Doença arterial periférica

Data da última atualização: 16-May-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Doença arterial periférica

Visão geral

A doença arterial periférica (DAP) é uma condição aterosclerótica crônica progressiva que resulta em bloqueio parcial ou completo do sistema vascular periférico. A DAP geralmente afeta a aorta abdominal, artérias ilíacas, membros inferiores e, em raras ocasiões, as extremidades superiores. A DAP afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo, e sua significância global está crescendo à medida que as pessoas vivem vidas mais longas e estão expostas a mais fatores de risco.

Os pacientes de DAP têm uma apresentação e história variada da doença, com alguns permanecendo assintomáticos e outros avançando para ulceração arterial, claudicação, isquemia de membros em repouso e amputação de membros.

A DAP é uma doença cardiovascular comparável com eventos cardiovasculares mortais e não fatais de alto risco, como infarto do miocárdio e derrame. A DAP é uma doença sistêmica grave e progressiva que requer colaboração interprofissional para melhorar os resultados dos pacientes.

Este artigo discute os fundamentos da avaliação e gestão de doenças vasculares periféricas, bem como opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico.

 

Definição de doença arterial periférica

A doença arterial periférica (DAP) refere-se a distúrbios dos vasos sanguíneos que ocorrem fora do coração e do cérebro. São mais comumente causadas pelo acúmulo de depósitos gordurosos nas artérias. A DAP também é conhecida como doença arterial periférica ou doença vascular periférica, e afeta tanto as artérias quanto as veias.

 

Epidemiologia

Cerca de 200 milhões de indivíduos em todo o mundo sofrem de doenças vasculares periféricas, incluindo 40 a 45 milhões de americanos. A condição é incomum em populações mais jovens; no entanto, sua prevalência aumenta dramaticamente com a idade, com mais de 20% daqueles com mais de 80 anos sofrendo com DAP. Os dados sobre disparidades de gênero são contraditórios.

Os homens foram mais propensos do que as mulheres a sofrer de claudicação intermitente (CI). Essa conclusão concordou com a pesquisa de Roterdã, que descobriu que os homens tinham 1,83 vezes mais chances do que as mulheres de desenvolver CI, com uma frequência de 2,2% em homens e 1,2% em mulheres. No entanto, quando a DAP é diagnosticada usando a medida de pressão tornozelo-braquial, há uma mudança de gênero na prevalência.

Há também diferenças raciais e socioeconômicas. Ao controlar variáveis de risco estabelecidas, o CHS descobriu que os afro-americanos tinham uma razão de chances de 2,12 para DAP em comparação com os brancos não-hispânicos.

Ao corrigir para covariáveis, uma compilação de três estudos abordando a influência da raça na incidência de DAP relatou razão de chances de 2,3 a 3,1 afro-americanos em comparação com brancos não hispânicos. Uma pesquisa socioeconômica descobriu que pacientes com menores índices de pobreza-renda (IPR) apresentaram um aumento quase duplo na incidência de DAP quando comparados àqueles com maior IPR. Além disso, o estudo descobriu que ter um nível educacional mais baixo estava substancialmente ligado à DAP.

 

Etiologia 

A doença vascular periférica é geralmente causada por doença aterosclerótica, o que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo dos órgãos principais e isquemia de órgãos alvo. A aterosclerose é um processo complicado envolvendo várias células, proteínas e caminhos. Na progressão da aterosclerose, foram descobertos fatores de risco significativos não modificáveis e modificáveis.

Os fatores de risco incluem: 

  • Uso de tabaco
  • Diabetes mellitus
  • Hipertensão
  • HIV
  • Colesterol alto
  • Idade superior a 50 anos
  • Níveis elevados de homocisteína
  • IMC maior que 30
  • Histórico familiar de doenças cardiovasculares

 

Fisiopatologia

Fisiopatologia da doença arterial periférica

O avanço da doença aterosclerótica, que leva à disfunção macro e microvascular, é a principal causa da doença vascular periférica. A DAP afeta mais comumente os leitos arteriais das extremidades inferiores, mas artérias maiores como a aorta abdominal e artérias ilíacas são frequentemente implicadas. Doença multinível e/ou difusa podem ocorrer em casos mais graves. A patogênese da aterosclerose é uma resposta inflamatória complicada envolvendo múltiplas células vasculares, fatores trombóticos, colesterol e produtos químicos inflamatórios. 

A aterosclerose começa com o acúmulo de lipoproteínas na camada intimal das artérias grandes. A presença de lipoproteínas dentro do endotélio causa oxidação lipídica e resposta de citocina, bem como a infiltração de linfócitos e macrófagos. Macrófagos devoram lipídios oxidados e produzem células de espuma, resultando na formação de "raias gordurosas".

Embora essas raias gordurosas não sejam clinicamente relevantes, elas podem, em última análise, crescer em placas mais avançadas com centros lipídicos necrosados e células musculares lisas (CML). As CML  e células endoteliais produzem citocinas e fatores de crescimento, provocando a migração  das CML para o lado luminal da placa, criação de matriz extracelular e desenvolvimento final de placa fibrosa. A estabilidade da placa fibrosa é determinada principalmente por sua composição, com placas mais suscetíveis com uma capa fibrosa mais fina e um maior número de células inflamatórias.

A placa aterosclerótica se acumula lentamente dentro da parede do vaso ao longo do tempo. O acúmulo de placas causa constrição arterial e dilatação vascular frequente, a fim de aumentar a perfusão de órgãos alvo. Uma vez alcançada a capacidade de dilatação arterial, a placa continua a crescer, ocasionalmente comprometendo o lúmen e resultando em restrição crítica da artéria. À medida que a artéria se estreita e se torna ocluída, leitos circulatórios colaterais geralmente se formam para manter perfusão distante e viabilidade tecidual.

Esses canais circulatórios colaterais são incapazes de corresponder totalmente ao fluxo sanguíneo entregue por uma artéria saudável. Quando o fluxo sanguíneo distal para o bloqueio é suficientemente interrompido, a CI ocorre, resultando em oferta fixa de oxigênio que é insuficiente para atender à demanda de oxigênio. Isquemia crítica de membros é o tipo mais grave de DAP, caracterizada como desconforto de membros em repouso ou perda de membros.

Se ocorrer trombose vascular in-situ ou uma causa cardioembólica abruptamente oclui o canal constrito, a isquemia aguda pode resultar. Trombose arterial causada por doença aterosclerótica progressiva e trombose é responsável por 40% de todas as ocorrências de isquemia aguda de membros (IAM). A ruptura de uma placa fibrosa aterosclerótica expõe colágeno subendotelial e células inflamatórias, resultando em adesão e agregação de plaquetas e trombose in-situ rápida da artéria.

Devido à existência de circulação colateral substancial, os pacientes com trombose vascular in situ apresentaram resultados melhores do que aqueles com origem embólica. A IAM embólica  é responsável por 30% de todos os casos de IAM, sendo a artéria femoral o local mais prevalente. IAM é uma emergência vascular que precisa de cuidados médicos para preservar a viabilidade dos membros.

 

Apresentação clínica

Doença arterial periférica Apresentação clínica

O diagnóstico de doença vascular periférica pode ser problemático devido à crescente incidência de doenças concomitantes que se apresentam da mesma forma e ao grande número de pacientes que têm uma apresentação assintomática ou atípica. O grau de insuficiência arterial e a existência de doenças concomitantes, que podem modificar ou ocultar os sintomas da doença vascular subjacente, frequentemente influenciam a apresentação clínica da DAP.

A apresentação atípica de DAP surge quando os pacientes têm comorbidades pré-existentes, como doença lombossacral, estenose espinhal ou diabetes mellitus grave, tudo isso pode modificar a percepção da dor. Dor atípica é definida como dor que não tem relação com atividade física, dor que ocorre tanto em repouso quanto durante o esforço, e dor que dura mais de 10 minutos após o exercício ser interrompido.

Pseudo claudicação é a dor neuropática vista em pessoas com estenose espinhal que pode ser distinguida da DAP com um histórico e exame físico abrangentes. Pacientes com pseudo claudicação têm desconforto que é caracterizado por fraqueza e parestesias, independentemente do nível de atividade física e é frequentemente facilitado por sentar ou alterar posições corporais em vez de descanso.

Pacientes com DAP hemodinamicamente significante, como mostrado pelos testes de índice tornozelo-braquial (ITB), são mais propensos a serem assintomáticos do que sintomáticos. Isso demonstra a importância de manter uma alta suspeita clínica da DAP subjacente para uma prevenção secundária bem sucedida. A DAP assintomática afeta mais da metade de todos os pacientes. A frequência da DAP assintomática pode ser explicada em parte por pessoas mais velhas interpretando mal seus sintomas como parte do processo normal de envelhecimento.

Além disso, indivíduos com DAP leve a grave podem ser incapazes de se exercitar em um nível que requer uma quantidade substancial de oxigênio. Como resultado, não há incompatibilidade entre oferta e demanda, e os pacientes permanecem assintomáticos.

O sintoma mais comum da DAP é a claudicação intermitente, que é caracterizada por um sentimento de cãibra induzido por exercícios acompanhado de cansaço, fraqueza e/ou pressão. Porque os indivíduos frequentemente negam dor, perguntar sobre desconforto enquanto ambulam é uma questão de triagem mais relevante.

A elevação da perna agrava os sintomas e aliviar o membro em uma postura pendente os alivia. Parestesias, fraqueza nas extremidades inferiores, rigidez e extremidades frias são todas possíveis. Anatomicamente, o grau de bloqueio é frequentemente evidente um nível acima do local da dor; por exemplo, indivíduos com doença aortoilíaca teriam sintomas nas nádegas e coxas.

Em um período de 10 anos, 70% a 80% dos pacientes têm claudicação intermitente estável; no entanto, um subconjunto de pacientes pode avançar para desconforto isquêmico excruciante, isquemia de membros críticos e eventual amputação. Dor em repouso, feridas ou úlceras que não cicatrizam, e gangrena em uma ou ambas as pernas são sintomas de isquemia crítica de membros.

O exame físico começa com uma verificação geral, com ênfase especial na  unha de alcatrão, cicatrizes de procedimentos vasculares passados e a existência de amputações. O primeiro passo em um exame cardiovascular direcionado é um exame de pulso para avaliar a taxa, o ritmo e a força.

A auscultação torácica deve ser feita para verificar se há distúrbios pulmonares, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fibrose pulmonar, bem como sons cardíacos ou murmúrios. Uma avaliação neurológica é necessária para excluir a pseudo claudicação.

Os membros devem ser examinados por falta de pulso, palidez, atrofia muscular, pele fria e cianótica, ou desconforto com palpação. Úlceras de extremidade inferior podem ser arterial, venosa, neuropática, ou uma mistura de dois ou mais desses tipos. Úlceras causadas por insuficiência vascular são dolorosas, com bordas irregulares, base seca e núcleos pálidos ou necróticos.

 

Diagnóstico

Diagnóstico de doença arterial periférica

A doença vascular periférica pode ser diagnosticada adequadamente com base em fatores de risco do paciente, apresentação clínica e resultados de exames físicos. Os pacientes podem aparecer com sintomas estranhos de vez em quando, e evidências objetivas podem ajudar a estabelecer um diagnóstico. O processo de avaliação começa levando em consideração fatores de risco para DAP estabelecidos, como tabagismo, diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia e obesidade.

A claudicação intermitente deve ser separada de doenças neurológicas, musculoesqueléticos ou vasculares, todas as quais podem imitar a DAP. Os achados do exame físico da extremidade inferior podem incluir pele brilhante com frieza palpável, pulsos diminuídos ou ausentes, tempo irregular de recarga capilar, palidez com elevação das pernas e ausculta de sopro em vasos principais, como as artérias femoral e poplítea. Úlceras que não cicatrizam ou gangrena são sintomas de doença avançada. 

O índice tornozelo-braquial (ITB) é uma ferramenta objetiva de baixo custo e não invasiva para o diagnóstico de DAP. A ITB é calculada dividindo a pressão sistólica do tornozelo pela pressão braquial sistólica. Um manguito de pressão arterial é colocado acima do tornozelo, e uma sonda de ultrassonografia Doppler é colocada sobre as pedioso dorsal ou tibial posterior, seguida por insuflação da braçadeira até que o sinal da sonda pare.

Depois disso, a braçadeira é gradualmente esvaziada, e o retorno do sinal da sonda Doppler indica a pressão sistólica do tornozelo. O procedimento é então realizado para a outra perna. A maior pressão sistólica de qualquer artéria braquial é então dividida pela pressão do tornozelo de cada perna. Uma relação ITB típica está entre 0,9 e 1,2, com resultados inferiores a 0,9 indicando DAP. Vasos não comprimidos, como os observados em diabéticos e pessoas com doença renal grave, podem ter as proporções erroneamente aumentadas.

Indivíduos com proporções de ITB extraordinariamente elevadas apresentaram maior taxa de mortalidade por todas as causas quando comparados aos indivíduos com razões normais de ITB. Um índice dedo-braquial (IDB), que compara a pressão sistólica do dedo do pé com a maior pressão braquial sistólica, é frequentemente indicado para esses indivíduos. Esses indivíduos demonstram o papel crítico do histórico clínico e do exame físico na avaliação precoce de pacientes com suspeita de DAP.

A ultrassonografia duplex é um meio seguro e econômico de detectar o local de uma DAP, o grau de estenose e a extensão da estenose ou oclusão. A combinação de imagem bidimensional e Doppler colorido permite uma avaliação precisa da estenose da lesão, gravidade hemodinâmica e características da placa. A ultrassonografia doppler pode ser utilizada no acompanhamento normal pós-procedimento para monitorar a patência. Quando se prevê uma intervenção adicional, essa modalidade de diagnóstico pode auxiliar na tomada de decisões.

Tanto a angiografia de ressonância magnética (ARM) quanto a angiografia da tomografia computadorizada (ATC) oferecem imagens vasculares de alta qualidade. A ARM tem o benefício de ser capaz de identificar pequenos vasos de escoamento que podem não ser vistos usando angiografia de subtração digital (ASD). Quando comparada à ASD, a ARM tem sensibilidade de 90% e especificidade de 97% na detecção de lesões hemodinamicamente relevantes. A ATC tem precisão diagnóstica comparável à ARM, e ambos os procedimentos de imagem são benéficos na avaliação da elegibilidade para cirurgia de bypass versus angioplastia.

 

Gestão

Manejo da Doença Arterial Periférica

Pacientes com doença vascular periférica requerem uma estratégia metódica que leve em consideração idade, fatores de risco, gravidade da doença e nível funcional. A gestão é organizada em dois grandes grupos, ambos com o objetivo de reduzir eventos cardiovasculares e melhorar os sintomas. Como resultado, o cuidado com a DAP começa com mudanças no estilo de vida para evitar a progressão da doença, seguido de medicação e terapia intervencionista para melhorar o controle dos sintomas e reduzir o risco de eventos cardiovasculares.

 

Modificação do fator de risco cardiovascular

Modificar fatores de risco agressivamente é fundamental para minimizar o risco cardiovascular. Parar de fumar reduz o risco de desenvolvimento de DAP, eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio e derrame, e isquemia crítica de membros. Para parar de fumar e melhorar os resultados cardiovasculares, a educação do paciente pode ser combinada com tratamento comportamental, terapia de reposição de nicotina ou terapia farmacêutica.

O tratamento com estatina mostrou  minimizar eventos cardiovasculares, mortalidade por todas as causas e a exigência de revascularização e deve ser tomado com frequência em pacientes com DAP. A redução da pressão arterial para menos de 140/90 em indivíduos não diabéticos e 130/80 em pacientes diabéticos mostrou melhorar os resultados.

O diabetes aumenta o risco de DAP sintomática e assintomática em 1,5 a 4 vezes, e uma meta de hemoglobina A1c inferior a 7% deve ser atingida, com objetivos menos rigorosos para pacientes com comorbidades graves.

 

Terapia de Exercícios

Programas de terapia de exercícios guiados mostraram aliviar significativamente os sintomas de claudicação. O exercício aumentou a distância de caminhada sem dor em 82 m e a distância total de caminhada em quase 122 m, de acordo com uma meta-análise de 27 ensaios. Os programas de exercícios são geralmente compostos por sessões de 30 a 45 minutos realizadas de quatro a cinco vezes por semana por um período de 12 semanas. 

 

Farmacoterapia

Pacientes que não se beneficiaram do tratamento do exercício e da redução do fator de risco podem receber terapia farmacológica para claudicação intermitente (CI). Cilostazol e naftidrofurila são dois medicamentos licenciados para o tratamento de CI. Cilostazol inibe o fosfodiesterase tipo 3 e possui efeitos inibidores de proliferação de células musculares lisas, antiplaquetários e vasodilatadores.

Os usuários de cilostazol apresentaram comprimentos totais de caminhada consideravelmente maiores sem dor. Naftidrofurila é um antagonista receptor de 5 hidroxitriptamina-2A que reduz a absorção de glicose enquanto aumenta os níveis de trifosfato de adenosina. Tem menos efeitos negativos do que cilostazol e deve ser usado sempre que possível.

 

Revascularização

Pacientes com sintomas incapacitantes que não responderam ao ajuste do fator de risco, exercício e tratamento farmacêutico podem ser candidatos a cirurgia endovascular, ou combinada com cirurgia aberta. Indivíduos com claudicação incapacitante interferindo na função cotidiana são candidatos à intervenção, assim como pacientes com isquemia grave de membros caracterizada por desconforto isquêmico em repouso, ulceração e gangrena.

Muitos fatores influenciam a decisão entre intervenção cirúrgica e percutânea, incluindo o estado funcional e o risco cirúrgico do paciente, as habilidades do operador, a localização anatômica e o grau de doença, a existência de lesões vasculares multifocais e o desejo do paciente. Para aumentar os resultados e a satisfação do paciente, uma estratégia de equipe interdisciplinar que combine um médico internista, intervencionista e cirurgião vascular deve ser usada para o tratamento adaptado ao paciente.

 

Diagnóstico Diferencial

Quando um paciente apresenta os sinais e sintomas acima mencionados, o médico deve considerar uma série de diagnósticos diferenciais. Aqui estão alguns dos mais importantes:

Neurológico

  • Compressão da raiz nervosa
  • Estenose espinhal 
  • Neuropatia periférica
  • Aprisionamento do nervo

Musculoesquelético

  • Síndrome do estresse tibial medial
  • Osteoartrose 
  • Tensão muscular
  • Cisto de padeiro

Vascular

  • Insuficiência venosa crônica
  • Tromboflebite
  • Trombose venosa profunda
  • Fenômeno de Raynaud
  • Tromboangeíte obliterante

 

Prognóstico

Fatores de risco do paciente, saúde cardiovascular e gravidade da doença devem ser considerados no prognóstico geral de indivíduos com doença vascular periférica. Em termos de saúde dos membros, mais de 80% dos pacientes terão sintomas estáveis de claudicação após 5 anos. Em 5 anos, apenas 1% a 2% dos pacientes passarão a ter isquemia crítica de membros. Dentro de 5 anos, 20% a 30% das pessoas com DAP morrerão, com causas cardiovasculares representando 75% dessas mortes.

 

Complicações

Complicações da doença arterial periférica

A doença vascular periférica pode afetar vários sistemas no corpo, levando a uma série de complicações conforme listado abaixo:

  • Síndrome coronariana aguda 
  • Derrame
  • Úlcera que não cicatriza
  • Gangrena
  • Amputação
  • Trombose venosa profunda
  • Disfunção erétil

 

Aterosclerose e DAP

Se você tem aterosclerose, uma placa se acumulou dentro de suas paredes arteriais. A placa é composta de gordura, colesterol e outros produtos químicos que se acumularam ao longo do tempo. A causa mais prevalente de DAP é aterosclerose nas artérias periféricas.

Primeiro, a placa se acumula a ponto de estreitar uma artéria, reduzindo o fluxo sanguíneo. Se a placa ficar frágil ou inflamatória, pode romper, resultando na formação de um coágulo sanguíneo. Um coágulo pode restringir a artéria mais ou fechá-la totalmente.

Se o bloqueio continuar nas artérias periféricas das pernas, pode causar desconforto, alterações de pele, problemas para andar e feridas ou úlceras. Gangrena e perda de membros podem resultar da completa falta de circulação para as pernas e pés.

Um derrame pode se desenvolver se o bloqueio ocorrer na artéria carótida. É fundamental compreender os fatos relativos à DAP. Quanto mais você souber, melhor você pode ajudar seu médico a fazer um diagnóstico precoce. A DAP tem sintomas típicos, embora muitos pacientes com DAP não tenham sintomas algum.

 

Conclusão 

Distúrbios vasculares periféricos são uma das principais fontes de morbidade e perda de membros. Para melhorar os desfechos em indivíduos com doença vascular periférica, a detecção precoce e a redução do fator de risco são fundamentais. A doença vascular periférica tem sido associada a uma série de fatores de risco, incluindo tabagismo, diabetes, doença arterial coronariana passada e ter um estilo de vida sedentário.

Um histórico abrangente e exame físico, particularmente o índice tornozelo-braquial, são essenciais para o diagnóstico de doença vascular periférica. Este exercício abrange o envolvimento da equipe interprofissional na avaliação e diagnóstico de um paciente com suspeita de doença vascular periférica. Serve como uma diretriz para a interpretação de medidas de índice de tornozelo-braquial.

Como pedra angular do cuidado nesses indivíduos, o tratamento de doenças vasculares periféricas compreende o gerenciamento de fatores de risco, a terapia antiplaquetária e o exercício. Técnicas intervencionistas endovasculares, cirúrgicas ou combinadas são rotineiramente usadas para tratar pacientes com doenças graves ou sintomas que impedem sua capacidade de viver uma vida normal.