Cirurgia plástica volumizante da testa 

As melhorias anatômicas na dissecção morta e imagem médica enfatizaram a perda de volume como principal impulsionador do envelhecimento facial nas últimas 3 décadas. Os procedimentos iniciais de volumização priorizaram injeções subcutâneas dérmicas e superficiais, mas a correção de tecidos profundos tornou-se recentemente mais popular no tratamento do rosto envelhecido. Devido ao crescimento crescente de procedimentos estéticos minimamente invasivos, os cirurgiões estéticos devem manter a proficiência nessas técnicas, a fim de otimizar os resultados dos pacientes de forma produtiva e de longo prazo. Também é crucial educar médicos não essenciais que realizam rejuvenescimento estético não cirúrgico sobre as limitações e riscos dessas terapias, bem como quando podem não ser apropriados para um determinado paciente.

 

Por que Volumizar o Rosto?

A perda de volume nas bochechas, testa, lábios, boca e área sob os olhos, que dá um olhar oco e sombra, é a principal causa do envelhecimento do rosto. Você pode minimizar sombras e restabelecer o reflexo da luz e do olhar da juventude substituindo a perda de volume por preenchimentos dérmicos.

 

Preenchimentos e suas características

O ácido hialurônico e a hidroxiapatita de cálcio são os dois principais tipos de preenchimentos temporários aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para rejuvenescimento da testa. O polimetilmetacrilato, um preenchimento semi-permanente, ácido poli-L-láctico e gordura autóloga, todos eles têm diferentes propriedades biológicas e procedimentos de injeção. Nos Estados Unidos, os preenchimentos de ácido hialurônico foram oferecidos pela primeira vez para injeção intradérmica nos anos 2000, e desde então tornaram-se os preenchimentos mais populares para o aprimoramento de tecidos moles. A tecnologia de ácido hialurônico estabilizado não animal é agora usada para fazer preenchimentos de ácido hialurônico aprovados pela FDA; no entanto, novos preenchimentos são feitos com tecnologias alternativas, como a linha Emervel (Galderma, Lausanne, Suíça), que usa tecnologia de equilíbrio ideal, provavelmente se juntará ao mercado. Outro preenchimento transitório com propriedades comparáveis aos ácidos hialurônicos é o hidroxiapatita de cálcio (Galderma).

A constituição e as características reológicas dos preenchimentos temporários de tecido mole são caracterizadas como elasticidade (G′), viscosidade (n*), hidrofilicidade, tamanho das partículas, concentração de partículas e reticulação. A capacidade de um material para suportar a compressão é denotada por G′, enquanto a capacidade de suportar forças de cisalhamento é denotada por n*. A capacidade de um produto para absorver e expandir a água é conhecida como hidrofilicidade. O poder total de elevação e enchimento do preenchimento é influenciado pelo tamanho das partículas, que é determinada pela polimerização das correntes glicosaminoglicanas e procedimentos de esforço. A resistência às enzimas endógenas do ácido hialurônico é reforçada pelo aumento da concentração de partículas e reticulação. Essas características diferem entre os preenchimentos, com cada produto tendo seu próprio conjunto de características reológicas. Como resultado, durante a volumização facial, esses fatores devem ser cuidadosamente considerados em relação às características particulares de anatomia e tecido mole do paciente.

 

Técnicas de injeção de preenchimentos

A volumização do tecido mole pode ser alcançada usando uma variedade de procedimentos de injeção. A técnica correta é determinada pela preferência e treinamento do injetor, pelo produto escolhido e pelo local anatômico que está sendo tratado. Os injetores utilizam procedimentos de fio ou, com menos frequência, de ventilação ou de cruzamento de forma retrógrada ou anterógrada para preenchimento superficial e dérmico. Administrações de torres, camadas e depósitos são mais comumente usadas nas regiões subcutâneas e periosteais para volumização profunda. Para evitar a injeção intravascular, a aspiração antes da administração do produto é recomendada independentemente da técnica de injeção ou profundidade tecidual. Para modificar qualidades reológicas, a mistura de produtos com soro fisiológico estéril, lidocaína ou lidocaína com adrenalina pode ser usada em certas áreas anatômicas e combinações de produtos.

Agulhas afiadas foram recentemente substituídas por cânulas cegas em injetores. Este método pode resultar em melhor conforto do paciente, edema e equimose mais consistentes e recuperação mais consistente.

Em áreas propensas a hematomas ou com maior risco de injeção intravascular, ou quando o paciente não pode tolerar um período típico de recuperação, as cânulas podem ser preferidas em vez de agulhas. Apesar dessas vantagens, muitos injetores ainda favorecem técnicas de injeção de agulha, alegando a necessidade de mais treinamento, custos mais elevados, dificuldades para roscar cânulas e uma capacidade reduzida de tratar todas as áreas adequadamente como preocupações. Nos Estados Unidos, não está claro se os tratamentos à base de cânula irão se expandir e possivelmente substituir técnicas baseadas em agulhas.

 

Caracterização e tratamento de perda de volume facial

Considere a estrutura do rosto dividida em terços para análise facial confiável e bem sucedida (ou seja, a face superior, média e a face inferior). Cada região experimenta atrofia de volume típico ou hipertrofia, que é acompanhada por maior tensão facial total e perda de integridade dos tecidos moles. Com base na estrutura óssea, peso e qualidade do tecido mole do paciente, modificações específicas diferem de pessoa para pessoa. Para replicar cenários clínicos para avaliação facial e planejamento de volumização estrutural, alterações anatômicas relacionadas ao envelhecimento são documentadas para cada terço da face, de cima para baixo e profundo para superficial. A restauração do volume abordará a atrofia óssea e de tecido mole em cada local.

 

Metodologia de Volumização da Testa

Ideia Geral

As datas para as injeções de preenchimento são escolhidas para coincidir com a diminuição do volume relacionado à idade no rosto. Antes da injeção, os pacientes são orientados a ficar longe de aspirinas e anti-inflamatórios não esteroides por uma semana. O Sistema Canfield Vectra e a fotografia digital normal foram usados para tirar fotografias tridimensionais do rosto dos pacientes depois de serem limpos da maquiagem. Durante 15 minutos, os locais a serem injetados foram cobertos em creme anestésico LMX 4%. Antes da injeção, o creme LMX foi eliminado e os rostos dos pacientes foram lavados com álcool isopropílico e, em seguida, solução de 4% de gluconato de clorexidina. Após a operação, os locais de injeção receberam 10 minutos de pacotes frios antes de serem imagens. Duas semanas após a injeção, as fotos dos pacientes foram tiradas novamente.

 

Volumização da testa 

Uma modesta convexidade do templo, testa e testa lateral, bem como plenitude das pálpebras superiores, descrevem a face superior jovem. Nessas áreas, há uma perda gradual de volume à medida que as pessoas envelhecem. Apesar de a gravidade da perda de volume diferir de paciente para paciente, o estreitamento temporal resultante e o oco periorbital passam despercebidos e não são  tratados. O estreitamento temporal pode levar a uma perda de suporte lateral da sobrancelha, resultando em ptose lateral da sobrancelha e pseudo-dermatocalase da sobrancelha superior. Essas alterações dão ao rosto superior uma expressão antiga e cansada, e muitas vezes são os primeiros indicadores de envelhecimento facial na quarta década. Alterações ósseas e profundas de tecido mole causam perda de volume na face superior.

Em particular, a remodelagem óssea periorbital ocorre nas direções superomedial e inferolateral, levando a uma abertura orbital verticalmente estendida e maior vulnerabilidade a anormalidades de oco da sobrancelha inferior e do contorno. Em áreas definidas de acúmulo de gordura, desenvolve-se o encolhimento de tecido mole da face superior. A almofada de gordura temporal profunda e o crescimento temporal da atrofia bucal da têmpora. O plano subcutâneo da testa e da testa lateral afina, e as tampas superiores normalmente perdem volume na almofada de gordura retro-orbicularis oculi, bem como as almofadas de gordura medial e lateral. Preenchimentos com qualidades reológicas adequadas para volumização profunda, notadamente um G′ e n*elevados, são necessários para tratar a perda de volume facial superior no templo e testa superior, enquanto os preenchimentos para volumização da sobrancelha superior, testa e pés-de-galinha devem ter perfis inferiores G′ e n*. Atualmente, não há preenchimentos aprovados pela FDA para o tratamento dessas áreas, portanto, os preenchimentos são usados fora do rótulo para essas aplicações.

Restylane Lyft, Radiesse, Juvederm Voluma XC e Juvederm Ultra Plus XC são todas boas opções para tratar as têmporas e a testa alta. O G′ superior desses produtos permite uma colocação precisa no periósteo, dando suporte estrutural e de elevação a tecidos sobrepostos com menor risco de deslocamento. Para a terapia superficial da têmpora, testa superior e pálpebra, Restylane-L, Restylane-Silk, Belotero Balance e Juvederm Ultra XC são preenchimentos aceitáveis. Experiência injetora, duração do produto pretendido e custo são todos fatores na decisão. Aprendemos que a sequência anatômica do contorno tem um impacto no resultado final da volumização facial. O aumento  da têmpora sozinha, pode dar suporte lateral à sobrancelha; assim, deve ser abordado antes de avançar mais caudalmente. Ao injetar a testa, é importante prestar muita atenção nos vasos temporais e veias superficiais. As injeções supra-periosteais são o plano de injeção preferido. A agulha é introduzida no periósteo usando uma agulha de calibre 27 e o método de depósito perpendicular. O produto é injetado após a aspiração. As injeções em séries estão ligadas a um risco aumentado de equimose e lesões estruturais importantes, embora possam oferecer resultados mais discriminatórios.

Embora outros injetores tenham reivindicado resultados similarmente eficazes com injeções mais rasas, este método fornece o reparo mais duradouro e natural. Para indivíduos que desejam manter o custo e a quantidade do produto administrados ao mínimo, o reparo superficial no plano sub-galino é uma opção. Após a volumização, as têmporas, a testa e a sobrancelha superior recebem atenção especial. Tanto os tecidos ósseos quanto os mais superficiais, como a gordura subcutânea e o bloco de gordura retro-orbicularis oculi, reduzem o volume nesta área. Para suprir essa deficiência, os médicos optam por injetar o produto diretamente no periósteo cerca de 1 cm acima da borda orbital lateral superior ou ligeiramente acima da linha superior lateral da testa. Devido à raridade da ptose da sobrancelha medial, raramente é necessária uma injeção medial da sobrancelha. Se for necessário mais volume, uma pequena quantidade de produto pode ser usada. Alguns autores, por exemplo, recomendam injetar o sub-orbicularis diretamente na sobrancelha superior. Embora a injeção direta neste plano possa ser uma estratégia útil para lidar com o oco da sobrancelha superior, devido à proximidade relativa com o globo e sua vasculatura, essa abordagem traz riscos significativos e só deve ser usada por injetores experientes.

 

Como volumizar o rosto com preenchimentos dérmicos se compara a um Facelift?

Os preenchimentos dérmicos levantam a pele, e como os resultados podem ser tão dramáticos, tratamentos como Facelift Líquido e Lifting de Lunchtime foram estabelecidos. O excesso de pele é removido durante um lifting facial cirúrgico, mas o volume não é restaurado. A volumização facial oferece três vantagens únicas: 1- o resultado é mais natural, 2- há uma recuperação mais curta porque não é cirúrgica, e 3- o resultado pode ser revertido se alguém quiser olhar sua idade.

 

Todos os preenchimentos dérmicos são os mesmos?

Há distinções. Embora todos os preenchimentos injetáveis corrijam uma linha, um sulco ou uma área, nem todos os preenchimentos dérmicos são adequados para todos os tipos de rugas. Restylane, Juvederm e Voluma são os preenchimentos dérmicos mais comuns. São relativamente semelhantes na composição, mas abordam diferentes áreas do rosto. Sculptra é um estimulador de colágeno que trabalha horas extras para restaurar colágeno perdido e volume, os resultados não são tão perceptíveis imediatamente, mas duram dois anos.

 

Quais áreas da face você trata?

Linhas faciais, pés-de-galinha, sobrancelhas caídas, olhos ocos, linhas de marionete, lábios enrugados, caídos, bochechas afundadas e uma mandíbula oca podem ser corrigidas. Os pacientes sempre podem dizer aos médicos o que querem mudar, e usaremos seus anos de experiência e treinamento para chegar ao melhor plano para ajudá-los a alcançar seus objetivos.  Alguns médicos também possuem a tecnologia Visia, que mede rugas, manchas marrons e regiões vermelhas na pele para que os pacientes possam ver e medir o quão efetivamente as terapias e os produtos de skincare de grau médico estão funcionando.

 

Lipotransfer da testa

As injeções subcutâneas de baixo volume mostram boas alterações na textura da pele e no volume difuso, apesar de serem usadas em grande parte como adjuvante à toxina botulínica. O tratamento individualizado de determinadas áreas focais da deflação tecidual é possível. Dois locais espelhados de entrada de trocarte em ambos os lados da linha média são empregados para tratar a gabela e a testa: dois acima da gabela e dois na testa superior. A irregularidade do contorno pode ser reduzida espalhando as injeções em um plano subcutâneo com cerca de 0,1 mL de gordura administrada por passagem.  A satisfação do paciente é geralmente determinada por dois fatores: a duração dos resultados e o grau de correção. Um período de latência de 1 a 2,5 anos é aceitável se for necessário lipotransfer repeat. Quando se considera o nível de satisfação, preço, aspectos relacionados ao procedimento, longevidade do efeito e complicações potenciais, a transferência de gordura autóloga é um excelente valor e pode ser usada como um volumizador facial.

 

Complicações de volumização da testa

Nas mãos de injetores muito bons, preenchimentos de tecido mole têm baixa incidência de complicações. É fundamental discernir entre efeitos colaterais e complicações verdadeiras. Em geral, a quantidade de trauma tecidual causado pelo primeiro é proporcional ao tipo de preenchimento utilizado, ao volume administrado, à região anatômica (os lábios inflam mais que o malar) e à técnica de injeção utilizada. A otimização de todas as variáveis de pré-injeção e intra injeção, bem como a adesão rigorosa aos regimes pós-procedimentos, podem ajudar a reduzir os efeitos colaterais. Os verdadeiros problemas injetáveis de preenchimento, embora incomuns, são melhor classificados como ocorrências imediatas, precoces e tardias, com subcategorias leves, moderadas e severas.

 

Complicações imediatas

Os problemas imediatos surgem no prazo de 2 dias após a injeção e estão relacionados à quantidade e qualidades do injetável utilizado ou são secundários ao comprometimento vascular. No caso do primeiro, o injetor deve ter uma compreensão completa dos produtos utilizados, bem como técnicas adequadas de dissolução, independentemente da área anatômica aprimorada. Para evitar compromisso vascular, o injetor é necessário ter uma compreensão completa da anatomia tridimensional dos vasos faciais, a fim de evitar embolização arterial ou oclusão. Dor imediata, branqueamento da pele na distribuição anatômica relevante e friagem da pele são todos sinais de comprometimento arterial. Se isso acontecer, o injetor deve terminar instantaneamente, tentar aspirar o produto e fornecer hialuronidase se a substância contiver ácido hialurônico. Após o comprometimento intravascular, alguns injetores recomendam injeções regulares (por hora) de hialuronidase até que os indicadores de comprometimento tecidual diminuam. A área comprometida pode ser tratada com pasta de nitro, e o paciente deve ser verificado e tratado para provável perda de tecido diariamente. Se um produto for acidentalmente injetado em uma veia, o paciente experimentará gradualmente o aumento do desconforto e inchaço, bem como uma tonalidade roxa na área afetada. O enchimento excessivo de uma área causa comprometimento venoso, que pode ser gerenciado diminuindo a quantidade de injeção utilizada e permitindo que o produto se dissolva.

 

Complicações Precoces

Os problemas precoces geralmente aparecem de 2 a 14 dias após a injeção e são causados por inflamação induzida pelo preenchimento e hipersensibilidade. O paciente pode sentir nodularidade nas áreas injetadas por até duas semanas após a injeção. No entanto, se isso persistir, a nodularidade deve ser classificada como inflamatória ou não inflamatória com base em sintomatologia suplementar, como vermelhidão, desconforto e drenagem. Nódulos não inflamatórios podem ser suavemente massageados, ou se os nódulos forem favoráveis, eles podem ser dissolvidos usando hialuronidase ou uma injeção de esteroides intralesionais. Se os nódulos inflamatórios ou infecciosos estiverem presentes, uma amostra de cultura deve ser colhida e enviada para coloração gram. Além dos esteróides orais, o paciente pode ser gerenciado com um curso de antibiótico oral (incluindo tratamento para Staphylococcus aureus resistente à meticilina) por 4 a 6 semanas e continuamente monitorado. Para acelerar a liberação da infecção, o preenchimento deve ser dissolvido, se possível. Esses indivíduos podem estar em maior risco de desenvolvimento de biofilmes, e quaisquer injeções repetidas devem ser feitas com muita cautela. Para reduzir a probabilidade desses problemas, recomendamos seguir um rigoroso procedimento de limpeza facial e preparação.

 

Complicações tardias

Problemas tardios podem surgir após 14 dias e são causados principalmente pela resposta imunológica do corpo à substância. Como todos os preenchimentos são matéria estranha, um paciente pode desenvolver um granuloma crônico, que pode levar a uma infecção crônica de baixo grau que se manifesta como nódulos sólidos, às vezes dolorosos, que podem exigir desintegração da agulha ou, no final, remoção cirúrgica.

 

Conclusão

Nossa compreensão do envelhecimento facial e do contorno estrutural progrediu significativamente ao longo do tempo. As alterações deflacionárias da face decorrem da perda de volume do nível ósseo para a pele, que pode ser efetivamente tratada com volumizadores teciduais. Gordura autóloga e ácido poli-L-láctico representam excelentes escolhas e são ocasionalmente preferidos em circunstâncias específicas. No entanto, devido à sua relativa facilidade de uso, grande variedade de materiais, e efeitos colaterais baixos e pouco frequentes, preenchimentos de ácido hialurônico e, em menor grau, hidroxiapatita de cálcio tornaram-se os preenchimentos escolhidos para a maioria dos injetores. Acreditamos que a volumização facial deve ser conduzida de forma crânio-caudal, desde planos de tecido mais profundos até mais superficiais. Com base na localização anatômica, no conhecimento do injetor e nas características do tecido mole específico do paciente, o melhor preenchimento deve ser escolhido. Embora a volumização facial estrutural com preenchimentos temporários tenha expandido consideravelmente as opções de tratamento para rejuvenescimento facial e contorno, este procedimento deve ser realizado no contexto certo por injetores treinados profissionalmente para ser uma adição útil às técnicas multidisciplinares de restauração facial.