Cuidados pré-natal

Cuidados pré-natal

Visão geral

O pré-natal pode ajudar na saúde de você e do seu bebê. Bebês nascidos de mães que não recebem pré-natal têm três vezes mais chances de ter baixo peso ao nascer e cinco vezes mais chances de morrer do que bebês nascidos de mães que recebem pré-natal.

Quando os médicos encontram as mães regularmente, eles podem detectar problemas de saúde no início. Isso ajuda os médicos a tratá-los o mais rápido possível. Muitas questões podem ser curadas e outras evitadas se forem tratadas precocemente. Os médicos também podem aconselhar as gestantes sobre o que podem fazer para dar aos seus filhos não nascidos um começo saudável na vida.

Durante toda a sua gravidez, você receberá cuidados pré-natal de um médico, enfermeiro ou parteira. Isso contribui para tanto para a sua saúde quanto do seu futuro filho.

 

Definição de cuidados Pré-Natal

Definição de cuidados Pré-Natal

O pré-natal é uma forma de medicina preventiva. É fornecido na forma de exames médicos, que incluem recomendações sobre como viver um estilo de vida saudável e o fornecimento de informações médicas como alterações fisiológicas maternas na gravidez, alterações biológicas e nutrição pré-natal, incluindo vitaminas pré-natais, que previnem potenciais problemas de saúde ao longo da gestação e promovem a saúde tanto da mãe quanto da criança.

O pré-natal de rotina, incluindo o rastreamento e o diagnóstico do pré-natal, tem ajudado a reduzir a frequência de mortalidade materna, abortos, anormalidades ao nascimento, baixo peso ao nascer, infecções recém-nascidas e outros problemas de saúde evitáveis.

O pré-natal tradicional em países de alta renda geralmente consiste em:

  • visitas mensais durante os dois primeiros trimestres (da 1ª semana até a 28ª semana)
  • visitas quinzenais da 28ª semana até a 36ª semana de gravidez
  • visitas semanais após a 36ª semana para o parto, da 38ª semana até a 42ª semana
  • avaliação das necessidades dos pais e dinâmica familiar

O método convencional de pré-natal remonta ao início do século XIX, e não há evidências que mostrem que é a melhor abordagem para fornecer o atendimento pré-natal. O pré-natal pode ser caro e demorado. Os parágrafos que seguem destacam estudos sobre diferentes tipos de assistência pré-natal que podem aliviar a demanda por serviços de maternidade em todas as nações.

 

Números de visitas

A OMS orienta que todas as gestantes tenham pelo menos oito exames pré-natal para detectar e gerenciar problemas, bem como obter vacinas. Embora o pré-natal seja vital para a saúde da mãe e do bebê, muitas mulheres não recebem oito sessões. Há evidências mínimas para apoiar o número de consultas de pré-natal que as gestantes recebem, bem como os cuidados e informações fornecidos a cada visita.

Mulheres com gravidez de baixo risco podem precisar de menos exames pré-natal, segundo alguns especialistas. Quando isso foi avaliado, as mães que tiveram menos visitas tiveram filhos muito mais propensos a serem admitidos em cuidados críticos neonatais e permanecerem lá por um período maior de tempo (embora isso possa ser devido ao acaso). Como resultado, é improvável que a diminuição da abordagem das visitas seja perfeita, especialmente em países de baixa renda (PBRs), onde as gestantes já fazem menos check-ups.

Não só o atendimento pré-natal é fortemente aconselhado, mas também há uma abordagem mais flexível que permite visitas adicionais a partir do momento em que uma gestante faz o pré-natal, talvez proporcionando mais atenção às mulheres que chegam atrasadas. Além disso, as mulheres que tiveram menos consultas de pré-natal ficaram menos satisfeitas com o tratamento que receberam do que as mulheres que tiveram o número regular de consultas. A telemedicina é uma nova opção para certas sessões de pré-natal de rotina.

Existem diversas abordagens para mudar os sistemas de saúde para auxiliar as mulheres a obter o pré-natal, incluindo novas políticas de saúde, educação do trabalhador em saúde e reorganização dos serviços de saúde. Iniciativas comunitárias para ajudar as pessoas a mudar seu comportamento também podem ter um papel. Campanhas de mídia que atingem um grande número de pessoas, capacitando as comunidades a cuidar de sua própria saúde, atividades informativas-educação-comunicação e incentivos financeiros são exemplos de intervenções.

Uma avaliação desses tratamentos descobriu que um deles ajuda a aumentar a proporção de mulheres que obtêm o pré-natal. No entanto, a combinação de medidas pode minimizar as mortes do bebê ao longo da gravidez e da vida precoce, diminuir o número de bebês com baixo peso ao nascer e aumentar o número de mulheres que estão fazendo o pré-natal. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 830 mulheres morreram por dia em 2015 em decorrência de complicações durante a gravidez e o parto. Apenas cinco eram de nações de alta renda. O restante residia em nações de baixa renda.

 

Estou pensando em engravidar. Como posso cuidar de mim mesma?

Antes de tentar engravidar, você deve começar a cuidar de si mesma. Isso é conhecido como saúde pré-concepção. Requer compreender como certas condições de saúde e fatores de risco podem afetar você ou seu filho não nascido se você engravidar. Alguns alimentos, atividades e medicamentos, por exemplo, têm o potencial de prejudicar seu filho antes mesmo de ele nascer. Alguns problemas de saúde também podem ter um efeito na gravidez.

Consulte seu médico antes de engravidar para saber o que você pode fazer para preparar seu corpo. Antes de participar da atividade sexual, as mulheres devem fazer planos para a gravidez. Idealmente, as mulheres devem ter pelo menos três meses para se preparar antes de engravidar.

As cinco coisas mais importantes que você pode fazer antes de engravidar são:

  1. Tome de 400 a 800 microgramas (400 a 800 mcg ou 0,4 a 0,8 mg) de ácido fólico todos os dias por pelo menos 3 meses antes de engravidar para reduzir as chances de anormalidades cerebrais e espinhais. O ácido fólico pode ser obtido de uma variedade de alimentos. No entanto, é difícil receber todo o ácido fólico que você precisa apenas das refeições. A melhor e mais simples abordagem para garantir que você está recebendo ácido fólico suficiente é tomar uma vitamina que o contenha.
  2. Pare de usar tabaco e consumir álcool. Consulte seu médico para obter ajuda.
  3. Verifique se você tem um problema médico que está sob controle. Asma, diabetes, depressão, pressão alta, obesidade, doença de tireoide e epilepsia são alguns dos transtornos. Verifique se suas vacinas estão atualizadas.
  4. Discuta com seu médico qualquer medicamento sem prescrição ou prescrição que você está tomando. Suplementos alimentares ou fitoterápicos são exemplos disso. Alguns medicamentos não são seguros de usar durante a gravidez. Ao mesmo tempo, a interrupção dos medicamentos necessários pode ser prejudicial.
  5. Evite entrar em contato com produtos químicos ou materiais venenosos potencialmente perigosos no trabalho e em casa. Evite produtos químicos e excrementos de gatos ou roedores.

 

Exames pré-natais

Exames pré-natais

Por meio de uma lista de verificação de reserva específica, as gestantes são classificadas como de risco normal ou de alto risco na sessão inicial de pré-natal. Muitos países dão às mulheres um resumo de suas notas de caso, que contém informações importantes sobre sua gravidez, como seu histórico médico, gráficos de crescimento e quaisquer resultados de exames. Se a mãe for transportada para outro hospital para tratamento ou para dar à luz, as parteiras e médicos podem usar um resumo de suas anotações de caso até que suas anotações hospitalares cheguem.

As mulheres relataram que ter suas anotações lhes deu um senso de controle e que gostariam de tê-las novamente em futuras gestações. Apesar de nenhuma das mulheres ter esquecido de levar suas anotações pessoais para nenhuma de suas consultas, 25% delas relataram que suas anotações hospitalares foram extraviadas no hospital.

O diagnóstico pré-natal, muitas vezes conhecido como triagem pré-natal, é o ato de verificar um recém-nascido ou embrião antes do nascimento para doenças ou problemas. Ao completar uma série de check-ups periódicos, obstetras e parteiras podem monitorar a saúde da mãe e o crescimento pré-natal durante a gravidez.

Os exames físicos geralmente consistem em:

  • Coleta do histórico médico (da mãe) 
  • Verificar a pressão arterial (da mãe) 
  • (Mãe) altura e peso
  • Exame pélvico
  • Monitoramento da frequência cardíaca fetal por doppler
  • Exames de sangue e urina (da mãe)
  • Discussão com o cuidador

Em vários países, incluindo o Reino Unido, a altura do fundo uterino (AFU) é medida como parte de exames pré-natais a partir de 25 semanas de gestação. A medição da AFU auxilia na identificação de recém-nascidos que são pequenos ou muito grandes. A revisão recomenda que a AFU seja medida no futuro por ser acessível e amplamente utilizada.

Normalmente, as ultrassonografias obstétricas são realizadas por volta da semana 20 do segundo trimestre. Os ultrassons são relativamente seguros e têm sido usados para monitorar a gravidez por mais de 35 anos. Os ultrassons são utilizados para uma ampla gama de aplicações, incluindo:

  • Diagnosticar gravidez (incomum)
  • Verificar se há vários fetos
  • Avaliar os perigos potenciais da mãe (por exemplo, aborto, óvulo prejudicado, gravidez ectópica ou uma condição gravidez molar)
  • Examinar se há malformações fetais (por exemplo, pé de taco, espinha bífida, fissura palatina, punhos cerrados)
  • Determinar se há ou não uma condição de retardamento do crescimento intrauterino.
  • Tomar nota de como as partes do corpo fetal crescem (por exemplo, coração, cérebro, fígado, estômago, crânio, outros ossos)
  • Examinar o fluido amniótico e o cordão umbilical para detectar anormalidades.
  • Determinar o prazo (com base em medidas e progresso relativo do desenvolvimento)

Em geral, um ultrassom é agendado sempre que uma anomalia é suspeita ou em um cronograma semelhante ao mostrado abaixo:

  • 7 semanas confirma gravidez, garante que não é molar ou ectópico, determina a data do parto.
  • 13-14 semanas (algumas áreas) — avalia a possibilidade de síndrome de Down
  • 18-20 semanas — veja a lista expandida acima
  • 34 semanas (algumas áreas) — avalia o tamanho, verifica a posição placentária

Não há indicação de que a mãe ou o bebê serão beneficiados. Os exames precoces permitem que as gestações múltiplas sejam diagnosticadas em estágio inicial da gravidez e forneçam datas mais precisas, resultando em menos mulheres induzidas que não precisam ser.

O ultrassom pode fornecer diferentes graus de feedback. Quando os pais podem ver a tela e recebem uma descrição clara do que podem ver, eles oferecem comentários positivos. Quando os achados são revisados ao final e os pais recebem uma foto do ultrassom, isso é considerado baixo feedback.

Embora haja poucos dados para tirar conclusões firmes, os diversos métodos de fornecer feedback influenciam o quanto os pais se preocupam e o comportamento de saúde da mãe. Em um pequeno estudo, as mães que receberam feedback positivo tiveram maior probabilidade de parar de fumar e beber álcool. No entanto, a qualidade do estudo foi baixa, e mais pesquisas são necessárias para determinar qual tipo de feedback é preferível.

Mulheres que estão grávidas de uma gravidez desafiadora podem fazer um ultrassom do Doppler para verificar o fluxo sanguíneo para seu bebê que ainda não nasceu. Isso é feito para descobrir sinais de que a criança não está recebendo fluxo sanguíneo normal e, portanto, está "em perigo". As ultrassonografias doppler podem ter diminuído a incidência de óbitos evitáveis de recém-nascidos, mas os dados foram insuficientes para que fossem padronizados para todas as gestantes.

 

Exames de triagem pré-natal

Exames de triagem pré-natal

Testes de triagem para vários defeitos metabólicos, cromossômicos e anatômicos fetais.

Os testes de triagem do primeiro trimestre podem incluir o seguinte:

  • -hCG (gonadotropina coriônica beta humana): Identificar e diagnosticar a gravidez; na análise quantitativa, níveis de hCG inferiores ao previsto para a suposta gestação podem alertar o médico para uma gravidez ectópica ou término iminente.
  • PAPP-A (proteína plasmática associada à gravidez-A):  Para detectar casos de trissomia 18 e 21 (em combinação com -hCG e ultrassonografia para translucência nucal).

Os testes de triagem do segundo trimestre podem incluir o seguinte:

  • Soro materno alfa-fetoproteína (MSAFP)
  • Soro β-hCG
  • Estriol não julgado (uE3)
  • Inhibin A
  • Teste de hexosaminidase materna
  • Células fetais em circulação materna

A "tela tripla" consiste em MSAFP, soro -hCG e uE3; a inclusão da inhibin A resulta na "tela quádrupla". Os achados do painel, juntamente com a idade gestacional, podem indicar uma variedade de anormalidades fetais, dependendo do padrão de resultados.

 

Exames diagnósticos pré-natais

Quando são recomendadas circunstâncias que aumentam o risco de anormalidades cromossômicas presentes ou suspeitas, são recomendados testes diagnósticos (por exemplo, idade materna avançada, achados sugestivos na ultrassonografia fetal [USG]). O aconselhamento genético fornecido por especialistas experientes em tempo hábil e compassivo é um importante suplemento para o diagnóstico pré-natal.

Os testes de diagnóstico do primeiro trimestre podem incluir o seguinte:

  • USG fetais
  • Amostragem de vilo coriônico
  • Amniocentese precoce
  • Biópsia pré-implantação: realizada para diagnóstico de pré-implantação em um feto de pais com alto risco de uma condição genética conhecida, bem como em mulheres que abortaram várias vezes devido à translocação cromossômica
  • Coelocentese: Considerado investigatório por causa de altas taxas de perda de gravidez

Os testes de diagnóstico do segundo trimestre podem incluir o seguinte:

  • Amniocentese de meio-trimestre
  • Amostragem de sangue umbilical percutâneo ou cordocentese
  • Amostragem de vilo coriônico tardio
  • Biópsia do músculo fetal e do fígado

 

Avaliação do bem-estar fetal no terceiro trimestre, quando o nascimento pré-período é iminente, e durante o trabalho de parto pode envolver os seguintes testes diagnósticos para intervenção rápida e adequada:

  • Amniocentese
  • Teste de não-estresse (NST)
  • Teste de perfil biofísico: Combina o NST com uma avaliação do volume de fluido amniótico (VFA), movimentos respiratórios fetais, atividade fetal e tônus muscular fetal
  • Teste de estresse de contração
  • Estudo doppler: Avalia a velocidade do fluxo sanguíneo umbilical fetal ou a resistência ao fluxo

 

Estudos radiológicos

As modalidades de diagnóstico por imagem incluem as seguintes:

  • USG: Modalidade mais valiosa para identificar anomalias estruturais fetais e/ou placentárias
  • Ressonância magnética (RM): Adjunto importante à ultrassonografia
  • Tomografia computadorizada (TC): Aplicações limitadas no diagnóstico pré-natal
  • Magnetocardiografia fetal: Detecção pré-natal de um intervalo QT prolongado ou síndrome de Wolff-Parkinson-White

 

Manejo fetal

A seguir, opções para terapia fetal médica e cirúrgica para gerenciar várias malformações fetais:

  • Término da gravidez
  • Parto cesáreo eletivo
  • Parto prematuro
  • Tratamento médico pré-natal
  • Cirurgia fetal invasiva pré-natal

As intervenções cirúrgicas na terapia fetal invasiva incluem as seguintes três abordagens:

  • Colocação de shunt vesico-amniótico guiado pelo USG e, menos comumente, colocação de desvio toracomniótico
  • Procedimentos fetais para ligadura do cordão umbilical em gêmeos acárdicos, fotocoagulação a laser seletiva de artérias de comunicação em transfusões gêmeas e válvulas uretrais posteriores
  • Cirurgia fetal aberta

 

Ultrassonografia fetal

Ultrassonografia fetal

O método mais confiável de datar naturalmente fetos concebidos é o USG fetal no primeiro trimestre; divisão celular e crescimento ocorrem a uma taxa previsível durante os estágios iniciais do desenvolvimento. A avaliação anatômica fetal padrão do segundo trimestre pode ser usada para determinar com precisão anormalidades anatômicas, como DTNs e defeitos na parede abdominal, hérnia diafragmática congênita (HDC), anormalidades nos membros e problemas cardíacos. 

Com a introdução do primeiro trimestre de triagem da translucência nucal nos Estados Unidos em combinação com medidas PAPP-A para diagnóstico de trissomia do 21, alguns especialistas recomendaram que o inquérito anatômico seja realizado simultaneamente com a avaliação da translucência nucal. A resolução e a técnica aprimoradas dos USG melhoraram a visibilidade fetal, e vários estudos demonstraram que pesquisas anatômicas do primeiro trimestre são tão confiáveis quanto avaliações mais típicas em 18-22 semanas em encontrar anomalias anatômicas. Dada a importância de muitas das falhas que podem ser encontradas, os benefícios da identificação precoce são óbvios.

 

Amostragem villous coriônica

A amostragem de vilosidades coriônicas (CVS) é o procedimento preferido para o diagnóstico pré-natal antes da gestação de 12 semanas para identificação de anomalias cromossômicas, diagnóstico molecular de DNA de doenças genéticas clássicas e detecção de deficiências em enzimas lisossômicas ou mucopolissacaridoses.

Uma abordagem de análise de amplificação específica de alelo do DNA cvs pode ser usada para diagnosticar anormalidades enzimáticas, como deficiência de 21 hidroxilase, que causa hiperplasia adrenal congênita (CAH).

O USG preliminar é conduzido para detectar viabilidade fetal, gestação, anatomia e colocação placentária. De acordo com as instruções dos USG, uma amostra de tecido placentário é coletada usando um cateter de polietileno de 16 bitolas para análise. O teste é normalmente realizado entre 8 e 12 semanas de gestação.

O método depende da posição da placenta. Após 13 semanas de gestação, uma técnica transabdominal é preferível para placentas anteriores e fundais, bem como infecções vaginais e cervicais ativas. A amostra coletada é menor do que a adquirida utilizando a abordagem transcervical.

A técnica transcervical é usada quando há laços intestinais interpostos ou retroversão uterina, bem como uma placenta posterior ou baixa. Quando a placenta está situada posteriormente, o útero é retrovertido e retroflexo, e o canal cervical aponta para o abdômen, o método transvaginal é realizado.

A análise cromossômica da amostra é realizada de duas formas, da seguinte forma:

  • A abordagem direta avalia a metafísica da camada externa dos citotrofoblastos no vilo coriônico; os achados estão disponíveis em dois dias.
  • Uma cultura de longo prazo da camada mesenquimal interna dos trofoblastos produz resultados em 10-14 dias; esses resultados coincidem mais de perto com o cariótipo genuíno.

Culturas de longo prazo de trofoblastos, células amnióticas ou linfócitos fetais devem ser usadas para confirmar um resultado direto aberrante. Um resultado direto normal é ocasionalmente seguido por achados de cultura aberrante, que são verificados pelos resultados do tecido fetal. O mosaico cromossômico ocorre em 1,2-2,5% das amostras e pode resultar em erro de diagnóstico.

Em 70-80% dos casos, o mosaico é exclusivamente extraembrionário, e é mais prevalente em preparações diretas. Se o mosaico for detectado tanto na preparação direta quanto em culturas de longo prazo, recomenda-se uma triagem nível 2 de USG para anormalidades e amniocentese ou cordocentese para confirmar o mosaico no sangue fetal.

As complicações associadas ao CVS do primeiro trimestre incluem:

  • Embora já se pensou que o risco de perda da gravidez era maior com cvs do primeiro trimestre do que com amniocentese de meio-trimestre, vários estudos retrospectivos descobriram que as taxas de perda agregada são semelhantes; Defeitos de redução de membros e malformações oromandibulares são mais prováveis em alguns estudos, especialmente se o procedimento for realizado antes de 10 semanas.
  • A transfusão feto-materna pode ocorrer independentemente do método empregado; consequentemente, a isoimunização rh é uma contraindicação relativa, e a imunoprofilaxia rh é dada a rh-negativa mulheres após a cirurgia.

 

Amniocentese precoce

Este método é melhor conduzido entre 15 e 22 semanas de gestação (veja abaixo), porém pode ser feito já em 14 semanas de PMA. Quando o CVS não é confiável, como em múltiplas gestações de alta ordem, gêmeos com placenta fundida, e certas anormalidades bioquímicas, é preferível. Com base na cariotipagem de células fetais, anormalidades cromossômicas podem ser detectadas com 99% de confiança.

Os testes de AFP e acetilcolinesterase (AChE) têm uma taxa de sensibilidade de 90-95% para NTDs e onfalocele. Em ambas as situações, os níveis de AFP são elevados, mas os níveis de AChE são mais altos em NTDs, mas ausentes em anormalidades na parede abdominal.

A operação implica aspirar fluido amniótico (um mililitro por semana de gestação) de um bolso de fluido amniótico com uma agulha de calibre 22 sob orientação de USG.

As complicações associadas à amniocentese incluem o seguinte:

  • Sangramento uterino (1,9%)
  • Cólicas uterinas
  • Vazamento de líquido amniótico (2,9%)
  • Perda de gravidez (1,4-4,2%)
  • Risco aumentado de pé torto quando realizado antes de 12 semanas de gestação
  • Falha processual devido a colocação das membranas à frente da agulha
  • Taxas de falha cultural de 1% no geral e 5% se o procedimento for realizado antes das 12 semanas de gestação

 

Biópsia de pré-implantação

Este tratamento controverso é usado para o diagnóstico de pré-implantação em um feto de pais que estão em alto risco de uma anormalidade genética conhecida, bem como em mulheres que tiveram muitos abortos devido à translocação cromossômica.

No estágio de oito células do embrião, uma única célula é extraída e testada para distúrbios recessivos ligados a X (biópsia blastômero). Após fertilização in vitro, apenas embriões XX são transplantados. Mais células trofofídérmicas do blastocisto podem ser extraídas para exame. Por compartilhar a mesma composição genética do óvulo, o segundo corpo polar pode ser testado para distúrbios causados por falhas genéticas reconhecidas, como fibrose cística, hemofilia e 1 deficiência de antitripsina.

 

Manejo

As doenças fetais que requerem tratamento incluem:

  • Defeitos do tubo neural
  • Hiperplasia suprarrenal congênita
  • Tireotoxicose
  • Hipotiroidismo
  • Acidemia metilmalônica
  • Deficiência múltipla de carboxilase
  • Prematuridade pulmonar
  • Infecção materna pelo HIV
  • Hidropsia imunológicas
  • Trombocitopenia fetal
  • Hemoglobinopatias fetais, doenças imunológicas, erros inatos do metabolismo
  • Doença cardíaca congênita
  • Certas arritmias fetais (por exemplo, extrassístoles supraventriculares sustentados, vibração atrial), taquicardias supraventriculares e bloqueio cardíaco completo congênito

 

Conclusão 

Cuidados pré-natal

O pré-natal é uma das razões mais comuns para uma mulher visitar um médico nos Estados Unidos, contabilizando mais de 22 milhões de consultas por ano. O escopo do pré-natal não está bem definido. Consiste em uma bateria de testes de diagnóstico e triagem, aconselhamento comportamental relacionado à saúde, apoio social e monitoramento fisiológico. A base de pesquisa para muitos componentes do pré-natal difere significativamente.

A substância real do pré-natal pode variar muito, uma vez que contém uma ampla gama de componentes, alguns dos quais não foram demonstrados como eficazes. A Agência de Pesquisa em Saúde e a Força-Tarefa de Tratamentos Preventivos dos EUA (USPSTF) analisa minuciosamente as evidências sobre a eficácia dos serviços preventivos.

Em seguida, fornece recomendações e atribui uma nota à qualidade das evidências que sustentam essas sugestões. Vários componentes do pré-natal foram recentemente recomendados, incluindo cultura urinária, triagem de anemia, urinálise e teste de tolerância à glicose oral.