a seção inferior do corneto superior é frequentemente ressecada. Ao mover suavemente uma sonda sobre a face do esfenóide, o óstio é detectado. Quando a sonda atingir o óstio, ela deslizará dentro dele..

Quando o óstio foi localizado, ele é expandido inferiormente com ferramentas Kerrison ou curetas. Um debridador motorizado pode então ser usado para ampliar a esfenoidotomia. Se as células esfenoetmoidais estiverem presentes, o sistema de navegação deve ser utilizado para detectar essas células, suas septações, a base do crânio e quaisquer tecidos adjacentes, como o nervo óptico e a artéria carótida, bem como qualquer deiscência estrutural.

 

Sinusotomia frontal: 

Para evitar que o sangramento da região do recesso frontal prejudique a visibilidade durante a operação de células mais posteriores e inferiores, o seio frontal é o último seio nasal a ser tratado. Este seio nasal também tem arquitetura complicada, portanto a navegação é essencial ao alcançar o recesso frontal. A parede posterior das células do agger nasi obstrui o fluxo de saída do seio frontal. Para remover o impedimento, ele é meticulosamente dissecado.

O uncinado, conforme indicado na seção de anatomia, pode ter uma variedade de anexos superiores. Como o seio frontal drena para o infundíbulo quando o processo uncinado se junta ao corneto médio, a seção superior do uncinado deve ser extirpada para proporcionar acesso ao recesso frontal. Depois de identificar o recesso frontal usando uma sonda frontal registrada, curetas curvas e ferramentas Giraffe frontal são usadas para remover septações, dissecar células frontais e ampliar o recesso frontal.

Poupar a mucosa em todos os estágios reduz a probabilidade de cicatrizes pós-operatórias e osteogênese. Para evitar a instabilidade do corneto, devem ser mantidos os acessórios verticais e horizontais do corneto médio. Em caso de instabilidade, há uma chance substancial de lateralização dos cornetos, o que pode resultar em cicatrizes e bloqueio sinusal de drenagem.

Para evitar a lateralização, a seção anterior do corneto pode ser extirpada, os cornetos podem ser suturados ao septo, ou o tamponamento nasal pode ser inserido no meato médio. Essas soluções ajudarão a manter o corneto na posição medial.

Quaisquer septações ósseas restantes são removidas no final da cirurgia, e a hemostasia é alcançada. Como espaçador do meato médio, pode ser usado um tampão nasal solúvel.

 

Custo da cirurgia endoscópica do seio nasal

Houve aumentos substanciais nos tempos médios de cirurgia e despesas à medida que o escopo da cirurgia aumentou. A ESS completa teve um custo total médio de US$4.281, a intermediária foi de US$3.716 e o anterior foi para US$2.549 .

 

Conclusão 

O tratamento mais frequente para CRS é a cirurgia endoscópica funcional do seio nasal. Os otorrinolaringologistas podem agora dissecar e abrir seios nasais de forma mais agressiva graças à disponibilidade de equipamentos sofisticados e imagens de alta resolução. No entanto, os otorrinolaringologistas não devem confiar apenas em estudos de imagem, navegação e ferramentas; eles também devem compreender a anatomia e estar cientes de todas as dificuldades potenciais, tanto pequenas quanto grandes. Seguir as etapas da FESS e encontrar os pontos de referência em cada etapa é necessário para uma operação segura.