Cirurgia Ocular LASIK

Visão geral

Atualmente, a cirurgia a laser excimer é uma das operações oftalmológicas mais comuns. Milhares de pacientes são operados todos os anos nos Estados Unidos para reparar vários problemas de refração. Devido à sua segurança e eficácia, LASIK (Ceratomileuse in situ assistida por laser) e PRK (ceratectomia fotorrefrativa) tornaram-se os tratamentos cirúrgicos mais amplamente feitos neste campo, embora ambos tenham certas desvantagens.

Desconforto pós-operatório, desfoque e recuperação visual lenta são alguns dos problemas mais prevalentes associados ao PRK. O LASIK, por outro lado, inclui desvantagens, como possíveis problemas relacionados com flaps (intra e pós-operatório), dificuldades relacionadas à interface e ectasia pós-LASIK.

 

Assistido a laser na definição de ceratomileuse situ

O processo de ceratomileuse in situ (LASIK) é um tratamento cirúrgico oftalmológico padrão usado para corrigir defeitos refrativos. Gholam Peyman inventou o LASIK em 1989. O Dr. Ioannis foi o primeiro a publicar o uso do LASIK no tratamento de pacientes internados LASIK. Esta cirurgia rapidamente ganhou popularidade devido ao menor tempo de recuperação e menos problemas pós-cirúrgicos, sem comprometimento da eficácia.

O LASIK tem sido um dos procedimentos cirúrgicos mais inspecionados e analisados que passaram por revisão da FDA desde sua introdução na prática clínica.

Trinta anos depois, com avanços na técnica e tecnologia, o LASIK continua a produzir resultados eficientes, previsíveis e seguros, com os pacientes relatando satisfação com a cirurgia em comparação com o uso de óculos ou lentes de contato.

 

Uma Perspectiva Histórica

Compreender o significado do LASIK na correção refratária requer uma compreensão de sua história. O Dr. Tsutomu Sato do Japão fez o primeiro grande avanço no tratamento refrativo na década de 1930 com ceratose radial. A córnea foi achatada fazendo grandes incisões na membrana de Descemet, o que ajudou a corrigir a miopia.

Essas incisões profundas, no entanto, causaram uma série de problemas, incluindo a descompensação da córnea. Procedimentos alternativos, como a ceratectomia hexagonal do Dr. Antonio Méndez no México, foram desenvolvidos. Ainda era difícil reparar indivíduos com astigmatismo ou córnea assimétrica na época.

Ceratomileuse é a palavra médica para remodelagem da córnea, procedimento pioneiro realizado pelo oftalmologista espanhol José Barraquer nas décadas de 1950 e 1960. Inicialmente, ele usou um microcerátomo, uma ferramenta mecânica com uma lâmina afiada oscilante que corta a camada superior da córnea para gerar uma lentícula e mostrar o estroma subjacente.

 

Anatomia e Fisiologia

A córnea é responsável por parte do poder refrativo do olho. É responsável por cerca de dois terços do poder refrativo do olho. Em pacientes míopes, hipermétropes e astigmatas, o Lasik altera o poder refrativo da córnea.

A córnea é um tecido de meio milímetro de espessura que cobre a superfície frontal do olho. Uma camada epitelial escamosa, a membrana anterior basal (de Bowman), um estroma carregado com ceratócitos e colágeno, e a membrana basal posterior com um endotélio de camada única separando-o da câmara anterior do olho compõem as cinco camadas.

A cirurgia LASIK inicialmente altera o poder refrativo da córnea formando um retalho de córnea articulado do epitélio, da membrana de Bowman e da seção superficial do estroma da córnea. As camadas mais posteriores do estroma são expostas para terapia de ablação.

Como resultado, para um tratamento de miopia, a curvatura central da córnea é reduzida por ablação, e o poder refrativo geral do olho é reduzido para alcançar a emetropia, ou visão normal. A região paracentral é achatada para terapia de hipermetropia, resultando em uma córnea central mais íngreme e um aumento no poder refrativo. Após o tratamento a laser direcionado ao estroma, a aba é substituída, e a reepitelização ocorre ao longo da margem de corte. Suturas não são necessárias.

 

Indicações

Pacientes com miopia baixa a alta, com ou sem astigmatismo, podem se beneficiar do LASIK. Foi demonstrado que o LASIK pode melhorar a miopia; no entanto, é tipicamente recomendado em pacientes com miopia baixa a moderada, pois esses indivíduos têm maior probabilidade de desenvolver emetropia.

Essa técnica também tem se mostrado segura e eficaz em indivíduos com hipermetropia e astigmatismo. Embora o LASIK possa tratar a hipermetropia com desfechos mais previsíveis, sugere-se que o LASIK seja realizado em pacientes hipermétropes e astigmatas.

O tipo e a gravidade do erro refrativo, bem como outros fatores como idade do paciente, espessura da córnea, alterações cristalinas nas lentes, ceratometria e topografia da córnea, influenciam a decisão do cirurgião oftalmológico de realizar ablação a laser excimer ou outras opções de tratamento para o paciente.

LASIK é agora a terapia laser mais usada para erro refrativo. Além de sua utilidade para uma ampla gama de problemas de refração, os pacientes têm um desconforto muito mínimo em comparação com métodos que não geram um flap, com um período de recuperação referencial de apenas alguns dias.

É fundamental discutir expectativas realistas do LASIK com o paciente. Essas operações são frequentemente caras e não são cobertas por seguros, uma vez que as empresas as consideram estéticas e não medicamente necessárias. O uso de dois lasers (laser excimer e laser femtosegundo) na maioria das clínicas é responsável pelo alto custo, que varia de US$1.500 a US$2.500 por olho.

Além disso, o paciente deve ser avisado de que o LASIK não aborda a presbiopia e que os óculos de leitura ainda podem ser necessários. Mais tarde, uma mudança para miopia com o desenvolvimento da catarata é possível.

 

Contra-indicações

Contraindicações absolutas

• Instabilidade Refrativa

A instabilidade é definida como mudanças superiores a 0,5 D no ano anterior, e o LASIK não é sugerido para os pacientes, uma vez que é uma operação permanente, e operar rapidamente mudando os olhos pode resultar em sérias consequências, como a ectasia pós-operatória. Gravidez, lactação e diabetes mellitus descontrolado são todos os fatores que podem contribuir para a instabilidade refratária, de acordo com as recomendações do LASIK da FDA.

• Ectasia Corneana

Uma espessura típica da córnea está entre 540 e 550 micrômetros. A chance de desenvolver ectasia aumenta em 5% se a córnea pré-operatória for inferior a 500 micrômetros ou a espessura estromal residual pós-operatória for inferior a 250 micrômetros.

• Ceratocone

Devido à possibilidade de ectasia corneana, uma córnea em forma de cone é uma contraindicação absoluta ao LASIK. Um praticante também deve estar atento ao ceratocone subclínico, como o ceratocone de forma frustra (FFK), que é ceratocone que não é identificável com testes de lâmpada de fenda e topografia da córnea. Como resultado, pode ser um falso negativo.

• Doenças Sistêmicas Descontroladas

LES, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, doença de Graves, doença de Crohn e outros distúrbios que induzem a ceratoconjuntivite, sicca ou outros tipos de patologia ocular.

• Infecção Ativa

Blefarite e ceratite bacteriana podem aumentar o risco de espalhar infecção e inflamação através da córnea no olho.

 

Contraindicações relativas

• Idade

Embora o LASIK não seja normalmente recomendado para jovens devido a mudanças de refração ao longo da puberdade, tem sido eficaz em indivíduos com menos de 18 anos que têm miopia significativa ou outras doenças graves.

• Herpes Zoster Oftálmico ou Ceratite por Herpes Simplex

A infecção ativa do Herpes deve ser tratada antes da cirurgia. Uma pesquisa descobriu que operar em indivíduos com histórico de Herpes ocular é seguro; no entanto, sugere-se que os pacientes esperem um ano para que o vírus esteja em remissão antes de serem submetidos à cirurgia.

• Catarata

Pacientes com cataratas menores ainda podem fazer cirurgia LASIK, mas se a catarata avançar, a acuidade visual pode ser comprometida apesar do LASIK. Após a cirurgia de catarata, a implantação de lentes intraoculares é um método alternativo ao LASIK indicado.

• Glaucoma

Pacientes com glaucoma que têm cirurgia LASIK podem experimentar uma queda enganosa na pressão intraocular (IOP) como resultado da diminuição da espessura da córnea. Além disso, pacientes com glaucoma avançado têm maior risco de lesão do nervo óptico após a cirurgia devido ao aumento transitório da pressão intraocular causada pela primeira sucção administrada à córnea.

• Distrofia da Córnea (DC)

Certos distúrbios, como a distrofia endotelial de Fuchs, podem ser acelerados por procedimentos cirúrgicos como LASIK. Pacientes com vários tipos de distrofias corneanas, como distrofia granular corneana e distrofia lattice corneana, podem se beneficiar após LASIK, embora a recidiva da doença seja possível.

• Queloides

Algumas fontes afirmam que indivíduos com histórico de queloides podem ter seus desfechos cirúrgicos dificultados pela condição. Observou-se, no entanto, que indivíduos com queloides submetidos à cirurgia refrativa têm resultados satisfatórios.

• Tamanho da pupila

Anteriormente, observou-se que pacientes com maiores tamanhos de pupila são mais propensos a experimentar problemas visuais pós-cirúrgicos, como halos/explosões de luz e brilho. No entanto, com a introdução de lasers de novas tecnologias, zonas de ablação e zonas de mistura/transição mais amplas, a relação entre o alto tamanho da pupila e as dificuldades visuais está diminuindo.

 

Equipamento

• Excimer Laser

A Administração Federal de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA dos EUA) autorizou muitos lasers excimer, cada um com benefícios que podem ser escolhidos com base nas necessidades do paciente. Os lasers diferem em termos de tamanho do feixe, velocidade de repetição e outras características, como rastreamento ocular.

Hoje, o LASIK personalizado é frequentemente usado, utilizando técnicas guiadas por topografia (usando a topografia corneal medida para definir o laser) ou guiadas por ondas (calculando a refração de luz da córnea para configurar o laser). Estes lasers personalizados podem ser usados em combinação com lasers de varredura de ponto ou fenda para ajudar a reduzir problemas pós-cirúrgicos, esculpindo precisamente a córnea.

• Laser Femtosegundo

Flaps podem ser criados utilizando uma variedade de técnicas, conforme discutido na seção de método; no entanto, a estratégia usual com LASIK no momento é produzir o flap usando um laser femtosegundo. A vantagem de usar um laser sobre procedimentos mecânicos é que o flap pode ser gerado mais fino e com mais precisão, resultando em melhores resultados e menos problemas relacionados com flaps após a cirurgia.

 

Preparação

As lentes de contato devem ser temporariamente descontinuadas de 1 a 2 semanas antes de um teste de triagem para permitir que a superfície corneana se acomode, permitindo medições mais precisas. Para auxiliar a detectar quaisquer contraindicações ao LASIK, deve ser feito um histórico e exame físico completos. Antes de contemplar a cirurgia, deve ser realizado um exame ocular abrangente, além de testes de acuidade visual. Este exame deve incluir um exame de lâmpada de fenda, exame fundoscópico, exame ocular seco e medição de pressão intraocular.

Ceratometria e paquimetria são usadas para avaliar a córnea. Uma espessura corneana normal de cerca de 550 micrômetros é necessária para os candidatos ao LASIK. A topografia e a tomografia são fundamentais para uma excelente triagem refrativa e tornaram-se o padrão para a triagem pré-operatória do ceratocone.

Os critérios de Randleman podem auxiliar indivíduos selecionados que estão em alto risco de desenvolver ectasia corneana pós-cirúrgica para um exame mais completo da elegibilidade. Achados topográficos, espessura da córnea, idade e medida do equivalente esférico de refração são todos os fatores considerados. Uma pontuação de 4 ou mais indica uma probabilidade significativa de desenvolver ectasia pós-LASIK.

Uma vez que um paciente tenha sido autorizado para LASIK, a fórmula de Munnerlyn é usada para calcular a zona de ablação e profundidade para a terapia LASIK, que leva em conta a espessura do tecido ablado, o diâmetro da zona óptica e a correção dióptrica. A porcentagem de tecido alterado (PTA), que leva em conta a espessura da córnea, a profundidade da ablação e a espessura do flap, também auxilia os médicos na previsão da probabilidade de ectasia corneana pós-LASIK; um PTA de 40% ou mais foi ligado à formação da ectasia. 

 

Técnica

Pré-Cirurgia

Todos os equipamentos devem ser minuciosamente inspecionados para segurança e para garantir que os dados topográficos do paciente estejam inseridos no laser excimer. O paciente deve ser informado sobre a rotina do procedimento antes de assinar um acordo de permissão informada.

 

Técnica Cirúrgica

A cirurgia LASIK é tipicamente realizada da seguinte forma: o paciente é levado à mesa e posicionado em uma postura supina confortável. O outro olho está fechado, e o olho de operação é mantido aberto com um espéculo. Colírios são usados para anestesiar o olho. Um anel de sucção é colocado na córnea, e um microcerátomo ou um laser femtosegundo é usado para marcar a córnea para o desenvolvimento de flaps.

O laser é usado para delinear o flap gerando bolhas de micro-cavitação em um plano de clivagem. O diâmetro, espessura e ângulo de corte lateral do flap, o comprimento e localização da dobradiça podem ser modificados. Para a formação de flaps, o laser femtosegundo suplantou essencialmente o microcerátomo.

Após a criação do flap, o cirurgião reflete suavemente o flap para mostrar o estroma subjacente. O cirurgião coloca e ativa o laser excimer para moldar a superfície estromal por fotoablação. O flap é posteriormente substituído em sua localização original pelo cirurgião. É seguro para o paciente fazer uma cirurgia LASIK em ambos os olhos no mesmo dia.

 

Pós-Cirurgia

Como os olhos secos são um efeito colateral típico da cirurgia, o paciente usa lágrimas artificiais sem conservantes. Os pacientes são encorajados a usar lágrimas artificiais regularmente, mas se os problemas continuarem, os plugues punctais podem ser administrados. Além disso, o paciente recebe antibióticos e colírios esteroides para utilizar por 5 a 14 dias após o procedimento.

O paciente retorna ao seu cirurgião conforme orientado por sua clínica, e após a avaliação, podem ser necessárias pequenas modificações extras de LASIK para corrigir o erro refrativo restante, referido como uma cirurgia de retoque, geralmente dentro de um ano do primeiro procedimento. As operações de retoque são realizadas em cerca de 10% dos pacientes, com maior frequência em pacientes com altas correções iniciais, acima de 40 anos, ou com astigmatismo.

 

Procedimentos Alternativos

Outros tratamentos assistidos a laser podem estar disponíveis para pacientes com problemas refrativos. Além disso, à medida que a tecnologia avançou, as variantes para LASIK têm sido efetivamente adotadas na prática.

 

PRK

De acordo com um estudo, enquanto o LASIK produz melhores resultados de acuidade visual mais cedo após a cirurgia, os pacientes com PRK tendem a manter uma refração melhor anos depois. Outra pesquisa descobriu que a PRK teve melhores resultados em pacientes com miopia baixa a alta, com menos problemas, do que o LASIK, apesar de estudos anteriores terem demonstrado que o LASIK tinha resultados superiores. Vários estudos demonstram que ambas as técnicas produzem resultados comparáveis, ambos ótimos.

Ao determinar qual cirurgia oferece melhores resultados para o paciente, o médico deve aplicar o julgamento clínico. Embora o desconforto sempre tenha sido citado como uma desvantagem do PRK, a combinação de curativos de lentes de contato  e AINEs resultou em uma recuperação pós-operatória sem dor.

 

Extração de Lentícula com femtosegundo (FLEx) ou Extração de Lenticule de Pequena Incisão (SMILE)

O epitélio escamoso é removido com o laser femtosegundo sem deixar um flap. Quando comparado ao LASIK, é aconselhável em indivíduos com miopia mais alta. Em comparação com o LASIK, estudos demonstraram resultados clínicos comparáveis, com menos casos de olhos secos após a cirurgia.

 

Ceratomileuse Epitelial a Laser (LASEK)

O LASEK é um tratamento no qual uma solução alcoólica é usada para ajudar a remover a camada corneana superficial. Para remover a camada, o Epi-LASEK emprega um epi-microcerátomo. Ambas as estratégias são versões da PRK e podem ser consideradas alternativas confiáveis.

 

Complicações

• Olhos Secos

Olhos secos causados pela falta de produção de lágrimas é um dos efeitos adversos transitórios mais prevalentes do LASIK. Isso se deve ao reflexo lacrimal ser interrompido como resultado do corte do tecido nervoso durante o tratamento. De acordo com vários estudos, os olhos secos se desenvolvem em 85 a 98% dos pacientes uma semana após a cirurgia. Após um mês, esse número cai para cerca de 60%. Até que os nervos cresçam novamente, as lágrimas artificiais e/ou os plugues punctais são usados.

• Aberrações Visuais

20% dos pacientes relatam algum tipo de alteração visual. Alguns indivíduos podem experimentar padrões de brilho, halo ou explosão de estrelas em torno de luzes, neblina e sensibilidade de contraste diminuída. De acordo com a FDA, as deficiências visuais geralmente melhoram de três a seis meses após o tratamento.

• Ceratite lamelar difusa

Os pacientes também podem experimentar embaçamento e uma sensação de corpo estranho, que pode ser causada por ceratite lamelar difusa (DLK), muitas vezes conhecida como síndrome da "areia do Saara", uma reação inflamatória estéril. Sob a interface da córnea, ocorrem infiltrações inflamatórias de células. Esta condição pode ocorrer em até 1 em cada 50 procedimentos LASIK.  A DLK geralmente aparece de um a dois dias após a cirurgia e desaparece dentro de uma semana com terapia corticosteroide adequada.

• Complicações do flap da córnea

Após a cirurgia, a incidência de microestrias, macroestrias, flap com furo central, flap incompleto, flap livre, deslocamento do flap e crescimento epitelial é mínima, com 0,1-4% dos pacientes relatando algum tipo de problema. Foi demonstrado que problemas de flap corneano podem resultar em uma diminuição da acuidade visual. 

• Ectasia pós-LASIK

Uma córnea fina antes da cirurgia pode aumentar a chance de desenvolver ectasia ou afinamento adicional da córnea. A incidência tem sido observada entre 0,04 e 0,6%. Devido aos flaps mais estreitos formados pelo LASIK de femtossegundo, este problema pode ser evitado. Os critérios de Randleman, como mencionado na seção anterior, também podem ser usados para triagem de pacientes com alto risco de desenvolver ectasia. 

• Ceratite infecciosa

Depois do LASIK, menos de 0,1% dos pacientes desenvolvem uma infecção. Organismos gram-positivos, como a espécie Staphylococcus ou micobactérias atípicas são as causas mais prevalentes de infecção, especialmente se a doença ocorrer de uma a duas semanas após a cirurgia.

• Complicações Raras

Neuropatia óptica isquêmica, descolamento da retina, hemorragia vítrea e separação vítrea posterior são problemas potenciais do LASIK, mas extremamente raros, que ocorrem em menos de 0,1% dos pacientes.

 

Significância Clínica

Embora o LASIK possa ser usado para corrigir problemas refrativos, foi demonstrado que é mais confiável em indivíduos com miopia de -6,0 D ou menos e astigmatismo inferior a 2,0 D. Uma pesquisa recente de meta-análise descobriu que o LASIK melhora a acuidade visual e a segurança do paciente de forma semelhante a outras técnicas de cirurgia refrativa. Esta cirurgia oferece o benefício extra de permitir uma recuperação mais rápida e menos desconforto pós-operatório. Vários estudos mostram que indivíduos que fizeram cirurgia LASIK ficaram satisfeitos em 92% a 95% dos casos.

 

Conclusão 

Várias abordagens são utilizadas na cirurgia ocular LASIK para manter a fina camada de superfície córnea das células (epitélio) que é necessária para reparar a córnea após a escultura a laser. O LASIK usa um laser ou um instrumento mecânico (microcerátomo) para gerar um flap mais grosso para a escultura a laser.

Cirurgiões oftalmológicos, optometristas, enfermeiros, assistentes médicos e técnicos são membros comuns da equipe de tratamento LASIK. No ambiente ambulatorial, os membros da equipe colaboram para encontrar os melhores candidatos ao LASIK, a fim de evitar gastos desnecessários e problemas para o paciente. No dia da cirurgia, a equipe é responsável por seguir protocolos clínicos padrão, como a obtenção do consentimento informado do paciente para o procedimento, marcação correta de qual olho receberá qual tratamento específico, colocação adequada e avaliação pré-operatória dos equipamentos necessários para o procedimento, determinação de um intervalo antes da operação e a informação do paciente durante todo o processo de tratamento.

A comunicação entre os membros da equipe é essencial para quaisquer mudanças no estado do paciente antes, durante ou após a cirurgia, e melhora os resultados dos pacientes.