Distúrbios  de Memória

Introdução

A memória é um processo reconstrutivo que é dividido em memória explícita e implícita com base na quantidade de consciência. A memória explícita refere-se à memória consciente da memória episódica ou semântica. A memória episódica é baseada na experiência pessoal e é específica do contexto, enquanto a memória semântica é baseada em informações genéricas. A memória de procedimentos e habilidades contribuem para a memória implícita.

A memória de trabalho é o armazenamento de mensagens on-line do cérebro. A memória prospectiva está preocupada com algo que será feito no futuro. A dependência excessiva da memória principal introduz memória falsa. A agitação emocional tem um impacto na codificação e consolidação. Os lobos temporais e pré-frontais estão envolvidos na memória explícita.

O “Priming” tem um impacto direto no córtex cerebral. Gânglios basais estão ligados à memória do procedimento e habilidades motoras. O cerebelo é crucial no condicionamento clássico e no aprendizado motor complexo. O efeito da idade na memória é causado principalmente por um declínio na velocidade e capacidade da função executiva central.

 

Tipos de distúrbios de memória

O envelhecimento normal pode causar deterioração da memória relacionada à idade, enquanto o comprometimento cognitivo moderado pode indicar demência pré-clínica. A doença de Alzheimer afeta pela primeira vez a memória episódica, enquanto a demência frontotemporal prejudica a memória semântica e a demência dos corpos de Lewy prejudica a memória de trabalho.

 

Demência

A demência é uma condição marcada pelo comprometimento cognitivo na memória, bem como pelo menos uma outra área, como personalidade, prática, pensamento abstrato, linguagem, funcionamento executivo, atenção complexa, habilidades sociais e visuoespaciais. Além da diminuição observada, a gravidade deve ser severa o suficiente para interferir no funcionamento cotidiano. É frequentemente uma condição gradual, e os portadores frequentemente não têm consciência de suas deficiências.

Atualmente não há cura para nenhuma das causas de demência. Com melhores resultados de doenças como o câncer e uma vida mais longa, prevê-se que a incidência e a prevalência de demência aumentem ainda mais. A demência afeta 47 milhões de pessoas em todo o mundo agora, e o número deve quadruplicar até 2050.

A demência é um grave fardo de saúde pública que eleva drasticamente os gastos com saúde para indivíduos e sociedade. Os custos individuais de cuidados de vida para uma pessoa com demência foram cerca de US $200.000 mais do que para uma pessoa sem demência. O custo do tratamento da demência nos Estados Unidos foi estimado em cerca de US $200 bilhões em 2010.

 

Epidemiologia

A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de demência, representando 70 a 80% de todos os casos de demência. Pode acontecer por conta própria ou como resultado de uma história familiar.

A demência vascular (DV) é responsável por entre 5% e 10% de todos os casos de demência. Sua prevalência aumenta com a idade e dobra a cada cinco anos. Hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão e tabagismo são fatores de risco para demência vascular. A demência de corpos de Lewy (DCL) é responsável por 5% a 10% de todos os casos de demência. Como o diagnóstico de demência de corpos de Lewy é frequentemente negligenciado, as estatísticas epidemiológicas podem não ser totalmente confiáveis.

A demência frontotemporal (DFT) é a segunda forma mais prevalente de demência em pessoas com menos de 65 anos. A demência frontotemporal é responsável por 25% de todos os casos de demência em adultos com mais de 65 anos. No entanto, existem várias limitações na pesquisa epidemiológica de demência frontotemporal.

A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é extremamente incomum, afetando cerca de uma em um milhão de pessoas. A demência mista ocorre quando um paciente tem mais de um tipo de demência. As demências coexistindo mais prevalentes neste cenário são a DCJ com DCL ou demência vascular.

 

As causas de demência são: 

A demência é causada por várias doenças. A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais prevalente de demência, representando mais de 70% dos casos. Outras causas prevalentes de demência incluem demência vascular, demência de corpos de Lewy (DCL), demência frontotemporal (DFT) e demência da doença de Parkinson (DDP). Doença de Huntington (HD), degeneração basal cortical (DBC), paralisia supranuclear progressiva (PSP), atrofia multissistema (AMS) e doença de Creutzfeldt-Jakob estão entre os transtornos que causam menos incidências de demência (DCJ).

A doença de Alzheimer é causada pelo acúmulo de emaranhados neurofibrilares e placas senil no cérebro. A demência vascular se desenvolve como resultado de danos cerebrais isquêmicos. A demência frontotemporal é uma condição causada por diferentes mutações que resultam no acúmulo de proteína tau e outras proteínas na matéria cinzenta e branca do cérebro. A agregação aberrante da proteína sináptica lpha-synuclein no cérebro causa demência de corpos de Lewy.

 

Fisiopatologia

A patogênese da demência não é bem compreendida. Exceto por demência vascular, a maioria das demências são causadas por um acúmulo de proteínas endógenas no cérebro.

Distúrbios de memória podem ser causados por um ou mais fatores, incluindo:

• envelhecimento
• traumatismo
• Abuso
• hereditariedade (herdar genes associados ao Alzheimer ou doença de Huntington)
• estreitamento das artérias que fornecem fluxo sanguíneo para o cérebro
• doenças cardiovasculares
• doença infecciosa ou metabólica não tratada
• tumores cerebrais
• deficiências de vitaminas.

Alguns prejuízos de memória emergem rapidamente, enquanto outros podem estar presentes por anos antes que os sintomas se manifestem. Um neurologista experiente pode ajudar a determinar se a evolução de um problema de memória pode ser retardada ou até mesmo revertida.

A doença de Alzheimer é caracterizada pela extensa atrofia cortical e pelo acúmulo de placas amiloides e emaranhados de proteína tau hiperfosforilada nos neurônios, que contribuem para sua destruição. A deposição intracelular dos corpos de Lewy (aglomerados insolúveis de alfa-sinucleína) em neurônios, principalmente no córtex, caracteriza a demência de corpos de Lewy.

 

Apresentação clínica

O histórico do paciente e de seus familiares deve ser coletado. Os pacientes podem apresentar sintomas como mudanças comportamentais, perda de memória, alterações de humor, agressão, abstinência social, auto-negligência, dificuldade cognitiva, mudanças de personalidade, dificuldade em realizar tarefas, esquecimento, dificuldades de comunicação, vulnerabilidade a infecções, perda de independência, e assim por diante. Uma história minuciosa deve incluir histórias médicas, familiares, medicamentos e álcool anteriores.

Além dos sintomas de demência, os seguintes sintomas atípicos podem ser observados nas seguintes condições:

• Os pacientes com DCL podem apresentar sintomas, incluindo alucinações visuais bem formadas, delírios, dificuldades de sono e dificuldade para processar informações visuais.
• Os sintomas de DCJ incluem rigidez muscular, contrações, palpitações musculares, alucinações visuais e visão dupla.
• Coréia, impaciência e comportamento obsessivo-compulsivo são todas características da doença de Huntington.
• Sintomas de instabilidade, dor de cabeça, anormalidades sensoriais e problemas de fala podem estar presentes em pessoas com demência vascular.
• Pacientes com DFT podem apresentar anormalidades comportamentais, dificuldade com orientação espacial e comprometimento da comunicação.
• Sinais de parkinsonismo, como fala embaralhada, movimento atrasado e tremores podem ser notados em pessoas com DPD. Alucinações visuais e delírios também podem ser observados, particularmente nos estágios finais. 

 

Diagnóstico

Somente na autópsia pode ser feita uma identificação clara da forma de demência. O histórico clínico de um paciente é um elemento crucial para avaliar um portador de demência. Os testes laboratoriais devem ser realizados como parte do trabalho para descartar causas tratáveis de comprometimento cognitivo.

É necessária uma avaliação física e neurológica completa. Todos os domínios cognitivos devem ser avaliados. O Mini-Exame de Estado Mental (MiniMental) pode ser usado para avaliar atenção, orientação, linguagem, memória e habilidades visuoespaciais. O Mini Mental não é um teste de diagnóstico de demência e não pode distinguir entre demência e outras causas curáveis de demência.

Hemograma, análise de urina, painel metabólico, B12, ácido fólico, testes de função tireoideanas e testes sorológicos para sífilis são todos testes laboratoriais que devem ser considerados em todos os pacientes com demência. A taxa de sedimentação de eritrócitos, eletroencefalografia (EEG), ressonância magnética (RM) do cérebro, punção lombar, tela de metal pesado, níveis de ceruloplasmina, titer da doença de Lyme, triagem do vírus da imunodeficiência humana (HIV), eletroforese de proteína sérica e outros testes devem ser considerados quando os sintomas são atípicos para demência de Alzheimer.

Os testes cognitivos formais podem auxiliar no diagnóstico e na tomada de decisões sociais à medida que a doença progride. Estes têm um alto grau de sensibilidade e especificidade. Eles podem ajudar na determinação do nível e gravidade dos déficits cognitivos e comportamentais. Eles podem ajudar a distinguir o envelhecimento normal do comprometimento cognitivo moderado e determinar o tipo de demência.

A imagem cerebral funcional PET, SPECT e fMRI pode auxiliar no diagnóstico precoce e no monitoramento de indivíduos com demência, particularmente a doença de Alzheimer. Estes também podem ajudar na determinação da origem da demência. Estes são caros, e seu uso frequente na prática clínica não é recomendado.

 

Manejo

Os inibidores de colinesterase e memantina são dois medicamentos aprovados pela FDA para melhorar a função cognitiva. Donepezil, galantamina e rivastigmina são inibidores de colinesterase. Os inibidores de colinesterase previnem a quebra da acetilcolina e podem retardar ou evitar que os sintomas piorem.

Memantina é um antagonista do NMDA que reduz a atividade da glutamina. Donepezil é licenciado para todas as fases da doença de Alzheimer, galantamina e rivastigmina para doença de Alzheimer leve a moderada, e memantina para doença de Alzheimer moderada a grave.

Irritabilidade, ansiedade e tristeza são exemplos de sintomas comportamentais. Esses sintomas podem ser aliviados por antidepressivos como ISRs, antipsicóticos e ansiolíticos. Técnicas não medicamentosas para o tratamento de sintomas, incluindo como cuidados de apoio, treinamento de memória, programas de exercícios físicos e estimulação mental e social, também devem ser utilizadas.

O tratamento de queixas de sono em pacientes com demência deve ser uma prioridade máxima. Amitriptilina, lorazepam, zolpidem, temazepam, quetiapina e mais medicamentos estão disponíveis. As terapias não medicamentosas incluem exercícios regulares, terapia leve, um cronograma de sono consistente, evitar café e álcool, controle da dor, biofeedback e terapia cognitivo-comportamental multicomponente.

Muitos medicamentos adicionais, incluindo agentes de proteína anti-tau, ainda estão sendo pesquisados. Ainda assim, estes não produziram resultados encorajadores. Os pacientes e suas famílias devem obter informações sobre a condição e seus efeitos. Eles devem receber todas as informações essenciais sobre o que esperar e como reagir a ela. Os pacientes e suas famílias também devem ser incentivados a buscar consultas de serviço social e a se juntar a organizações de apoio, como a Associação de Alzheimer. Restrições de condução podem ser necessárias.

 

Diagnóstico Diferencial

• Delírio 
• Depressão 
• Uso de drogas
• Mudanças normais de memória associadas à idade
• Prejuízo cognitivo leve
• Estresse
• Anormalidades cerebrais estruturais como hematoma subdural , tumor cerebral e hidrocefalia de pressão normal
• Infecções como HIV, neurossífilis
• Deficiência de tiamina
• Deficiência de vitamina B12 
• Deficiência de ácido fólico
• Distúrbios da tireoide
• Anormalidades metabólicas e desarranjos
• Indução por medicamentos
• Deficiência de vitamina E 

 

Prognóstico

As demências têm um prognóstico terrível. A demência é frequentemente uma doença progressiva sem cura ou terapia. A taxa de mortalidade de 1 ano foi de 30 a 40%, enquanto a taxa de mortalidade de 5 anos foi de 60-65%. Os homens estavam mais em perigo do que as mulheres. A taxa de mortalidade entre pacientes com demência hospitalar foi maior do que a daqueles com transtornos cardiovasculares.

 

Complicações

A demência pode afetar muitos sistemas corporais e pode levar às seguintes complicações: 

• Nutrição inadequada
• Pneumonia
• Incapacidade de realizar tarefas de autocuidado
• Desafios de segurança pessoal
• Fraturas decorrentes de quedas
• Alucinações e delírios
• Apatia
• Agitação
• Disfagia
• Morte
• Depressão
• Incontinência
• Mudanças de personalidade
• Infecções

 

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é um tipo de demência que prejudica a memória, o pensamento e o comportamento. Eventualmente, os sintomas se tornam severos o suficiente para interferir nas atividades diárias.

A doença de Alzheimer não é um componente natural do processo de envelhecimento. O fator de risco mais significativo conhecido é o aumento da idade, e a maioria dos pacientes com Alzheimer tem 65 anos ou mais. A doença de Alzheimer é chamada de Alzheimer de início mais jovem se atingir alguém com menos de 65 anos. A doença de Alzheimer de início mais jovem também é conhecida como doença de Alzheimer precoce. Pessoas que têm Alzheimer em uma idade mais jovem podem estar nos estágios precoces, médios ou tardios da doença.

Os sintomas da doença de Alzheimer variam dependendo do estágio da doença. A doença de Alzheimer é categorizada em três estágios com base no grau de comprometimento cognitivo: pré-clínico ou pré-sintomático, leve e estágio de demência. Essas fases não correspondem à categorização DSM-5 da doença de Alzheimer. O sintoma mais antigo e frequente presente é a perda de memória episódica de curto prazo com relativa poupança de memória de longo prazo, que pode ser evocada na maioria dos pacientes, mesmo que não seja o sintoma que apresenta.

A memória de curto prazo prejudicada é seguida por problemas de resolução de problemas prejudicados, julgamento, funcionamento executivo, falta de motivação e desorganização, resultando em dificuldades com multitarefa e pensamento abstrato. O comprometimento do funcionamento executivo varia de modesto a substancial nos estágios iniciais. Isso é seguido por uma disfunção linguística e uma perda de habilidades visuoespaciais. Nos estágios médios e tardios, sintomas neuropsiquiátricos como apatia, isolamento social, desinibição, agitação, psicose e perambulação também são prevalentes.

No final da doença, aparecem dificuldades para executar tarefas motoras aprendidas (dispraxia), disfunção olfativa, dificuldades de sono e indicações motoras extrapiramidais, como distonia, acatisia e sintomas parkinsonianos. Na sequência vêm reflexos rudimentares, incontinência e confiança absoluta nos cuidadores.

 

Diagnóstico da doença de Alzheimer

Testes laboratoriais de rotina não revelam anormalidades. Para descartar outras razões, um hemograma, painel metabólico completo (PMC), hormônio estimulante da tireoide (TSH) e B12 são realizados rotineiramente.

O terceiro ventrículo se expande e a atrofia cerebral é visível em uma tomografia computadorizada do cérebro. É sugestivo, mas não é específico porque anomalias semelhantes também são encontradas em outros transtornos e em pessoas que estão experimentando mudanças típicas de envelhecimento. A medição do líquido cefalorraquidiano (LCR) para baixo beta-amilóide 42 e tau aumentado é útil para determinar o estágio pré-clínico.

O EEG muitas vezes demonstra uma desaceleração ampla sem características específicas. É diagnosticamente útil, mas não específico. O teste neuropsicológico é a ferramenta mais precisa para detectar comprometimento cognitivo moderado em doenças precoces.

A ressonância magnética volumosa foi recentemente utilizada para avaliar com precisão as alterações volumosas no cérebro. A ressonância magnética volumosa revela encolhimento no lobo temporal medial na doença de Alzheimer. No entanto, como o encolhimento hipocampal também está associado ao prejuízo de memória relacionado à idade normal, a eficácia da ressonância magnética volumétrica para o diagnóstico precoce da doença de Alzheimer é duvidosa. A ressonância magnética volumosa ainda não foi demonstrada como uma ferramenta útil no diagnóstico da doença de Alzheimer.

Métodos de imagem cerebral funcional PET, fMRI e SPECT estão sendo utilizados para identificar padrões de disfunção em regiões cerebrais menores nos lobos temporal e parietal medial. Essas investigações podem ser úteis em cursos clínicos de identificação e monitoramento precoce; no entanto, sua relevância no diagnóstico da doença de Alzheimer não é totalmente comprovada.

Recentemente, avanços nos métodos de imagem cerebral foram feitos para identificar as marcas histológicas fundamentais da doença de Alzheimer, que são placas amiloides e emaranhados neurofibrilares. A utilidade dessas estratégias está sendo pesquisada. Na maioria dos casos, testes genéticos não são sugeridos para a doença de Alzheimer. É ocasionalmente usado em famílias com doença rara de Alzheimer precoce.

É fundamental reconhecer que, apesar de um forte histórico clínico, exame físico e testes adequados, identificar o tipo de demência com absoluta confiança pode não ser possível. Alguns indivíduos se queixam de prejuízo cognitivo que pode ser validado objetivamente, mas não é grave o suficiente para limitar as atividades diárias e, portanto, não preenche critérios de demência, e é comumente classificado como comprometimento cognitivo moderado. No entanto, em 5 a 7 anos, uma proporção considerável de pessoas com comprometimento cognitivo moderado adquirirá algum tipo de demência.

 

Manejo

A doença de Alzheimer não tem cura conhecida. Há apenas terapia sintomática disponível. Para o tratamento da doença de Alzheimer, dois tipos de medicamentos foram aprovados: inibidores de colinesterase e antagonistas parciais de N-metil D-aspartato (NMDA).

• Inibidores de colinesterase

Os inibidores da colinesterase trabalham aumentando a quantidade de acetilcolina no corpo, que é um neurotransmissor utilizado pelas células nervosas para se comunicar uns com os outros e é essencial para o aprendizado, memória e funcionamento cognitivo. Três medicamentos nesta categoria são aprovados pela FDA para o tratamento da doença de Alzheimer: donepezil, rivastigmina e galantamina.

Donepezil é eficaz em todas as fases da doença de Alzheimer. Galantamina e rivastigmina são licenciadas para uso no tratamento de IMC e demência. Donepezil e galantamina são inibidores de acetilcolinesterase que agem rapidamente e são reversíveis. Rivastigmina é um inibidor de acetilcolinesterase lento e reversível e butirilcolinesterase. Por causa de sua dose diária, donepezil é frequentemente favorecido acima dos outros.

A galantamina vem na forma de uma pílula duas vezes por dia ou uma cápsula de liberação estendida uma vez por dia. Não é apropriado para pacientes com doença renal em estágio terminal ou comprometimento hepático grave. A rivastigmina vem em formas orais e transdérmicas. Os efeitos adversos mais frequentes dos inibidores da colinesterase são náuseas, vômitos e diarreia. Com donepezil, os problemas de sono são mais prevalentes. Bradicardia, problemas de condução cardíaca e síncope podem se desenvolver como resultado de tom vago elevado, e essas drogas são contraindicadas em indivíduos com anormalidades de condução cardíaca grave.

• Memantina N-Metil D-Aspartato Parcial (NMDA)  

A memantina, antagonista parcial do receptor NMDA, inibe receptores NMDA e diminui o acúmulo de cálcio intracelular. A FDA autorizou-o para o tratamento da doença de Alzheimer moderada a grave. Efeitos adversos comuns incluem tonturas, dores no corpo, dores de cabeça e prisão de ventre. Pode ser usado com inibidores de colinesterase.

Também é fundamental tratar ansiedade, tristeza e psicose, todos comuns nos estágios médio e final da doença de Alzheimer. Por causa de sua ação anticolinérgica, antidepressivos tricíclicos devem ser evitados. Os antipsicóticos só são usados para agitação aguda se o paciente ou cuidador tiver esgotado todas as outras opções. Suas vantagens limitadas, no entanto, devem ser equilibradas contra o pequeno risco de derrame e mortalidade.

Técnicas ambientais e comportamentais são extremamente úteis para lidar com questões comportamentais. Manter um ambiente familiar, verificar o conforto pessoal, dar itens de segurança, redirecionar a atenção, eliminar maçanetas e evitar confrontos são medidas simples que podem ser extremamente úteis no controle de distúrbios comportamentais.

Interrupções leves do sono podem ser aliviadas para diminuir a tensão do cuidador, oferecendo exposição ao sol e atividade diurna.

As vantagens projetadas do tratamento são limitadas. Se não houver benefícios significativos ou se os efeitos adversos forem inaceitáveis, o tratamento deve ser interrompido ou alterado. O exercício aeróbico regularmente tem demonstrado retardar a progressão da doença de Alzheimer.

Conclusão 

Problemas de memória surgem quando lesões em determinadas regiões do cérebro prejudicam ou limitam a capacidade de armazenar, manter ou recordar memórias. Os prejuízos de memória também influenciam as habilidades cognitivas e comportamentos sociais, impactando a linguagem, as habilidades de resolução de problemas e a capacidade de fazer atividades simples. Podem ser moderadas a severas, graduais a instantâneas.

Demência é uma palavra ampla que se refere a uma diminuição das habilidades cognitivas severas o suficiente para impedir as atividades diárias. A doença de Alzheimer (DA) é o tipo mais prevalente de demência, representando pelo menos dois terços dos casos de demência em pessoas com 65 anos ou mais. A doença de Alzheimer é uma doença neurológica que causa declínio gradual nas capacidades comportamentais e cognitivas, como memória, compreensão, linguagem, atenção, raciocínio e julgamento.